食管、胃、十二指肠疾病（1）_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-03-20 21:08:53 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第三节 慢性胃炎
【考点纵览】
1. 慢性胃炎病因复杂，强调Hp所致的慢性萎缩性胃炎。
2.纤维胃镜检查是确诊慢性胃炎的主要依据。
3.绝大多数的B型胃炎由Hp感染引起，活动者应抗Hp治疗。
一、病因和发病机制
病因：物理性、化学性及生物性有害因素。现已明确幽门螺杆菌(Heilicobacter pylofi，Hp)感染为慢性胃炎的最主要的病因，但其他物理性、化学性及生物性有害因素长期反复作用于易感人体也可引起本病，如粗糙与刺激性食物、药物、酗酒、非甾体抗炎药、氯化钾、碘、铁剂和十二指肠液反流等。病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。
Hp是一端有鞭毛的螺旋状菌，其感染力极强，国内流行病学调查，发现其感染率随年龄之增长而增长，50岁以上的人群，可高达50％～60％。细菌入胃后借鞭毛之运动，穿过粘液层定居于胃粘膜小凹处及其邻近上皮表面，贴附于上皮细胞膜上。这种与粘膜细胞的紧密接触使细菌不受胃运动之影响，并能使上皮细胞微绒毛脱落，细胞骨架破坏。细菌产生多种酶及代谢产物如尿素酶及产物氨，既能保持细菌周围的中性环境又能损伤上皮细胞膜。细菌还分泌多种毒素渗透入粘膜而致中性粒细胞浸润。炎症逐渐由浅变深、变重继而形成慢性萎缩性胃炎。细菌聚居不均匀，故病变可呈片状分布。幽门腺粘膜表面的环境最适于细菌的定居，细菌也可在胃体粘膜存在。
(3～4题共用备选答案)
A酸辣等刺激性食物
B非甾体抗炎药
C浓茶或咖啡
D幽门螺杆菌
E吸烟及饮酒
【真题库】[ZL] 3慢性活动性胃炎的主要病因是答案：D
【真题库】[ZL] 4急性胃黏膜病变的主要病因是答案：B
2006-2-073．慢性活动性胃炎最主要的病因是
A．饮食和环境因素
B．自身免疫
C. 幽门螺杆菌感染
D．药物
E．应激
答案：C
[ZL] 10．我国慢性活动性胃炎的主要病因是 （2006）
A．药物
B．食物
C．胆汁反流
D．幽门螺杆菌感染
E．物理因素
真题．在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为
A．药物
B．食物
C．胆汁反流
D．幽门螺杆菌
E．物理因素
答案：D
解析：HP感染几乎无例外引起胃粘膜炎症，且感染后难清除，转变成慢性感染，而我国属HP感染高发国家。
【真题库】[ZL] 7慢性胃炎最主要的致病因素是
A.对胃黏膜有损伤的药物
B.幽门螺杆菌感染
C.自身免疫因素
D.十二指肠液反流
E.粗糙食物等物理因素
答案：B
真题．2002-3-116.与慢性胃炎和消化性溃疡有密切关系的病原菌为（答案： B）
A.空肠弯曲菌
B.幽门螺杆菌
C.胎儿弯曲菌
D.鼠伤寒沙门菌
E.副溶血性弧菌
二、病理改变
慢性胃炎是从浅表、逐渐向深扩展至腺区，继之腺体有破坏和减少(萎缩)的过程。
(一)浅表性胃炎 炎症细胞浸润局限于胃小凹和粘膜固有层的表层，腺体完整。全层粘膜炎是指炎症细胞向深处发展累及腺体区，但腺体基本上还保持其完整状态。
(二)萎缩性胃炎 炎症进一步发展则引起腺体破坏、减少，粘膜变薄，发展到萎缩性胃炎。在慢性炎症过程中，胃粘膜也有反应性的增生变化，如果胃小凹上皮过度增生(萎缩过形成)、肠化腺管增生明显，胃粘膜可不薄，相反呈粗糙、颗粒不平。随着腺体的萎缩，炎性细胞浸润反而逐渐减少，表面上皮细胞萎缩并失去分泌粘液能力。
(三)肠腺化生 慢性胃炎的长期存在，产生了不完全性再生，萎缩的腺体被含杯状细胞的肠腺所替代称肠腺化生，简称肠化。肠化生多见于萎缩性胃炎中，但浅表性胃炎在胃小凹和表层上皮有时亦可见肠化细胞。
