胰腺炎_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-04-01 09:14:59 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
病情严重性与淀粉酶升高的程度并不一致，有时胰腺严重坏死而淀粉酶值正常或甚至低于正常。．一般在起病后8小时血清淀粉酶开始上升，48—72小时后开始下降，历时3—5天。除急性胰腺炎外，其他急腹症如消化性溃疡穿孑L或慢性溃疡穿透至胰腺、急性腹膜炎、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过500u。尿淀粉酶升高稍迟，一般在发病后l2～24小时开始升高，但持续较长，可达1—2周，测定用Somogyi法或Winslow法，以后者为简便，如肾功能正常，急性胰腺炎患者常超过256Winslow单位。胰源性腹水与胸水的淀粉酶浓度也明显增高。
[ZL] 11关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确的描述是（2005）D
A发病8～12小时后开始升高
B血淀粉酶常超过正常值3倍
C尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长
D血淀粉酶值的高低与病变程度成正比
E急腹症时，血清淀粉酶也可升高
[ZL] 10一般不会引起血清淀粉酶升高的疾病是（2004）E
A急性胰腺炎
B.消化性溃疡穿孔
C.胆结石
D.肠梗阻
E.慢性肝炎
[ZL]3急性胰腺炎的实验室检查中，最早出现异常的是（2002）B
A.尿淀粉酶
B.血清淀粉酶
C.血糖
D.血清正铁白蛋白
E.血清脂肪酶
[ZL]4女，35岁。有胆囊结石病史8年。一天前出现左上腹剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，但无发热，无血尿，无黄疸，为明确诊断，首选的实验室检查是（2002）D
A.大便常规和潜血试验
B.血清转氨酶
C.尿常规
D.血清淀粉酶检查
E.上消化道钡餐透视
2006-2-090．男，35岁，l天前饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，大小便正常。查体：上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。最可能的诊断是
A．消化性溃疡穿孔
B．肠梗阻
C．急性阑尾炎
D．胆石症
E．急性胰腺炎
答案：E
解析：消化道穿孔的体征有：膈下游离气体、肺肝浊音界消失和腹膜炎体征。腹膜炎时肠鸣可以减弱或者消失。肠梗阻的特点是：腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气、排便。急性阑尾炎为右下腹疼痛。胆石症疼痛部位为右上腹。故本题应选择E。
(18~19题共用题干)
女，42岁，参加宴会后突发中上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时来诊，既往无胃病史。查体：T38℃，巩膜无黄染，上腹偏左有压痛及轻度肌紧张，肝浊音界正常，Murphy征阴性，肠鸣音正常。
18.最可能的诊断是(2001)
A.急性肠梗阻
B.急性阑尾炎
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.消化性溃疡穿孔
答案：D(2001)
解析：患者肠鸣音正常可除外急性肠梗阻；肝浊音界正常，Murphy征阴性可除外急性胆囊炎；肝浊音界正常，既往无胃病史可除外消化性溃疡穿孔；急性阑尾炎应为转移性右下腹疼痛，上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时可除外之，故选D。 为明确诊断应首选检查血淀粉酶。
19.为明确诊断，首选的检查是
A.尿淀粉酶
B.血淀粉酶
C.血脂肪酶
D.腹部超声
E.腹部平片
答案：B
(20～21题共用题干) (2003)
男，40岁。饮酒后持续性上腹疼痛l0小时，向腰背部放射，伴恶心，呕吐，发热，无血尿。
20．最可能的诊断为
A．急性胰腺炎
B．胆囊炎
C．消化性溃疡
D．肠梗阻
E．肾结石
答案：A(2003)
