执业医师考试历年真题解析（内科学）胸腔积液
2013-02-20 22:54:39 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第十一单元 胸腔积液
一、病因
根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种，以渗出性胸液为最多见，中青年患者中以结核病最常见。漏出性胸液以心、肝、肾疾病为最常见。血性胸液虽可是结核性疾病，但在中老年人应慎重考虑到恶性病变。肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔积液除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性的。
结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是
A渗出性
B漏出性
C乳糜性
D脓性
E血性
答案：A
(13~16题共用备选答案) (2004)
A.漏出液
B.渗出液
C.脓性胸液
D.血性胸液
E.乳糜性胸液
13．充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为
答案：A(2004)
14．系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为
答案：B(2004)
15．金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为
答案：C (2004)
16．胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为
答案：E (2004)
二、临床表现
（一）胸腔积液 病状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液最少，<300ml时症状多不明显，但若是炎症性（细菌性、肿瘤性、化学性），可有胸膜性疼痛，听诊有胸膜摩擦音。积液量>500ml渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移位。
（二）影像检查
1．X线 胸腔积液量300～500ml时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影；阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低；大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔或肺叶之间，更多见于肺与侧后胸壁之间，影像不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，凸面朝向肺内，呈“D”字征。高千伏X线片和CT检查对诊断很有帮助。
2．B型超声 不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块，并可协助胸腔穿刺的定位。
【ZL】24.胸片见右肺均匀的高密度影，肺尖稍透亮，纵隔左移的最可能原因（2006）
A．大量气胸
B．大叶性肺炎
C．干酪性肺炎
D. 大量胸腔积液
E. 巨大占位性病变
答案：D
3．根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是(2004)
A.胸片
B.超声波
C.胸部CT
D.胸部MRI
E.血常规
答案：A(2004)
（三）详询病史提供诊断线索 年龄、病史、症状及治疗经过对诊断均有参考价值。年轻病人有结核病史及发热表现，应首先考虑结核性；中年以上，隐袭起病，无发热表现，抽液后迅速增长，应高度警惕恶性肿瘤；有心力衰竭、肝硬化和肾病病史者，估计可能为漏出液；心力衰竭、肝硬化所致胸液多见于右侧，若为双侧则右多左少。有肺炎、肺脓肿、膈下脓肿病史者，胸液可为渗出性或脓性，多伴有胸痛、发热。急性胰腺炎胸液见于左侧，为渗出性。
三、实验室检查
胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。
（一）外观 漏出液清澈透明，比重＜1.018。渗出液呈草黄色微浊，静置凝固，比重＞1.018。胸液呈脓性有臭味，提示有厌氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水样或静脉血样。乳样胸液为乳糜胸，巧克力色胸液见于阿米巴肝脓肿破入胸腔。
（二）细胞 漏出液细胞数＜100×106／L，以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞＞500×106／L，脓胸时＞10000×106／L。中性粒细胞增多提示急性炎症，而结核性和癌性则以淋巴细胞为主；嗜酸粒细胞增多见于寄生虫或结缔组织病。胸液中红细胞＞5×109／L，外观即呈淡红色，多见于肿瘤、结核；红细胞＞100×109／L，见于创伤、肿瘤和肺梗死。癌性胸液中癌细胞检出率为60%，送检液量至少100ml，且反复多次检查可提高阳性率；结核性胸液间皮细胞＜1％，如增多（>5%）且异形，提示胸膜间皮瘤，加作胸膜活检常可确定；胸液细胞染色体检查发现非整倍体，对肿瘤诊断有帮助。
（三）蛋白质 漏出液蛋白含量＜30g／L，以清蛋白为主，Rivalta试验阴性。渗出液蛋白含量＞30g／L，且胸液／血清比值＞0.5。癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（＞10μg／L），或胸液/血清CEA>1。
（四）酶 渗出液乳酸脱氢酶（LDH）＞200IU／L，且胸液LDH／血清LDH＞0.6，癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH＞500U/L，明显升高。腺苷脱氨酶（ADA）和溶菌酶（LZM）在结核性胸液增高，癌性胸液不高或降低。胰腺炎胸液中淀粉酶含量增高。
（五）葡萄糖 类风湿性关节炎合并胸液糖量甚低，＜0.12mmol／L，静注葡萄糖血糖升高时胸液糖含量并不升高是其特点。另外，化脓性、肿瘤性胸液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。
（六）类脂 乳糜胸液中甘油三酯含量最高（＞4.52mmol／L），苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，见于胸导管破裂、丝虫病等。乳糜样胸液或胆固醇胸液（胆固醇> 2.59mmol/L）是陈旧性积液胆固醇积聚所致，可见于结核性胸膜炎，癌性胸液与类风湿关节炎等。
