执业医师考试历年真题解析（内科学）常见症状与体征(四)
2013-02-03 23:38:01 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
便血的常见原因，消化道疾病最常见，其次是血液病。颜色可呈鲜红、暗红或黑色，颜色与出血部位、量多少、速度快慢有关。注意区别上、下消化道出血。根据便血的伴随症状进行诊断和鉴别诊断。
一、原因及不同出血量的病理生理改变
1．概念及常见病因
消化道出血、血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油便），少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血便。
便血的常见原因包括：
（1）上消化道疾病：视出血量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
（2）小肠疾病： 肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤等。
（3）结直肠疾病
急性细菌性痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠癌、抗菌药物相关性肠炎、痔、肛裂等。
（4）感染出血： 肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病等。
（5）全身性疾病
白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病等。
二、 临床表现
上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，故粪便呈黑色，又称柏油便。；
下消化道出血量多时便血呈鲜红色或暗红色；
血色鲜红不与粪便混合或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者提示直肠肛门疾病。
阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便；
急性细菌性痢疾为粘液脓性鲜血便；
急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味。
三、伴随症状及临床意义
1．腹痛
（1）下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病；
（2）若老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病史、于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能；
（3）慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后痛减轻者，见于消化性溃疡；
（4）上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血；
2．里急后重： 提示为结肠、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。
3．发热：常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、胃癌、结肠癌等。
4．全身出血倾向：白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。
5．皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。
6．腹部肿块：应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病、小肠良恶性肿瘤等。
第二十八节 蜘蛛痣
【考纲要求】蜘蛛痣的常见部位、特点、临床意义。
【考点纵览】掌握蜘蛛痣的常见部位、特点，其常见于急慢性肝炎、肝硬化。
皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称蜘蛛痣。
一、常见部位及特点
多出现于上腔静脉分布区内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。大小不一，直径可由帽针头大到数厘米以上，检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管网消退，压力去除后又复出现。
二、临床意义
蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于急慢性肝炎、肝硬化。
【真题库】19蜘蛛痣不应出现的部位是
A面部
B肩部
C上胸部
D腹部
E颈部
答案：D
第二十九节 黄疸
【考纲要求】黄疸的正常胆红素代谢、黄疸分类、黄疸鉴别诊断、实验室及其他检查：肝功能、免疫学检查、血液学检查等。
【考点纵览】胆红素与黄疸的关系。掌握胆红素来源、运输、摄取、结合和排泄。按病因分类，黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸。掌握溶血性黄疸的发生机制和7个特征。掌握肝细胞性黄疸的发生机制和6个特点。胆汁淤积性黄疸的发生机制和6个特点。先天性非溶血性黄疸的发生机制。结合上述内容黄疸的鉴别诊断要根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。
概念
黄疸为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高（高胆红素血症，）使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色的现象。
正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L，如总胆红素为34μmol/L，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸。
一、正常胆红素的代谢
（1）胆红素的来源：衰老红细胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源，占80%～85%，10%～15%胆红素来自骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白（即无效造血），另1%～5%来自肝的游离血红素及含血红素的蛋白质。
（2）胆红素的运输：上述胆红素是游离胆红素，又称非结合胆红素。游离胆红素于血循环中附着于血清蛋白上，形成胆红素-清蛋白复合物，运载到肝。
（3）胆红素的摄取：在肝窦内，胆红素被肝细胞微突所摄取，并将清蛋白与胆红素分离，胆红素进入肝细胞后，由胞浆载体蛋白Y和Z所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分。
（4）胆红素的结合：游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成结合胆红素。
（5）胆红素的排泄：可能经高尔基器运输到毛细胆管微突、细胆管、胆管而排入肠道。结合胆红素进入肠腔后，由肠道细菌脱氢的作用还原为尿胆原，大部分随粪便排出，称为粪胆原；小部分回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠内，又有部分从肠道重吸收，形成胆红素的肝肠循环。有部分从肠道重吸收的胆红素进入体循环，经肾排出，称为尿胆原。