解析：水肿型患者有剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热与上腹压痛，但无腹肌紧张，同时血清或尿淀粉酶短期显著增高，或者CAm／CCr比值增高，可为诊断依据。如持续剧烈腹痛、高热不退、腹肌紧张，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧和氮质血症者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。
21．对明确诊断最有意义的检查是
A．血淀粉酶
B．血常规
C．血清脂肪酶
D．尿淀粉酶
E．腹部X线平片
答案：A(2003)
15.下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是(2001)
A.血清脂肪酶
B.血清正铁血白蛋白
C.血清淀粉酶
D.尿淀粉酶
E.血清乳酸脱氢酶
答案:C(2001)
10.以下哪项提法是正确的(2002)
A.只有血、尿淀粉酶增高才能诊断急性胰腺炎
B.血清淀粉酶在8小时达峰值
C.血清淀粉酶超过正常2倍可确诊急性胰腺炎
D.淀粉酶的高低并不一定反映病情的严重程度
E.尿淀粉酶增高可持续2～4周
答案：D(2002)
(三)淀粉酶清除率、肌酐清除率比值(Cam／Ccr％) 淀粉酶清除率、肌酐清除率比值的计算按下列公式： 、
Cam／Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶x血肌酐/尿肌酐×l00
在急性胰腺炎，肾对血清淀粉酶清除率增加而对肌酐清除率无改变。Cam／Ccr的正常均值不超过5％，在急性胰腺炎时可增加达3倍，其他原因所致的高血清淀粉酶症则正常或低于正常，但糖尿病、烧伤、肾功能不全时也可升高。
13.男性，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750 U/L(Somogyi)，血压80／50 mmHg，脉搏120次／分，最可能的诊断为(2004)
A.急性肾功能衰竭
B.急性胰腺炎
C.急性心肌梗死
D.急性胃炎
E.急性肝炎
答案：B (2004)
解析： Somogyi法血淀粉酶的正常值为40～180u/dl，本患者血淀粉酶750 U/L，已超过正常值的3倍，可以诊断急性胰腺炎。但需注意淀粉酶升高与病情不成比例，出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。如记不住血淀粉酶正常值，可用下列排除法，急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾功能衰竭无明显的上腹痛；患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故仍应选择急性胰腺炎。
(四)血清脂肪酶测定 急性胰腺时血清脂肪酶升高超过1．5U(Cherry—Crandall)，其升高时间较晚，可持续5—10天。如对血淀粉酶检验的时间较迟或其结果已恢复正常，则血清脂肪酶测定对诊断有帮助。
(五)血清正铁血清蛋白 当腹腔内有出血性疾病时，红细胞破坏释出血红素，经脂肪酸和弹力蛋白酶作用，转变为正铁血红素，后者与清蛋白结合形成正铁血清蛋白。在出血坏死型胰腺炎常为阳性，这有助于判断急性胰腺炎的预后。
(六)其他生化检查 高血糖甚常见，高胆红素血症约见于l0％急性胰腺炎患者，多为暂时性的，可于发病后4—7天恢复正常。血清AST、LDH可增高。血钙减低约见于25％急性胰腺炎，如低于l．75mmol／L则为预后不良征兆。血清清蛋白降低，病死率也高。若有低氧血症，动脉氧分压低于7．98kPa(60mmHg)，则需注意急性呼吸窘迫综合征。心电图检查可见ST段和T波异常，颇似心肌缺血的改变。
[ZL]2对于出血坏死性胰腺炎最具诊断价值的化验室检测指标是（2000）D
A.血淀粉酶升高
B.血清胆红素升高
C.血糖降低
D.血钙降低
E.血镁降低
9.对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的是(2002)
A.血脂肪酶增高
B.血淀粉酶增高
C.血钙降低
D.血胆红素增高
E.B超检查胰腺增大
答案：C(2002)
解析：低血钙程度与胰腺炎严重程度平行，血钙＜1.5mol/L以下，预后不良。
(七)X线腹部平片 可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象，排除其他急腹症。
