心律失常_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-03-17 11:30:55 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第十三单元 心律失常
心脏传导系统是由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和Purkingje纤维构成。
窦房结是心脏正常冲动的起源，位于上腔静脉入口与右心室交界处。窦房结兴奋频率为60～100次/min
结间束是窦房结与房室结之间的传导径路，分为前、中、后三个传导束。
房室结位于房间隔的右后部，向下延伸为房室束，房室结与房室束（HiS束）构成房室交界区，再向前下伸延到室间隔膜部，分成左、右房室束支，分别位于间隔的左、右侧内膜下。房室结兴奋频率40～60次/min
左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。
右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。两侧束支在心室内膜下分成无数Purkinje纤维与心肌纤维相连接。分支为Purkinje纤维。浦肯野纤维兴奋频率为15～40次/min
（7～9题共用选项）
A.窦房结
B.心房肌
C.房室交界
D.心室肌
E.浦肯野纤维
【xl2007-2-122】7.传导速度最快的是答案：E
【 xl2007-2-123】8传导速度最慢的是答案：C
【xl2007-2-124】9自律性最高的是答案：A
心肌生理特性:
兴奋性
自律性
传导性
收缩性
1.窦性心律失常
（1）病因或临床意义
（2）病态窦房结综合征的心电图表现
1．窦性心律失常病因及临床意义
窦性心律失常主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合征。常见病因及临床意义详见下表：
2．病态窦房结综合征的心电图表现
（1）持续而显著的窦性心动过缓（50次／分钟以下），
（2）窦性停搏或窦房阻滞；
（3）窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存；
（4）心动过缓-心动过速综合征，这是指心动过缓-房性心动过速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动、心房颤动或房性心动过速；
（5）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞，
（6）房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。
2.房性心律失常
（1）房性过早搏动的心电图表现及治疗
（2）心房颤动的心电图表现及治疗
（3）阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗
1．房性期前收缩的心电图表现及治疗
（1）心电图表现：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。
（2）治疗：房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂。
2．心房颤动（简称房颤）的心电图表现及治疗：平均每年出2道题。病因和临床特征虽然大纲没有要求，但是，却出过考试题。请同学们认真学习记忆。
心房颤动(atrial fibrillation)是临床上最常见的心律失常之一，且随年龄增加房颤的发生率亦明显增加，65岁的发生率在5％～10％o近年来病因亦发生了明显变化，70～80年代风心病为第1位原因，90年代以后，风心病呈下降趋势。
[病因]
1．绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心二尖瓣狭窄，其次是冠心和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心等。
2000-2-20心房颤动最常见于（答案：B）
A．冠心病
B．风心病二尖瓣狭窄
C．高心病
D．甲亢性心脏病
E．缩窄性心包炎
2．甲状腺功能亢进也是常见的病因。
3．洋地黄中毒。
4．特发性房颤：少数房颤患者经多年观察未能发现器质性病变基础，称为孤立性或特发性房颤，发生原因不明。
[临床表现]
1、症状：房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。
房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，附壁血栓的碎块脱落后可随循环到周围动脉引起肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞；附壁血栓呈球状而较大时，可堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。
2、体征：三大特点：心脏听诊第l心音强弱变化不定，心律绝对不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。确诊须做心电图检查。
发生栓塞时有相应的体征。常常栓塞体循环系统：如脑、四肢及肾脏等
房颤病人并发房室交界性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞时，其最常见原因为洋地黄中毒。
[心电图表现]
