冠状动脉粥样硬化性心脏病_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-03-17 11:39:45 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
二、不稳定心绞痛的处理措施：临床表现疼痛的部位、性质和稳定性相似但具有以下特点：疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长诱发因素变化、休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发。
【考点】不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛，其处理包括硝酸醋类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。
1．一般治疗
（1）应尽快住院，卧床休息；
（2）行心电图及心肌酶学监测；
（3）解除其紧张、恐惧情绪，可给予镇静剂如地西泮；
（4）疼痛剧烈者，给予吗啡；
（5）控制各种增加心肌耗氧量的因素。尽快控制症状和防止发生心肌梗死及心源性猝死。
2．药物治疗
（1）硝酸酯类：对发作频繁而胸痛严重或难以控制的病人应用静脉滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯。
（2）β-受体阻滞剂：可根据休息时的心率和血压调整剂量，使心率保持在60次/分钟左右、血压在正常范围。
（3）钙拮抗剂：β-受体阻滞剂疗效不佳者或变异性心绞痛者均提示冠脉痉挛是其主要发病机制，宜及时应用钙拮抗剂，但维拉帕米不宜和β-受体阻滞剂合用。
（4）抗血小板药：阿司匹林抗血小板聚集作用极为重要。
（5）抗凝治疗：常选用普通肝素或低分子肝素。
（6）如药物治疗效果不佳，可行急诊冠状动脉造影与介入治疗。
（7）外科手术。
1999-2-097．男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次／分，该患者的最佳治疗方案是
A．硝酸甘油静脉点滴＋肝素静脉点滴
B．消心痛＋倍他乐克＋阿司匹林口服
C．消心痛＋硝苯地平口服
D．尿激酶溶栓治疗
E．主动脉内球囊反搏泵
答案：B
试题点评：除稳定型劳累性心绞痛的所有心绞痛均属于不稳定型心绞痛，各种不稳定型心绞痛患者均应卧床休息，在密切监护下进行积极的内科治疗，尽快控制症状和防止发生心肌梗死。要检测心肌酶谱和心电图以除外心肌梗死，并注意胸痛发作时ST段的改变。胸痛时可先含服硝酸甘油0.3～0.6mg，如发复发作可舌下含硝酸异山梨酯5～10mg每2小时1次，必要时加大剂量，以收缩压不过于下降为度，症状缓解后改为口服。如无心力衰竭可加用β受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，剂量可大些。胸痛严重频繁或难以控制者，可经脉内滴注硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯10mg溶于5%葡萄糖100ml中，以30～100μg/min静脉滴注。对发作时ST段抬高或有其他证据提示其发作主要由冠状动脉痉挛引起者，宜用钙通道阻滞剂取代β受体阻滞剂，本型患者常有冠状动脉内粥样斑块破裂伴血栓形成，故用阿司匹林口服和肝素皮下或静脉内注射以防血栓形成，或用溶解血栓疗法。情况稳定后行选择性冠状动脉造影，考虑介入或手术治疗。
（2002-3-57）．男性，54岁，1年前日常活动后出现胸骨后疼痛，每日2～3次，近2月发作次数增多，每日5～6次，轻微活动也能诱发，发作的心电图ST段呈一过性水平压低，应诊断为
A．稳定性心绞痛
B．不稳定性心绞痛
C．心内膜下心肌梗死
D．中间综合征
E．变异型心绞痛
答案：B
试题点评：不稳定性心绞痛包括除稳定型劳累性心纹痛之外的所有心绞痛类型。
（5）急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症
【考点】急性心急梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃，血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞，最重要的症状是疼痛，还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克，体征多发心率增快奔马律及乳头肌功能不全；有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上，与T波融合形成单向曲线和病理性Q波；无 Q波心肌梗死是ST段普遍压低；心肌酶学中CK- MB和LDH1特异性最高；心肌梗死诊断三要素；疼痛、心电图和酶学改变，注意与心绞痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别；急性心梗并发乳头肌功能不全最常见，长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。
