腹腔结核（一）_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-01 09:22:51 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第二十四单元 腹腔结核（一）
第一节 肠结核
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，过去在我国比较常见。由于人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降，本病一度减少。但随着全球性结核病疫情回升，近年又有增加之势；加之我国目前对肺结核的治疗尚不够重规，耐药菌株产生，使疾病控制困难，故在临床上对本病须继续提高警惕。
一、病因和发病机制
肠结核多由人型结核杆菌引起，约占90％以上。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核杆菌的痰液，可引起本病。经常和开放性肺结核病人共餐，忽视餐具消毒隔离，也可致病。饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，也可发生牛型结核杆菌肠结核。
结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变，这可能和下列因素有关：①含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌得以与肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜感染的机会；②回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织，因此回盲部成为肠结核的好发部位，但其他肠段亦有可能受累。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒型结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强、机体免疫功能低下、肠功能紊乱使局部抵抗力削弱时，才会发病。
协和习题．肠结核最常见的感染途径是（答案：C）
A.直接蔓延
B.血行播散
C.经口感染
D.淋巴结扩散
E.以上都不是
二、病理改变
肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。实际上，兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核，其病理所见是两型的综合。
72最有助于诊断肠结核的病理改变是(2005)〖HTK〗
A粘膜弥漫性炎症
B节段性炎症
C匍行沟槽样溃疡
D干酪性肉芽肿
E非干酪性肉芽肿〖HT〗
答案：D
解析：粘膜弥漫性炎症是溃疡性结肠炎的特点。节段性炎症、沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状、非干酪性肉芽肿是克隆氏病的特点。干酪性肉芽肿是结核病的特点。
(一)溃疡型肠结核 肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿等渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，常围绕肠周径扩展，呈带状，其长径与肠长轴垂直，其边缘不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少。在慢性发展过程中，病变肠曲和附近肠外组织紧密粘莲，所以溃疡一般不发生急性穿孔。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，使肠段收缩变形，回肠与盲肠失去正常的解剖关系，或有结缔组织所致肠管环形狭窄。
真题.2001-2-34.肠结核最好发的部位是 （答案：E）
A.直肠、乙状结肠
B.降结肠
C.横结肠
D.升结肠
E.回盲部
2006-2-081．肠结核最常见的发病部位是
A．直肠
B．乙状结肠
C．回盲部
D．回肠末段
E．升结肠
答案：C
解析：肠结核的好发部位为回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、等处。结核杆菌易在回盲部引起病变，主要和下列因素有关：(1)在正常生理情况下，肠内容物在通过回盲括约肌前，滞留于回肠末端的时间较长，加之结肠近端反蠕动，使肠内容物在盲肠逗留的时间更久，这样就增加了结核杆菌对回、盲肠粘膜接触和侵犯的机会。(2) 回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌最易侵犯淋巴组织。
[ZL] 5肠结核的好发部位是（2003）
A.回盲部
B. 升结肠
C.横结肠
D.降结肠
E.直肠、乙状结肠
[ZL] 6肠结核的好发部位是（2004）
A十二指肠
B.空肠
C.回肠
D.横结肠
E.回盲部
(23～24题共用备选答案)
A．病变主要位于回盲部
B．病变主要位于直肠和乙状结肠
C．病变多位于回肠远段
D．病变以全结肠弥漫性改变为主
E．病变不可能位于空肠
23.[真题]肠结核
答案：A
24.[真题]克罗恩病
答案：C
协和习题．肠结核的好发部位是（答案：B）
A.升结肠
B.回盲部
C.空肠
D.横结肠
E.乙状结肠
真题．2000-1-71.肠结核溃疡的肉眼形态是 （答案：D）
A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行
B.口小底大烧瓶状
C.不规则地图状
D.呈带状，其长径与肠长轴垂直
E.火山喷口状
(二)增生型肠结核 病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠束段，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。
三、临床表现
本病一般见于青壮年，女性略多于男性。起病缓慢，病程较长。典型的临床表现可归纳如下：
