肝脏疾病（二）_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-03-20 21:21:22 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
[ZL]3对肝性脑病患者的饮食治疗不恰当的是（2000）D
A.高热卡
B.高碳水化合物
C.高维生素
D.高蛋白质
E.不能进食者可鼻饲或静滴葡萄糖
2．灌肠或导泻 用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗特别有用。
[ZL]7．肝昏迷病人清洁肠道时应禁用（2006）A
A．肥皂水
B．25％硫酸镁
C．生理盐水
D. 生理盐水加食醋
E．乳果糖加水
[ZL]2肝昏迷病人灌肠或导泻时应禁用 B
A.25％硫酸镁
B.肥皂水
C.生理盐水
D.生理盐水加食醋
E.乳果糖加水
A静脉给予支链氨基酸
B应用抗生素
C肥皂水灌肠
D口服乳果糖
E应用精氨酸〖HT〗
[ZL]7肝性脑病患者不宜 C
[ZL]8酸中毒时不宜[FL）][HT] E
23.肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠
A.肥皂水
B.醋酸
C.地塞米松
D.谷氨酸钾
E.精氨酸
答案：B
解析：肝脑患者可用弱酸液体灌肠减少氨的吸收。
3．抑制细菌生长 口服新霉素2—4g／d或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良好效果。口服甲硝唑0．2g，4次／d，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。乳果糖(1actulose)，口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。
28.乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是(2002)
A.促进肝细胞再生
B.抑制肠道细菌增殖
C.吸附肠内毒素
D.减少肠内氨的形成和吸收
E.供给糖，以提供热量
答案：D(2002)
解析：乳果糖口服小肠不吸收，在结肠被乳酸杆菌、肠粪球菌分解为乳酸，乙酸，使肠道酸化，减少氨吸收。
33.有关肝性脑病，正确的治疗是(2003)
A.病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠
B.肥皂水灌肠清除肠腔积血
C.静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长
D.低蛋白饮食
E.口服乳果糖
答案：E(2003)
解析：乳果糖口服后使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。
(三)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱
1．降氨药物①谷氨酸钾(每支6．3g／20ml，含钾34mmo1)和谷氨酸钠(每支5．75g／20ml，含钠34mmol)，每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，l—2次／d。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定；②精氨酸l0—20g加入葡萄糖液中静滴，l次／d，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者；③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。剂量为每次口服5g，2次／d；④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的马尿酸经肾排泄，也能降低血氨浓度；⑤鸟氨酸一a一酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用。
[ZL]肝硬化患者腹泻后出现昏迷，查血钾2。6 mmol／L，血钠136 mmol／L，血氯化物110 mmol／L，血氨146。7 μmol／L，血pH 7。35。宜选用的药物是（2005）B
A谷氨酸钠
B 谷氨酸钾
C盐酸精氨酸
D乙酰谷氨酰胺
E左旋多巴
2．支链氨基酸 口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。
(48～49题共用各选答案)(2005)
A．减少肠道内氨的形成和吸收
B．纠正氨基酸不平衡
C．降低门静脉压力
D．纠正电解质紊乱
E．纠正酸碱平衡紊乱
48．肝性脑病口服乳果糖的主要作用是
答案：A(2005)
解析：氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。
49．肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用是
