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心律失常_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-03-17 11:30:55 来源：37度医学网作者：评论：0 点击：

(15～16题共用题干)
女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次／分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。
   2004-2-145．听诊的发现最可能是
      A．房性早搏
      B．室性早搏
      C．糜性心律不齐
      D．心房颤动
      E．窦性心动过速
    答案：D
2004-2-146为进一步检查心律失常性质应首选
A心电图检查
B 超声心动图
C X线胸片
D嘱病人左侧卧位听诊
E嘱病人屏气后听诊
答案：A
试题点评：心律不齐，第一心音强弱不等为房颤特点。确诊需做心电图。

(138～139题共用题干)
女，70岁，风湿性心脏瓣膜病20年。因心悸5天就诊。查体：自动体位，BPl50／70mmHg，心率119次／分，心律绝对不齐，心音强弱不等。心电图示：心房颤动。
? 2006-2-138．为控制该患者的心室率不宜首选
A．地高辛
B．美托洛尔
C．异搏定
D．硫氮革酮
E．普罗帕酮
答案：A
(123～124题共用备选答案)
A心房扑动
B心房颤动
C窦性心动过速
D阵发性室上性心动过速
E持续性室性心动过速
2005-3-123突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是
答案：D
2005-3-124最易引起血流动力学异常的是
答案：E
2006-2-139．宜首选的抗凝治疗是
A．华法令
B．阿斯匹林
C．肝素
D．尿激酶
E．复方丹参片
答案：A
解析：考房颤治疗
3．阵发性室上性心动过速（简称室上速）的心电图表现及治疗
概念：阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律。其特征是突然发作和突然停止。根据异位起搏点的部位，可分为房性、结性、和室性阵发性心动过速。房性与结性心动过速有时难以区别，常统称为室上性心动过速。
病因：阵发性室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等药；室性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗死、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形、心脏手术以及Q-T间期延长综合征。
诱因：包括运动、过度疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。
症状：室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150－250次，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或心率超过每分钟200次，可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥。
发生机制：阵发性室上性心动过速：有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。
2002-3-83.阵发性室上性心动过速的发生机制主要是（答案：B）
A.心肌缺血
B.折返机制
C.高血压病
D.感染性心内膜炎
E.洋地黄中毒
（1）心电图表现：①心率150～250次／分钟，节律规则；②QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），并与QRS波保持恒定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。

2007-3-018．不属于阵发性室上性心动过速临床特点的是：D
A.  突发突止
B.  心率>150/分
C.  心律绝对规则
D.  第一心音强弱不等
E.  大部分由折返机制引起

【真题库】6阵发性室上性心动过速的心率一般在
A.60～100次/分
B.150～200次/分
C.200～300次/分
D.250～300次/分
E.300～350次/分
答案：B

29.[ 2001-2-101]男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120／70mmHg，心率180次／分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分。最可能的诊断为
A.窦性心动过速
B.阵发性心房颤动
C.阵发性室上性心动过速
D.阵发性心房扑动
E.第三度房室传导阻滞
答案：C
试题点评：心动过速发作突然开始与终止，持续时间长短不一，症状包括心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克，体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则为阵发性室上性心动过速的典型表现。

    （2）治疗
    急性发作期：①刺激迷走神经，包括单侧颈动脉窦按摩（严禁双侧）、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施；②药物选用腺苷或维拉帕米静脉缓慢注射。如患者合并心衰、低血压或为宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用维拉帕米，宜选用腺苷静注。③毛花苷丙（西地兰）静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选；④普罗帕酮、β受体阻滞剂静脉注射也能有效终止心动过速；⑤合并低血压者可应用升压药物（如苯福林、甲氧胺或间羟胺），通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压、急性心肌梗死等禁忌。⑥食管心房调搏术常能有效终止发作。⑦当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效，应立即进行同步电复律。已应用洋地黄者不应接受电复律。
预防复发：洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首先选用。导管消融能根治心动过速应优先考虑应用。
2000-2-22.阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选（答案：B）
A.静滴利多卡因
B.静注维拉帕米
C.口服苯妥英钠
D.静滴10％氯化钾
E.口服美西律
2006-2-095．男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次／分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是
A．心房颤动
B．窦性心动过速
C．房性期前收缩
D．阵发性室性心动过速
E．阵发性室上性心动过速
答案：E
2000-2-21.为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选（答案：B）
A.外科手术
B.射频消融治疗
C.抗心动过速起搏器
D.长期服用有效药物
E.自动心脏复律除颤器
解析：心律失常的诊断和治疗
3.室性心律失常
　　（1）室性早搏的心电图表现及治疗
（2）阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗
1．室性期前收缩的心电图表现及治疗
（1）心电图表现：①提前发生的QRS波群，时限>0.12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。②室性期前收缩与其前的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。③室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。
1.       【真题库】1符合室性早搏心电图的特征是
A.提前出现的QRS波群，形态宽大畸形
B.QRS波群时限≤0.12秒
C.QRS波前可见异位P波
D.T波低平
E.多数代偿间歇不完全
答案：A
    （2）治疗
①无器质性心脏病：患者如无明显症状，不必使用药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，可首先给予β受体阻滞剂。
2007-3-027．对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩的患者，应采取的治疗是：A
A. 去除病因和诱因
B.  胺碘酮
C.  维拉帕米
D.  普罗帕酮
E. 美西律
答案：无症状的室早治疗：去除诱因和病因。
    ②急性心肌缺血：目前不主张预防性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死时，早期应用β受体阻滞剂。急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱。
③慢性心脏病变：避免应用IA类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩，可选用胺碘酮、β受体阻滞剂。