（一)腹痛：多位于右下腹，适在肠结核好发部位回盲部。可有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现腹痛与排便，便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并发肠梗阻，有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。
协和习题．肠结核腹痛多位于（答案：D）
A.上腹部
B.脐周
C.左下腹
D.右下腹
E.全腹部
(二)腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2，4次不等，粪便呈糊状，不含粘液或脓血，不伴有里急后重。在病变严重、范围广泛的患者，腹泻次数增多，甚至每日达l0余次，有时粪便中含少量粘液、脓液，但便血极少见。此外，可间有便秘，大便呈羊粪状，隔数日再有腹泻，腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征，实际上是胃肠功能紊乱的一种表现，也可见于其他肠道器质性病变或肠易激综合征。
在增生型肠结核多以便秘为主要表现。
协和习题．溃疡型肠结核多见的临床表现是（答案：D）
A.粘液脓血便
B.鲜血便
C.里急后重
D.糊样便
E.便秘
协和习题．增生型肠结核的最常见症状就是（答案：B）
A.腹泻
B.便秘
C.脓血便
D.盗汗
E.消瘦
(三)腹部肿块：主要见于增生型肠结核。溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，或与周围组织粘连，也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。
协和习题．肠结核出现腹部肿块最常见于（答案：C）
A.溃疡型肠结核并局限性腹膜炎
B.溃疡型肠结核并肠曲及周围组织粘连
C.增生型肠结核
D.溃疡型肠结核同时有女性生殖器结核
E.溃疡型肠结核同时有肠系膜淋巴结结核
协和习题．女性，26岁，低热，腹泻3个月，大便为糊样，无脓血。近1周阵发性脐周痛。查体：右下腹触及4cm×5cm包块，质中等，轻触痛，肠鸣音亢进。血沉67mm／h，PPD皮试强阳性，最可能的疾病是（答案：A）
A.肠结核（溃疡型肠结核）
B.盲肠癌
C.右侧卵巢囊肿
D.阑尾炎
E.阑尾周围脓肿
协和习题．女性，29岁，腹胀，便秘9个月，乏力，食欲不振，消瘦。近5个月加重。查体：右下腹触及4cm ×6cm肿块，质中等，边不清，轻触痛，最可能的疾病是（答案：B）
A.阿米巴肉芽肿
B.增生性肠结核
C.右半结肠癌
D.阑尾周围脓肿
E.右卵巢囊肿
(35—36题)
A.腹泻，便呈糊样
B.便秘
C.便血极常见
D.钡灌肠透视呈铅管征
E.易并发中毒性巨结肠
协和习题35．溃疡型肠结核常见（答案：A）
协和习题36．增生型肠结核常见（答案：B）
共用题干(29～30题)
女性，25岁，低热，腹泻，糊样便已3年，近3月加重。查体：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛
第一节 肠结核
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染，过去在我国比较常见。由于人民生活水平的提高、卫生保健事业的发展及结核患病率的下降，本病一度减少。但随着全球性结核病疫情回升，近年又有增加之势；加之我国目前对肺结核的治疗尚不够重规，耐药菌株产生，使疾病控制困难，故在临床上对本病须继续提高警惕。
一、病因和发病机制
肠结核多由人型结核杆菌引起，约占90％以上。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核杆菌的痰液，可引起本病。经常和开放性肺结核病人共餐，忽视餐具消毒隔离，也可致病。饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品，也可发生牛型结核杆菌肠结核。
结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变，这可能和下列因素有关：①含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，结核杆菌得以与肠粘膜密切接触，增加了肠粘膜感染的机会；②回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织，因此回盲部成为肠结核的好发部位，但其他肠段亦有可能受累。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒型结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当入侵的结核杆菌数量较多、毒力较强、机体免疫功能低下、肠功能紊乱使局部抵抗力削弱时，才会发病。
协和习题．肠结核最常见的感染途径是（答案：C）
A.直接蔓延
B.血行播散
C.经口感染
D.淋巴结扩散
E.以上都不是
二、病理改变
肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。本病的病理变化随人体对结核杆菌的免疫力与过敏反应的情况而定。如果人体的过敏反应强，病变以渗出性为主；感染菌量多、毒力大，可有干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡型肠结核；如果机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生，进一步可纤维化，形成增生型肠结核。实际上，兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核，其病理所见是两型的综合。
72最有助于诊断肠结核的病理改变是(2005)〖HTK〗
A粘膜弥漫性炎症
B节段性炎症
C匍行沟槽样溃疡
D干酪性肉芽肿
E非干酪性肉芽肿〖HT〗
答案：D
解析：粘膜弥漫性炎症是溃疡性结肠炎的特点。节段性炎症、沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状、非干酪性肉芽肿是克隆氏病的特点。干酪性肉芽肿是结核病的特点。
