腹腔结核（二）_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-01 09:24:23 来源： 作者： 评论：0 点击：
第二十四单元 腹腔结核（二）
(42～45题)
A.渗出型
B.粘连型
C.干酪型
D.可确定结核性腹膜炎
E.对确诊结核性腹膜炎有参考价值
协和习题42．腹水动物接种阳性（答案：D）
协和习题43．腹腔镜+活性（答案：D）
协和习题44．结核性腹膜炎最常见的病理类型（答案：B）
协和习题45．结核性腹膜炎最严重的病理类型（答案：C）
三、临床表现
结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，临床表现各异。
多数起病缓慢，症状较轻，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。临床表现可以归纳如下：
(一)全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1／3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪型肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
(二)腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛：偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。
(三)腹部触诊 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型病人外，有血腹或腹膜癌病的患者也可出现这一体征，故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。
(四)腹水 以少量至中量者为多，患者常有腹胀感。少量腹水在临床检查中不易查出，一般在腹水量超出l000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音，因此必须认真检查。
(五)腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其特点如下：大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。
协和习题．结核性腹膜炎腹部肿块特点错误的是（答案：B）
A.大小不定
B.易推动
C.边缘不整
D.表面不平
E.多有压痛
协和习题．对结核性腹膜炎有确定诊断价值的是（答案：E）
A.发热，乏力
B.血沉快
C.消瘦，贫血
D.腹胀，腹痛
E.腹膜炎体征
协和习题．女性，32岁，4个月腹胀，低热，盗汗。查体：全腹压痛，右上腹可触及不易推动肿块，边不整。近3天频繁呕吐，考虑诊断可能是（答案：B）
A.结核性腹膜炎粘连型
B.结核性腹膜炎并肠梗阻
C.结核性腹膜炎并胃炎
D.结核性腹膜炎并神经性呕吐
E.结核性腹膜炎并消化性溃疡
协和习题．女性，26岁，3个月来全腹胀，右上腹触及不易推动、边缘不整肿块，有压痛，近一个月低热，盗汗不明显，最大可能是（答案：C）
A.胆囊肿大，伴炎症
B.肝结核
C.结核性腹膜炎
D.肾结核
E.肾囊肿
(六)其他 腹泻常见，一般每日不超过4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。
并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹内脓肿形成。
[ZL] 7结核性腹膜炎最常见的并发症是（2004，2005） D
A急性肠穿孔
B.慢性肠穿孔
C.感染中毒性休克
D.肠梗阻
E.腹腔脓肿
[ZL] 9结核性腹膜炎最常见的并发症是（2005）A
A肠梗阻
B肠穿孔
C腹腔脓肿
D感染中毒性休克
E消化道出血
协和习题．结核性腹膜炎常见并发症是（答案：E）E
A.急性穿孔
B.慢性穿孔
C.便血
D.腹腔脓肿
E.肠梗阻
四、实验室和其他检查
(一)血象、红细胞沉降率与结核菌素试验 部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而有活动性病变的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，红细胞沉降率可作为活动性病变的简易指标。结核菌素(OT，5U)皮试呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
(二)腹水检查： B型超声显像检查对少量腹水的发现有价值。结核性腹膜炎腹水检查的目的是确定腹水常规性质。腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.016，蛋白质含量在30g／L以上，粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性，白细胞计数超出0．5×109／L，以淋巴细胞为主。但有时因低清蛋白血症或在合并肝硬化的病人，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加实验诊断指标，如果腹水葡萄糖<3.4mmol／L、pH<7．35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高，可能是结核性腹膜炎。本病的腹水一般培养结果阴性，腹水浓缩找结核杆菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳性率也低，腹水动物接种阳性率则可达50％以上，但费时较长。近年有对腹水用聚合酶链反应(PCR)检查结核杆菌，或用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测抗结核抗体，可供诊断参考。