34.[真题]陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是
A.慢心律
B.普罗帕酮（心律平）
C.奎尼丁
D.β受体阻滞剂
E.钙拮抗剂
答案：D
试题点评：β-受体阻滞剂能降低心肌梗死后猝死发生率，适用于陈旧性心肌梗死合并频发室早患者。
．室性心动过速（简称室速）的心电图表现及治疗
（1）心电图表现：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限>0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次／分钟，心律规则；④P波与QRS波群无固定关系，形成房室分离；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波，可作为确立室性心动过速与室上性心动过速合并心室内差异传导鉴别的最重要依据。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速（形态恒定不变）和多形性室速（形态多变呈尖端扭转型），QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。

【真题库】10不支持室性心动过速诊断的心电图表现是
A.室性融合波
B.房室分离
C.QRS波宽大畸形
D.3个或以上室性期前收缩连续出现
E.心动过速常由期前发生的P波开始
答案：E

[ 2001-2-017]室性心动过速心电图诊断的最主要依据是
A.QRS波群形态宽大畸形
B.心室率100～200次/分
C.心室律稍微不规则
D.心室夺获和室性融合波
E.房室分离，房率>室率
答案:D
试题点评：心室夺获与室性融合波的出现对确定室速的诊断提供重要依据。
解析：心室夺获与室性融合波，表现为P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介乎窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。心室夺获与室性融合波的存在是确立室性心动过速诊断的最重要依据，是用来区别室上性心动过速的重要依据。

2007-3-026．鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是：
A.  QRS波群宽大畸形的程度
B.  是否存在房室分离
C.  心室率的快慢
D.  静脉应用普罗帕酮是否可终止
E.  对迷走神经刺激的反应
答案：鉴别室速和室上速的最有力证据是：房室分离。

(31～32题共用备选答案)
A．心房扑动
B．心房颤动
C．窦性心动过速
D．阵发性室上性心动过速
E．持续性室性心动过速
31.[真题]突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是
答案：D
试题点评：突发突止为阵发性室上速特点，按摩颈动脉窦与兴奋迷走神经，终止室上速。
32.[真题]最易引起血流动力学异常的是
答案：E
    （2）治疗
    原则：①有器质性心脏病或有明确诱因应首先给以针对性治疗；②无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状或血流动力学影响，不必使用药物治疗。。③持续性室速（发作时间大于30秒）发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；④有器质性心脏病的非持续性室速（发作时间小于30秒）亦应考虑治疗。
终止室速发作：室速患者如无显著的血流动力学障碍，可选静脉注射利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮（心功能正常时）、氟卡胺（心功能正常时）或索他洛尔（EF大于30％），也可用直流电复律。已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应立即拳击心前区、直流电复律或心室起搏治疗。洋地黄中毒引起的室速不宜应用电复律，应给予苯妥英钠等药物。
2004-95.对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为：答案B
A.服用阿托品
B.植入性心脏转复除颤器
C.服用奎尼丁
D.安置房室顺序起搏器
E.静脉维拉帕米

33.[真题]洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用
A.利多卡因
B.普罗帕酮
C.苯妥英钠
D.氯化钾
E.直流电复律
答案：E
解析：明显代谢紊乱或电解质紊乱（低钾、低镁）或洋地黄亚中毒/中毒状态时，电复律后可很快发生室性心律失常，包括室速和室颤。应在纠正上述情况后再考虑电复律。

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