(八)腹部超声与CT显像 近年来经验指出，腹部超声CT显像对急性胰腺炎及其局部并发症有重要诊断价值。超声或CT检查可见胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，并清晰显示胰内、外坏死组织液的范围与扩展方向；对并发腹膜炎、胰腺脓肿或囊肿的诊断也很有帮助。cT影像改变与临床严重度有平行关系，动态对比有助确定手术时机判断预后。
六、诊断
根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧，同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及Cam／Ccr％比值增高，据此可以诊断。出血坏死型患者早期诊断不无困难，有以下表现应当拟诊：①全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；②烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；③血钙显著下降到2mmol／L，以下；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；⑥肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；(7)Grey—Turner征或Cullen征；⑧正铁血白蛋白阳性；⑨肢体出现脂肪坏死；⑩消化道大量出血；⑩低氧血症；⑩白细胞>18×109／L及血尿素氮>14．3mmol／L，血糖>11．2mmol／L(无糖尿病史)。
(5~8题共用题干)
男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75／55 mmHg，脉搏110次／分
5.最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.急性胃炎
C.急性肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.急性胆管炎
答案：D
解析：据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。
6.下列检查应首先选择
A.血、尿常规
B.尿淀粉酶测定
C.胸腹部X线平片
D.血清淀粉酶测定
E.腹部B型超声检查
答案：D
解析：血清淀粉酶在起病后6~12小时即可升高，超过正常3倍可确诊急性胰腺炎。
7.对诊断困难者应进一步采取
A.剖腹探查
B.ERCP检查
C.抗感染治疗下严密观察
D.抗休克治疗
E.腹腔穿刺
答案：E
解析：腹腔穿刺可检查腹水淀粉酶活性以利于急性胰腺炎的诊断。
8.在诊断尚未确立之前，不应采用的是
A.禁食、胃肠减压
B.吗啡类止痛药
C.胰酶抑制剂
D.体液补充
E.营养支持
答案：B
解析：吗啡可引起奥狄氏括约肌的痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎。
4.女性，45岁，餐后2小时突然腹痛、恶心、呕吐，伴发热，次日出现黄疸，查血淀粉酶及胆红素明显增高，其发生黄疸的最可能原因是
A.肿大的胰腺压迫胆管所致
B.肝细胞性黄疸
C.胆结石并胰腺炎
D.胆总管下端狭窄
E.胆囊炎所致
答案：C
解析：胆总管下行进入十二指肠过程中，一部分胆总管就行走在胰头部后面，且胆总管在开口于十二指肠之前，多与胰管汇合，形成乏特壶腹亦称胆胰管壶腹，然后开口干十二指肠。由于胆道与胰腺关系如此密切，因此胆道及胰腺疾病有密切的关系。当胆胰管在十二指肠的共同开口被胆石阻塞后，共同管道内的压力上升，胆汁返流至胰管内，引起急性胰腺炎；胰头部肿瘤或炎症，常常会压迫胆总管而引起胆总管阻塞。本题患者血淀粉酶明显增高提示出现急性胰腺炎，故可排除BDE, 在我国急性胰腺炎的最常见病因是胆道疾病，如胆结石，故最佳答案应选择C。
2.鉴别水肿型和出血坏死型急性胰腺炎，下列哪项意义不大
A.血清淀粉酶增高
B.血钙降低
C.血清正铁血红蛋白阳性
D.胁腹部及脐周皮肤出现紫色瘀斑
E.发病后很快出现休克
答案：A
解析：淀粉酶的高低与病情不平行，出血坏死型急性胰腺炎淀粉酶可正常或低于正常。
七、鉴别诊断
(一)消化性溃疡急性穿孔 多有消化性溃疡病史，突然发病，剧烈腹痛，且有腹肌板样强直、肝浊音区消失，x线腹部透视见膈下游离气体，血清淀粉酶一般不超过500 Somogri单位。
(二)急性胃肠炎饮食不洁史，呕吐后上腹缓解，腹软、无明显压痛，肠鸣多亢进，发热中毒症状不著。
(三)胆石症和急性胆囊炎 常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，往往牵涉至右肩；发作时常有黄疸，Murphy征阳性，可有右上腹肌紧张与反跳痛；超声和x线检查可有胆结石与胆囊炎的征象，血和尿淀粉酶可轻度升高。
