执业医师考试历年真题解析（内科学）慢性肺源性心脏病
2013-02-09 16:34:49 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
五、实验室和其他检查
（一）X线检查 除肺、胸基础疾病和急性肺部感染的征象外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张（横径≥15mm），肺动脉段明显突出（其高度≥3mm），以及右心室增大征。
（二）心电图检查 可显示肺型P波，电轴右偏，重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV等右心室肥大的改变。
（三）超声心动图检查 可显示右心室流出道内径与右心室内径增大，肺动脉干及右心房增大等改变。
（四）动脉血气分析 肺、心功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。呼吸衰竭患者PaO2＜8.0kPa（60mmHg），PaO2＞6.7kPa（50mmHg）。同时血气分析对各种类型酸碱失衡的判断具有重要意义。
2006-1-098．男，67岁吸烟者。家属发现患者呼之不应半小时急送医院。有COPD病史30余年。查体：BP 150/50mmHg，浅昏迷状，球结膜水肿。双肺可闻及干湿啰音，A2<P2。下肢水肿。为明确诊断首选的检查是
A．动脉血气分析
B．胸部x线片
C．心脏超声波
D．动态心电图
E．肺功能
答案：A
六、诊断与鉴别诊断
（一）诊断依据 ①患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变；②X线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高压与右心室增大的征象；③有右心功能不全的临床表现，如颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。具备以上①②两项或3项同时具备者均可诊断为肺心病。
【ZL】4诊断慢性肺源性心脏病的主要依据是（2000）
A.慢性支气管、肺疾病病史
B.发绀、呼吸困难
C.肺动脉高压、右心室肥大
D.两肺干湿性啰音
E.酸碱平衡失调
答案：C
【ZL】5肺心病与慢性支气管炎、肺气肿的临床征象有很多相似点，但不同点是肺心病具有（2002）
A.呼吸困难、发绀的症状
B.严重肺气肿的体征
C.肺动脉高压和右心室增大的征
D. 血气分析PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg
E. X线检查显示双肺纹理增多，肺野透亮度增加
答案：C
【ZL】11男性，68岁，吸烟患者。反复咳嗽、咳痰20年，气短10年，近3天来发热，咳黄痰，夜间不能平卧而入院。查体：BP 160／90 mrnHg，唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音、触诊语颤减弱、听诊呼吸音减弱、可闻及干、湿啰音，P2亢进，剑突下见心脏搏动，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。该患者最可能的诊断是（2005）
A冠状动脉硬化性心脏病
B慢性肺源性心脏病
C风湿性心脏病
D原发性心肌病
E先天性心脏病
答案：B
(9~13共用题干)(2004)
女性，60岁，反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇性水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T 38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率110次／分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。
9．该病例最适当的诊断应为(2004)
A.慢性支气管炎(慢支)
B.慢支+肺气肿
C.慢支+肺气肿+肺心病
D.慢性阻塞性肺疾病
E.慢支+肺气肿+心肌病
答案：C(2004)
10．为明确诊断首选的检查是(2004)
A.胸部X线检查B.心电图检查C.动脉血气分析
D.痰培养及药敏试验E.血胆固醇和甘油三酯测定
答案：A(2004)
11．主要治疗措施应为(2004)
A.控制感染与改善呼吸功能
B.祛痰与止咳
C.解痉与平喘
D.低浓度持续吸氧
E.给予利尿剂和强心剂
答案：A(2004)
12．假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是(2004)
A.胸部X线
B.心电图
C.动脉血气分析
D.肺功能
E.胸腔B超
答案：A(2004)
13．假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析PaO2 6.7 kPa(50mmHg)，PaCO210.7 kPa(80mmHg)，此时首先考虑的合并症为(2004)
A.ARDSB.脑出血C.肺性脑病D.感染中毒性脑病E.脑栓塞
答案：C(2004)
解析：此为典型COPD、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊断，辅助检查有X线，在COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考虑并发气胸，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现神志改变考虑肺性脑病。
(137～141题共用题干)
女，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺闻及湿啰音，心率110次／分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。
2006-1-137．该病例最适当的诊断应为
A．慢性支气管炎
B．慢性阻塞性肺疾病(COPD)
C．COPD+肺心病
D．支气管哮喘+肺气肿
E．慢支+肺气肿+冠心病
答案: E
2006-1-138．为明确诊断首选的检查是
A．血胆固醇和甘油三酯测定
B．痰培养及药敏试验
C．胸部x线检查
D．动脉血气分析
