执业医师考试历年真题解析（内科学）常见症状与体征(二)
2013-01-31 19:05:59 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
水肿。水肿可分为全身性与局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布呈全身性水肿（常为压陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积水，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。一般情况下，“水肿”这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
协和习题25．水肿这一术语不包括下列哪种情况
A阴囊积水
B腹腔积水
C心包积水
D胸腔积水
E脑水肿
25．答案：E
一．常见原因
（1）全身性水肿：常见于右心衰竭、心包疾病、各型肾炎和肾病、失代偿期肝硬化、慢性消耗性疾病长期营养缺乏、维生素B1缺乏症、粘液性水肿、药物性水肿等。
（2）局部性水肿：常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮肿等。
二．发生机制：
在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：
（1）毛细血管内静水压；－
（2）血浆胶体渗透压；＋
（3）组织间隙机械压力（组织压）；＋
（4）组织液的胶体渗透压。－
维持体液平衡的因素发生障碍，则可产生水肿。
产生水肿的几项主要因素为：
（1）钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等；
（2）毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等；
（3）毛细血管通透性增高：如急性肾炎等；
（4）血浆胶体渗透压降低：通常继发于血清蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；
协和习题29．肾病综合征时，产生水肿的主要始动因素是
A毛细血管滤过压增高
B毛细血管通透性增高
C钠与水的潴留
D血浆胶体渗透压降低
E淋巴液回流受阻
29．答案：D
三、临床表现
1．全身性水肿
（1）心源性水肿（右心衰竭）：水肿特点是首先出现于身体低垂部分，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高、严重时可出现胸、腹水等。
（2）肾源性水肿：水肿特点是疾病早期间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点详见下表：
（1） 肝源性水肿：主要表现为腹水，也可首先用出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
（4）营养不良性水肿：其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部开始蔓延全身。
（5）其他原因：
① 粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显；
② 经前期紧张综合征：特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛，盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；
③ 药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等
④ 特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断。
2．局部性水肿
常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症，血栓形成、创伤或过敏等，然后出现水肿。
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四、临床意义
（1）水肿病史伴肝大者为心源性、肝源性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性；
（2）水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性；
（3）水肿伴呼吸困难与发绀者常提示为心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；
（4）水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿；
（5）水肿伴消瘦见于营养不良。
共用题干(协和习题147—149题)
女，40岁，下肢水肿，查体：心尖区局限性舒张期隆隆杂音，肺部听诊正常，肝大(一)，腹水(一)，双下肢水肿(+)及皮肤呈暗紫色。右侧重于左侧。月经期未检查尿。
协和习题147．该患者下肢水肿最可能的原因是
A右心衰竭
B皮肤过敏
C经前期紧张综合征
D下肢静脉曲张
E特发性水肿
l47．答案：D
协和习题148．该患者排除心源性水肿的主要依据是
A无心尖区收缩期杂音
B肺听诊正常
C肝不肿大
D双下肢水肿程度不一致
E下肢皮肤呈暗紫色
l48．答案：C
协和习题149．对上述病例，要排除心源性水肿哪项检查最有意义
A心电图
B超声心动图
C心脏x线拍片
D血浆蛋白测定
E静脉压测定
l49．答案：E
第十四节 颈静脉怒张
【考纲要求】颈静脉怒张的常见原因、检查方法、临床意义。
【考点纵览】掌握颈静脉怒张的常见原因、检查方法及临床意义。
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。
若取30°～45°的半卧位时颈外静脉充盈高度超过正常水平，称为颈静脉怒张。
其产生机制系右房压力的升高或颈静脉回流受阻，使颈静脉压增高，
常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
协和习题33．哪种体位时颈外静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张
A 10°～25°的半卧位
B 20°～25°的半卧位
C 30°～45°的半卧位
D 50°～55°的半卧位
E 50°～65°的半卧位
答案：C
在右心衰竭的患者中。如在肝区加压30～60秒，可见颈外静脉充盈水平升高，称为肝颈静脉反流征。
协和习题108．女，35岁，患风心病二尖瓣狭窄，一周前感冒后出现呼吸困难、咳嗽、水肿。查体可见颈静脉怒张，其发生机制是
A上腔静脉阻塞
B下腔静脉阻塞
C右房压力增高
D右房到右室回流受阻
E静脉到右房回流受阻
答案：C
第十五节 心前区震颤
【考纲要求】心前区震颤的常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。
