执业医师考试历年真题解析（内科学）常见症状与体征(四)
2013-02-03 23:38:01   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

 第一单元 常见症状与体征(四)
 
是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
 
共用题干(协和习题161～162题)
    男，35岁，腹痛一天，初位于脐周后转移至右下腹，现腹痛加剧，呈持续性查体：右下腹压痛，伴肌紧张及反跳痛
协和习题161．该患者腹痛的发生属于
    A牵涉痛
    B反射性腹痛
    C躯体性腹痛
    D中枢性腹痛
E内脏性腹痛
161．答案：C
 
协和习题162．该患者腹痛特点提示其病理基础是
    A病变局限于阑尾本身，
    B病变波及腹膜脏层
    c病变波及腹膜壁层
    D泛发性腹膜炎
E阑尾内粪石
l62．答案：C
 
三、临床表现
 
   1．腹痛部位
一般腹痛部位多为病变所在。
如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。
胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。
急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点。
小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。
膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂疼痛在下腹部。
弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。
 
    2．腹痛性质和程度
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。
中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。
胆石症或泌尿结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。
阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。
隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。
胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。
 
    3．诱发因素
胆囊炎或胆石症发作前常有进滑腻食物。
而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。
部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关。
腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。
    4．发作时间与体位的关系
餐后痛可能是胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；
饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于十二指肠溃疡；
子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。
某些体位可使腹痛加剧或减轻，从中可获得诊断的线索。例如：
左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻，
膝胸或俯卧位可使十二指肠壅滞症的腹痛及呕吐等症状缓解，
胰体癌者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，
反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。
 
协和习题65．上体前屈时腹痛明显，直立位时减轻．提示何种疾病
    A十二指肠淤滞症
    B胰体癌
    C反流性食管炎
    D胃粘膜脱垂
E胃溃疡
65．答案：C 
协和习题62．左侧卧位可使腹痛减轻提示何种疾病
    A十二指肠淤滞症
    B胰体癌
    C反流性食管炎   
    D胃粘膜脱垂
E胃溃疡
62．答案：D 
 
    5．伴随症状
腹痛伴有发热寒战者：见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿；
腹痛伴黄疸者可能与胆系或胰腺疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
腹痛伴休克，有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；
无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。
伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；
伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；
伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤：
伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系结石）所致。
    6． 几种常见腹痛疾病的诊断要点详见下表：

 

第二十五节  腹泻
【考纲要求】腹泻的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。
【考点纵览】掌握急、慢性腹泻的常见病因。腹泻的病程、腹泻的次数、粪便性质、腹泻与腹痛的关系、伴随症状对鉴别诊断意义重大
一、常见原因 
定义：腹泻是指排便次数增加、粪便稀薄、带有粘液、脓血或未消化的食物。
腹泻可分为急性与慢性腹泻两种，腹泻超过两个月者属慢性腹泻
 
协和习题68．腹泻至少超过多长时间称为慢性腹泻
    A 5个月
    B 4个月
    C 3个月
    D 2个月
E 1个月
答案：D 
 
病因包括：
    1．急性腹泻
    （1）肠道疾病：包括病毒、细菌、真菌、原虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡结肠炎急性发作等。
    （2）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病。
    （3）急性中毒：服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷等引起的腹泻。
（4）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物：利血平及新斯的明等
    2．慢性腹泻
    （1）消化系统疾病
    胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃萎缩及胃大部切除后胃酸缺乏。
    肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴性肠病、钩虫病、绦虫病等。
    肠道非感染病变：Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征。
    肠道肿瘤：结肠癌、结肠其他恶性肿瘤、小肠淋巴瘤。
    胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除。
    肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤滞性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。
    （2）全身性疾病
    内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症、类癌综合征等。
    药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类等。
    神经功能紊乱：如肠易激综合征、神经功能性腹泻。
    其他：系统性红斑狼疮、尿毒症、硬皮病、糖尿病、放射性肠炎等。
 
二、发生机制
 
1．分泌性腹泻
由胃粘膜分泌过多的液体而引起。
霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。产毒素的大肠杆菌感染、促胃液素瘤所致的腹泻。
 
2．渗透性腹泻
    是肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，或因服盐类泻药或甘露醇等。
 