二、黄疸分类
1．溶血性黄疸
（1）病因和发生机制：凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病，都能发生溶血性黄疸：①先天性溶血性贫血；②获得性溶血性贫血。
红细胞大量破坏时，生成过量的非结合胆红素，远超过肝细胞摄取、结合和排泄的限度，同时溶血性贫血引起的缺氧、红细胞破坏释出的毒性物质，均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能，使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。
（2）溶血性黄疸的特征：①巩膜多见轻度黄染，在急性发作时有发热、腰背酸痛，皮肤粘膜往往明显苍白；②皮肤无瘙痒；③有脾大；④有骨髓增生旺盛的表现；⑤血清总胆红素增高，主要为非结合胆红素增高；⑥尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，呈酱油色， 24小时粪中尿胆原排出量增加；⑦在遗传性球形细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时脆性降低。
2．肝细胞性黄疸
（1）病因和发生机制：各种肝病肝细胞广泛损害而引起黄疸。因肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因结合胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。尿内有胆红素，尿胆原的排泄量视肝细胞损害和肝内淤胆的程度而定。
（2）肝细胞性黄疸的特征：①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆至尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；④血清转氨酶明显增高；⑤血中肝炎病毒标记物常阳性；⑥肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。
3．胆汁淤积性黄疸
（1）病因和发病机制
①肝外阻塞性胆汁淤积：引起胆总管阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、胰头癌等。
阻塞上端的胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩大，最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂，胆汁直接或由淋巴液反流入体循环，结果使血中结合胆红素增高；
②肝内阻塞性胆汁淤积：包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓等；③肝内胆汁淤积：见于病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁硬化等
（2）胆汁淤积性黄疸的特征：①肤色暗黄，黄绿或绿褐色；②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；③血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反应；④尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；⑤粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白-X阳性。
4．先天性非溶血性黄疸
系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄发生障碍，由先天性酶缺陷所致。
真题．完全性阻塞性黄疸时，正确的是
A．尿胆原（-），尿胆红素（-）
B．尿胆原（＋），尿胆红素(-)
C．尿胆原（-），尿胆红素（＋）
D．尿胆原（＋），尿胆红素（＋）
E．粪胆素（＋）
答案：C
解析：阻塞性黄疸时血结合胆红素升高，尿胆红素试验（+），尿胆原（-）。
第三十节 腹水
【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。
【考点纵览】掌握腹水的常见病因。腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。掌握腹水的检查方法与步骤。注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。
一、常见原因与发生机制
1．腹水的概念及常见病因
正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即称为腹水。腹水一般达1000～1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。
它的病因包括：
（1）心血管系统疾病：如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。
（2）肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成等。肝脏病是引起腹水最常见的病因。
（3）肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。
（4）腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶性肿瘤（绝大多数为继发性肿瘤）。
（5）营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。
（6）淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
（7）女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。
（8）腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。
（9）其他：粘液性水肿、Meig综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水）。
2．腹水的发生机制
腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。
二、诊断方法与步骤
腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别：
1．肥胖者全身肥胖，腹壁脂肪厚而脐凹明显，无移动性浊音；
2．胃肠充气：虽然腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无移动性浊音；
3．巨大卵巢囊肿：膨隆明显而侧突不著，脐向上移，浊音在中腹部，不移动；鼓音在两侧，若用一直尺横置压迫在腹壁上，直尺可随腹主动脉搏动；而腹水则无此搏动；
4．其他脏器囊肿或积液：多不对称，肠被推向一侧致单侧鼓音，X线、B型超声可确诊。
2006-3-039．巨大卵巢囊肿与腹水鉴别最具有意义的体征是
A．脐上移
B．腹部明显膨隆
C．腹部叩呈浊音
D.腹部两侧叩诊呈鼓音
E.尺压试验时，直尺随腹主动脉搏动
答案：D
协和习题105．男，45岁，腹胀2个月，查体：腹壁静脉曲张，腹水征(+)，脾大。该患者腹壁静脉血流方向为
A脐上、脐下皆上行
B脐上、脐下皆下行
