冠状动脉粥样硬化性心脏病_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-03-17 11:39:45 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
2006-1-143．最有助于鉴别诊断的项目是
A．追问起病诱因
B．血钾测定
C．心电图检奄
D．脑电图检查
E．脑CT检查
答案：C
2006-1-144．最适宜的急诊处理是
A．输液补钾
B．吸入氧气
C．暗示治疗
D．安定注射
E．抗癫痫药
答案：D
（6）急性心肌梗死的治疗措施
【考点】急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗;解除症状常用罂粟碱、吗啡和呱替啶;溶栓成功判定指标；急诊冠脉成形术是目前最积极有效的方法;消除室性心律失常多用利多卡因;治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用β受体阻滞剂和ACEI制剂。
治疗原则是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，保持尽可能多的有功能的心肌。
1．监护和一般治疗
对明确或怀疑AMI诊断的病人应立即收入冠心病监护病房（CCU）。
（1）休息：急性期卧床休息1周，保持环境安静。减少刺激，解除焦虑。
（2）吸氧：最初几日间断或持续通过鼻管或面罩吸氧。
（3）监测：进行心电图、血压和呼吸的监测，必要时监测肺毛细血管压和中心静脉压。
（4）护理：心理、生活、饮食、活动等的护理与指导。
（5）建立静脉通路。
（6）立即嚼服阿司匹林150～300mg。
2．解除疼痛
（1）吗啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌内注射，注意呼吸功能的抑制。
（2）疼痛较轻者可以使用罂粟碱或可待因，或安定（地西泮）10mg肌内注射。
（3）试用硝酸酯类药物含服或静脉滴注（用法见心力衰竭治疗）。
（4）心肌再灌注治疗可有效地缓解痛疼。
3．再灌注心肌
是急性心肌梗死早期最重要的治疗措施。本方法是一种使闭塞血管恢复再通、心肌得到再灌注的积极治疗措施，又称早期血运重建，可以缩小梗死范围，降低死亡率，改善预后。
（1）介入治疗（PCI）
①直接PTCA：如有条件可作为首选治疗。适应证：ST段抬高和新出现的左束支传导阻滞的心肌梗死；心肌梗死并发心源性休克；适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证；无ST段抬高的心肌梗死，但狭窄严重，血流≤TIMIⅡ级；发病12小时以上者不宜行该治疗。
②支架置入术：可以对PTCA的患者实行该方法；。
③补救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影显示血流≤TIMIⅡ级，宜实行补救性PCI。
④溶栓治疗再通者的PCI：溶栓成功，可在7～10天后行冠状动脉造影及PCI。
（2）溶栓治疗
①目标：尽早开通梗死相关冠状动脉；尽可能挽救濒死心肌，限制梗死面积，保存左室功能；降低死亡率，改善远期预后；预防缺血或梗死再发。
②适应证：心电图至少两个以上相邻导联出现ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，发病＜12小时，年龄＜75岁；ST段抬高心肌梗死患者＞75岁，可以谨慎进行溶栓治疗；ST段抬高心肌梗死起病12～24小时，仍然有胸痛及ST段抬高者。
③禁忌证：近1年内的脑血管意外；3周内进行过大手术或严重外伤或分娩；2～4周有活动性内脏出血或溃疡病出血；2周内穿刺过不能压迫止血的大血管；疑有或确诊有主动脉夹层；头颅损伤或已知的颅内肿物或动静脉畸形；正在使用治疗剂量的抗凝剂或有出血倾向者；重度未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重的高血压病史；2～4周内有心肺复苏史。
④常用的溶栓药物：链激酶（SK）；尿激酶（UK）；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。
（2000-2-29）．急性心肌梗死溶栓治疗中最常用的溶栓剂是
A．肝素
B．尿激酶
C．去纤酶
D．蝮蛇抗栓酶
E．阿司匹林
答案：B
（2003-3-24）．急性心肌梗死早期最重要的治疗措施是
A．抗心绞痛
B．消除心律失常
C．补充血量
D．心肌再灌注
E．增加心肌营养
答案：D
2005-3-026急性心肌梗死时不宜溶栓治疗的情况是指同时伴有
A血压160／100mmHg
B 6个月前腔隙性脑梗塞
C主动脉夹层
D 2周前曾行桡动脉穿刺
E萎缩性胃炎1年
答案：C
解析：溶栓治疗绝对禁忌证：颅内出血史，大脑血管损害(如血管畸形)，3个月内缺血性脑卒中(除外急性缺血脑中风)，可疑主动脉夹层，活动性出血或有出血因素(包括月经)，3个内严重的头面部损伤。