答案：B(2005)
解析：肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少。进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质，使神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏迷。支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，对肝性脑病有治疗作用。
3．GABA／BZ复合受体拮抗药 GABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。用氟马西尼15mg静脉滴人3小时以上，45％的暴发性肝衰竭脑病、78％的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位(SEP)有明显改善。
(四)其他对症治疗
1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。 、
2．保护脑细胞功能。
3．保持呼吸道通畅。
4．防治脑水肿。
5．防止出血与休克。
6．腹膜或血液透析。
(五)尚未证实的探索性治疗
1．左旋多巴(L—dopa) 兴奋性递质多巴胺不能透过血脑屏障，而其前体左旋多巴却能透过进入脑组织。在理论上大剂量左旋多巴可补充正常神经递质，竞争性地排斥假神经递质。
2．溴隐亭是一种特异性多巴胺受体促效剂。
3．肾上腺糖皮质激素 治疗暴发性肝炎的脑病有效但不肯定。
4．换血、交叉循环、体外动物肝灌注、吸附性血液灌流、结肠绕道手术、肝移植等治疗均在探索阶段。
七、预防
积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。
(24~27题共用题干)
男，42岁，呕吐、腹泻2天，意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体：BP 110／70 mmHg，神志恍惚，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3 cm。双上肢散在出血点，Hb 90 g／L，WBC 3.22×109／L，血糖7.0 mmol／L，尿糖(+)，尿酮(-)，尿镜检(-)。
24.最可能的诊断是
A.肝性脑病
B.糖尿病酮症酸中毒
C.高渗性非酮症糖尿病昏迷
D.尿毒症
E.脑血管病
答案：A
解析：患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，考虑肝硬化失代偿期，在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍，应考虑肝性脑病。
25.对确诊最有价值的辅助检查是
A.血气分析
B.腹部CT
C.肾功能
D.肝功能
E.血氨
答案：E
解析：肝硬化肝性脑病患者多伴有血氨升高。
26.如果患者躁动不安，不宜选用
A.东莨菪碱
B.地西泮
C.水合氯醛
D.扑尔敏
E.异丙嗪
答案：C
解析：肝硬化患者肝功能减退，药物在体内半衰期延长，应用水合氯醛通过肝脏代谢，可加重肝脏负担，可诱发或加重肝性脑病。
27.对此患者的治疗，下列各项中不正确的是
A.禁食蛋白质
B.口服乳果糖
C.静滴精氨酸
D.肥皂水灌肠
E.补充支链氨基酸
答案：D
解析：肝性脑病时应用酸性液灌肠以减少氨从肠道的吸收，碱性液可增加氨的吸收。
(20~22题共用题干)
48岁，男性，肝硬化患者，有腹水。不规律服用利尿剂治疗，二天来出现嗜睡。体检：轻度黄疸，测血钠120 mmol／L，血钾2.6 mmol／L，氯化物92 mmol／L，BUN 10 mmol／L，血pH 7．5
20.患者肝昏迷的诱因是
A.黄疸
B.低血钠
C.低血钾
D.酸中毒
E.氮质血症
答案：C
解析：不规律应用利尿剂可引起低钾低氯性碱中毒，引起血氨增高诱发肝性脑病。
21．此时最好的治疗是静脉滴注
A.谷氨酸钠
B.谷氨酸钠+精氨酸
C.谷氨酸钠+谷氨酸钾
D.谷氨酸钠+左旋多巴
E.谷氨酸钠+精氨酸+10％氯化钾
答案：E
解析：低钾低氯可引起碱中毒，是肝性脑病的诱因，应纠正，并同时改善碱中毒及降低血氨，上述治疗措施中精氨酸是酸性物质，故最佳答案应选E。
22.下列哪项体征对该例诊断有特征性意义
A.肌张力增强
B.腱反射亢进
C.扑翼震颤阳性
D.腹壁反射消失
E.嗜睡
答案：C
解析：扑翼样震颤是肝性脑病特征性表现。
(29~32题共用题干)(2002)
男性，45岁，查体发现肝硬化5年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1 000 ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。l天前出现睡眠障碍。并出现幻听和言语不清。化验检查示：血氨130 μg／dl，血糖5.6 mmol／L，尿素氮7.2 mmol／L。
