执业医师考试历年真题解析（内科学）常见症状与体征(四)
2013-02-03 23:38:01   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

腹水最主要的病因，约占腹水患者的70%，根据肝病历史、肝功能减损及门脉高压表现一般不难识别，现腹水提示肝病进入失代偿期。
    2．结核性腹膜炎
    约占腹水10%，青年女性多见，多有其他结核病灶及结核中毒症状，伴以腹痛、腹泻等症状。体检多有慢性腹膜刺激和炎症表现，腹肌紧张略呈揉面感，对诊断有重要意义。腹水呈渗出液，涂片查抗酸菌或作PCR检查有助诊断，腹水ADA活性升高，可达正常10倍。
    3．癌性腹水
多因消化道、女性生殖道肿瘤转移引起，原发病灶症状可有可无，可轻可重，腹部常有压痛、轻度肌紧张等体征，腹水多为血性，反复检查癌细胞最为重要。
    4．缩窄性心包炎
    多起病隐匿，心悸、气紧、胸闷伴腹水，患者有中心性发绀、颈静脉怒张、全身水肿，甚至奇脉、静脉压升高等心包压塞征象。
     5．Meig综合征
卵巢纤维瘤、纤维囊腺瘤等引起腹水及胸水，腹水介乎渗漏之间，细胞数低于400×10⁶/L，蛋白定量多在30g/L以上。
 
    3． 腹水检查:
鉴别渗漏。
漏出液外观澄清或微浑， 细胞数＜100×10⁶/L，比重＜1.018,蛋白质定量＜25g/L,
渗出液外观多浑浊,呈乳糜性\血性或脓性，细胞数＞500×10⁶/L,比重＞1.018,蛋白质定量30g/L。
其次，辨别良恶性腹水，良性与恶性腹水鉴别上，腹水/血清LDH（血清乳酸脱氢酶）比值＞＞1时，应疑为癌肿，纤维连结蛋白（Fn）、α₁酸性糖蛋白与其他肿瘤标记物测定对确定癌性腹水有重要参考价值。腹水细胞学常具有决定诊断意义。
此外，感染性与非感染性的鉴别亦十分重要，当白细胞＞500×10⁶/L,中性多核＞50%，腹水pH ＜7.15，鲎试验阳性时多为感染性，腹水细菌涂片和培养常可发现细菌。对乳糜腹水可镜检脂肪小球，苏丹Ⅲ染色及乙醚试验，以区别真假乳糜；测定甘油三酯含量亦可鉴别之。真性者上述试验阳性，多为肠系膜淋巴管或胸导管阻塞，由肿瘤引起最多；假性者可能由腹膜炎症或肾病等引起。腹水的腺苷脱氨酶（ADA）检查对结核性腹膜炎诊断较为特异。
 
 
第三十一节  肝肿大
【考纲要求】肝肿大的概念、常见原因与机制、诊断方法、常见疾病的鉴别诊断。
【考点纵览】掌握肝肿大的概念和常见病因，注意病毒性肝炎是肝肿大最常见的病因。肝肿大的诊断由所患疾病判断，实验室检查有重要价值，鉴别诊断需依据病史、体征、实验室及其他辅助检查。
一、概念
正常成人肝脏上界由叩诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，而其下缘不能触及。腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及，但在1～2cm以内。在剑下，肝下缘一般在3cm 以内或不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。超过上述标准称为肝大。 
 
二、常见原因与机制
 
1．常见原因
    （1）感染：病毒、细菌、寄生虫等均可侵犯肝脏引起肿大，以病毒性肝炎最为常见
    （2）肝硬化：各型肝硬化早期可有肿大，与脂肪浸润、再生结节形成有关。
（3）中毒性、药物性肝炎：四氯化碳、氯仿、乙醇、利福平、四环素、硫唑嘌呤等；
（4）淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全等。
    （5）代谢异常：脂肪肝、肝豆状核变性、肝淀粉样变等。
    （6）肿瘤：肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝肿大。
（7）血液病：白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等。
 
2.肝肿大的临床表现
    （1）肝肿大的程度
轻度肿大见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化；
中度肿大见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝肿大、肝外胆管阻塞等；
重度肿大则见于肿癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。
进行性增大要考虑肿瘤，亦可能为感染所致，间歇性肿大多与淤血有关。
    （2）肝脏的质地
质软如指压口唇的硬度，见于急性肝炎、伤寒、败血症等；
质中如指压鼻尖的硬度，见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝肿大等；
硬如指压骨和石块的硬度，见于肝癌。
    （3）肝脏的表面情况
炎症性、充血性、淤胆性肝肿大、肝表面光滑；
肝癌、结节性肝硬化、肝囊肿表面多呈结节状甚至凹凸不平。
    （4）肝脏触痛
    见于急性、亚急性的炎症性、充血性及淤胆性肝肿大，局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿、肝癌。
    （5）伴随症状和体征伴随症状
伴黄疸者，可根据黄疸的性质如溶血性、肝实质和梗阻性确定诊断；
伴肝区疼痛见于炎症、淤血、淤胆及肿瘤浸润；
伴蜘蛛痣、肝掌多见于慢性肝炎、肝硬化；
伴腹水则多见于各型肝硬化、肝癌、急性和亚急性肝坏死等；
伴脾大亦见于各型肝硬化、门脉高压、寄生虫病和血液病等；
伴寒战、高热者见于肝脓肿、胆道感染、全身疾病累及肝脏等。
 