⑤溶栓疗效评价：冠状动脉造影直接观察；临床再通的标准：a．开始给药后2小时内，缺血性胸病缓解或明显减轻。b．开始给药后2小时内，心电图相应导联升高的ST段比用药前下降≥50%。c．开始给药后2～4小时内出现再灌注心律失常，各种快速缓慢心律失常均可出现，最为常见的一过性非阵发性室性心动过速。d．CK-MB的峰值前移到距起病14小时以内。但单有“a”或“c”不能判断为再通。
2004-3-031不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为
A胸痛缓解
B心电图示ST段下降
C频发的室性早搏
D CK、MB峰值前移
E窦性心动过速
答案：E
解析：急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为（1）ECG：S-T段用溶栓剂2h内在抬高最显著导联迅速回落≥50%。（2）胸痛：自输入溶栓剂2h内基本消失。（3）出现再灌注心律失常。（4）血清肌酸磷酸激酶峰值提前在发病14h内。具备上述4项中2项或2项以上为再通，但第2项与第3项组合不能判定为再通。
4．消除心律失常
（1）一旦发现室性早搏或室性心动过速，立即用利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10min重复一次，至早搏消失或总量已达300mg，继以1～3mg/min的速度静脉滴注维持，稳定后改用口服胺典酮。
(48～50题共用备选答案）
A．异搏定
B．洋地黄
C．阿托品
D．利多卡因
E．胺碘酮
下列疾病时宜选择的治疗药物为
2003-1-534急性心肌梗死并发室性心动过速
答案：D
2003-1-535急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律
答案：C
2003-1-536预激综合征合并快速心房颤动
答案：E
(51～54题共用备选答案)
下列疾病时宜选择的治疗药物为
A．地尔硫卓（硫氮卓酮）
B．洋地黄
C．阿托品
D．利多卡因
E．胺碘酮
2003-1-488急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律
答案：C
2003-1-489预激综合征合并快速心房颤动
答案：E
2003-1-490肥厚型梗阻性心肌痛
答案：A
2003-1-491前壁心肌梗死并发短阵室速
答案：D
001-2-020陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩。首选药物是
A慢心律
B普罗帕酮(心律平)
C奎尼丁
D β受体阻滞剂
E钙拮抗剂
答案：D
解析：急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是β受体阻滞剂（可降低心梗后猝死发生率）。
A. 维拉帕米
B. 洋地黄
C. 利多卡因
D. 地尔硫
E. 普罗帕酮
2007-3-121．二尖瓣狭窄、心力衰竭，合并快速心房颤动的首选治疗药物是
答案：B
2007-3-122．预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是
答案：E
1999-2-098．男，40岁，因心前区剧痛12小时诊为急性前壁心肌梗死住院。心电监护示频发室性早搏和短阵室性心动过速。首选的抗心律失常药物是
A．乙胺碘呋酮
B．利多卡因
C．溴苄胺
D．倍他乐克
E．慢心律
答案：B
试题点评：急性心梗并发室性心律失常，未见血流动力学障碍，首选利多卡因。
(36～37题共用题干)
男，74岁，突发剧烈心前区疼痛，胸闷，气憋，心界向左扩大，心尖区Ⅲ级吹风样收缩期杂音，心率96次／分，心律不齐，双肺底湿性啰音。心电图示：I、aVL、V5、V6导联ST段抬高，I、aVL导联有异常Q波，室性期前收缩。血清CK-MB 200U。
2000-2-140．诊断为
A．急性心包炎，肺部感染
B．急性前侧壁心肌梗死
C．扩张型心肌病、心力衰竭
D．风心病二尖瓣关闭不全
E．风心病二尖瓣狭窄
答案：B
试题点评：该患者有典型临床表现，特征性的心电图改变以及心肌酶谱异常，故选B。
2000-2-141．对此病人心律失常的治疗应首选
A．普罗帕酮
B．维拉帕米
C．毛花甙丙
D．利多卡因
E．苯妥英钠
答案：D
试题点评：纠正急性心肌梗死室性心律失常首选利多卡因。
（2）发生心室颤动时，立即采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。
（3）窦性心动过缓或工度和Ⅱ度工型房室传导阻滞可用阿托品0.5～1mg肌肉或静脉注射。
（4）Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞时，伴有血流动力学障碍时，应做临时心脏起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。
（5）室上性快速心律失常可用洋地黄制剂、胺典酮、维拉帕米、美托洛尔、等药物治疗。
（6）急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。优先使用的抗心律失常药物是普鲁帕酮.