(四)急性肠梗阻 有阵发性腹绞痛，多在脐周，有高亢肠鸣音、便秘和不能排气，血清淀粉酶可轻度增高，X线平片显示肠梗阻征象。
(五)心肌梗死 过去有冠心病史，常突然发病，心前区有压迫感或疼痛，疼痛也可见于上腹部，心电图检查异常及血清淀粉酶正常可资鉴别。
(六)其他 有时需与肠系膜血管栓塞、高位阑尾穿孔、肾绞痛、脾破裂、异位妊娠破裂及伴有急性腹痛的糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等相鉴别。
八、内科治疗
一般原则是：①减少胰腺分泌，保证胰腺充分休息；②加强一般支持；③解痉、止痛；④预防、治疗感染；⑤监测病情变化，防治并发症。应采取综合性治疗措施：
(一)监护 重症病例应严密观察体温、呼吸、脉搏、血压与尿量；每日至少2次进行仔细的腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度和范围、腹水；每日或不定期检查白细胞数、血和尿淀粉酶值、电解质(K+、Na+、Cl一、ca；+)与血气情况等；需要时行急诊胸腹部X线、CT或超声检查。
(二)纠正水电解质平衡失调及抗休克 轻症患者禁食4—7天，应积极补充体液及电解质(钾、钠、钙离子等)，维持有效血循环量，出血坏死型患者常有休克，应给予清蛋白、鲜血及血浆代用品(如右旋糖酐)，输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。若循环衰竭症状不见好转或有心力衰竭，则可加用升压药物或强心剂。同时应注意弥散性血管内凝血的发生，及早给予治疗。全胃肠外营养(TPN)可支持患者渡过难关，恢复营养。
(三)抑制或减少胰液分泌 可采用以下方法：①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液分泌，对减轻呕吐与腹胀有重要作用；②生长抑索(somatostatin)类似物奥曲肽(oetreotide)经实验与临床研究证实，用于临床重症患者，即急性出血坏死型胰腺炎效果较好。其作用包括抑制胰液、胰高糖素、胆囊收缩素、脂肪酶和淀粉酶的分泌，抑制促胃液素、胃酸与胃蛋白酶的释放，减少内脏血流及促进肠道水与电解质吸收等。可早期使用奥曲肽100ug静脉注射，以后用每小时250ug持续静脉滴注，持续5—7日。急性水肿型胰腺炎因预后良好，一般无需给予生长抑素或类似物；③抗胆碱能药物(阿托品、654-2)与H2受体拮抗剂可抑制胃肠分泌，重症者可用质子泵抑制剂静脉滴注，从而减少胰腺分泌，但有肠麻痹或高热者，不宜使用阿托品。
(四)解痉镇痛 阿托品或654-2肌注，2—3次／日，但效果不佳，疼痛剧烈者可同时加用哌替啶(50～100mg)。吗啡不宜使用。普鲁卡因0．5～1g溶于生理盐水500—1000ml静脉滴注，可使腹痛减轻。
[ZL]5急性胰腺炎最不恰当的治疗措施是（2003）
A.抗胆碱能药物
B.吗啡镇痛
C.补液
D.胃肠减压
E.控制饮食
[ZL] 11关于急性胰腺炎时血清淀粉酶变化，不正确的描述是（2005）D
A发病8～12小时后开始升高
B血淀粉酶常超过正常值3倍
C尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长
D血淀粉酶值的高低与病变程度成正比
E急腹症时，血清淀粉酶也可升高
[ZL] 10一般不会引起血清淀粉酶升高的疾病是（2004）E
A急性胰腺炎
B.消化性溃疡穿孔
C.胆结石
D.肠梗阻
E.慢性肝炎
[ZL]3急性胰腺炎的实验室检查中，最早出现异常的是（2002）B
A.尿淀粉酶
B.血清淀粉酶
C.血糖
D.血清正铁白蛋白
E.血清脂肪酶
[ZL]4女，35岁。有胆囊结石病史8年。一天前出现左上腹剧烈疼痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，但无发热，无血尿，无黄疸，为明确诊断，首选的实验室检查是（2002）D
A.大便常规和潜血试验
B.血清转氨酶
C.尿常规
D.血清淀粉酶检查
E.上消化道钡餐透视
2006-2-090．男，35岁，l天前饮酒后出现上腹剧烈疼痛，伴恶心、呕吐及腹胀，大小便正常。查体：上腹偏左腹肌紧张，明显压痛，腹部平片膈下未见游离气体。最可能的诊断是
A．消化性溃疡穿孔
B．肠梗阻
C．急性阑尾炎
D．胆石症
E．急性胰腺炎
答案：E