（1）心电图表现：①P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/min；②心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率；③QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。
(145～146题共用题干)
女，32岁，有心脏病病史4年。最近感到心悸，听诊发现心率100次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。
2006-2-145．听诊的发现最可能是
A．窦性心律不齐
B．窦性心动过速
C．心房颤动
D．室性早搏
E．房性早搏
答案：C
2006-2-146．为进一步确诊心律失常的类型,应首选
A．嘱病人左侧卧位听诊
B．嘱病人屏气后听诊
C．心电图检查
D．超声心动图
E．X线胸片
答案：C
2006-3-028．持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤发作持续
A.24小时（或48小时）以上
B.72小时以上
C．1个月以上
D．3个月以上
E．6个月以上
答案：A
解析：考二尖瓣狭窄和房颤相结合的题。
[治疗] 总的治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。（记得讲房颤的分类）
1．一般治疗：针对病因治疗并去除诱因，如积极有效地控制甲状腺机能亢进。
2．药物治疗：药物治疗的目的是尽可能将房颤转复为窦性心律，不能转复者要控制和减慢心室率，改善心功能，并防止心房内血栓形成，减少栓塞并发症，最大限度地减少房颤的危害。
(1)转复窦律（恢复窦性心律）：房颤病人理论上均应考虑复律为窦性心律。但在房颤持续多年或心脏明显扩大（尤其是左房内径>45mm），或病因尚未纠正（如心腔机械狭窄未解除）或疑病态窦房结综合征的患者，复律成功的机率很小，并且难以维持，不宜强行复律治疗。对于近期有过血管栓塞的患者，应充分考虑到复律后心房内血栓脱落的可能。
复律分为药物复律和同步直流电复律。药物复律通常采用口服给药，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛尔等复律的成功率均>60％，可酌情选用。无效时可采用同步直流电复律。
(2)维持窦律（维持窦性心律）：持续性房颤的患者复律后应选用抗心律失常药物维持窦性心律，奎尼丁是最常选用的药物，近年采认为胺碘酮似乎更加安全有效。
阵发性房颤是否需要用药维持窦律，取决于其发作的频率，发作时伴有的症状，以及服用抗心律失常药潜在的危险。治疗的目的在于控制阵发性房颤发作的频率。通常选用第1类抗心律失常药（奎尼丁、氟卡胺、心律平）或索他洛尔及胺碘酮。
(3)减慢室律（控制心室率）：房颤患者减慢心室率的治疗适用于下列3种情况：
①急性房颤或阵发性房颤急性发作，选用静脉给药迅速减慢心室率，多数患者在室率控制后血流动力学紊乱得以改善，自行恢复为窦律。
30.[ xl2007-3-064]适宜使用洋地黄类药物的情况是
A．快速心房颤动
B．三度房室传导阻滞
C．预激综合征伴心房颤动
D．病态窦房结综合征
E．二度Ⅱ型房室传导阻滞
答案：A
试题点评：洋地黄可抑制房室传导，同时对迷走神经有兴奋作用，故不适用于房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。洋地黄可缩短旁路不应期，使心室率加快，因此不适宜预激综合征伴心房颤动的患者。因洋地黄可抑制房室传导，减慢心室率，故快速心房颤动是应用洋地黄的适应证。
②持续性房颤，有条件复律者，在复律前选用药物减慢室率。
③持续性房颤复律失败或复律成功机率很小或权衡抗心律失常药物长期应用危险性较大时，选用药物控制心室率。
控制心室率药物的选择，近年来趋向于选择钙拮抗剂(维拉帕米、硫氮卓酮)和β受体阻滞剂作为控制房颤心室率的第一线药物。不伴有心力衰竭时，地高辛不宜作为控制心室率的首选药。地高辛主要通过增加迷走神经张力，减慢房室结的传导速度来控制房颤静息时心室率。运动时，交感神经张力增加，地高辛的作用不再维持。此外地高辛缩短心房不应期，使得房颤更易持续。目前仅在房颤合并心衰时选用地高辛控制心室率。
房颤的心室率控制在什么范围内最为合适至今仍无定论。一般认为，静息状态心室率应控制在60—80次／min，轻微活动时的心室率不应超过100次／min，动态心电图上平均心室率≦90次／min。
(4)抗凝治疗：
复律前后的抗凝：对房颤持续48h以上，或有过栓塞史的患者，应在复律前3周及复律后4～5周使用抗凝剂。若超声心动图发现血栓，则应在复律前延长抗凝时间直至复查时没有血栓方可复律。
高危人群的预防性抗凝：阵发性房颤和持续性房颤的患者具有下列危险因素时应行预防性抗凝：高龄(大于65岁)；高血压；糖尿病；一过性脑缺血或脑卒中史；伴充血性心力衰竭或冠心病。
对无器质性心脏病，年龄<65岁的孤立性房颤的患者很少发生脑卒中，不必预防性抗凝或仅用阿司匹林即可。
小剂量阿司匹林(75mg)无预防卒中的作用，325mg有一定的效果。华法林治疗窗窄，应用时应从小剂量开始，剂量个体化，通过监测凝血酶原时间(PT)调整剂量，以控制PT为对照值的1．3～1．8倍为宜或使凝血酶原的国际标准化率（INR）达到2-3，但对高龄患者适宜的INR为1.6-2.5。。
3．特殊治疗急性房颤伴严重血流动力学紊乱时应考虑直流电转复，迅速恢复血流动力学状态的稳定。对慢性房颤患者药物复律无效或不能耐受抗心律失常药物不良反应者，也可考虑直流电复律。
4．房颤的治疗方法还包括：射频消融根治房颤、消融房室结后安装房室顺序起搏器，都尚处于探索阶段。植入式心房自动除颤器(IAD)也已用于临床治疗。外科心房迷宫手术可以治疗房颤，但属创伤性。
房颤分为急性和慢性两大类。不同房颤的治疗重点不同.