【xl2007-4-015】8急性前壁心肌梗死后24小时内出现急性肺水肿时应慎用
A西地兰
B速尿
C硝酸甘油
D硝普钠
E氨茶碱
答案：A
试题点评：最早出现心衰是由于坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降，而在左室舒张末期容量不大。
【真题库】3急性心肌梗死4小时，最适宜的治疗方案是
A.哌替啶+静滴硝酸甘油
B.溶栓治疗+静滴硝酸甘油
C.射频消融治疗+静滴硝酸甘油
D.静滴硝酸甘油
E.糖皮质激素+静滴硝酸甘油
答案：B
试题点评：急性心肌梗死起病3～6小时内溶栓治疗有可能使闭塞的冠脉再通。
（2003-3-25）．急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。优先使用的抗心律失常药物是
A．美西律（慢心律）
B．普鲁帕酮（心律平）
C．普萘洛尔（心得安）
D．奎尼丁
E．维拉帕米
答案：B
5．控制休克
（1）补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔嵌压低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞18cmH2O，肺楔嵌压＞15～18mmHg，则应停止。右心室梗死的低血压状态可通过扩容得以纠正。
（2）应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺动脉楔嵌压和心排出量正常时，提示周围血管张力不足，可加用多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。两者可以合用，亦可选用多巴酚丁胺。
（3）应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔嵌压增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有紫绀时，可试用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明，同时应严密监测血压。
（4）其他：休克的其他治疗措施包括纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用糖皮质激素和强心甙等。
2003-1-49.急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循环改变，血压12／9.3kPa(90／70mmHg)，尿比重1.016，中心静脉压13cmH2O。治疗时应首选 （答案：B）
A.肾上腺素
B.低分子右旋糖酐
C.西地兰
D.硝普钠
E.心痛定
6．治疗心力衰竭
心肌梗死主要引起急性左心衰，药物选择以吗啡、利尿剂为主，也可使用血管扩张剂、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黄类药物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出现的心力衰竭主要是坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张末期容量尚不增大，因此在梗死发生后24小时内宜尽量避免使用洋地黄类。有右心室梗死的病人应慎用利尿剂。
2003-1-26．心肌梗死24小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用
A．吗啡
B．洋地黄
C．利尿剂
D．硝酸甘油
E．多巴酚丁胺
答案：B
7．其他治疗
（1）β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂：若无禁忌证，应该早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，可以改善其预后。地尔硫卓有类似效果。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭发生率，降低死亡率。应该早期使用，从小剂量开始。
（3）抗凝疗法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗之后。在梗死范围较广，复发性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝状态者可考虑应用；有出血、出血倾向或出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持续肝素静脉滴注48小时后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，维持凝血时间在正常的两倍左右（试管法20～30min）。尿激酶或链激酶溶栓者则用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦发生出血，应终止治疗，用等量鱼精蛋白静脉滴注。继而口服氯吡格雷或阿司匹林。
（4）极化液疗法：可以促进心肌的糖代谢，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少心律失常发生，促使ST段回至等电线。
8．恢复期的处理：病情稳定，可以出院。出院前宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理（介入治疗或CABG）。心肌梗死恢复期患者应进行康复治疗，逐步作适当的体力活动。
9．并发症的处理
（1）并发栓塞时，用溶栓治疗和（或）抗凝治疗；
（2）室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉-冠状动脉旁路移植手术；
（3）心脏破裂和乳头肌功能严重失调可考虑手术治疗，但手术死亡率高；
（4）心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林，吲哚美辛等治疗。
10．右心室心肌梗死的处理