【真题库】[ZL] 3结核性腹膜炎的腹腔积液大多是（2000）
A.草黄色渗出液
B.血性渗出液
C.乳糜性渗出液
D.草绿色漏出液
E.淡黄色漏出液
答案：A
[ZL] 1．女，30岁。低热、盗汗、腹痛、腹胀2个月。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒张，腹部移动性浊音阳性。腹水比重1.024，蛋白定量40g／L。最可能的诊断是（2006） E
A．肝硬化腹水
B．门静脉血栓形成
C．卵巢囊肿
D．缩窄性心包炎
E. 结核性腹膜炎
[ZL] 2女性，20岁,3个月来低热、盗汗、腹痛、腹胀。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒张。腹部移动性浊音(+)。腹水比重1.020，蛋白定量40 g/L。最可能的诊断是 B
A.卵巢囊肿
B.结核性腹膜炎
C.肝硬化腹水
D.缩窄性心包炎
E.门静脉血栓形成
协和习题．女性，28岁，近2个月来腹胀且腹增大。查体：移动性浊音阳性，冲击触诊于脐右下触及边界不清肿块。血沉40mm／h，腹水常规Rivalta(+)，细胞数600×106／L，淋巴细胞0.60，癌细胞未查到，最大可能的疾病是（答案：D）
A.腹膜癌
B.结核性腹膜炎渗出型
C.结核性腹膜炎粘连型
D.结核性腹膜炎混合型
E.卵巢癌并腹膜转移
协和习题．结核性腹膜炎腹水性质最常见的是（答案：B）
A.漏出液
B.渗出液
C.血性
D.乳糜性
E.介于渗出与漏出液之间
协和习题．结核性腹膜炎腹水检查的目的是（答案：A）
A.确定腹水常规性质
B.腹水浓缩找TB菌
C.腹水TB菌培养
D.腹水动物接种
E.腹水涂片找TB菌
协和习题．女性，23岁，腹胀，腹痛3个月，近1个月发热，盗汗。查体：移动性浊音(+)。腹水常规：比重l.018，蛋白定量37g/L，白细胞580×l06／L，淋巴细胞0.80，HBsAg(+)，肝功正常，最可能的疾病是（答案：A）
A.结核性腹膜炎
B.肝硬化并自发性腹膜炎
C.肝硬化并结核性腹膜炎
D.卵巢囊肿
E.腹膜癌
协和习题．女性，24岁，低热，腹胀4个月，消瘦，停经。查体：全腹膨隆，未触及肿块，移动性浊音(+)。腹水检查：比重1.018，蛋白37g／L，细胞数580×l06／L，淋巴细胞0.80，最可能的疾病是（答案：D）
A.肝炎后肝硬化
B.肝硬化并自发性腹膜炎
C.肝癌并腹膜转移
D.结核性腹膜炎
E.卵巢癌腹膜转移
协和习题．女性，32岁，l个月腹胀，腹痛，低热。查体：腹饱满，全腹轻压痛，移动性浊音(+)，为明确诊断立即检查（答案：B）
A.血肝功
B.腹水常规
C.腹水细菌培养
D.血沉
E.血常规
(三)x线检查 作腹部X线平片检查，有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠x线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。必要时可进行腹部CT检查，结合钡餐检查所见，有一定帮助。
(42～45题)
A.渗出型
B.粘连型
C.干酪型
D.可确定结核性腹膜炎
E.对确诊结核性腹膜炎有参考价值
协和习题42．腹水动物接种阳性（答案：D）
协和习题43．腹腔镜+活性（答案：D）
协和习题44．结核性腹膜炎最常见的病理类型（答案：B）
协和习题45．结核性腹膜炎最严重的病理类型（答案：C）
三、临床表现
结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同，临床表现各异。
多数起病缓慢，症状较轻，少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现。临床表现可以归纳如下：
(一)全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约1／3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪型肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
(二)腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛：偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。
(三)腹部触诊 腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型病人外，有血腹或腹膜癌病的患者也可出现这一体征，故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。
(四)腹水 以少量至中量者为多，患者常有腹胀感。少量腹水在临床检查中不易查出，一般在腹水量超出l000ml时才可经仔细检查发现转移性浊音，因此必须认真检查。
(五)腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其特点如下：大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。
协和习题．结核性腹膜炎腹部肿块特点错误的是（答案：B）
A.大小不定
B.易推动
C.边缘不整
D.表面不平
E.多有压痛
协和习题．对结核性腹膜炎有确定诊断价值的是（答案：E）
A.发热，乏力
B.血沉快
C.消瘦，贫血
D.腹胀，腹痛
E.腹膜炎体征
协和习题．女性，32岁，4个月腹胀，低热，盗汗。查体：全腹压痛，右上腹可触及不易推动肿块，边不整。近3天频繁呕吐，考虑诊断可能是（答案：B）
A.结核性腹膜炎粘连型
B.结核性腹膜炎并肠梗阻
C.结核性腹膜炎并胃炎
D.结核性腹膜炎并神经性呕吐
E.结核性腹膜炎并消化性溃疡