急性房颤(24-48小时内)：主要是转复窦律、减慢室律和防治血栓。这类患者常可自行复律。
慢性房颤 ：可分为阵发性、持续性与永久性三类。①阵发性房颤；房颤间断发作，一般指房颤发作持续小于24小时（也有定为48小时），常能自行终止，急性发作的处理如上述。治疗目标是预防发作和发作期控制心室律。②如不能自动转复为窦性心律称为持续性房颤。发作持续24小时（或48小时）以上，难以转复到窦性心律的房颤。治疗目标是恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。可用药物（普罗帕酮、索他洛尔及胺碘酮）和电复律以维持窦性心律。③经复律与维持窦性心律治疗无效者称为永久性房颤，房颤为持续性，难以转复。此时治疗目的是控制房颤过快的心室率及抗凝。可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛。
2002-4-115.阵发性房颤的治疗原则是 （答案：A）
A.预防复发，发作时控制室率
B.抗凝治疗，发作时控制室率
C.抗凝治疗，发作时转复窦律
D.转复窦律，发作时控制室率
E.预防复发，发作时转复窦律
预防栓塞并发症：慢性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者，应给予长期抗凝（华法林）或抗血小板治疗（肠溶阿司匹林）。
2000-1-83．强心甙治疗心房纤颤的机制主要是（答案：B）
A．缩短心房有效不应期
B．减慢房室传导
C．抑制窦房结
D．直接抑制心房纤颤
E．延长心房不应期
2004-97. 2004-3-018心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在（答案：B）
A.1.0～1.9
B.2.0～3.0
C.3.1～3.5
D.3.6～4.0
E.＞4.0
(153～155题共用题干)
男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续2～15s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。
2002-3-153．可能的诊断是（答案：E）
A．脑动脉瘤
B．脑血栓形成
C．脑出血
D．脑血管畸形
E．短暂性脑缺血发作
2002-3-154．主要累及的血管是（答案：C）
A．基底动脉系
B．椎动脉系
C．颈内动脉系
D．大脑后动脉
E．大脑前动脉
2002-3-155．最适宜的预防治疗是（答案：A）
A．阿司匹林
B．低分子右旋糖酐
C．丙戊酸钠
D．胞二磷胆碱
E．降纤酶
试题点评：房颤患者易形成心房附壁血栓，血栓脱落可引起脑血栓。一过性黑朦为颈内动脉系统 TIA表现。预防血栓形成选用阿司匹林。
试题点评：这是一道横跨心内科和神内科的题。房颤患者易形成心房附壁血栓，血栓脱落可引起脑血栓。一过性黑朦为颈内动脉系统 TIA表现。
颈内动脉系TIA：表现为发作性偏瘫或单侧轻瘫最常见，主侧半球病变可出现失语。亦可出现面部、单一上、下肢或偏身麻木及感觉障碍、一过性失明（黑朦）、同向偏盲等。
椎动脉系TIA：常见的症状为阵发性眩晕、伴恶心、呕吐。也可出现复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍和交叉性瘫等。
预防血栓形成选用阿司匹林。
心脏传导系统是由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和Purkingje纤维构成。
窦房结是心脏正常冲动的起源，位于上腔静脉入口与右心室交界处。窦房结兴奋频率为60～100次/min
结间束是窦房结与房室结之间的传导径路，分为前、中、后三个传导束。
房室结位于房间隔的右后部，向下延伸为房室束，房室结与房室束（HiS束）构成房室交界区，再向前下伸延到室间隔膜部，分成左、右房室束支，分别位于间隔的左、右侧内膜下。房室结兴奋频率40～60次/min
左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。
右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。两侧束支在心室内膜下分成无数Purkinje纤维与心肌纤维相连接。分支为Purkinje纤维。浦肯野纤维兴奋频率为15～40次/min
（7～9题共用选项）
A.窦房结
B.心房肌
C.房室交界
D.心室肌
E.浦肯野纤维
【xl2007-2-122】7.传导速度最快的是答案：E
【 xl2007-2-123】8传导速度最慢的是答案：C
【xl2007-2-124】9自律性最高的是答案：A
心肌生理特性:
兴奋性
自律性
传导性
收缩性
1.窦性心律失常
（1）病因或临床意义
（2）病态窦房结综合征的心电图表现
1．窦性心律失常病因及临床意义
