执业医师考试历年真题解析（内科学）肺炎（二）
2013-02-11 18:59:07 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
17．男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，l周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25×109／L，中性粒细胞0．90。X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为(2002)
A.肺炎球菌肺炎
B.葡萄球菌肺炎
C.克雷白杆菌肺炎
D.支原体肺炎
E.干酪性肺炎
答案：B(2002)
解析：本病有外感诱因、典型症状、体征即实验室检查，故可诊为葡萄球菌肺炎。
三、治疗
（一）抗菌治疗 院外感染者可应用头孢唑啉每日4～6g，或苯唑西林每日6～12g，分次静脉滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。近年来耐甲氧西林金葡萄（MRSA）感染已逐年上升到20%～60%，并出现了耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）引起的严重肺部感染。万古霉素是迄今对严重MRSA与MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素成人每日1～2g，或去甲万古霉素成人每日0.8～1.6g，分2次加在500ml输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应，肾功能减退者应慎用。
（二）病灶处理 应注意发现化脓性病灶并及时引流。合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流，并注入抗菌药物。
14．对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的肺炎，首选抗生素是(2004)
A.青霉素G
B.头孢唑啉
C.苯唑西林
D.万古霉素
E.头孢呋辛
答案：D(2004)
(34~35题共用备选答案) (2002)
A.青霉素G
B.磺胺类药物
C.大环内酯类药物
D.头孢菌素类药物
E.万古霉素
34．治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为
答案：E(2002)
35．治疗支原体肺炎应选用
答案：C(2002)
第二节 克雷白杆菌肺炎
克雷白杆菌肺炎亦称肺炎，是肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症。本病可分为原发性与继发性两种，凡在原有慢性肺部感染性疾病基础上发生者为继发性感染，其病变多为小叶性分布。无慢性肺部疾病基础而发生的本病为原发性，其病变多呈大叶性分布，且常位于右肺上叶。本病常为内源性感染，当机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦可波及胸膜而形成脓胸。
一、临床表现
（一）症状 本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于39℃上下。咳嗽、咳较多粘稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。患者可有胸痛、呼吸困难、发绀，并可早期出现休克。
5．老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是(2001)
A.葡萄球菌
B.克雷白杆菌
C.铜绿假单胞菌
D.流感嗜血杆菌
E.嗜肺军团杆菌
答案：B(2001)
解析：老年患者出现发热，伴呼吸道症状：咳嗽，咳痰、且痰粘稠、胶冻状、砖红色为典型的克雷白杆菌肺炎的表现。
13．咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是(2004)
A.克雷白杆菌肺炎
B.肺炎球菌肺炎
C.葡萄球菌肺炎
D.支原体肺炎
E.念珠菌肺炎
答案：A(2004)
（二）体征 肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。
二、诊断
（一）多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。
（二）感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。
（三）血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。
（四）胸部X线检查 显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。
（五）痰培养分离到克雷白杆菌或血培养阳性可确立诊断。
4．克雷白杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠，其原因是
A.细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成
B.病变中的炎性渗出液粘稠而重
C. 肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向周围肺泡蔓延所致
D.肺泡内的纤维蛋白渗出较多
E. 肺泡内的渗出含有较多的红、白细胞
答案：B
【ZL】10关于克雷白杆菌肺炎的胸部X线征象，下列各项中错误的是（2003）
A.可见大叶实变
B.可见小叶实变
C.阴影密度较肺炎球菌肺炎深
D.不易形成肺脓肿
E.叶间裂呈弧形下坠
【ZL】4男性，70岁，有慢性支气管炎、肺气肿病史。因畏寒、发热，伴咳嗽、气急5天就诊。住院后高热不退，气急、发绀明显，咳粘稠脓性血痰。X线胸片示右上叶大片密度增高的阴影，内有多个小透亮区，水平叶裂呈弧形下坠。最可能的诊断（2002）
A.肺炎球菌肺炎
B.肺脓肿
C.克雷白杆菌肺炎
D.干酪性肺炎
E.金黄色葡萄球菌肺炎
三、治疗
及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛每日4～6g，头孢他定、头孢噻肟每日2～6g，头孢曲松每日1～4g，分次静脉滴注。必要时尚可联合应用阿米卡星，每日0.4～0.8g，分次肌注或静脉滴注。重症患者或以上药物治疗无效者，可用亚胺培南/西司他丁，每日1.5～3g，分次静脉滴注。除以上抗菌治疗外，应注意保持呼吸道通畅，促进排痰，给予氧疗和营养支持疗法等。
第三节 肺炎支原体肺炎
本病是肺炎支原体引起的呼吸道和肺部感染，病原体由咳嗽时的飞沫经呼吸道吸入感染，引起咽炎、支气管炎和肺炎。病变从上呼吸道开始，有充血、单核细胞浸润；然后向支气管和肺蔓延，其主要病变为间质性肺炎，亦可为斑片状融合性支气管肺炎。
8．肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了(2003)
A.肺炎球菌肺炎
B.金黄色葡萄球菌肺炎
C.克雷白杆菌肺炎
D.绿脓杆菌肺炎
E.支原体肺炎
答案：E(2003)
解析：支原体肺炎多有自限性，多数病例不经治疗可自愈。
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