协和习题．女性，26岁，3个月来全腹胀，右上腹触及不易推动、边缘不整肿块，有压痛，近一个月低热，盗汗不明显，最大可能是（答案：C）
A.胆囊肿大，伴炎症
B.肝结核
C.结核性腹膜炎
D.肾结核
E.肾囊肿
(六)其他 腹泻常见，一般每日不超过4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核、广泛肠系膜淋巴结结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。
并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹内脓肿形成。
[ZL] 7结核性腹膜炎最常见的并发症是（2004，2005） D
A急性肠穿孔
B.慢性肠穿孔
C.感染中毒性休克
D.肠梗阻
E.腹腔脓肿
[ZL] 9结核性腹膜炎最常见的并发症是（2005）A
A肠梗阻
B肠穿孔
C腹腔脓肿
D感染中毒性休克
E消化道出血
协和习题．结核性腹膜炎常见并发症是（答案：E）E
A.急性穿孔
B.慢性穿孔
C.便血
D.腹腔脓肿
E.肠梗阻
四、实验室和其他检查
(一)血象、红细胞沉降率与结核菌素试验 部分患者有轻度至中度贫血，后者多见于病程较长而有活动性病变的患者，特别是干酪型或有并发症者。白细胞计数多正常或稍偏高，红细胞沉降率可作为活动性病变的简易指标。结核菌素(OT，5U)皮试呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
(二)腹水检查： B型超声显像检查对少量腹水的发现有价值。结核性腹膜炎腹水检查的目的是确定腹水常规性质。腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.016，蛋白质含量在30g／L以上，粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性，白细胞计数超出0．5×109／L，以淋巴细胞为主。但有时因低清蛋白血症或在合并肝硬化的病人，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加实验诊断指标，如果腹水葡萄糖<3.4mmol／L、pH<7．35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高，可能是结核性腹膜炎。本病的腹水一般培养结果阴性，腹水浓缩找结核杆菌的阳性机会很少，结核杆菌培养的阳性率也低，腹水动物接种阳性率则可达50％以上，但费时较长。近年有对腹水用聚合酶链反应(PCR)检查结核杆菌，或用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测抗结核抗体，可供诊断参考。
【真题库】[ZL] 3结核性腹膜炎的腹腔积液大多是（2000）
A.草黄色渗出液
B.血性渗出液
C.乳糜性渗出液
D.草绿色漏出液
E.淡黄色漏出液
答案：A
[ZL] 1．女，30岁。低热、盗汗、腹痛、腹胀2个月。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒张，腹部移动性浊音阳性。腹水比重1.024，蛋白定量40g／L。最可能的诊断是（2006） E
A．肝硬化腹水
B．门静脉血栓形成
C．卵巢囊肿
D．缩窄性心包炎
E. 结核性腹膜炎
[ZL] 2女性，20岁,3个月来低热、盗汗、腹痛、腹胀。查体：巩膜无黄染，颈静脉无怒张。腹部移动性浊音(+)。腹水比重1.020，蛋白定量40 g/L。最可能的诊断是 B
A.卵巢囊肿
B.结核性腹膜炎
C.肝硬化腹水
D.缩窄性心包炎
E.门静脉血栓形成
协和习题．女性，28岁，近2个月来腹胀且腹增大。查体：移动性浊音阳性，冲击触诊于脐右下触及边界不清肿块。血沉40mm／h，腹水常规Rivalta(+)，细胞数600×106／L，淋巴细胞0.60，癌细胞未查到，最大可能的疾病是（答案：D）
A.腹膜癌
B.结核性腹膜炎渗出型
C.结核性腹膜炎粘连型
D.结核性腹膜炎混合型
E.卵巢癌并腹膜转移
协和习题．结核性腹膜炎腹水性质最常见的是（答案：B）
A.漏出液
B.渗出液
C.血性
D.乳糜性
E.介于渗出与漏出液之间
协和习题．结核性腹膜炎腹水检查的目的是（答案：A）
A.确定腹水常规性质
B.腹水浓缩找TB菌
C.腹水TB菌培养
D.腹水动物接种
E.腹水涂片找TB菌
协和习题．女性，23岁，腹胀，腹痛3个月，近1个月发热，盗汗。查体：移动性浊音(+)。腹水常规：比重l.018，蛋白定量37g/L，白细胞580×l06／L，淋巴细胞0.80，HBsAg(+)，肝功正常，最可能的疾病是（答案：A）
A.结核性腹膜炎
B.肝硬化并自发性腹膜炎
C.肝硬化并结核性腹膜炎
D.卵巢囊肿
E.腹膜癌
协和习题．女性，24岁，低热，腹胀4个月，消瘦，停经。查体：全腹膨隆，未触及肿块，移动性浊音(+)。腹水检查：比重1.018，蛋白37g／L，细胞数580×l06／L，淋巴细胞0.80，最可能的疾病是（答案：D）
A.肝炎后肝硬化
B.肝硬化并自发性腹膜炎
C.肝癌并腹膜转移
D.结核性腹膜炎
E.卵巢癌腹膜转移
协和习题．女性，32岁，l个月腹胀，腹痛，低热。查体：腹饱满，全腹轻压痛，移动性浊音(+)，为明确诊断立即检查（答案：B）
A.血肝功
B.腹水常规
C.腹水细菌培养
D.血沉
E.血常规
(三)x线检查 作腹部X线平片检查，有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠x线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。必要时可进行腹部CT检查，结合钡餐检查所见，有一定帮助。
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