心脏瓣膜病_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-03-17 11:41:08 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
2007-3-024．最可能发生晕厥的心脏瓣膜病是：B
A. 二尖瓣狭窄
B. 主动脉瓣狭窄
C. 肺动脉瓣狭窄
D. 二尖瓣关闭不全
E. 主动脉瓣关闭不全
2007-3-025．最可能引起左心室负荷增加的是：C
A. 二尖瓣狭窄
B. 肺动脉瓣狭窄
C. 主动脉瓣关闭不全
D. 主动脉瓣狭窄
E. 体循环动脉高压
2006-3-022．上肢血压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是
A.肾实质病变
B．肾动脉狭窄
C．嗜铬细胞瘤
D．原发性醛固酮增多症
E.主动脉缩窄
答案：E
解析：超出考纲，以前没考过。
2．体征
（1）心音：第二心音主动脉瓣成分减弱或消失，常呈单一音，严重狭窄者呈逆分裂。可闻及明显的第四心音。先天性主动脉瓣狭窄或瓣叶活动度尚佳者，可在胸骨右、左缘和尖区闻及主动脉瓣喷射音，不随呼吸而改变；如瓣叶钙化则消失。
2005-3-038关于第二心音分裂的描述错误的是
A生理性分裂在青少年中更多见
B肺动脉高压时可出现通常分裂
C固定分裂可见于房间隔缺损
D反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞
E逆分裂可见于主动脉瓣狭窄
答案：D
解析：逆分裂可见于主动脉瓣狭窄、完全性左束支传导阻滞、重度高血压。
（2）收缩期喷射性杂音：吹风样、粗糙的、递增-递减型杂音；在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，传向颈动脉，常伴震颤。老年人钙化性主动脉狭窄者，杂音在心底部粗糙，高调成分放射到心尖区并呈乐音性。狭窄越重，杂音越长。左心衰竭或心排血量减少时，杂音减弱或消失。
2007-3-033．胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤，最常见于E
A. 三尖瓣狭窄
B. 肺动脉瓣狭窄
C. 二尖瓣狭窄
D. 室间隔缺损
E. 主动脉瓣狭窄
2003-1-380. 38岁女性，活动后心悸、气喘1年余，查体轻度贫血，心率快，律整，胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音（3/6级），首先应想到的疾病为
A．动脉导管未闭
B．主动脉瓣关闭不全
C．二尖瓣关闭不全
D．室间隔缺损
E．主动脉瓣狭窄
答案：E
试题点评：胸骨右缘第2助间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音为典型主动脉狭窄杂音，故选E。
（3）其他：脉搏上升慢、细小而持续，颈动脉搏动迟于心尖搏动。收缩压和脉压降低（合并关闭不全者则正常）。心尖搏动相对局限、持续和有力，向左下移位。
2006-2-099．女，65岁。发作性左胸痛5年，疼痛放射至左肩，发作持续3～4分钟，休息后可缓解。今日下午劳动时突发晕厥急诊。查体：BP 90／50mmHg，神清，心率140次／分，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导，双肺呼吸音清。最可能的诊断是
A．高血压病
B．主动脉扩张
C．主动脉瓣狭窄．
D．主动脉粥样硬化
E.主动脉瓣关闭不全
答案：C
解析：瓣膜病的诊断。
（3）X线和超声心动图检查
1．X线检查
心影正常或左室轻度增大，左房可能轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张，在侧位透视下可见主动脉瓣钙化。晚期可有肺淤血征。
2002-2-096. 患者，男性，27岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛 1年，查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查示：左室扩大和升主动脉扩张，可能的诊断是
A．冠心病心绞痛
B．非梗阻性肥厚型心肌病
C．主动脉瓣狭窄
D．主动脉瓣关闭不全
E．高血压性心脏病
答案：C