解析：消化道穿孔的体征有：膈下游离气体、肺肝浊音界消失和腹膜炎体征。腹膜炎时肠鸣可以减弱或者消失。肠梗阻的特点是：腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气、排便。急性阑尾炎为右下腹疼痛。胆石症疼痛部位为右上腹。故本题应选择E。
(18~19题共用题干)
女，42岁，参加宴会后突发中上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时来诊，既往无胃病史。查体：T38℃，巩膜无黄染，上腹偏左有压痛及轻度肌紧张，肝浊音界正常，Murphy征阴性，肠鸣音正常。
18.最可能的诊断是(2001)
A.急性肠梗阻
B.急性阑尾炎
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.消化性溃疡穿孔
答案：D(2001)
解析：患者肠鸣音正常可除外急性肠梗阻；肝浊音界正常，Murphy征阴性可除外急性胆囊炎；肝浊音界正常，既往无胃病史可除外消化性溃疡穿孔；急性阑尾炎应为转移性右下腹疼痛，上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时可除外之，故选D。 为明确诊断应首选检查血淀粉酶。
19.为明确诊断，首选的检查是
A.尿淀粉酶
B.血淀粉酶
C.血脂肪酶
D.腹部超声
E.腹部平片
答案：B
(20～21题共用题干) (2003)
男，40岁。饮酒后持续性上腹疼痛l0小时，向腰背部放射，伴恶心，呕吐，发热，无血尿。
20．最可能的诊断为
A．急性胰腺炎
B．胆囊炎
C．消化性溃疡
D．肠梗阻
E．肾结石
答案：A(2003)
解析：水肿型患者有剧烈上腹痛、恶心、呕吐、发热与上腹压痛，但无腹肌紧张，同时血清或尿淀粉酶短期显著增高，或者CAm／CCr比值增高，可为诊断依据。如持续剧烈腹痛、高热不退、腹肌紧张，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧和氮质血症者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。
21．对明确诊断最有意义的检查是
A．血淀粉酶
B．血常规
C．血清脂肪酶
D．尿淀粉酶
E．腹部X线平片
答案：A(2003)
15.下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是(2001)
A.血清脂肪酶
B.血清正铁血白蛋白
C.血清淀粉酶
D.尿淀粉酶
E.血清乳酸脱氢酶
答案:C(2001)
10.以下哪项提法是正确的(2002)
A.只有血、尿淀粉酶增高才能诊断急性胰腺炎
B.血清淀粉酶在8小时达峰值
C.血清淀粉酶超过正常2倍可确诊急性胰腺炎
D.淀粉酶的高低并不一定反映病情的严重程度
E.尿淀粉酶增高可持续2～4周
答案：D(2002)
(三)淀粉酶清除率、肌酐清除率比值(Cam／Ccr％) 淀粉酶清除率、肌酐清除率比值的计算按下列公式： 、
Cam／Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶x血肌酐/尿肌酐×l00
在急性胰腺炎，肾对血清淀粉酶清除率增加而对肌酐清除率无改变。Cam／Ccr的正常均值不超过5％，在急性胰腺炎时可增加达3倍，其他原因所致的高血清淀粉酶症则正常或低于正常，但糖尿病、烧伤、肾功能不全时也可升高。
13.男性，35岁，上腹痛2天，呕吐，腹胀，血淀粉酶750 U/L(Somogyi)，血压80／50 mmHg，脉搏120次／分，最可能的诊断为(2004)
A.急性肾功能衰竭
B.急性胰腺炎
C.急性心肌梗死
D.急性胃炎
E.急性肝炎
答案：B (2004)
解析： Somogyi法血淀粉酶的正常值为40～180u/dl，本患者血淀粉酶750 U/L，已超过正常值的3倍，可以诊断急性胰腺炎。但需注意淀粉酶升高与病情不成比例，出血坏死性胰腺炎血淀粉酶可正常或低于正常。如记不住血淀粉酶正常值，可用下列排除法，急性胃炎、急性肝炎不会引起血压下降；急性肾功能衰竭无明显的上腹痛；患者年龄较轻，急性心肌梗死的可能性小，且伴有呕吐等腹部不适的心梗常为下壁心梗，但下壁心梗影响循环的可能性小，故仍应选择急性胰腺炎。
(四)血清脂肪酶测定 急性胰腺时血清脂肪酶升高超过1．5U(Cherry—Crandall)，其升高时间较晚，可持续5—10天。如对血淀粉酶检验的时间较迟或其结果已恢复正常，则血清脂肪酶测定对诊断有帮助。