C脐上下行，脐下上行
D脐上上行，脐下下行
E由脐部向四周呈放射状
l05．答案：E
三、常见疾病的鉴别诊断
1．肝硬化
这是
一、原因及不同出血量的病理生理改变
1．概念及常见病因
消化道出血、血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油便），少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血便。
便血的常见原因包括：
（1）上消化道疾病：视出血量与速度的不同，可表现为便血或黑便。
（2）小肠疾病： 肠结核病、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤等。
（3）结直肠疾病
急性细菌性痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠癌、抗菌药物相关性肠炎、痔、肛裂等。
（4）感染出血： 肠伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病等。
（5）全身性疾病
白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病等。
二、 临床表现
上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，故粪便呈黑色，又称柏油便。；
下消化道出血量多时便血呈鲜红色或暗红色；
血色鲜红不与粪便混合或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者提示直肠肛门疾病。
阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便；
急性细菌性痢疾为粘液脓性鲜血便；
急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味。
三、伴随症状及临床意义
1．腹痛
（1）下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病；
（2）若老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病史、于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能；
（3）慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后痛减轻者，见于消化性溃疡；
（4）上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血；
2．里急后重： 提示为结肠、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。
3．发热：常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、胃癌、结肠癌等。
4．全身出血倾向：白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。
5．皮肤改变：皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关。
6．腹部肿块：应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病、小肠良恶性肿瘤等。
第二十八节 蜘蛛痣
【考纲要求】蜘蛛痣的常见部位、特点、临床意义。
【考点纵览】掌握蜘蛛痣的常见部位、特点，其常见于急慢性肝炎、肝硬化。
皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称蜘蛛痣。
一、常见部位及特点
多出现于上腔静脉分布区内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸及肩部等。大小不一，直径可由帽针头大到数厘米以上，检查时用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣中心，其辐射状小血管网消退，压力去除后又复出现。
二、临床意义
蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于急慢性肝炎、肝硬化。
【真题库】19蜘蛛痣不应出现的部位是
A面部
B肩部
C上胸部
D腹部
E颈部
答案：D
第二十九节 黄疸
【考纲要求】黄疸的正常胆红素代谢、黄疸分类、黄疸鉴别诊断、实验室及其他检查：肝功能、免疫学检查、血液学检查等。
【考点纵览】胆红素与黄疸的关系。掌握胆红素来源、运输、摄取、结合和排泄。按病因分类，黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸。掌握溶血性黄疸的发生机制和7个特征。掌握肝细胞性黄疸的发生机制和6个特点。胆汁淤积性黄疸的发生机制和6个特点。先天性非溶血性黄疸的发生机制。结合上述内容黄疸的鉴别诊断要根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。
概念
黄疸为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高（高胆红素血症，）使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织被染成黄色的现象。
正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmol/L，如总胆红素为34μmol/L，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸。
一、正常胆红素的代谢
（1）胆红素的来源：衰老红细胞所释放的血红蛋白为胆红素的主要来源，占80%～85%，10%～15%胆红素来自骨髓中未成熟红细胞的血红蛋白（即无效造血），另1%～5%来自肝的游离血红素及含血红素的蛋白质。
（2）胆红素的运输：上述胆红素是游离胆红素，又称非结合胆红素。游离胆红素于血循环中附着于血清蛋白上，形成胆红素-清蛋白复合物，运载到肝。
（3）胆红素的摄取：在肝窦内，胆红素被肝细胞微突所摄取，并将清蛋白与胆红素分离，胆红素进入肝细胞后，由胞浆载体蛋白Y和Z所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分。
（4）胆红素的结合：游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸转移酶催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成结合胆红素。
（5）胆红素的排泄：可能经高尔基器运输到毛细胆管微突、细胆管、胆管而排入肠道。结合胆红素进入肠腔后，由肠道细菌脱氢的作用还原为尿胆原，大部分随粪便排出，称为粪胆原；小部分回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠内，又有部分从肠道重吸收，形成胆红素的肝肠循环。有部分从肠道重吸收的胆红素进入体循环，经肾排出，称为尿胆原。
二、黄疸分类
1．溶血性黄疸
（1）病因和发生机制：凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病，都能发生溶血性黄疸：①先天性溶血性贫血；②获得性溶血性贫血。