【考点纵览】心前区震颤是器质性心血管病的特征性体征，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤，掌握其常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。
震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似，故又称猫喘。
1．常见原因
震颤是器质性心血管病的特征之一，常见于某些产生高速分流的先天性心脏病如室间隔缺损、动脉导管未闭以及心脏瓣膜狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等，瓣膜关闭不全时震颤较少见。
2．产生机制
震颤的产生机制与杂音相同，系血流经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸膜所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。例如、狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。
由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音，且在一定条件下，杂音越响，震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤，这是因为人体对声波振动频率感知方式不同。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波频率处于既可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。
3．临床意义
震颤具有重要的临床意义，如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变，按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。详见下表：
真题．心脏触及震颤多由于
A．心脏瓣膜轻度关闭不全
B．心脏瓣膜狭窄
C．心房颤动
D．心室颤动
E．左室增大
答案：B(2004)
解析：震颤是器质性心血管疾病的特征性体征。
44.[真题]心尖区触及舒张期震颤，最可能的是
A.二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.室间隔缺损
E.动脉导管未闭
答案:A(2001)
2006-336、关于震颤和杂音，正确的是：（ B ）
A、听到杂音一定有震颤
B、有震颤就一定有杂音
C、有震颤不一定有杂音
注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容
2006-337、触诊震颤常用部位： 手掌外侧部
注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容
真题．胸骨左缘第二肋间触及连续性震颤，常见病变为 (2004)
A．动脉导管未闭
B．肺动脉瓣狭窄
C．房间隔缺损
D．室间隔缺损
E．主动脉瓣狭窄
答案：A
第十六节 心界
【考纲要求】心界的正常心界范围、心界变化及临床意义。
【考点纵览】注意正常心界，心界叩诊以左界为重要，掌握心界变化及其临床意义，注意二尖瓣型心脏和主动脉瓣型心脏。
1．正常心界
正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径为2.0～2.5cm。
2．心界变化及临床意义
当发现心浊音界变化时，应考虑心脏本身还是心外因素的影响。
（1）心脏移位：大量胸水、气胸可使心界移向健侧；胸膜增厚、肺不张可使心界移向病侧；大量腹水、腹腔巨大肿瘤等可使心脏横位，心界向左侧扩大。
（2）左心室增大：心浊音界向
协和习题25．水肿这一术语不包括下列哪种情况
A阴囊积水
B腹腔积水
C心包积水
D胸腔积水
E脑水肿
25．答案：E
一．常见原因
（1）全身性水肿：常见于右心衰竭、心包疾病、各型肾炎和肾病、失代偿期肝硬化、慢性消耗性疾病长期营养缺乏、维生素B1缺乏症、粘液性水肿、药物性水肿等。
（2）局部性水肿：常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮肿等。
二．发生机制：
在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：
（1）毛细血管内静水压；－
（2）血浆胶体渗透压；＋
（3）组织间隙机械压力（组织压）；＋
（4）组织液的胶体渗透压。－
维持体液平衡的因素发生障碍，则可产生水肿。
产生水肿的几项主要因素为：
（1）钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等；
（2）毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等；
（3）毛细血管通透性增高：如急性肾炎等；
（4）血浆胶体渗透压降低：通常继发于血清蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；
协和习题29．肾病综合征时，产生水肿的主要始动因素是
A毛细血管滤过压增高
B毛细血管通透性增高
C钠与水的潴留
D血浆胶体渗透压降低
E淋巴液回流受阻
29．答案：D
三、临床表现
1．全身性水肿
（1）心源性水肿（右心衰竭）：水肿特点是首先出现于身体低垂部分，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高、严重时可出现胸、腹水等。
（2）肾源性水肿：水肿特点是疾病早期间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点详见下表：
（1） 肝源性水肿：主要表现为腹水，也可首先用出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
（4）营养不良性水肿：其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部开始蔓延全身。
（5）其他原因：
① 粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显；
② 经前期紧张综合征：特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛，盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；
③ 药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等
④ 特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断。
2．局部性水肿