E．心电图检查
答案:`D
2006-1-139．主要治疗措施应为
A．祛痰与止咳
B．解痉与平喘
C．低浓度持续吸氧
D．给予利尿剂和强心剂
E．控制感染与改善功能
答案: D
2006-1-140．假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是
A．动脉血气分析
B．胸腔B超
C．胸部x线
D．心电图
E．肺功能
答案: A
2006-1-141．假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析示：Pa026．7kPa(50mmHg)，PaC0210．7kPa(50mmHg)，此时首先考虑的合并症为
A．感染中毒性脑病
B．肺性脑病
C．ARDS
D．脑出血
E．脑栓塞
答案: B
（二）鉴别诊断
1．冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 常有高血压病、高脂血症、糖尿病等易患因素；可有心绞痛或心肌梗死的表现；心脏增大主要表现为左心室肥大，并可有左心衰竭的发作史；可出现各种心律失常，包括冲动形成异常与冲动传导异常，而且心律失常一旦出现常持续存在。必须指出，肺心病与冠心病可合并存在。
2．风湿性心瓣膜病 其三尖瓣病变应与肺心病的三尖瓣相对关闭不全相鉴别。风湿性心瓣膜病常有风湿性关节炎和心肌炎的病史，且二尖瓣、主动脉瓣常有病变。
3．原发性心肌病 本病多为全心增大，临床上有充血性心力衰竭的表现，常合并各种类型的心律失常。
七、治疗
肺心病急性加重期的治疗原则为：积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。
（一）控制感染 院外感染者病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，院内感染多为革兰阴性杆菌（克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等）。临床上常用于控制感染的抗菌药物有阿莫西林、哌拉西林、头孢菌素类、氟喹诺酮类、亚胺培南/西司他丁等，或根据痰细菌培养与药敏试验结果选用抗菌药物。
（二）通畅呼吸道 给予口服祛痰药以降低痰液粘度。2%～4%碳酸氢钠10ml雾化吸入，每日3～4次，有较强的稀释粘痰作用。使用氨茶碱、沙丁胺醇、特布他林等支气管舒张药有助于改善通气。必要时作气管插管或气管切开，建立人工气道。
（三）纠正缺氧和二氧化碳潴留 肺心病患者的氧疗原则应为低浓度（25%～35%）持续给氧。为增加通气量和减少二氧化碳潴留，可酌情应用呼吸兴奋剂，必要时应用机械通气治疗。（四）控制心力衰竭 治疗肺心病心力衰竭的首要措施仍是积极控制感染和改善呼吸功能，经此治疗后心力衰竭大多能得到改善，而不需要应用利尿剂和强心剂。对治疗无效者，或以心力衰竭为主要表现的肺心病患者，可适当应用利尿剂、强心剂或血管扩张药。
（6～7题共用选项）（2003）
A.立即使用抗心律失常药
B.使用快速作用的强心药
C.有效控制感染
D.纠正酸碱失衡
E.使用利尿药
【ZL】6肺心病发生心力衰竭时首选治疗是
答案：C
【ZL】7经上述治疗仍不能控制的心力衰竭再选用
答案：E
【ZL】12女性，58岁患者。反复咳嗽、咳痰15年，气短5年，近1周来发热，气促，双下肢水肿入院。查体：BP 140／90 mmHg，唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩呈过清音、可闻及干、湿啰音，P2亢进，心率110次/分，可闻及早搏(3次/分)，剑突下见心脏搏动，肝肿大(右肋下4-5 cm)、质软、压痛(+)、肝颈回流征阳性，下肢凹陷性水肿。该患者首选的治疗是（2005）
A有效控制感染
B快速推注强心剂
C快速推注强利尿剂
D快速纠正心律失常
E快速静滴扩血管药物
答案：A
1．治疗肺心病心力衰竭的首要措施是
A.卧床休息、低盐饮食
B.使用小剂量强心
C.使用小剂量作用缓和的利尿剂
D.应用血管扩张剂减轻心脏负荷
E.积极控制感染和改善呼吸功能
答案：E
解析：慢性肺心病患者一般在积极控制或改善呼吸功能后，心力衰竭能达到改善。
4．男性，65岁，反复咳嗽、咳痰20年，l周前受凉后畏寒、发热、咳脓痰、气急。体检：体温37．5℃，呼吸急促，双肺呼吸音减弱，有较多湿啰音，下肢轻度水肿。最主要的治疗措施是
A.控制肺部感染
B.给予解痉平喘药
C.给予止咳祛痰药
D.低浓度持续吸氧
E.应用利尿剂消肿
答案：A
解析：此例为慢阻肺，肺原性心脏病，心功能不全，并肺部感染，最主要的治疗措施是控制肺部感染。
1．利尿剂 有减少血容量，减轻右心负荷，以及消肿的作用。原则上应选用作用缓和的利尿药，剂量偏小，间歇或短期应用，尿量多时应注意补钾。如氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，每日1～3次，氨苯喋啶50～100mg，每日1～3次，一般不超过4天。重度水肿而急需利尿的病人可用呋塞米（速尿）20mg 肌注或口服。利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒，使痰液粘稠不易咳出，以及血液浓缩等不良后果，应注意避免。
2．强心剂 肺心病人由于慢性缺氧、感染、低血钾，对洋地黄类药物耐受性很低，易发生心律失常，故应用剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂，如毛花甘丙（西地兰）0.2mg，或毒毛花苷k0.125mg加葡萄糖液稀释后静脉缓慢推注。由于低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指标。
【ZL】1关于慢性肺心病心衰应用洋地黄治疗的叙述，错误的是
A.应用前需纠正缺氧
B.应先抗感染治疗
C.用小剂量快作用制剂
D.心率70～80次／分为疗效指征
E.心衰纠正即停用
答案：D
3．血管扩张剂 对减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，降低肺动脉压有一定效果。常用药物有尼群地平10mg，每日3次，巯甲丙脯酸12.5～25mg， 每日2～3次。
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