试题点评：主动脉瓣狭窄主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥；重要体征为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，常伴震颤；X线检查可见左心室扩大，升主动脉扩张。
2．超声心动图
为定性和定量诊断主动脉瓣狭窄的重要方法。二维超声心动图探测主动脉瓣十分敏感，有助于确定狭窄和病因，经食管超声较经胸超声更为准确，而且可测量瓣口面积。连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰值跨瓣压以及瓣口面积。
（2004年考题）主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为
A．<0.75cm2
B．0.75～1.0cm2
C．1.1～1.75cm2
D．1.76～2.0cm2
E．2.1～4.0cm2
答案：B
2005-3-030重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于
A 35mmHg
B 40mmHg
C 45mmHg
D 50mmHg
E 55mmHg
答案：D
解析：以瓣口面积判断，＞1.0 cm2为轻度狭窄,0.75～1.0 cm2为中度狭窄,＜0.75 cm2为重度狭窄。如以压差判断，平均压差＞50 mmHg或峰压差70 mmHg为重度狭窄。
（4）并发症
1．心律失常：10%发生房颤，亦可有室性心律失常及房室传导阻滞。
2．心脏性猝死：一般发生于以前曾有症状者。无症状者发生猝死很少见，仅见于1%～3%的患者。
3．感染性心内膜炎：少见。年轻人较轻度的瓣膜畸形比老年人的钙化性瓣膜狭窄患感染性心内膜炎危险性大。
4．体循环栓塞：少见。栓子可来自钙化性狭窄瓣膜的钙质或增厚的二叶瓣上的微血栓。
5．心力衰竭：左心衰竭后，自然史明显缩短，故终末期的右室衰竭少见。
6．胃肠道出血：胃肠道血管发育不良可以合并胃肠道出血，多见于老年瓣膜钙化者。人工瓣膜置换术后出血可以停止。
（5）治疗
1．内科治疗
（1）预防感染性心内膜炎；
（2）无症状者定期复查；
（3）预防心房颤动；
（4）心绞痛可用硝酸酯类药物；
（5）心力衰竭者应限盐；
（6）小心使用洋地黄和利尿剂；过度利尿可因低血容量致左室舒张末压降低和心排血量减少，发生直立性低血压，故应小剂量应用利尿剂；
（7）避免使用作用于小动脉的血管扩张剂，以防血压过低；
（8）β受体阻滞剂也应该避免使用。
2002-2-097. 老年男性，因咳嗽，咳黄痰3天就诊，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左室射血分数。0．55，心电图检查正常。请问对该患者哪一项处置方法不恰当
A．抗菌素
B．化痰药物
C．血管紧张素转换酶抑制剂
D．定期做超声心动图
E．胸部X线检查
答案：C
试题点评：主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对症治疗，但需定期复查，如超声心动，此患者没有心衰及高血压，故不必予血管紧张素转换酶抑制剂；患者咳嗽、咯黄痰故应做胸部X线检查以明确是否存在肺部感染，对症予抗菌素、化痰药物是非常必要的。
2．外科治疗
人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术治疗的主要指征。无症状的重度狭窄患者，如伴进行性心脏增大和（或）明显左室功能不全时，亦应考虑手术。轻、中度无症状者无需手术。
2005-2-095女性，60岁，发现主动脉瓣狭窄10年，快走时心前区憋闷3年。心电图示左心室肥厚，该患者治疗宜首选
A主动脉瓣瓣膜置换术
B主动脉瓣球囊成形术
C心脏移植
D冠状动脉搭桥术
E主动脉瓣修补术
答案：A
3．经皮球囊主动脉瓣成形术：临床应用范围局限，已少用。
2002-2-014. 劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为
A．静点硝酸甘油
B．强心
C．利尿
D．主动脉瓣瓣膜置换术
E．主动脉瓣球囊成型术
答案：D
4.主动脉瓣反流（主动脉关闭不全）
（1）病因
1．急性主动脉瓣关闭不全
（1）感染性心内膜炎。
（2）创伤：伤至主动脉根部、瓣叶、瓣叶支持结构。