1．概念
急性心肌梗死（AMI）是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞，导致供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重缺血而坏死，表现为剧烈的胸骨后疼痛，心电图进行性改变，心肌坏死标志物增高，并且可以出现并发症。坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6-8周形成瘢痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。
【真题库】2冠状动脉粥样硬化最常累及的动脉分支是
A.右冠状动脉主干
B.左冠状动脉主干
C.左冠状动脉旋支
D.右冠状动脉旋支
E.左冠状动脉前降支
答案：E
【真题库】1一52岁男性患者，晚饭间突感左胸前区疼痛，伴有恶心、呕吐，并出现严重的呼吸困难，送医院途中死亡。尸检发现左心室前壁大面积坏死。最可能发生阻塞的血管是A.右冠状动脉
B.左冠状动脉旋支
C.窦房结动脉
D.左冠状动脉前降支
E.后室间支
答案：D
2．发病机制
基本病因是冠状动脉粥样硬化（也有冠状动脉的其他疾病如炎症、痉挛、畸形等）造成血管腔持续狭窄、闭塞和心肌供血严重不足，而侧支循环未充分建立。
引起急性狭窄或闭塞的原因有：
（1）不稳定粥样斑块破溃，出血和血栓形成；
（2）斑块内或其下出血；
（3）冠脉持续痉挛。
2006-3-020．大部分急性心肌梗死的病因是
A．冠状动脉内动脉粥样斑块破裂，血栓形成
B．冠状动脉痉挛，血栓形成
C.动脉粥样斑块逐渐进展直至完全阻塞冠状动脉管腔
D．冠状动脉炎，血栓形成
E．冠状动脉栓塞，继发血栓形成
答案：A
解析：急性心肌梗死的病因。以前没考过，但心肌梗死一直是考试的重点
促成粥样斑块破溃，出血和血栓形成的诱因包括：
（1）交感神经兴奋，心肌收缩力增加，心率、血压升高，冠状动脉张力增高。
（2）饱餐后，血脂和血粘稠度升高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板容易聚集而致血栓形成。
（3）重体力劳动、用力大便、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重。儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。
（4）休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤减，冠状动脉灌流量锐减。
心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。
临床表现与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关。
1．先兆症状
发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表现为不稳定型心绞痛，即发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，多在安静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效果差。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”），应警惕近期内发生心肌梗死的可能。此时应该立即住院治疗，防止其发展成为心肌梗死。
2．症状：
（1）疼痛：是最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质等与心绞痛基本相同。疼痛剧烈，持续时间长，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为急性胃肠炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为牙痛、骨关节痛等。
【真题库】2心肌梗死最先出现和最突出的症状是
A.恶心、呕吐、腹痛
B.剧烈胸痛
C.心力衰竭
D.心律失常
E.发热
答案：B
试题点评：胸痛为最先出现的症状
【真题库】1不符合急性心肌梗死胸痛的特点是
A.在体力活动或情绪激动当时发作，休息数分钟可缓解
B.胸痛比心绞痛更严重
C.持续时间长，含硝酸甘油不缓解
D.可伴休克
E.可伴心力衰竭或心律失常
答案：A
试题点评：急性心肌梗死，胸痹持续时间在半小时以上。