29.患者最可能的诊断是
A.尿毒症
B.脑血管意外
C.乙型脑炎
D.糖尿病酮症酸中毒
E.肝性脑病
答案：E(2002)
解析：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。
30.首先考虑的治疗方案是
A.抗生素治疗
B.应用降氨药物
C.胰岛素治疗
D.血液透析治疗
E.应用镇静药物
答案：B(2002)
解析：氨中毒是肝性脑病的主要发病机制，降氨治疗是主要治疗手段。
31.消化道出血的原因最可能是
A.胃癌
B.胃溃疡
C.十二指肠溃疡
D.食管静脉曲张破裂
E.胃黏膜病变
答案：D(2002)
解析：肝硬化失代偿期门静脉压增高可引起食管静脉曲张，破裂可引起消化道出血。
32.为明确出血原因，待病情稳定后，最好行下列哪项检查
A.钡餐透视
B.吞线试验
C.胃镜检查
D.腹部B超
E.腹部CT
答案：C(2002)
解析：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。
第三节 原发性肝癌
原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，为我国常见恶性肿瘤之一。
一、临床表现
原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝肿大等症状。
(一)肝区疼痛 多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，。痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧痛，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。
(二)肝肿大 肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。
(三)黄疸 一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
(四) 肝硬化征象 伴有肝硬化门静脉高压者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。
(五)恶性肿瘤的全身性表现 进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
(六)转移灶症状。
39.对肝癌的临床诊断最具特异性的是(2002)
A.肝区疼痛
B.进行性肝大，质硬
C.恶病质
D.梗阻性黄疸
E.肺部转移病灶
答案：B(2002)
解析：肝癌由于癌肿生长或肝内转移，导致肝进行性肿大，质硬、疼痛。
40.肝癌的临床表现中，最具提示意义的是
A.腹胀、乏力
B.肝区疼痛
C.食欲不振
D.肝区肿块
E.体重下降
答案：D
2006-2-089．男，47岁，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，1月前出现右上腹隐痛不适。查体：右腹部膨隆，可扪及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块，移动性浊音阳性。腹水为血性，最可能的诊断是
A．肝包虫病
B．原发性肝癌
C．肝囊肿
D．肝脓肿
E．肝血管瘤
答案：B
解析：原发性肝癌的发生与以下因素密切相关：1.病毒性肝炎和肝硬化 2.黄曲霉毒素3.饮水污染 4.遗传因素 5.其他 如酒精中毒；亚硝胺；血吸虫感染等。本题患者有慢性乙型肝炎多年，近期出现右上腹部疼痛、肿块，因此应考虑发生原发性肝癌。
88男性，乙肝表面抗原阳性多年，近期出现肝区痛、纳差、消瘦，查体肝大(肋下4cm)、质硬，肝边缘不整，最有可能的诊断是(2005)
A急性肝炎
B慢性活动性肝炎
C大结节性肝硬化
D原发性肝癌
E肝脓肿〖HT〗
答案：D
解析;见2006-2-089。
肝癌的分型、分期：
分3型：①单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现；②硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现者；③炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或丙氨酸氨基转移酶(ALT)活性升高一倍以上者。
分3期：l期，无明确肝癌症状与体征者；Ⅱ期，介于I期与Ⅲ期间者；Ⅲ期，有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者。
国际抗癌联盟(UICC)1987年公布的肝癌TNM分期方案，即按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯血管(T)，淋巴结转移(N)和远处转移情况(M)分为4期。基本上按病理分期。
二、诊断