3．渗出性腹泻
是因粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出，见于各种炎症。
 
4．吸收不良性腹泻
    由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除，吸收不良综合征等。
 
5．动力性腹泻
    肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进症等。
三、临床表现
   1．起病及病程
急性腹泻起病多骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。
慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱。
    2．腹泻次数及粪便性质
急性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便量多而稀薄。
如为细菌感染，则初为水样，后为粘液血便或脓血便。
肠阿米巴病的粪便呈暗红色（或果酱样）。
慢性腹泻，多数每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性细菌性或肠阿米巴性病，但亦可见于炎症性肠病及结肠、直肠癌。
粪便中带大量粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。
    3．腹泻与腹痛的关系
急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻明显。
小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不显；
结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解或减轻。
分泌性腹泻往往无明显腹痛。
    4．伴随症状
    （1）伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等；
    （2）伴里急后重者见于结肠病变为主者，如急性痢疾、直肠癌等；
    （3）伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征；
    （4）伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜等；
    （5）伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿；
    （6）伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；
    （7）伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、红斑狼疮、肠结核等。
  
 
第二十六节  呕血
【考纲要求】呕血的常见出血病因及部位、不同出血量的病理生理改变与临床表现、伴随症状、体征及临床意义、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别、出血量与活动性判断。
【考点纵览】呕血的常见病因，其中以消化疾病最常见，其次是血液病。上消化道短时间内出血达250～300ml，可引起呕血，出血量达全身血量的30%～50%，可引起急性周围循环衰竭。根据病史、伴随症状、体征、辅助检查对呕血原因进行分析；食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张的区别，出血量与活动性判断。
一、常见出血病因及部位
定义： 呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。
呕血的常见病因为：
    1．食管疾病:食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌及食管外伤等。
    2．胃及十二指肠疾病
胃及十二指肠溃疡（最常见），非甾体类消炎止痛药和应激所引起的急性胃粘膜病变。
    3．肝、胆道疾病
    肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石、胆囊癌等均可引起出血。大量血液流入十二指肠，可造成呕血。
    4．胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。
    5．血液疾病: 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血等。
    6．急性传染病：流行性出血热、暴发型肝炎等。
    7．其他：尿毒症、结节性多动脉炎等。
呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为胃底或食管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。
2006-188、上消化道出血最常见于: （ B ）


A、食管胃底静脉曲张
B、消化道溃疡出血
二、不同出血量的病理生理改变与临床表现
出血量多且在胃内停留时间短，则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。
成人消化道出血＞5ml，可出现大使潜血阳性。
出血达50ml～70ml可发生黑便。
上消化道短时间内出血达250ml～300ml，可以引起呕血。
出血量不超过400ml循环血容量的减少可很快被肝脾贮血和组织液所补充，并不引起全身症状。
出血量超过400ml，＜1000ml时，常表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脉搏快等表现。
若出血量达全身血量的30%～50%（1500ml～2500ml）即可出现急性周围循环衰竭，表现为脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。
 
2006-3-038．成人出现大便隐血阳性时，消化道出血量至少大于
A.10ml
B.9ml
C.8ml
D．6ml
E.5ml
答案：E
 
三、伴随症状、体征及临床意义
     1．上腹痛
中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性与节律性，多为消化性溃疡。
中老年人，慢性上腹痛，痛无明显规律性并有畏食及消瘦者，应警惕胃癌。
    2．肝脾肿大
脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。
肝明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白（AFP）阳性者多为肝癌。
 
    3．黄疸
黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能为肝胆疾病所引起。
黄疸、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
    4．皮肤粘膜出血
    常与血液疾病及凝血功能障碍的疾病有关。
    5．其他
    近期有服用非甾体类药物史、大面积烧伤史、颅脑手术史、严重外伤史作呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂。
四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张出血的区别
    1．食管静脉曲张破裂呕血
一般量较大，出血急，多为鲜红色，往往有诱因，如进食质硬性或粗糙的食物，偶因腹压增高而致。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。查体可见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水、黄疸等体征。
    2．非食管静脉曲张破裂呕血
若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时可呈暗红色，多与食物混杂。往往伴有胃、十二指肠相应疾病的表现。若出血发生于食管贲门，呕血颜色可鲜红，但一般量较小，易止血，无引起门脉高压和肝功损害的相应表现。
 
 
 
第二十七节  便血
 
【考纲要求】便血的原因、不同出血量的病理生理改变、临床表现、伴随症状及临床意义。
【考点纵览】