（2）全身症状：有发热、出汗、全身乏力、心动过速、白细胞增高、血沉加快， 一般在疼痛发生后24～48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。
（3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌流不足等有关。
（4）心律失常：见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，成对出现或呈短阵室速，多源性或“R on T”，常为心室颤动先兆。特别是持续性室速，这常是广泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心脏性猝死的根源之一。窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死。急性心肌梗死合并急性病态窦房结综合征常见原因是右冠状动脉病变。
2007-3-017．最容易发生房室传导阻滞的是：E
A. 急性前壁心肌梗死
B. 急性前间壁心肌梗死
C. 急性高侧壁壁心肌梗死
D. 急性后壁心肌梗死
E. 急性下壁心肌梗死
答案：最容易发生房室传导阻滞的是下壁心肌梗死。（供血的原因）
2004-3-024导致急性心肌梗死患者早期(24小时内)死亡的主要原因为
A 心力衰竭
B心源性休克
C心律失常
D心脏破裂
E肺栓塞
答案：C
2004-3-019急性下壁心肌梗死最易合并
A室性早搏
B 房室传导阻滞
C心房颤动
D房性心动过速
E右束支传导阻滞
答案：B
解析：急性下壁心肌梗死最易合并房室传导阻滞。急性前壁心肌梗死最常见的心律失常是室性期前收缩及室性心动过速。
2000-2-28.最易引起房室传导阻滞的是
A.前壁心肌梗死
B.下壁心肌梗死
C.侧壁心肌梗死
D.后壁心肌梗死
E.广泛前壁心肌梗死
答案：B
（5）低血压和休克：疼痛时血压下降常见，未必是休克。休克主要是心源性休克，为心肌广泛坏死（40%以上）后，心排血量急剧下降的结果，预后差。低血压状态常因迷走神经张力过高或低血容量或右室梗死等因素所致，为良性的可逆过程。
1999-2-016急性心肌梗死发生心源性休克的主要机理是
A．心排血量急剧下降
B．快速性心律失常
C．血容量不足
D．周围血管扩张
E．迷走神经张力过高
答案：A
（6）心力衰竭：主要是急性左心衰的临床表现，随后可发生右心衰。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭，伴血压下降。
3．体征
（1）心脏体征：心脏浊音界可增大亦可为正常；心率多增快，心律不齐，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%～20%病人在起病第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。
（2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。
（3）各种心律失常，心力衰竭，休克的体征。
1．心电图：常有特征性改变和动态改变。
（1）特征性改变：
ST段抬高（Q波）性心肌梗死者其心电图表现特点为：①在面向坏死区周围的导联上ST段呈弓背向上型抬高；②梗死部位宽而深的Q波（病理性Q波）；③在梗死周围心肌缺血区的导联上出现对称性T波倒置。
非ST段抬高（非Q波）性心肌梗死者特点为：①无病理性Q波，有普遍性缺血型ST段压低＞0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置；②无Q波及ST段变化，仅有倒置的T波改变。
（2）动态性改变：
ST段抬高性（Q波性）心肌梗死：①起病数小时内，仅出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急期；②数小时后，ST段明显抬高呈弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。随之出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期；③ST段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置，为亚急性期；④T波倒置，两肢对称，波谷尖锐，称“冠状T波”，由浅变深，以后逐渐变浅，为慢性期。
非ST段抬高（无Q波）性心肌梗死：先是ST段普遍缺血型压低，继而T波倒置加深呈对称性，但始终不出现Q波。ST段改变持续存在1～2日以上；仅有T波改变的非ST段抬高性心肌梗死患者，T波在1～6月内恢复。
（3）定位诊断