对凡有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作上述其他检查，以期早期诊断。对于高危人群(肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上)进行普查，对高危人群检测AFP并结合超声显像检查(每年l一2次)
A.高热卡
B.高碳水化合物
C.高维生素
D.高蛋白质
E.不能进食者可鼻饲或静滴葡萄糖
2．灌肠或导泻 用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲25％硫酸镁30～60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首先治疗特别有用。
[ZL]7．肝昏迷病人清洁肠道时应禁用（2006）A
A．肥皂水
B．25％硫酸镁
C．生理盐水
D. 生理盐水加食醋
E．乳果糖加水
[ZL]2肝昏迷病人灌肠或导泻时应禁用 B
A.25％硫酸镁
B.肥皂水
C.生理盐水
D.生理盐水加食醋
E.乳果糖加水
A静脉给予支链氨基酸
B应用抗生素
C肥皂水灌肠
D口服乳果糖
E应用精氨酸〖HT〗
[ZL]7肝性脑病患者不宜 C
[ZL]8酸中毒时不宜[FL）][HT] E
23.肝性脑病患者可采取下列何种溶液灌肠
A.肥皂水
B.醋酸
C.地塞米松
D.谷氨酸钾
E.精氨酸
答案：B
解析：肝脑患者可用弱酸液体灌肠减少氨的吸收。
3．抑制细菌生长 口服新霉素2—4g／d或选服巴龙霉素、卡那霉素、氨苄青霉素均有良好效果。口服甲硝唑0．2g，4次／d，疗效和新霉素相等，适用于肾功能不良者。乳果糖(1actulose)，口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。
28.乳果糖治疗肝性脑病的作用机制是(2002)
A.促进肝细胞再生
B.抑制肠道细菌增殖
C.吸附肠内毒素
D.减少肠内氨的形成和吸收
E.供给糖，以提供热量
答案：D(2002)
解析：乳果糖口服小肠不吸收，在结肠被乳酸杆菌、肠粪球菌分解为乳酸，乙酸，使肠道酸化，减少氨吸收。
33.有关肝性脑病，正确的治疗是(2003)
A.病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠
B.肥皂水灌肠清除肠腔积血
C.静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长
D.低蛋白饮食
E.口服乳果糖
答案：E(2003)
解析：乳果糖口服后使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。
(三)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱
1．降氨药物①谷氨酸钾(每支6．3g／20ml，含钾34mmo1)和谷氨酸钠(每支5．75g／20ml，含钠34mmol)，每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注，l—2次／d。谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定；②精氨酸l0—20g加入葡萄糖液中静滴，l次／d，药呈酸性，适用于血pH偏高的患者；③苯甲酸钠可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。剂量为每次口服5g，2次／d；④苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的马尿酸经肾排泄，也能降低血氨浓度；⑤鸟氨酸一a一酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用。
[ZL]肝硬化患者腹泻后出现昏迷，查血钾2。6 mmol／L，血钠136 mmol／L，血氯化物110 mmol／L，血氨146。7 μmol／L，血pH 7。35。宜选用的药物是（2005）B
A谷氨酸钠
B 谷氨酸钾
C盐酸精氨酸
D乙酰谷氨酰胺
E左旋多巴
2．支链氨基酸 口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。
(48～49题共用各选答案)(2005)
A．减少肠道内氨的形成和吸收
B．纠正氨基酸不平衡
C．降低门静脉压力
D．纠正电解质紊乱
E．纠正酸碱平衡紊乱
48．肝性脑病口服乳果糖的主要作用是
答案：A(2005)
解析：氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的重要发病机制。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。
49．肝性脑病注射支链氨基酸的主要作用是
答案：B(2005)