红细胞大量破坏时，生成过量的非结合胆红素，远超过肝细胞摄取、结合和排泄的限度，同时溶血性贫血引起的缺氧、红细胞破坏释出的毒性物质，均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能，使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。
（2）溶血性黄疸的特征：①巩膜多见轻度黄染，在急性发作时有发热、腰背酸痛，皮肤粘膜往往明显苍白；②皮肤无瘙痒；③有脾大；④有骨髓增生旺盛的表现；⑤血清总胆红素增高，主要为非结合胆红素增高；⑥尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，呈酱油色， 24小时粪中尿胆原排出量增加；⑦在遗传性球形细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时脆性降低。
2．肝细胞性黄疸
（1）病因和发生机制：各种肝病肝细胞广泛损害而引起黄疸。因肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因结合胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。尿内有胆红素，尿胆原的排泄量视肝细胞损害和肝内淤胆的程度而定。
（2）肝细胞性黄疸的特征：①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆至尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；④血清转氨酶明显增高；⑤血中肝炎病毒标记物常阳性；⑥肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。
3．胆汁淤积性黄疸
（1）病因和发病机制
①肝外阻塞性胆汁淤积：引起胆总管阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、胰头癌等。
阻塞上端的胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩大，最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂，胆汁直接或由淋巴液反流入体循环，结果使血中结合胆红素增高；
②肝内阻塞性胆汁淤积：包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓等；③肝内胆汁淤积：见于病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁硬化等
（2）胆汁淤积性黄疸的特征：①肤色暗黄，黄绿或绿褐色；②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；③血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反应；④尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；⑤粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白-X阳性。
4．先天性非溶血性黄疸
系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄发生障碍，由先天性酶缺陷所致。
真题．完全性阻塞性黄疸时，正确的是
A．尿胆原（-），尿胆红素（-）
B．尿胆原（＋），尿胆红素(-)
C．尿胆原（-），尿胆红素（＋）
D．尿胆原（＋），尿胆红素（＋）
E．粪胆素（＋）
答案：C
解析：阻塞性黄疸时血结合胆红素升高，尿胆红素试验（+），尿胆原（-）。
第三十节 腹水
【考纲要求】腹水的常见原因、发生机制、诊断方法与步骤、常见疾病的鉴别诊断。
【考点纵览】掌握腹水的常见病因。腹水的最常见病因为肝硬化，腹水量超过1000ml可发现移动性浊音。掌握腹水的检查方法与步骤。注意腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别。要依据病史、伴随症状、体征、超声及实验室检查对引起腹水的常见疾病进行鉴别诊断。
一、常见原因与发生机制
1．腹水的概念及常见病因
正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，腹腔内积聚过量液体即称为腹水。腹水一般达1000～1500ml才能经腹部检查发现移动性浊音。
它的病因包括：
（1）心血管系统疾病：如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等。
（2）肝脏及门脉系统疾病：如各种肝硬化、肝癌、门静脉炎和门脉血栓形成等。肝脏病是引起腹水最常见的病因。
（3）肾脏疾病：如肾小球肾炎、肾小管病变、肾癌等。
（4）腹膜疾病：如各种腹膜炎、腹膜恶性肿瘤（绝大多数为继发性肿瘤）。
（5）营养缺乏：低蛋白性水肿、维生素B1缺乏等。
（6）淋巴系统疾病：如丝虫病、腹腔淋巴瘤、胸导管或乳糜池梗阻。
（7）女性生殖系统疾病：宫外孕破裂、女性生殖系肿瘤。
（8）腹腔脏器破裂：如胃肠、肝脾、胆囊破裂等。
（9）其他：粘液性水肿、Meig综合征（卵巢纤维瘤伴有腹水和/或胸水）。
2．腹水的发生机制
腹水的机制与产生水肿的各种机制相同，涉及液体静水压增加、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环受阻、肾脏因素的影响等，其中以前三者最为重要。如门静脉阻塞或门脉系统血管内压增高可以形成腹水；清蛋白是维持血浆渗透压的主要因素，因此各种引起血浆清蛋白下降的疾病，无论是摄入减少、吸收障碍抑或合成下降与分解增加均可致清蛋白下降；淋巴回流可因淋巴瘤或转移性肿瘤、丝虫病等引起胸导管或乳糜池梗阻，使淋巴回流受阻。肝硬化时肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，亦可外溢进入腹腔，引起腹水。如有乳糜池梗阻及损伤性破裂，乳糜溢入腹腔，形成乳糜性腹水。炎症病变使腹膜毛细血管渗透性增加，或渗出增加亦引起腹水。肾脏血流减少及肾小球滤过性下降，均可导致水钠潴留，从而促进腹水形成。
二、诊断方法与步骤
腹水应与其他原因所致腹部膨隆鉴别：
1．肥胖者全身肥胖，腹壁脂肪厚而脐凹明显，无移动性浊音；
2．胃肠充气：虽然腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无移动性浊音；
3．巨大卵巢囊肿：膨隆明显而侧突不著，脐向上移，浊音在中腹部，不移动；鼓音在两侧，若用一直尺横置压迫在腹壁上，直尺可随腹主动脉搏动；而腹水则无此搏动；
4．其他脏器囊肿或积液：多不对称，肠被推向一侧致单侧鼓音，X线、B型超声可确诊。
2006-3-039．巨大卵巢囊肿与腹水鉴别最具有意义的体征是
A．脐上移
B．腹部明显膨隆
C．腹部叩呈浊音
D.腹部两侧叩诊呈鼓音
E.尺压试验时，直尺随腹主动脉搏动
答案：D
协和习题105．男，45岁，腹胀2个月，查体：腹壁静脉曲张，腹水征(+)，脾大。该患者腹壁静脉血流方向为
A脐上、脐下皆上行
B脐上、脐下皆下行
C脐上下行，脐下上行
D脐上上行，脐下下行
E由脐部向四周呈放射状
l05．答案：E
三、常见疾病的鉴别诊断
1．肝硬化
这是
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