(四)假性幽门腺化生 是指胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态。假性幽门腺化生常沿胃小弯向上移行，此不但见于萎缩性胃炎，亦见于老年人，使胃的两种粘膜交界上移。假性幽门腺化生也可下移至十二指肠球部，为幽门螺杆菌在那里寄居创造条件。
(五)不典型增生 胃小凹处上皮常可发生增生，增生的上皮和肠化上皮可发生发育异常，形成所谓不典型增生(dysplasiz)，表现为不典型的上皮细胞，核增大失去极性，增生的细胞拥挤而有分层现象，粘膜结构紊乱，有丝分裂象增多。中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。
9.下列慢性胃炎的病理改变，属于癌前病变的是(2002)
A.粘膜重度萎缩，腺体减少
B.假幽门腺化生
C.肠上皮化生
D.重度不典型增生
E.淋巴滤泡增生
答案：D
解析：不完全大肠型化生和中度/重度异型增生为癌前病变，需密切随访。(2002)
【真题库】[ZL] 9在下列疾病中，有胃癌发病率增高的是
A十二指肠溃疡
B胃食管反流病
C慢性浅表性胃炎
D慢性萎缩性胃炎
E十二指肠球炎
答案：D
真题．2001-2-35.慢性萎缩性胃炎的病理改变中属癌前病变的是 （答案：B）
A.明显肠上皮化生
B.中度以上不典型增生
C.胃小凹上皮增生
D.假幽门腺化生
E.假幽门腺化生伴肠上皮化生
（16～18题共用备选答案）
A．癌前病变
B．交界性肿瘤
C．癌肉瘤
D．原位癌
E．非肿瘤性病变
真题．胃窦部粘膜重度不典型性增生
答案：A
真题．肉芽肿是
答案：E
真题．结肠多发性腺瘤性息肉是
答案：A
解析：大部分结肠癌起源于腺瘤一般腺瘤越大，形态不规则，绒毛含量高，癌变越大。
协和习题．哪项病理改变为癌前病变：（答案：C）
A.炎症细胞浸润
B.腺体萎缩
C.中度以上不典型增生
D.肠腺化生
E.假性幽门腺化生
(六)炎症的活动性 炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞和浆细胞，活动时见中性粒细胞增多。
三、临床表现
慢性胃炎最常见的症状是上腹疼痛和饱胀。与溃疡病相反，空腹时比较舒适，饭后症状明显，可能是肌肉舒张功能障碍，进食虽不多但觉过饱。常因冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物引起症状或使症状加重。这些症状用抗酸剂及解痉剂不易缓解。多数病人诉食欲不振，嗳气。有时可反酸、恶心甚至呕吐。
壁细胞抗体阳性的、炎症主要位于体部的A型胃炎与壁细胞抗体阴性的、炎症主要位于窦部的B型胃炎不同。A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血。在有典型恶性贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变如四肢感觉异常，特别在两足。体征多不明显，有时上腹轻压痛，胃体胃炎严重时可有舌炎和贫血体征。
| A型胃炎 | B型胃炎 | |
| 别称 | 自身免疫性胃炎、慢性胃体炎 | 慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎 |
| 累及部位 | 胃体、胃底 | 胃窦 |
| 基本病理变化 | 胃体粘膜萎缩、腺体减少 | 胃窦粘膜萎缩、腺体减少 |
| 发病率 | 少见 | 很常见 |
| 病因 | 多由自身免疫性反应引起 | 幽门螺杆菌感染（90%） |
| 贫血 | 常伴有、甚至恶性贫血 | 无 |
| 血清VitB12 | ↓↓（恶性贫血时吸收障碍） | 正常 |
| 抗内因子抗体IFA | +（占75%） | 无 |
| 抗壁细胞抗体PCA | +（占90%） | +（占30%） |
| 胃酸 | ↓↓ | 正常或偏低 |
| 血清胃泌素 | ↑↑（恶性贫血时更高） | 正常或偏低 |
④记住一些特殊的知识点。如病因、发病率等。
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