（3）主动脉夹层：通常见于马方综合征，特发性升主动脉扩张，高血压或妊娠。
（4）人工瓣膜破裂。
2．慢性主动脉瓣关闭不全
（1）主动脉瓣疾病
①风心病：约2/3的主动脉瓣关闭不全为风心病所致，常合并二尖瓣损害。
②感染性心内膜炎：可为急性、亚急性或慢性关闭不全，为单纯性主动脉瓣关闭不全的常见病因。
③先天性畸形：二叶式主动脉瓣常见。
④主动脉瓣粘液样变性。
⑤强直性脊柱炎：瓣叶基底部和远端边缘增厚伴瓣叶缩短。
（2）主动脉根部扩张
①梅毒性主动脉炎；
②马方综合征，为遗传性结缔组织病；
③强直性脊柱炎：升主动脉呈弥漫性扩张；
④特发性升主动脉扩张；
⑤严重高血压或动脉粥样硬化。
（2000年考题）不是由主动脉瓣病变引起主动脉瓣关闭不全的疾病是
A．感染性心内膜炎
B．风湿性心脏病
C．先天性二叶主动脉瓣
D．梅毒性主动脉炎
E．主动脉瓣粘液样变性
答案：D
（2）临床表现
1．症状
（1）急性主动脉瓣关闭不全：轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全：可多年无症状。最早的主诉为与心搏量增多有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现。心绞痛较主动脉瓣狭窄者少见。体位性头昏常见，晕厥罕见。
2．体征
（1）急性主动脉瓣关闭不全：动脉收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍减低伴脉压增大。无明显周围血管征。心尖搏动正常，心动过速常见。二尖瓣舒张期提前关闭致第一心音降低或消失。P2增强。第三心音常见。因左室舒张压上升使主动脉与左室间压差很快下降，导致主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低。如出现Austin-Flint杂音，多为舒张中、晚期杂音。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全
①心尖搏动：向左下移位，常呈抬举性搏动。
②心音：A2减弱或缺如，但梅毒性主动脉炎者常亢进并呈击鼓音，第二心音多为单一心音。心底部闻及收缩期喷射音，心尖区第三心音。
③心脏杂音：主动脉瓣关闭不全的杂音与第二心音同时开始，呈高调叹气样、递减型舒张早期杂音，前倾坐位和深呼气时易听及；杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。老年人的杂音有时在心尖区最响。重度反流者，在心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音），为主动脉瓣反流使左心室舒张压快速升高，导致二尖瓣处于半关闭状态。
2004-3-025主动脉瓣反流时心尖部可存在
A Graham-Stell杂音
B Austin-Flint杂音
C Duroziez征
D Traube征
E Musset征
答案：B
xl2007-4-013.心脏Austin-flint杂音见于 D
A.二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.主动脉瓣关闭不全
④血管：收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。周围血管征常见，包括：随心脏搏动的点头征（De Musset征）、颈动脉和桡动脉扪及水冲脉或陷落脉、股动脉枪击音（Traube征）、听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）、毛细血管搏动征等。主动脉根部扩大者，在胸骨旁右第2、3肋间隙可扪及收缩期搏动。
2001-2-015下列哪种脉搏提示主动脉瓣关闭不全
A交替脉
B奇脉
C水冲脉
D短绌脉
E脱落脉
答案：C
解析：交替脉见于心肌严重受损；奇脉见于心包压塞；水冲脉见于脉压差增大疾病；短绌脉见于房颤；脱落脉见于二度房室传导阻滞。
2003-1-289. 重度主动脉瓣返流时心尖部可存在
A． Graham Steell杂音
B． Austin-Flint杂音
C． Durozier征
D． Traube
E． DeMusset征
答案：B
2003-1-394. 患者，男性，64岁，头晕、心悸4～5年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为