窦性心律失常主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合征。常见病因及临床意义详见下表：
2．病态窦房结综合征的心电图表现
（1）持续而显著的窦性心动过缓（50次／分钟以下），
（2）窦性停搏或窦房阻滞；
（3）窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存；
（4）心动过缓-心动过速综合征，这是指心动过缓-房性心动过速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动、心房颤动或房性心动过速；
（5）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞，
（6）房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。
2.房性心律失常
（1）房性过早搏动的心电图表现及治疗
（2）心房颤动的心电图表现及治疗
（3）阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗
1．房性期前收缩的心电图表现及治疗
（1）心电图表现：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。
（2）治疗：房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂。
2．心房颤动（简称房颤）的心电图表现及治疗：平均每年出2道题。病因和临床特征虽然大纲没有要求，但是，却出过考试题。请同学们认真学习记忆。
心房颤动(atrial fibrillation)是临床上最常见的心律失常之一，且随年龄增加房颤的发生率亦明显增加，65岁的发生率在5％～10％o近年来病因亦发生了明显变化，70～80年代风心病为第1位原因，90年代以后，风心病呈下降趋势。
[病因]
1．绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心二尖瓣狭窄，其次是冠心和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心等。
2000-2-20心房颤动最常见于（答案：B）
A．冠心病
B．风心病二尖瓣狭窄
C．高心病
D．甲亢性心脏病
E．缩窄性心包炎
2．甲状腺功能亢进也是常见的病因。
3．洋地黄中毒。
4．特发性房颤：少数房颤患者经多年观察未能发现器质性病变基础，称为孤立性或特发性房颤，发生原因不明。
[临床表现]
1、症状：房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。
房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，附壁血栓的碎块脱落后可随循环到周围动脉引起肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞；附壁血栓呈球状而较大时，可堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。
2、体征：三大特点：心脏听诊第l心音强弱变化不定，心律绝对不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。确诊须做心电图检查。
发生栓塞时有相应的体征。常常栓塞体循环系统：如脑、四肢及肾脏等
房颤病人并发房室交界性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞时，其最常见原因为洋地黄中毒。
[心电图表现]
（1）心电图表现：①P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/min；②心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率；③QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。
(145～146题共用题干)
女，32岁，有心脏病病史4年。最近感到心悸，听诊发现心率100次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。
2006-2-145．听诊的发现最可能是
A．窦性心律不齐
B．窦性心动过速
C．心房颤动
D．室性早搏
E．房性早搏
答案：C
2006-2-146．为进一步确诊心律失常的类型,应首选
A．嘱病人左侧卧位听诊
B．嘱病人屏气后听诊
C．心电图检查
D．超声心动图
E．X线胸片
答案：C
2006-3-028．持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤发作持续