左冠状动脉前降支阻塞常见，主要产生前间壁、室间隔前部及部分侧壁的心肌梗死，右冠状动脉阻塞常产生左室膈面、后壁、室间隔后半部及右心室的心肌梗死；左回旋支阻塞产生左室高侧壁及近心底部左室后壁心肌梗死。定位诊断如下：
2003-1-228心肌梗死最常发生的部位在
A．室间隔后1/3
B．左心室后壁
C．右心室前壁
D．左心室前壁
E．左心室侧壁
答案：D
2．血清心肌坏死标志物与心肌酶
（1）肌红蛋白是心肌梗死早期诊断的良好指标。起病2小时内升高，12小时达高峰，24～48小时恢复正常。
（2）肌钙蛋白I（cTnI）或肌钙蛋白T（cTnT）：是更具有心脏特异性的标记物，在发病3～4小时即可升高，11～24小时达高峰，7～10天恢复正常，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的病人均有意义。
（3）肌酸激酶的同工酶（CK-MB）：诊断的特异性较高，在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4日恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗的是否成功。(2006-3-024)
（4）肌酸磷酸激酶（CK或CPK）在起病6小时内升高，24小时达高峰，3～4日恢复正常；
（5）天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病6～12小时后升高，24～48小时达高峰，3～6日降至正常；
（6）乳酸脱氢酶（LDH）：敏感性稍差，在起病8～10小时后升高，达到高峰时间在2～3日，持续1～2周才恢复正常。
肌红蛋白出现最早，敏感性强，特异性差；肌钙蛋白随后出现，特异性强持续时间长，CK-MB敏感性弱于肌钙蛋白，对早期诊断有重要价值。
2007-3-030．有关急性心肌梗死心肌损伤标记物的描述不正确的是：B
A. 肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，24～48小时恢复正常
B. 肌钙蛋白起病后6小时内升高，5～6天恢复
C. CK-MB. 起病后4小时内升高，16-～24小时达到高峰，3～4天恢复
D. AST在起病6～10开始升高，3～6天恢复正常
E. LDH在起病6～10小时后升高，1～2周内恢复正常
答案：急性心梗损伤标记物不正确的：肌钙蛋白起病后6小时内升高，5～6天恢复（确定）
2003-1-420男，50岁，1周前心前区剧烈疼痛，随后心悸、气促，怀疑急性心肌梗死。为确诊最有帮助的酶学检查是
A LDH
B GOT
C CPK
D肌钙蛋白T
E CPK同工酶
答案：D
解析：肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)是更具有心脏特异性的标记物，在发病3～4小时即可升高，11～24小时达高峰，7～10天恢复正常，对心梗的早期诊断和发病后较晚就诊的患者均有意义。
2006-3-024．急性下壁心肌梗死时血清CK-MB浓度的典型变化为发病后
A. 6～12小时达高峰
B．13～15小时达高峰
C．16～24小时达高峰
D．25～35小时达高峰
E．36～48小时达高峰
答案：C
解析：心肌梗死的酶谱变化趋势图
1999-2-017．急性心肌梗死时，以下哪一种血清酶特异性最高
A．LDH
B．α-HBDH
C．GOT
D．CK-MB
E．CPK
答案：D
1．诊断
根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查，诊断并不困难。对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较严重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。宜先按急性心肌梗死处理，并短期内进行心电图和血清心肌酶学测定等的动态观察以确定诊断。对非ST段抬高的心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，心肌坏死标志物与心肌酶的诊断价值更大。
2006-2-097．女，22岁，4周前发热、咳嗽、流涕，持续1周自愈。近1周心悸、气短。否认心脏病史。查体：T 36.2℃，BP l10／65mmHg，心界不大。血清CK-MB水平增高。心电图示窦性心律，心率103次/L，P-R间期0.21秒，余未见异常。最可能的诊断是
A．急性心肌梗死
B．急性心包炎
C．扩张型心肌病
D．肥厚型心肌病
E．病毒性心肌炎
答案：E
解析：病毒性心肌炎的诊断，以前没考过。
2．鉴别诊断
（1）不稳定型心绞痛：见前述。
（2）主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常有高血压，两侧上肢的血压和脉搏常不对称，此为重要特征，少数可出现主动脉瓣关闭不全的听诊特点。没有AMI心电图的特征性改变及血清酶学的变化。X线、超声心动图、CT和磁共振有助于诊断。