A．二尖瓣狭窄
B．主动脉瓣关闭不全
C．二尖瓣关闭不全
D．主动脉瓣狭窄
E．室间隔缺损
答案：B
试题点评：胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导是主动脉瓣关闭不全的典型杂音，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音是重度反流所致，即Austin-Flint杂音，其于二尖瓣狭窄杂音的区别在于不伴有开瓣音和第一心音亢进；股动脉可闻及射枪音为周围血管征，故选B。
（3）X线和超声心动图检查
1．X线检查
（1）急性主动脉瓣关闭不全：心脏大小正常。除原有主动脉根部扩大或主动脉夹层外，无主动脉扩大。常有肺淤血和肺水肿征。
（2）慢性主动脉瓣关闭不全：心胸比率增大。主要为左心室增大，可有左房增大。升主动脉继发性扩张，可累及整个主动脉弓，严重者呈瘤样扩张。左心衰竭时见肺淤血征。
2007-3-038．心尖搏动位于左锁骨中线外第6肋间，考虑为A
A. 左心室增大
B. 右心室增大
C. 左心房增大
D. 瘦长体型
E. 心包积液
2．超声心动图
M型超声见舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动，为主动脉瓣关闭不全可靠征象。急性者可见二尖瓣提前关闭，主动脉瓣舒张期纤细扑动为瓣叶破裂的特征。脉冲式多普勒及彩色多普勒血流显像在心室侧探及全舒张期反流束，是最敏感的确定主动脉瓣反流的方法。二维超声提示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于确定病因。经食管超声有利于主动脉夹层、先天性畸形和感染性心内膜炎的诊断。
2002-2-098女性患者，心脏联合瓣膜病10年，发热1月，体温为37.2℃～37.6℃，厌食，消瘦，贫血貌。确诊手段首选
A胸部X线
B血培养
C测定血红蛋白
D心肌酶检查
E测定血沉
答案：B
试题点评：感染性心内膜炎是心脏瓣膜病的常见并发症，因此对于发热超过一周的心脏瓣膜病患者首先要考虑感染性心内膜炎，而血培养是诊断该病最重要的方法。
（4）并发症
（1）感染性心内膜炎：较常见。
（2）室性心律失常：较常见，但心脏性猝死少见。
（3）心力衰竭：急性主动脉瓣关闭不全出现早，慢性者于晚期出现。
（5）治疗
1．急性主动脉瓣关闭不全：外科治疗为根本措施。内科治疗为过渡措施，可以使用血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药物。
2．慢性主动脉瓣关闭不全：包括内科及外科治疗。
在外科治疗中，人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法。下列情况的严重反流则需手术：①有症状和左室功能不全者；②无症状者伴左室功能不全者应手术；③有症状而左室功能正常者，先试用内科治疗，如无改善，不宜拖延手术时间。手术禁忌为LVEF≤0.15～0.20、LVEDD≥80mm或LVEDVI≥300ml/m2。部分病例（如创伤、感染性心内膜炎致瓣叶穿孔）可行整复术。无症状及左心室功能正常的严重反流者不需要手术，须要严密随访。
(623～625题共用题干)
男性，50岁。近几年来逐渐出现心悸、乏力、活动后气急。体检发现：心脏向左下扩大，心尖部有舒张期滚筒样杂音，主动脉听诊区闻及舒张期泼水样杂音。
2003-1-623可能的诊断是
A二尖瓣关闭不全
B二尖瓣狭窄
C主动脉瓣狭窄
D肥厚型梗阻性心肌病
E主动脉瓣关闭不全
答案：E
解析：主动脉瓣听诊区舒张期泼水样杂音，为主动脉瓣关闭不全所致，可出现Austin-Flint杂音，心界向左下扩大及左心功能不全症状。
2003-1-624最有价值的诊断方法是
A胸部X线摄片
B心电图
C超声心动图
D心脏核素检查
E冠状动脉造影
答案：C
2003-1-625应选用的药物是
A地高辛
B硝酸甘油
C心得安(普奈洛尔)
D卡托普利
E双氢克尿噻
答案：D
解析：该患者有典型主动脉瓣关闭不全的典型杂音，故选E；最有价值的诊断方法是超声心动；因有心悸、乏力、活动后气急等心力衰竭表现故宜予血管扩张药（尤其是血管紧张素转换酶抑制剂）、利尿剂和洋地黄药物，若有心绞痛可试用硝酸酯类药物。
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