A.24小时（或48小时）以上
B.72小时以上
C．1个月以上
D．3个月以上
E．6个月以上
答案：A
解析：考二尖瓣狭窄和房颤相结合的题。
[治疗] 总的治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。（记得讲房颤的分类）
1．一般治疗：针对病因治疗并去除诱因，如积极有效地控制甲状腺机能亢进。
2．药物治疗：药物治疗的目的是尽可能将房颤转复为窦性心律，不能转复者要控制和减慢心室率，改善心功能，并防止心房内血栓形成，减少栓塞并发症，最大限度地减少房颤的危害。
(1)转复窦律（恢复窦性心律）：房颤病人理论上均应考虑复律为窦性心律。但在房颤持续多年或心脏明显扩大（尤其是左房内径>45mm），或病因尚未纠正（如心腔机械狭窄未解除）或疑病态窦房结综合征的患者，复律成功的机率很小，并且难以维持，不宜强行复律治疗。对于近期有过血管栓塞的患者，应充分考虑到复律后心房内血栓脱落的可能。
复律分为药物复律和同步直流电复律。药物复律通常采用口服给药，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛尔等复律的成功率均>60％，可酌情选用。无效时可采用同步直流电复律。
(2)维持窦律（维持窦性心律）：持续性房颤的患者复律后应选用抗心律失常药物维持窦性心律，奎尼丁是最常选用的药物，近年采认为胺碘酮似乎更加安全有效。
阵发性房颤是否需要用药维持窦律，取决于其发作的频率，发作时伴有的症状，以及服用抗心律失常药潜在的危险。治疗的目的在于控制阵发性房颤发作的频率。通常选用第1类抗心律失常药（奎尼丁、氟卡胺、心律平）或索他洛尔及胺碘酮。
(3)减慢室律（控制心室率）：房颤患者减慢心室率的治疗适用于下列3种情况：
①急性房颤或阵发性房颤急性发作，选用静脉给药迅速减慢心室率，多数患者在室率控制后血流动力学紊乱得以改善，自行恢复为窦律。
30.[ xl2007-3-064]适宜使用洋地黄类药物的情况是
A．快速心房颤动
B．三度房室传导阻滞
C．预激综合征伴心房颤动
D．病态窦房结综合征
E．二度Ⅱ型房室传导阻滞
答案：A
试题点评：洋地黄可抑制房室传导，同时对迷走神经有兴奋作用，故不适用于房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。洋地黄可缩短旁路不应期，使心室率加快，因此不适宜预激综合征伴心房颤动的患者。因洋地黄可抑制房室传导，减慢心室率，故快速心房颤动是应用洋地黄的适应证。
②持续性房颤，有条件复律者，在复律前选用药物减慢室率。
③持续性房颤复律失败或复律成功机率很小或权衡抗心律失常药物长期应用危险性较大时，选用药物控制心室率。
控制心室率药物的选择，近年来趋向于选择钙拮抗剂(维拉帕米、硫氮卓酮)和β受体阻滞剂作为控制房颤心室率的第一线药物。不伴有心力衰竭时，地高辛不宜作为控制心室率的首选药。地高辛主要通过增加迷走神经张力，减慢房室结的传导速度来控制房颤静息时心室率。运动时，交感神经张力增加，地高辛的作用不再维持。此外地高辛缩短心房不应期，使得房颤更易持续。目前仅在房颤合并心衰时选用地高辛控制心室率。
房颤的心室率控制在什么范围内最为合适至今仍无定论。一般认为，静息状态心室率应控制在60—80次／min，轻微活动时的心室率不应超过100次／min，动态心电图上平均心室率≦90次／min。
(4)抗凝治疗：
复律前后的抗凝：对房颤持续48h以上，或有过栓塞史的患者，应在复律前3周及复律后4～5周使用抗凝剂。若超声心动图发现血栓，则应在复律前延长抗凝时间直至复查时没有血栓方可复律。
高危人群的预防性抗凝：阵发性房颤和持续性房颤的患者具有下列危险因素时应行预防性抗凝：高龄(大于65岁)；高血压；糖尿病；一过性脑缺血或脑卒中史；伴充血性心力衰竭或冠心病。
对无器质性心脏病，年龄<65岁的孤立性房颤的患者很少发生脑卒中，不必预防性抗凝或仅用阿司匹林即可。
抗凝治疗药物的选择，主要为华法林和阿司匹林，目前多主张尽量使用华法林。
小剂量阿司匹林(75mg)无预防卒中的作用，325mg有一定的效果。华法林治疗窗窄，应用时应从小剂量开始，剂量个体化，通过监测凝血酶原时间(PT)调整剂量，以控制PT为对照值的1．3～1．8倍为宜或使凝血酶原的国际标准化率（INR）达到2-3，但对高龄患者适宜的INR为1.6-2.5。。
3．特殊治疗急性房颤伴严重血流动力学紊乱时应考虑直流电转复，迅速恢复血流动力学状态的稳定。对慢性房颤患者药物复律无效或不能耐受抗心律失常药物不良反应者，也可考虑直流电复律。
4．房颤的治疗方法还包括：射频消融根治房颤、消融房室结后安装房室顺序起搏器，都尚处于探索阶段。植入式心房自动除颤器(IAD)也已用于临床治疗。外科心房迷宫手术可以治疗房颤，但属创伤性。
房颤分为急性和慢性两大类。不同房颤的治疗重点不同.