常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症，血栓形成、创伤或过敏等，然后出现水肿。
本文来自37度医学网，http://www.37med.com,转载请注明来源。
四、临床意义
（1）水肿病史伴肝大者为心源性、肝源性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性；
（2）水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性；
（3）水肿伴呼吸困难与发绀者常提示为心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；
（4）水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿；
（5）水肿伴消瘦见于营养不良。
共用题干(协和习题147—149题)
女，40岁，下肢水肿，查体：心尖区局限性舒张期隆隆杂音，肺部听诊正常，肝大(一)，腹水(一)，双下肢水肿(+)及皮肤呈暗紫色。右侧重于左侧。月经期未检查尿。
协和习题147．该患者下肢水肿最可能的原因是
A右心衰竭
B皮肤过敏
C经前期紧张综合征
D下肢静脉曲张
E特发性水肿
l47．答案：D
协和习题148．该患者排除心源性水肿的主要依据是
A无心尖区收缩期杂音
B肺听诊正常
C肝不肿大
D双下肢水肿程度不一致
E下肢皮肤呈暗紫色
l48．答案：C
协和习题149．对上述病例，要排除心源性水肿哪项检查最有意义
A心电图
B超声心动图
C心脏x线拍片
D血浆蛋白测定
E静脉压测定
l49．答案：E
第十四节 颈静脉怒张
【考纲要求】颈静脉怒张的常见原因、检查方法、临床意义。
【考点纵览】掌握颈静脉怒张的常见原因、检查方法及临床意义。
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。
若取30°～45°的半卧位时颈外静脉充盈高度超过正常水平，称为颈静脉怒张。
其产生机制系右房压力的升高或颈静脉回流受阻，使颈静脉压增高，
常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
协和习题33．哪种体位时颈外静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张
A 10°～25°的半卧位
B 20°～25°的半卧位
C 30°～45°的半卧位
D 50°～55°的半卧位
E 50°～65°的半卧位
答案：C
在右心衰竭的患者中。如在肝区加压30～60秒，可见颈外静脉充盈水平升高，称为肝颈静脉反流征。
协和习题108．女，35岁，患风心病二尖瓣狭窄，一周前感冒后出现呼吸困难、咳嗽、水肿。查体可见颈静脉怒张，其发生机制是
A上腔静脉阻塞
B下腔静脉阻塞
C右房压力增高
D右房到右室回流受阻
E静脉到右房回流受阻
答案：C
第十五节 心前区震颤
【考纲要求】心前区震颤的常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。
【考点纵览】心前区震颤是器质性心血管病的特征性体征，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤，掌握其常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。
震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似，故又称猫喘。
1．常见原因
震颤是器质性心血管病的特征之一，常见于某些产生高速分流的先天性心脏病如室间隔缺损、动脉导管未闭以及心脏瓣膜狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等，瓣膜关闭不全时震颤较少见。
2．产生机制
震颤的产生机制与杂音相同，系血流经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸膜所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。例如、狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。
由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音，且在一定条件下，杂音越响，震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤，这是因为人体对声波振动频率感知方式不同。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波频率处于既可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。
3．临床意义
震颤具有重要的临床意义，如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变，按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。详见下表：
真题．心脏触及震颤多由于
A．心脏瓣膜轻度关闭不全
B．心脏瓣膜狭窄
C．心房颤动
D．心室颤动
E．左室增大
答案：B(2004)
解析：震颤是器质性心血管疾病的特征性体征。
44.[真题]心尖区触及舒张期震颤，最可能的是
A.二尖瓣狭窄
B.二尖瓣关闭不全
C.主动脉瓣狭窄
D.室间隔缺损
E.动脉导管未闭
答案:A(2001)
2006-336、关于震颤和杂音，正确的是：（ B ）
A、听到杂音一定有震颤
B、有震颤就一定有杂音
C、有震颤不一定有杂音
注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容
2006-337、触诊震颤常用部位： 手掌外侧部
注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容
真题．胸骨左缘第二肋间触及连续性震颤，常见病变为 (2004)
A．动脉导管未闭
B．肺动脉瓣狭窄
C．房间隔缺损
D．室间隔缺损
E．主动脉瓣狭窄
答案：A
第十六节 心界
【考纲要求】心界的正常心界范围、心界变化及临床意义。
【考点纵览】注意正常心界，心界叩诊以左界为重要，掌握心界变化及其临床意义，注意二尖瓣型心脏和主动脉瓣型心脏。
1．正常心界
正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径为2.0～2.5cm。
2．心界变化及临床意义
当发现心浊音界变化时，应考虑心脏本身还是心外因素的影响。
（1）心脏移位：大量胸水、气胸可使心界移向健侧；胸膜增厚、肺不张可使心界移向病侧；大量腹水、腹腔巨大肿瘤等可使心脏横位，心界向左侧扩大。
（2）左心室增大：心浊音界向
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