（3）肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、休克等表现。有引起肺动脉拴塞的诱因。常有急性肺源性心脏病改变，与AMI心电图改变明显不同。
（4）急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、溃疡病合并穿孔常有急性上腹痛及休克的表现，但常有典型急腹症的体征。心电图及心肌坏死标志物与心肌酶不增高。
（5）急性心包炎：胸痛与发热同时出现，有心包摩擦音或心包积液的体征。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波出现。彩超可诊断。
2006-2-094．男，40岁，10小时前搬重物时突发上胸部疼痛，呈撕裂样，并逐渐向下胸部和腹部延伸。高血压病史15年。查体：T 36.3℃，BP170／100mmHg(左上肢)，BP 140／75mmHg(右上肢)。心率105次／分，心律齐。腹平软，Murphy征阴性。CK-MB正常。心电图：正常。胸部x线片显示主动脉明显增宽。该患者胸痛最可能的病因是
A．急性心肌梗死
B．变异型心绞痛
C．主动脉夹层
D．急性胆囊炎
E．急性心包炎
答案：C
解析：主动脉夹层不是考试的重点，以前没考过
【真题库】6急性前壁心肌梗死时最常见的心律失常是
A.心房颤动
B.预激综合征
C.房室传导阻滞
D.室性早搏及室性心动过速
E.非阵发性交界性心动过速
答案：D
心肌梗死并发症：
1．乳头肌功能失调或断裂
因乳头肌缺血、坏死造成二尖瓣脱垂并关闭不全，出现心前区收缩中晚期喀喇音及收缩期吹风样杂音。断裂多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，进行性心力衰竭，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。
2001-2-018心尖区收缩中期附加音并有收缩中晚期杂音者最可能的诊断为
A冠心病劳力型心绞痛
B风心病二尖瓣关闭不全
C二尖瓣脱垂
D扩张型心肌病
E乳头肌功能不全
答案：C
【xl2007-2-105】7男性，55岁，2天前发生急性心肌梗死，1小时前突发喘憋、咯粉红色泡沫痰，不能平卧。既往体检时心脏听诊无异常发现。体检：BP 90／60 mmHg，心尖部可闻及4／6级粗糙的收缩期杂音，双肺满布中小水泡音及哮鸣音。该患者喘憋最可能的原因是
A心肌梗死后综合征
B心脏乳头肌断裂
C心脏游离壁破裂
D心室膨胀瘤
E肺动脉栓塞
答案：B
试题点评：急性心肌梗死后，乳头肌断裂，二尖瓣大量返流，导致急性肺水肿。
2．心脏破裂
较少见。常在起病1周内出现，多为左室游离壁破裂，致急性心包压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，引起心力衰竭或休克。
3．栓塞
见于起病后1～2周，若为左心室附壁血栓脱落，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。因患者心梗后卧床，引起下肢静脉血栓形成，部分脱落，则产生肺动脉栓塞。
4．心室壁瘤
主要见于左心室。心界向左扩大，心脏搏动较广泛，可闻收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。影像学检查可见心缘突出，搏动减弱或反常搏动。
2005-2-096男性，58岁，6个月前急性心肌梗死，心电图V1～V5导联ST段持续抬高3mm，近3个月偶于快跑时出现胸闷，持续1h。体检：心界向左侧扩大，心尖搏动弥散。该患者最可能的诊断是
A急性心包炎
B心室膨胀瘤
C变异型心绞痛
D梗死后心绞痛
E急性心肌梗死
答案：B
5．心肌梗死后综合征
于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。
73.[真题]急性心梗第2周出现发热和心包摩擦音，血沉30mm／小时，血白细胞6.1×109／L，中性粒细胞55%，可能是
A．急性心梗的反应性心包炎
B．心脏破裂
C．急性心梗后综合征
D．伴发病毒性心包炎
E．室壁瘤
答案：C
6、肩手综合征：于心肌梗死后数周出现肩臂强直、活动受限并疼痛。
(142～144题共用题干)
男，40岁，推销员，自述半小时前又突然感到气紧，胸闷，心悸，头晕，出汗，认为生命垂危，被送来急诊。近2月来，这种情况发生过3次，每次持续约0.5-1小时，发病间隙期一切正常，发病与饮食无关
? 2006-1-142．最大可能的诊断是
A．癔症发作
B．低钾血症
C．心肌梗死
D．惊恐发作
E．内脏性癫痫
答案：C
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