急性房颤(24-48小时内)：主要是转复窦律、减慢室律和防治血栓。这类患者常可自行复律。
慢性房颤 ：可分为阵发性、持续性与永久性三类。①阵发性房颤；房颤间断发作，一般指房颤发作持续小于24小时（也有定为48小时），常能自行终止，急性发作的处理如上述。治疗目标是预防发作和发作期控制心室律。②如不能自动转复为窦性心律称为持续性房颤。发作持续24小时（或48小时）以上，难以转复到窦性心律的房颤。治疗目标是恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用抗凝剂。可用药物（普罗帕酮、索他洛尔及胺碘酮）和电复律以维持窦性心律。③经复律与维持窦性心律治疗无效者称为永久性房颤，房颤为持续性，难以转复。此时治疗目的是控制房颤过快的心室率及抗凝。可选用β受体阻滞剂、钙拮抗剂或地高辛。
2002-4-115.阵发性房颤的治疗原则是 （答案：A）
A.预防复发，发作时控制室率
B.抗凝治疗，发作时控制室率
C.抗凝治疗，发作时转复窦律
D.转复窦律，发作时控制室率
E.预防复发，发作时转复窦律
预防栓塞并发症：慢性房颤病人有较高的栓塞发生率，特别是既往有栓塞病史、左心房内有血栓、严重二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜置换术者均属高危患者，应给予长期抗凝（华法林）或抗血小板治疗（肠溶阿司匹林）。
2000-1-83．强心甙治疗心房纤颤的机制主要是（答案：B）
A．缩短心房有效不应期
B．减慢房室传导
C．抑制窦房结
D．直接抑制心房纤颤
E．延长心房不应期
2004-97. 2004-3-018心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在（答案：B）
A.1.0～1.9
B.2.0～3.0
C.3.1～3.5
D.3.6～4.0
E.＞4.0
(153～155题共用题干)
男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续2～15s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。
2002-3-153．可能的诊断是（答案：E）
A．脑动脉瘤
B．脑血栓形成
C．脑出血
D．脑血管畸形
E．短暂性脑缺血发作
2002-3-154．主要累及的血管是（答案：C）
A．基底动脉系
B．椎动脉系
C．颈内动脉系
D．大脑后动脉
E．大脑前动脉
2002-3-155．最适宜的预防治疗是（答案：A）
A．阿司匹林
B．低分子右旋糖酐
C．丙戊酸钠
D．胞二磷胆碱
E．降纤酶
试题点评：房颤患者易形成心房附壁血栓，血栓脱落可引起脑血栓。一过性黑朦为颈内动脉系统 TIA表现。预防血栓形成选用阿司匹林。
试题点评：这是一道横跨心内科和神内科的题。房颤患者易形成心房附壁血栓，血栓脱落可引起脑血栓。一过性黑朦为颈内动脉系统 TIA表现。
颈内动脉系TIA：表现为发作性偏瘫或单侧轻瘫最常见，主侧半球病变可出现失语。亦可出现面部、单一上、下肢或偏身麻木及感觉障碍、一过性失明（黑朦）、同向偏盲等。
椎动脉系TIA：常见的症状为阵发性眩晕、伴恶心、呕吐。也可出现复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍和交叉性瘫等。
预防血栓形成选用阿司匹林。
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