感染性心内膜炎_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-03-17 11:42:55 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第十八单元 感染性心内膜炎
感染性心内膜炎（IE）系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。
自体瓣膜感染性心内膜炎：
（1）常见致病微生物
常见致病微生物包括：
1．链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。
2．急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。
3．亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
4．真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。
2003-1-244. 急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是
A．草绿色链球菌
B．金黄色葡萄球菌
C．淋球菌
D．肺炎球菌
E．肠球菌
答案：B
（2）亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素
1．血流动力学因素
亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者（心脏瓣膜病和先天性心血管病）。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。
2．非细菌性血栓性心内膜病变
心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
3．暂时性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。
4．细菌感染无菌性赘生物
感染与否取决于：（1）发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；
（2）细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。
（3）临床表现
发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。
1．发热
亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。
2．心脏杂音
80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。
3．周围体征
多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。
（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
（2）指和趾甲下裂片状出血。
（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。
（4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。
（5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。
4．动脉栓塞
动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。
5．感染的非特异性症状
（1）脾肿大见于30%，病程＞6周患者。急性者少见。
（2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。
（3）杵状指和趾。
2005-3-029确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外，还应有
A指甲下裂片状出血
B新出现的心脏病理性杂音
C Janeway损害
D Roth斑
E转移性脓肿
答案：B
解析：并发感染性心内膜炎时，常出现原有心脏杂音强度和性质的变化。75％～85％的患者血培养阳性，为诊断本病最直接的证据。还应有心脏短期内出现的高调杂音或原有的杂音迅速改变。
（4）并发症
1．心脏
（1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。
（2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。
（3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。
（4）化脓性心包炎。
（5）心肌炎。
2．细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3．转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
4．神经系统
（1）脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。
（2）脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。
（3）脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。
（4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征。
（5）脑脓肿。
（6）化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5．肾脏：多数患者有肾损害，包括：
（1）肾栓塞和肾梗死。
（2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。
（3）肾脓肿：不多见
（5）血培养及超声心动图检查
1．血培养
血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。
xl2007-4-009.确诊感染性心内膜炎最重要的辅助检查是A
A.血培养
B.血白细胞计数
C.血红细胞计数
D.尿蛋白检测
E.血沉检测
2003-1-245. 诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
A．免疫学检查
B．心电图检查
C．X线检查
D．血培养
E．常规生化检查
答案：D
2．超声心动图
如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。
（1）经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出＜5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。
（2）还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。
2007-3-020．风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎时，最支持感染性心内膜炎诊断的是：C
A. 体温38.5度
B. 胸痛并有胸膜摩擦音
C. 超声心动图显示有赘生物
D. 白细胞增高
E. 心电图ST-T改变
感染性心内膜炎（IE）系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。
自体瓣膜感染性心内膜炎：
（1）常见致病微生物
常见致病微生物包括：
1．链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。
2．急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。
3．亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。
4．真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。
2003-1-244. 急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是
A．草绿色链球菌
B．金黄色葡萄球菌
C．淋球菌
D．肺炎球菌
E．肠球菌
答案：B
（2）亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素
1．血流动力学因素
亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者（心脏瓣膜病和先天性心血管病）。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。
2．非细菌性血栓性心内膜病变
心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。
3．暂时性菌血症
各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。
4．细菌感染无菌性赘生物
感染与否取决于：（1）发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；
（2）细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。
（3）临床表现
发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。
1．发热
亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。
2．心脏杂音
80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。
3．周围体征
多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。
（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。
（2）指和趾甲下裂片状出血。
（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。
（4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。
（5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。
4．动脉栓塞
动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。
5．感染的非特异性症状
（1）脾肿大见于30%，病程＞6周患者。急性者少见。
（2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。
（3）杵状指和趾。
2005-3-029确诊感染性心内膜炎除血培养多次阳性外，还应有
A指甲下裂片状出血
B新出现的心脏病理性杂音
C Janeway损害
D Roth斑
E转移性脓肿
答案：B
解析：并发感染性心内膜炎时，常出现原有心脏杂音强度和性质的变化。75％～85％的患者血培养阳性，为诊断本病最直接的证据。还应有心脏短期内出现的高调杂音或原有的杂音迅速改变。
（4）并发症
1．心脏
（1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。
（2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。
（3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。
（4）化脓性心包炎。
（5）心肌炎。
2．细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。
3．转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
4．神经系统
（1）脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。
（2）脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。
（3）脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。
（4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征。
（5）脑脓肿。
（6）化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
5．肾脏：多数患者有肾损害，包括：
（1）肾栓塞和肾梗死。
（2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。
（3）肾脓肿：不多见
（5）血培养及超声心动图检查
1．血培养
血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。
xl2007-4-009.确诊感染性心内膜炎最重要的辅助检查是A
A.血培养
B.血白细胞计数
C.血红细胞计数
D.尿蛋白检测
E.血沉检测
2003-1-245. 诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
A．免疫学检查
B．心电图检查
C．X线检查
D．血培养
E．常规生化检查
答案：D
2．超声心动图
如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。
（1）经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出＜5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。
（2）还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。
2007-3-020．风湿性心瓣膜病并发感染性心内膜炎时，最支持感染性心内膜炎诊断的是：C
A. 体温38.5度
B. 胸痛并有胸膜摩擦音
C. 超声心动图显示有赘生物
D. 白细胞增高
E. 心电图ST-T改变
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