三、肝肿大的鉴别诊断
    （1）各型肝炎
急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见原因。药物或中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、血吸虫病、华支睾吸虫病等亦可有类似病毒肝炎表现，应注意区别。这些疾病一般肝功损害不重，转氨酶升高不突出。
 （2）肝硬化
    虽然后期肝脏缩小，早期可以肿大尤其剑突下常可触及，其质地、形态极度有助于诊断，肝硬而脾大，结合可能伴随的黄疸、腹水等表现，以及肝功能、影像学改变诊断不难。
    （3）肝脏肿瘤
肝脏肿瘤以癌肿居多，我国以原发性肝癌为多见，患者多在肝炎、肝硬化基础上发生，肝大而有疼痛，质硬如石，表面结节状，早期诊断的关键是对癌前疾病的追踪，动态的AFP检测及影像学检查。继发性肝癌的原发灶多在胃肠道和生殖道，肝大明显而疼痛和肝功损害不突出。原发灶的搜索，B型超声与CT检查有助确诊。
    （4）肝脓肿
    阿米巴肝炎与肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显全身症状，肝区疼痛、压痛、叩痛明显，X线检查常有膈肌抬高、活动受限，上述其他影像检查如B型超声、CT更有助诊断。肝穿抽脓尚有立竿见影治疗价值。
 
第三十二节  淋巴结肿大
【考纲要求】正常淋巴结、淋巴结肿大的常见原因、浅表淋巴结的触诊方法与顺序、肿大淋巴结的触诊内容及临床意义。
【考点纵览】淋巴结是免疫器官，正常大小为0.2～0.5cm，感染、肿瘤、变态反应、结缔组织病等可以增大。掌握淋巴结肿大的原因。注意浅表淋巴结的触诊方法与顺序，肿大淋巴结的触诊内容，淋巴结肿大的临床意义。
    1．正常淋巴结
    淋巴结是人体重要的免疫器官，分布于全身。分为浅表淋巴结和深部淋巴结。正常淋巴结很小直径多为0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，因此浅表淋巴结正常不易触及。
 
    2．淋巴结肿大的常见原因
    （1）感染：病毒、衣原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫等感染。
    （2）肿瘤：造血系统肿瘤，如淋巴瘤、白血病等；其他恶性肿瘤转移至淋巴结。
    （3）变态反应和结缔组织病：血清病、系统性红斑狼疮等。
（4）原因不明：如结节病。
 
    3．浅表淋巴结的触诊
    （1）触诊方法与顺序
   为了避免遗漏，应按一定顺序（由上到下，由前到后）检查，其顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角（包括颌下与颏下）、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。
    （2）触诊内容
    发现淋巴结肿大时，应注意肿大淋巴结部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
 
    4．临床意义
    （1）局部淋巴结肿大
①非特异性淋巴结炎：某些部位的急、慢性炎症，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎等。
特点：急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛，表面光滑，无粘连，发病初期质地较软。慢性炎症所致者常疼痛较轻、质地较硬。
    ②淋巴结结核：常见颈部淋巴结结核。多发性质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连。若发生干酪样坏死，可触到波动，破溃可形成瘘管，愈合后形成瘢痕。
③恶性肿瘤淋巴结转移：如肺癌、食管癌、乳腺癌等，肿大的淋巴结无痛、质硬，与周围组织粘连。
    （2）全身性淋巴结肿大
淋巴结肿大的部位可遍及全身，大小不等，不粘连。可见于急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病。
 
第三十三节  紫癜
【考纲要求】紫癜的概念、引起紫癜的常见原因、紫癜的临床特点，与充血性皮疹的鉴别、临床表现。
【考点纵览】紫癜的概念，常见病因有血管因素、血小板因素及凝血机制障碍。掌握紫癜的临床特点，与充血性皮疹的鉴别。
一、概念
紫癜通常是由血管因素或血小板因素导致毛细血管通透性和脆性增加，出现自发性或轻微外伤后红细胞外溢于皮下的出血性疾病的主要临床表现。皮下出血面积的直径3—5mm
 
二、引起紫癜的常见原因
    （1）血管因素
    先天性：如遗传出血性毛细血管扩张症等。
    获得性：过敏性紫癜、药物性紫癜、感染性紫癜、维生素C缺乏性紫癜、老年性紫癜等。
    （2）血小板因素
①     血小板减少：
特发性血小板减少性紫癜；
继发性血小板减少性紫癜：见于接触某些化学物质、电离辐射、服用某些药物、感染、系统性红斑狼疮、DIC、脾功能亢进等。
    ②原发性血小板增多症。
③血小板功能异常：
    先天性：血小板无力症（聚集功能缺陷）、巨大血小板综合征（粘附功能缺陷）等。
获得性：药物（青霉素、头孢菌素、右旋糖酐、肝素、阿司匹林、消炎痛、茶碱等）、白血病、尿毒症、肝病、系统性红斑狼疮、甲状腺功能减退症等
    （3）凝血机制障碍
    先天性：血友病、血管性血友病。
    获得性：肝病、阻塞性黄疸、DIC、应用肝素或香豆素类药物等。
三、临床特点，临床表现
    1．特点
紫癜是皮肤上出现的红色或暗红色斑点，压之不褪色，一般不高出皮肤表面。
皮肤小红痣，虽然压之不褪色，但却高出皮肤表面且表面光亮。
紫癜也应与充血性皮疹相鉴别。后者常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应等；它是在皮疹的基础上发生的充血现象，常可高起皮肤表面，按压褪色。愈后可有皮肤脱屑。
真题．紫癜与充血性皮疹的主要区别是
      A．颜色的不同
      B．形态不同
      C．按压后是否退色或消失
      D．是否高起皮肤表面
      E．是否有皮肤脱屑
答案：C