（七）病原体 胸液作细菌培养或离心沉淀后涂片染色检菌，有助于确定病因，结核性胸膜炎阳性率约20%。
（八）胸膜活检 对恶良性胸液的鉴别有重要意义。
一、病因
根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种，以渗出性胸液为最多见，中青年患者中以结核病最常见。漏出性胸液以心、肝、肾疾病为最常见。血性胸液虽可是结核性疾病，但在中老年人应慎重考虑到恶性病变。肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔积液除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性的。
结核性胸膜炎的胸液检查，最常见的是
A渗出性
B漏出性
C乳糜性
D脓性
E血性
答案：A
(13~16题共用备选答案) (2004)
A.漏出液
B.渗出液
C.脓性胸液
D.血性胸液
E.乳糜性胸液
13．充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为
答案：A(2004)
14．系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为
答案：B(2004)
15．金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液最常为
答案：C (2004)
16．胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为
答案：E (2004)
二、临床表现
（一）胸腔积液 病状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液最少，<300ml时症状多不明显，但若是炎症性（细菌性、肿瘤性、化学性），可有胸膜性疼痛，听诊有胸膜摩擦音。积液量>500ml渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移位。
（二）影像检查
1．X线 胸腔积液量300～500ml时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影；阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低；大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔或肺叶之间，更多见于肺与侧后胸壁之间，影像不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，凸面朝向肺内，呈“D”字征。高千伏X线片和CT检查对诊断很有帮助。
2．B型超声 不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块，并可协助胸腔穿刺的定位。
【ZL】24.胸片见右肺均匀的高密度影，肺尖稍透亮，纵隔左移的最可能原因（2006）
A．大量气胸
B．大叶性肺炎
C．干酪性肺炎
D. 大量胸腔积液
E. 巨大占位性病变
答案：D
3．根据症状和体征提示有胸腔积液时，需确定是否有胸腔积液应首选的检查是(2004)
A.胸片
B.超声波
C.胸部CT
D.胸部MRI
E.血常规
答案：A(2004)
（三）详询病史提供诊断线索 年龄、病史、症状及治疗经过对诊断均有参考价值。年轻病人有结核病史及发热表现，应首先考虑结核性；中年以上，隐袭起病，无发热表现，抽液后迅速增长，应高度警惕恶性肿瘤；有心力衰竭、肝硬化和肾病病史者，估计可能为漏出液；心力衰竭、肝硬化所致胸液多见于右侧，若为双侧则右多左少。有肺炎、肺脓肿、膈下脓肿病史者，胸液可为渗出性或脓性，多伴有胸痛、发热。急性胰腺炎胸液见于左侧，为渗出性。
三、实验室检查
胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。
（一）外观 漏出液清澈透明，比重＜1.018。渗出液呈草黄色微浊，静置凝固，比重＞1.018。胸液呈脓性有臭味，提示有厌氧菌感染。血性胸液呈不同程度洗肉水样或静脉血样。乳样胸液为乳糜胸，巧克力色胸液见于阿米巴肝脓肿破入胸腔。
（二）细胞 漏出液细胞数＜100×106／L，以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞＞500×106／L，脓胸时＞10000×106／L。中性粒细胞增多提示急性炎症，而结核性和癌性则以淋巴细胞为主；嗜酸粒细胞增多见于寄生虫或结缔组织病。胸液中红细胞＞5×109／L，外观即呈淡红色，多见于肿瘤、结核；红细胞＞100×109／L，见于创伤、肿瘤和肺梗死。癌性胸液中癌细胞检出率为60%，送检液量至少100ml，且反复多次检查可提高阳性率；结核性胸液间皮细胞＜1％，如增多（>5%）且异形，提示胸膜间皮瘤，加作胸膜活检常可确定；胸液细胞染色体检查发现非整倍体，对肿瘤诊断有帮助。
（三）蛋白质 漏出液蛋白含量＜30g／L，以清蛋白为主，Rivalta试验阴性。渗出液蛋白含量＞30g／L，且胸液／血清比值＞0.5。癌胚抗原（CEA）在癌性胸液中增高（＞10μg／L），或胸液/血清CEA>1。
（四）酶 渗出液乳酸脱氢酶（LDH）＞200IU／L，且胸液LDH／血清LDH＞0.6，癌性胸液和肺炎胸液并感染者LDH＞500U/L，明显升高。腺苷脱氨酶（ADA）和溶菌酶（LZM）在结核性胸液增高，癌性胸液不高或降低。胰腺炎胸液中淀粉酶含量增高。
（五）葡萄糖 类风湿性关节炎合并胸液糖量甚低，＜0.12mmol／L，静注葡萄糖血糖升高时胸液糖含量并不升高是其特点。另外，化脓性、肿瘤性胸液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。
（六）类脂 乳糜胸液中甘油三酯含量最高（＞4.52mmol／L），苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不高，见于胸导管破裂、丝虫病等。乳糜样胸液或胆固醇胸液（胆固醇> 2.59mmol/L）是陈旧性积液胆固醇积聚所致，可见于结核性胸膜炎，癌性胸液与类风湿关节炎等。
（七）病原体 胸液作细菌培养或离心沉淀后涂片染色检菌，有助于确定病因，结核性胸膜炎阳性率约20%。
（八）胸膜活检 对恶良性胸液的鉴别有重要意义。
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