(五)血清正铁血清蛋白 当腹腔内有出血性疾病时，红细胞破坏释出血红素，经脂肪酸和弹力蛋白酶作用，转变为正铁血红素，后者与清蛋白结合形成正铁血清蛋白。在出血坏死型胰腺炎常为阳性，这有助于判断急性胰腺炎的预后。
(六)其他生化检查 高血糖甚常见，高胆红素血症约见于l0％急性胰腺炎患者，多为暂时性的，可于发病后4—7天恢复正常。血清AST、LDH可增高。血钙减低约见于25％急性胰腺炎，如低于l．75mmol／L则为预后不良征兆。血清清蛋白降低，病死率也高。若有低氧血症，动脉氧分压低于7．98kPa(60mmHg)，则需注意急性呼吸窘迫综合征。心电图检查可见ST段和T波异常，颇似心肌缺血的改变。
[ZL]2对于出血坏死性胰腺炎最具诊断价值的化验室检测指标是（2000）D
A.血淀粉酶升高
B.血清胆红素升高
C.血糖降低
D.血钙降低
E.血镁降低
9.对出血坏死型胰腺炎最具诊断价值的是(2002)
A.血脂肪酶增高
B.血淀粉酶增高
C.血钙降低
D.血胆红素增高
E.B超检查胰腺增大
答案：C(2002)
解析：低血钙程度与胰腺炎严重程度平行，血钙＜1.5mol/L以下，预后不良。
(七)X线腹部平片 可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象，排除其他急腹症。
(八)腹部超声与CT显像 近年来经验指出，腹部超声CT显像对急性胰腺炎及其局部并发症有重要诊断价值。超声或CT检查可见胰腺弥漫增大，其轮廓及与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，并清晰显示胰内、外坏死组织液的范围与扩展方向；对并发腹膜炎、胰腺脓肿或囊肿的诊断也很有帮助。cT影像改变与临床严重度有平行关系，动态对比有助确定手术时机判断预后。
六、诊断
根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断。水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧，同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及Cam／Ccr％比值增高，据此可以诊断。出血坏死型患者早期诊断不无困难，有以下表现应当拟诊：①全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；②烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；③血钙显著下降到2mmol／L，以下；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；⑥肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；(7)Grey—Turner征或Cullen征；⑧正铁血白蛋白阳性；⑨肢体出现脂肪坏死；⑩消化道大量出血；⑩低氧血症；⑩白细胞>18×109／L及血尿素氮>14．3mmol／L，血糖>11．2mmol／L(无糖尿病史)。
(5~8题共用题干)
男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75／55 mmHg，脉搏110次／分
5.最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.急性胃炎
C.急性肠梗阻
D.急性胰腺炎
E.急性胆管炎
答案：D
解析：据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。
6.下列检查应首先选择
A.血、尿常规
B.尿淀粉酶测定
C.胸腹部X线平片
D.血清淀粉酶测定
E.腹部B型超声检查
答案：D
解析：血清淀粉酶在起病后6~12小时即可升高，超过正常3倍可确诊急性胰腺炎。
7.对诊断困难者应进一步采取
A.剖腹探查
B.ERCP检查
C.抗感染治疗下严密观察
D.抗休克治疗
E.腹腔穿刺
答案：E
解析：腹腔穿刺可检查腹水淀粉酶活性以利于急性胰腺炎的诊断。
8.在诊断尚未确立之前，不应采用的是
A.禁食、胃肠减压
B.吗啡类止痛药
C.胰酶抑制剂
D.体液补充
E.营养支持
答案：B
解析：吗啡可引起奥狄氏括约肌的痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆汁逆流，加重胰腺炎。
4.女性，45岁，餐后2小时突然腹痛、恶心、呕吐，伴发热，次日出现黄疸，查血淀粉酶及胆红素明显增高，其发生黄疸的最可能原因是
A.肿大的胰腺压迫胆管所致