右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压，在无左心衰竭的表现时，宜扩张血容量，直到低血压得到纠正或肺动脉楔嵌压达15～18mmHg。如血容量已经得到充分补充而低血压未能纠正可用强心剂，但不宜用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时起搏。
11．非ST段抬高心肌梗死的处理：该类型心肌梗死患者的再梗死率、心绞痛再发生率和远期病死率则较高。治疗措施：
（1）不宜溶栓治疗，对于情况稳定者以抗栓、抗凝治疗为主，可选用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治疗。
（2）对于症状仍然反复出现或伴心力衰竭、休克及持续低血压者，首选介入治疗。
2005-3-024合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选
A．β受体阻滞剂
B．利尿剂
C．血管紧张素转换酶抑制剂
D．钙通道阻滞剂
E．α受体阻滞剂
答案：D
试题点评：钙通道阻滞剂既能扩张周围血管，降低动脉压，又能扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血。
(61～63题共用题干)
男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110／70 mmHg，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿性啰音
2001-2-131．根据上述临床表现，该病人的诊断最可能是
A.风心病二尖瓣关闭不全
B.扩张型心肌病
C.支气管哮喘
D.支气管肺炎
E.急性心肌梗死并发左心衰竭
答案：E
试题点评：根据病史患者冠心病诊断成立，突发持续性胸痛，时间达3小时，为心梗的表现，气短不能平卧为急性左心衰，且有相关心肺体征。
解析：患者有劳累性心绞痛，现持续性胸痛首先考虑心梗。不能平卧，双肺散在哮鸣音及湿性啰音提示发生左心衰。
2001-2-132．首选检查为
A.X线胸片
B.心电图
C.超声心动图
D.血清心肌酶
E.心肌核素扫描
答案：B
试题点评：急性心肌梗塞心电图常有进行的改变。
解析：诊断心梗首选检查为心电图和心肌酶测定。
[ 2001-2-133]首选治疗方案应为
A.β-受体阻滞剂预防室性心律失常
B.抗生素控制感染
C.洋地黄类药物
D.肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛
E.吗啡和利尿剂
答案：E
试题点评：首先应止痛，纠正肺水肿。
解析：急性心肌梗死后24小时内不宜应用洋地黄类药物。
[ 2001-2-006]急性心肌梗死时，特异性最高的血清标志物是
A.LDH
B.α-HBDH
C.SGOT
D.TnI
E.CK-MB
答案: D
解析：TnI为心脏细胞内独有的蛋白质，是急性心肌梗死时特异性最高的血清标志物。
[ 2001-2-016]心肌坏死的心电图特征性表现是
A.ST段水平型下降
B.病理性Q波
C.T波低平
D.冠状T波
E.ST段抬高呈弓背向上型
答案:B
解析：心肌缺血性改变为T波、损伤性ST段改变和坏死性Q波，其中坏死性Q波是心肌坏死的标志。
2005-3-025．急性心肌梗死发生后，最早升高的血清心肌酶是
A．肌酸磷酸激酶
B．天冬氨酸氨基转移酶
C．乳酸脱氢酶
D．肌酸磷酸激酶同工酶
E. 肌钙蛋白I
答案：D
试题点评：肌酸激酶同工酶在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4日恢复正常。
（4～5题共用题干）男，60岁，突发心前区疼痛4小时，心电图示急性前壁心肌梗死，既往无高血压史、癫痫史和出血性疾病史。入院时心率80次／分，律齐，血压20／12 kPa(150／90 mmHg)，入院后2小时突然出现短暂意识丧失，抽搐，听不到心音。
【真题库】4最可能的心电图表现是
A.心房颤动
B.心室颤动
C.窦房传导阻滞
D.房室传导阻滞
E.室性心动过速
答案：B
试题点评：前壁心梗容易并发室性心律失常。上述心律失常中只有心室颤动为无效心室射血。
【真题库】5如果并发乳头肌断裂，出现的可能性最大的体征是
A心包摩擦音
B.心尖区出现舒张期奔马律
C.室性心律失常
D.心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音
E.心尖区S1降低，出现第4心音
答案：D
试题点评：心尖区出现收缩中晚期喀喇音和响亮的收缩期杂音为乳头肌断裂的杂音特点。
【真题库】6男性，52岁，突发心前区闷痛4小时。心电图示V1～V4导联ST段弓背向上抬高，有病理性Q波。该患者最可能的诊断为
A.急性下壁心肌梗死
B.急性前间壁心肌梗死
C.急性广泛前壁心肌梗死
D.急性高侧壁心肌梗死
E.急性正后壁心肌梗死
答案：B
试题点评：V1～V4反映心室前间壁心肌电活动。
(33～35题共用题干)
男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压110/70mmHg，心率120次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。
2000-2-137．根据上述临床表现,该病人的诊断最可能是
A．风心病二尖瓣关闭不全
B．扩张型心肌病
C．支气管哮喘
D．支气管肺炎
E．急性心肌梗死并发左心衰竭
答案：E
试题点评：反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解为典型心绞痛症状，3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死，气促，不能平卧，双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表现，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音为二尖瓣乳头肌功能失调，故选E。
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