解析：肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸增多而支链氨基酸减少。进入脑中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质，使神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏迷。支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，对肝性脑病有治疗作用。
3．GABA／BZ复合受体拮抗药 GABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。用氟马西尼15mg静脉滴人3小时以上，45％的暴发性肝衰竭脑病、78％的肝硬化患者的症状和躯体诱发电位(SEP)有明显改善。
(四)其他对症治疗
1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500ml为宜。 、
2．保护脑细胞功能。
3．保持呼吸道通畅。
4．防治脑水肿。
5．防止出血与休克。
6．腹膜或血液透析。
(五)尚未证实的探索性治疗
1．左旋多巴(L—dopa) 兴奋性递质多巴胺不能透过血脑屏障，而其前体左旋多巴却能透过进入脑组织。在理论上大剂量左旋多巴可补充正常神经递质，竞争性地排斥假神经递质。
2．溴隐亭是一种特异性多巴胺受体促效剂。
3．肾上腺糖皮质激素 治疗暴发性肝炎的脑病有效但不肯定。
4．换血、交叉循环、体外动物肝灌注、吸附性血液灌流、结肠绕道手术、肝移植等治疗均在探索阶段。
七、预防
积极防治肝病。肝病患者应避免一切诱发肝性脑病的因素。严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。
(24~27题共用题干)
男，42岁，呕吐、腹泻2天，意识模糊、烦躁不安半天急诊入院。查体：BP 110／70 mmHg，神志恍惚，巩膜中度黄染，颈部可见数枚蜘蛛痣。心肺未见异常，腹软，肝肋下未触及，脾肋下3 cm。双上肢散在出血点，Hb 90 g／L，WBC 3.22×109／L，血糖7.0 mmol／L，尿糖(+)，尿酮(-)，尿镜检(-)。
24.最可能的诊断是
A.肝性脑病
B.糖尿病酮症酸中毒
C.高渗性非酮症糖尿病昏迷
D.尿毒症
E.脑血管病
答案：A
解析：患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，考虑肝硬化失代偿期，在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍，应考虑肝性脑病。
25.对确诊最有价值的辅助检查是
A.血气分析
B.腹部CT
C.肾功能
D.肝功能
E.血氨
答案：E
解析：肝硬化肝性脑病患者多伴有血氨升高。
26.如果患者躁动不安，不宜选用
A.东莨菪碱
B.地西泮
C.水合氯醛
D.扑尔敏
E.异丙嗪
答案：C
解析：肝硬化患者肝功能减退，药物在体内半衰期延长，应用水合氯醛通过肝脏代谢，可加重肝脏负担，可诱发或加重肝性脑病。
27.对此患者的治疗，下列各项中不正确的是
A.禁食蛋白质
B.口服乳果糖
C.静滴精氨酸
D.肥皂水灌肠
E.补充支链氨基酸
答案：D
解析：肝性脑病时应用酸性液灌肠以减少氨从肠道的吸收，碱性液可增加氨的吸收。
(20~22题共用题干)
48岁，男性，肝硬化患者，有腹水。不规律服用利尿剂治疗，二天来出现嗜睡。体检：轻度黄疸，测血钠120 mmol／L，血钾2.6 mmol／L，氯化物92 mmol／L，BUN 10 mmol／L，血pH 7．5
20.患者肝昏迷的诱因是
A.黄疸
B.低血钠
C.低血钾
D.酸中毒
E.氮质血症
答案：C
解析：不规律应用利尿剂可引起低钾低氯性碱中毒，引起血氨增高诱发肝性脑病。
21．此时最好的治疗是静脉滴注
A.谷氨酸钠
B.谷氨酸钠+精氨酸
C.谷氨酸钠+谷氨酸钾
D.谷氨酸钠+左旋多巴
E.谷氨酸钠+精氨酸+10％氯化钾
答案：E
解析：低钾低氯可引起碱中毒，是肝性脑病的诱因，应纠正，并同时改善碱中毒及降低血氨，上述治疗措施中精氨酸是酸性物质，故最佳答案应选E。
22.下列哪项体征对该例诊断有特征性意义
A.肌张力增强
B.腱反射亢进
C.扑翼震颤阳性
D.腹壁反射消失
E.嗜睡
答案：C
解析：扑翼样震颤是肝性脑病特征性表现。
(29~32题共用题干)(2002)
男性，45岁，查体发现肝硬化5年。3天前与朋友聚餐时出现呕血，鲜红色，量约1 000 ml。患者出现头晕、心慌、出冷汗等。经输血、补液和应用止血药物治疗后病情好转，血压和心率恢复正常。l天前出现睡眠障碍。并出现幻听和言语不清。化验检查示：血氨130 μg／dl，血糖5.6 mmol／L，尿素氮7.2 mmol／L。
29.患者最可能的诊断是
A.尿毒症
B.脑血管意外
C.乙型脑炎
D.糖尿病酮症酸中毒
E.肝性脑病
答案：E(2002)
解析：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。
30.首先考虑的治疗方案是
A.抗生素治疗
B.应用降氨药物
C.胰岛素治疗
D.血液透析治疗