B.肝细胞性黄疸
C.胆结石并胰腺炎
D.胆总管下端狭窄
E.胆囊炎所致
答案：C
解析：胆总管下行进入十二指肠过程中，一部分胆总管就行走在胰头部后面，且胆总管在开口于十二指肠之前，多与胰管汇合，形成乏特壶腹亦称胆胰管壶腹，然后开口干十二指肠。由于胆道与胰腺关系如此密切，因此胆道及胰腺疾病有密切的关系。当胆胰管在十二指肠的共同开口被胆石阻塞后，共同管道内的压力上升，胆汁返流至胰管内，引起急性胰腺炎；胰头部肿瘤或炎症，常常会压迫胆总管而引起胆总管阻塞。本题患者血淀粉酶明显增高提示出现急性胰腺炎，故可排除BDE, 在我国急性胰腺炎的最常见病因是胆道疾病，如胆结石，故最佳答案应选择C。
2.鉴别水肿型和出血坏死型急性胰腺炎，下列哪项意义不大
A.血清淀粉酶增高
B.血钙降低
C.血清正铁血红蛋白阳性
D.胁腹部及脐周皮肤出现紫色瘀斑
E.发病后很快出现休克
答案：A
解析：淀粉酶的高低与病情不平行，出血坏死型急性胰腺炎淀粉酶可正常或低于正常。
七、鉴别诊断
(一)消化性溃疡急性穿孔 多有消化性溃疡病史，突然发病，剧烈腹痛，且有腹肌板样强直、肝浊音区消失，x线腹部透视见膈下游离气体，血清淀粉酶一般不超过500 Somogri单位。
(二)急性胃肠炎饮食不洁史，呕吐后上腹缓解，腹软、无明显压痛，肠鸣多亢进，发热中毒症状不著。
(三)胆石症和急性胆囊炎 常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，往往牵涉至右肩；发作时常有黄疸，Murphy征阳性，可有右上腹肌紧张与反跳痛；超声和x线检查可有胆结石与胆囊炎的征象，血和尿淀粉酶可轻度升高。
(四)急性肠梗阻 有阵发性腹绞痛，多在脐周，有高亢肠鸣音、便秘和不能排气，血清淀粉酶可轻度增高，X线平片显示肠梗阻征象。
(五)心肌梗死 过去有冠心病史，常突然发病，心前区有压迫感或疼痛，疼痛也可见于上腹部，心电图检查异常及血清淀粉酶正常可资鉴别。
(六)其他 有时需与肠系膜血管栓塞、高位阑尾穿孔、肾绞痛、脾破裂、异位妊娠破裂及伴有急性腹痛的糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等相鉴别。
八、内科治疗
一般原则是：①减少胰腺分泌，保证胰腺充分休息；②加强一般支持；③解痉、止痛；④预防、治疗感染；⑤监测病情变化，防治并发症。应采取综合性治疗措施：
(一)监护 重症病例应严密观察体温、呼吸、脉搏、血压与尿量；每日至少2次进行仔细的腹部检查，了解有无腹肌紧张、压痛程度和范围、腹水；每日或不定期检查白细胞数、血和尿淀粉酶值、电解质(K+、Na+、Cl一、ca；+)与血气情况等；需要时行急诊胸腹部X线、CT或超声检查。
(二)纠正水电解质平衡失调及抗休克 轻症患者禁食4—7天，应积极补充体液及电解质(钾、钠、钙离子等)，维持有效血循环量，出血坏死型患者常有休克，应给予清蛋白、鲜血及血浆代用品(如右旋糖酐)，输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。若循环衰竭症状不见好转或有心力衰竭，则可加用升压药物或强心剂。同时应注意弥散性血管内凝血的发生，及早给予治疗。全胃肠外营养(TPN)可支持患者渡过难关，恢复营养。
(三)抑制或减少胰液分泌 可采用以下方法：①禁食及胃肠减压以减少胃酸与食物刺激胰液分泌，对减轻呕吐与腹胀有重要作用；②生长抑索(somatostatin)类似物奥曲肽(oetreotide)经实验与临床研究证实，用于临床重症患者，即急性出血坏死型胰腺炎效果较好。其作用包括抑制胰液、胰高糖素、胆囊收缩素、脂肪酶和淀粉酶的分泌，抑制促胃液素、胃酸与胃蛋白酶的释放，减少内脏血流及促进肠道水与电解质吸收等。可早期使用奥曲肽100ug静脉注射，以后用每小时250ug持续静脉滴注，持续5—7日。急性水肿型胰腺炎因预后良好，一般无需给予生长抑素或类似物；③抗胆碱能药物(阿托品、654-2)与H2受体拮抗剂可抑制胃肠分泌，重症者可用质子泵抑制剂静脉滴注，从而减少胰腺分泌，但有肠麻痹或高热者，不宜使用阿托品。
(四)解痉镇痛 阿托品或654-2肌注，2—3次／日，但效果不佳，疼痛剧烈者可同时加用哌替啶(50～100mg)。吗啡不宜使用。普鲁卡因0．5～1g溶于生理盐水500—1000ml静脉滴注，可使腹痛减轻。
[ZL]5急性胰腺炎最不恰当的治疗措施是（2003）
A.抗胆碱能药物
B.吗啡镇痛
C.补液
D.胃肠减压
E.控制饮食
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