(一)溃疡型肠结核 肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿等渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，常围绕肠周径扩展，呈带状，其长径与肠长轴垂直，其边缘不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少。在慢性发展过程中，病变肠曲和附近肠外组织紧密粘莲，所以溃疡一般不发生急性穿孔。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，使肠段收缩变形，回肠与盲肠失去正常的解剖关系，或有结缔组织所致肠管环形狭窄。
真题.2001-2-34.肠结核最好发的部位是 （答案：E）
A.直肠、乙状结肠
B.降结肠
C.横结肠
D.升结肠
E.回盲部
2006-2-081．肠结核最常见的发病部位是
A．直肠
B．乙状结肠
C．回盲部
D．回肠末段
E．升结肠
答案：C
解析：肠结核的好发部位为回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、等处。结核杆菌易在回盲部引起病变，主要和下列因素有关：(1)在正常生理情况下，肠内容物在通过回盲括约肌前，滞留于回肠末端的时间较长，加之结肠近端反蠕动，使肠内容物在盲肠逗留的时间更久，这样就增加了结核杆菌对回、盲肠粘膜接触和侵犯的机会。(2) 回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌最易侵犯淋巴组织。
[ZL] 5肠结核的好发部位是（2003）
A.回盲部
B. 升结肠
C.横结肠
D.降结肠
E.直肠、乙状结肠
[ZL] 6肠结核的好发部位是（2004）
A十二指肠
B.空肠
C.回肠
D.横结肠
E.回盲部
(23～24题共用备选答案)
A．病变主要位于回盲部
B．病变主要位于直肠和乙状结肠
C．病变多位于回肠远段
D．病变以全结肠弥漫性改变为主
E．病变不可能位于空肠
23.[真题]肠结核
答案：A
24.[真题]克罗恩病
答案：C
协和习题．肠结核的好发部位是（答案：B）
A.升结肠
B.回盲部
C.空肠
D.横结肠
E.乙状结肠
真题．2000-1-71.肠结核溃疡的肉眼形态是 （答案：D）
A.椭圆形，溃疡的长轴与肠的长轴平行
B.口小底大烧瓶状
C.不规则地图状
D.呈带状，其长径与肠长轴垂直
E.火山喷口状
(二)增生型肠结核 病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠束段，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。
三、临床表现
本病一般见于青壮年，女性略多于男性。起病缓慢，病程较长。典型的临床表现可归纳如下：
（一)腹痛：多位于右下腹，适在肠结核好发部位回盲部。可有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现腹痛与排便，便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并发肠梗阻，有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。
协和习题．肠结核腹痛多位于（答案：D）
A.上腹部
B.脐周
C.左下腹
D.右下腹
E.全腹部
(二)腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2，4次不等，粪便呈糊状，不含粘液或脓血，不伴有里急后重。在病变严重、范围广泛的患者，腹泻次数增多，甚至每日达l0余次，有时粪便中含少量粘液、脓液，但便血极少见。此外，可间有便秘，大便呈羊粪状，隔数日再有腹泻，腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征，实际上是胃肠功能紊乱的一种表现，也可见于其他肠道器质性病变或肠易激综合征。
在增生型肠结核多以便秘为主要表现。
协和习题．溃疡型肠结核多见的临床表现是（答案：D）
A.粘液脓血便
B.鲜血便
C.里急后重
D.糊样便
E.便秘
协和习题．增生型肠结核的最常见症状就是（答案：B）
A.腹泻
B.便秘
C.脓血便
D.盗汗
E.消瘦
(三)腹部肿块：主要见于增生型肠结核。溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，或与周围组织粘连，也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。
协和习题．肠结核出现腹部肿块最常见于（答案：C）
A.溃疡型肠结核并局限性腹膜炎
B.溃疡型肠结核并肠曲及周围组织粘连
C.增生型肠结核
D.溃疡型肠结核同时有女性生殖器结核
E.溃疡型肠结核同时有肠系膜淋巴结结核
协和习题．女性，26岁，低热，腹泻3个月，大便为糊样，无脓血。近1周阵发性脐周痛。查体：右下腹触及4cm×5cm包块，质中等，轻触痛，肠鸣音亢进。血沉67mm／h，PPD皮试强阳性，最可能的疾病是（答案：A）
A.肠结核（溃疡型肠结核）
B.盲肠癌
C.右侧卵巢囊肿
D.阑尾炎
E.阑尾周围脓肿
协和习题．女性，29岁，腹胀，便秘9个月，乏力，食欲不振，消瘦。近5个月加重。查体：右下腹触及4cm ×6cm肿块，质中等，边不清，轻触痛，最可能的疾病是（答案：B）
A.阿米巴肉芽肿
B.增生性肠结核
C.右半结肠癌
D.阑尾周围脓肿
E.右卵巢囊肿
(35—36题)
A.腹泻，便呈糊样
B.便秘
C.便血极常见
D.钡灌肠透视呈铅管征
E.易并发中毒性巨结肠
协和习题35．溃疡型肠结核常见（答案：A）
协和习题36．增生型肠结核常见（答案：B）
共用题干(29～30题)
女性，25岁，低热，腹泻，糊样便已3年，近3月加重。查体：右下腹5cm×5cm肿块，质中等，较固定，轻压痛
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