E.应用镇静药物
答案：B(2002)
解析：氨中毒是肝性脑病的主要发病机制，降氨治疗是主要治疗手段。
31.消化道出血的原因最可能是
A.胃癌
B.胃溃疡
C.十二指肠溃疡
D.食管静脉曲张破裂
E.胃黏膜病变
答案：D(2002)
解析：肝硬化失代偿期门静脉压增高可引起食管静脉曲张，破裂可引起消化道出血。
32.为明确出血原因，待病情稳定后，最好行下列哪项检查
A.钡餐透视
B.吞线试验
C.胃镜检查
D.腹部B超
E.腹部CT
答案：C(2002)
解析：胃镜检查是诊断上消化道出血病因的首选方法。
第三节 原发性肝癌
原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，为我国常见恶性肿瘤之一。
一、临床表现
原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝肿大等症状。
(一)肝区疼痛 多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛是肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，。痛可牵涉右肩，如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧痛，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起晕厥和休克。
(二)肝肿大 肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌肿位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。
(三)黄疸 一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
(四) 肝硬化征象 伴有肝硬化门静脉高压者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。
(五)恶性肿瘤的全身性表现 进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。
(六)转移灶症状。
39.对肝癌的临床诊断最具特异性的是(2002)
A.肝区疼痛
B.进行性肝大，质硬
C.恶病质
D.梗阻性黄疸
E.肺部转移病灶
答案：B(2002)
解析：肝癌由于癌肿生长或肝内转移，导致肝进行性肿大，质硬、疼痛。
40.肝癌的临床表现中，最具提示意义的是
A.腹胀、乏力
B.肝区疼痛
C.食欲不振
D.肝区肿块
E.体重下降
答案：D
2006-2-089．男，47岁，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，1月前出现右上腹隐痛不适。查体：右腹部膨隆，可扪及质地坚硬、表面凹凸不平的肿块，移动性浊音阳性。腹水为血性，最可能的诊断是
A．肝包虫病
B．原发性肝癌
C．肝囊肿
D．肝脓肿
E．肝血管瘤
答案：B
解析：原发性肝癌的发生与以下因素密切相关：1.病毒性肝炎和肝硬化 2.黄曲霉毒素3.饮水污染 4.遗传因素 5.其他 如酒精中毒；亚硝胺；血吸虫感染等。本题患者有慢性乙型肝炎多年，近期出现右上腹部疼痛、肿块，因此应考虑发生原发性肝癌。
88男性，乙肝表面抗原阳性多年，近期出现肝区痛、纳差、消瘦，查体肝大(肋下4cm)、质硬，肝边缘不整，最有可能的诊断是(2005)
A急性肝炎
B慢性活动性肝炎
C大结节性肝硬化
D原发性肝癌
E肝脓肿〖HT〗
答案：D
解析;见2006-2-089。
肝癌的分型、分期：
分3型：①单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现；②硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表现者；③炎症型：病情发展迅速，并伴有持续性癌性高热或丙氨酸氨基转移酶(ALT)活性升高一倍以上者。
分3期：l期，无明确肝癌症状与体征者；Ⅱ期，介于I期与Ⅲ期间者；Ⅲ期，有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者。
国际抗癌联盟(UICC)1987年公布的肝癌TNM分期方案，即按肝细胞肝癌结节数目和有无侵犯血管(T)，淋巴结转移(N)和远处转移情况(M)分为4期。基本上按病理分期。
二、诊断
对凡有肝病史的中年，尤其是男性患者，如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作上述其他检查，以期早期诊断。对于高危人群(肝炎史5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上)进行普查，对高危人群检测AFP并结合超声显像检查(每年l一2次)
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