执业医师考试历年真题解析（内科学）常见症状与体征
2013-01-31 18:51:05 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
3．分类与临床表现
（1）．血中还原血红蛋白增多
1）中心性发绀：特点是发绀分布于周身皮肤粘膜，皮肤温暖。又可分为两种：
①心性混血性发绀：见于有右→左分流的先心病如法洛四联症（肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚），其发绀产生是静脉血未经肺氧合即经异常通道分流混入体循环动脉血中。
②肺性发绀：见于各种严重呼吸系疾病，如呼吸道阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化和大量胸腔积液、气胸等。其发生机制是肺活量降低，肺泡通气减少、肺通气/血流比例失调与弥散功能障碍，使肺氧合作用不足；
2）周围性发绀：特点是发绀见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）、皮温低，经按摩、加温可消失。又可分两种：
① 淤血性发绀：（体循环淤血）见于右心衰竭、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等，
② 缺血性发绀：动脉供血不足：见于严重休克，或血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、严重受寒等。
（3）混合性发绀：上述两类发绀并存，见于全心衰竭。
（2）．异常血红蛋白
1）高铁血红蛋白血症：血红蛋白血症血红蛋白分子中的二价铁被三价取代即失去氧合能力，当血中高铁蛋白量达30g/L（3.0g/100ml）时，即可发绀，发生原因：
①多为药物或化学物质中毒，“肠源性发绀症”即是因大量含亚硝酸盐的变质蔬菜所致。
②先天性高铁血红蛋白血症，患者自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。
2）硫化血红蛋白血症：很少见，在便秘（因屁中含有硫化物）或服用硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均能引致本症。
4．伴随症状及临床意义
（1）发绀伴呼吸困难：见于重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻和大量气胸等。
（2）发绀伴杵状指（趾）：主要见于发绀型先心病和重症肺化脓症；
（3）急速发生的发绀伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒休克和急性重症肺部感染。
2006-3-034．静脉血经异常通道进入体循环动脉血中所致发绀常见于
A．肺炎
B．右心衰竭
C．严重休克
D.法洛四联症
E．阻塞性肺气肿
答案：D
解析：法洛四联征为肺动脉狭窄，室缺，主动脉骑跨，右室肥厚。可因室缺导致静脉血未经氧和入体循环导致发绀。
第五节 呼吸频率、深度及节律变化
【考纲要求】呼吸频率变化及临床意义、呼吸深度变化及临床意义、呼吸节律变化及临床意义。
【考点纵览】注意呼吸频率、深度变化的临床意义。掌握呼吸节律变化的临床意义。
1．呼吸频率变化及临床意义
正常成人静息状态下，呼吸频率为16～18次/分，呼吸与脉搏之约为1：4。
常见的呼吸频率改变有：
（1） 呼吸过速：呼吸频率超过24次/分为呼吸过速。可见于发热，疼痛，贫血，甲状腺功能亢进，心力衰竭等；一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。
（2） 呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内压增高等
记忆技巧：2、4、6、8
2．呼吸深度变化及临床意义
（1）呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。
（2）呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换。
（3）呼吸深慢（Kussmaul呼吸）：严重代谢性酸中毒时，可出现深而慢的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。
3.呼吸节律变化及临床意义
正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。
在病理状态下，可出现呼吸节律改变：
（1）．潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）
一种由浅慢逐渐变为深快、再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸（象潮起潮落一般）。潮式呼吸周期可长达30秒～2分钟，暂停期可持续5～30秒，需要较长时间才可观察到这种周期性呼吸。
（2）．间停呼吸（Biots呼吸）
表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。
以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，只有在严重的缺氧和二氧化碳积聚到一定的时候，才能有效刺激呼吸中枢，进入到下一个呼吸周期。潮式呼吸也可出现在有些老年人深睡时，提示脑动脉硬化、中枢神经供血不足。
临床意义：多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，常发生在临终前。
（3）．抑制性呼吸
指胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制的一种呼吸，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。
（4）．叹息样呼吸
一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
第六节 语音震颤
【考纲要求】语音震颤临床意义。
【考点纵览】语颤增强见于肺组织炎性实变、肺内接近胸壁的巨大空洞；减弱或消失见于肺泡含气过多、气道阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿。
1．概念
语音震颤为被检查者发出语音，声波起源于喉部，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣，可由检查者的手触及，又称触觉震颤。语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。
2．临床意义
（1）正常：一般肩胛间区及两侧胸骨旁第1,2肋间隙最强，肺底最弱；前胸上部与右胸上部较前胸下部与左胸上部为强。
（2）异常
语颤减弱或消失：①肺泡含气过多：如肺气肿；②气道阻塞：如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或积气；④胸膜高度增厚粘连；⑤胸壁水肿或皮下气肿。
2006-3-035．语音震颤减弱见于
A.肺炎
B.肺梗死
C．肺脓肿
D．空洞性肺结核
E．阻塞性肺不张
答案：E
解析：语音震颤减弱见于含气量增多或气道阻塞，减少声音传导。
51.[真题]胸部触诊语音震颤减弱的是(2005)
A．肺脓肿
B．肺梗死
C．阻塞性肺气肿
D．空洞型肺结核
E．支气管肺炎
答案：C
试题点评：语音震颤的强弱取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。阻塞性肺气肿时肺泡内含气量过多，语音震颤减弱或消失。肺脓肿与空洞型肺结核产生肺内空腔，肺梗死与支气管肺炎有炎症浸润，利于声波传导，语颤增强。
语颤增强：①肺组织炎性实变：如肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）实变期、肺梗死；②肺内巨大空洞接近胸壁，声波在空洞内共鸣，尤其洞周有炎性浸润，增强声波传导，如空洞性肺结核、肺脓肿。
(2004) 2006-
e,bGuest359、触诊时语音震颤增强最常见于 （A）
A．大叶性肺炎
B．胸壁皮下气肿
C．上腔静脉阻塞综合征
D．支气管肺炎
E．慢性支气管炎
【真题库】8女性，22岁。右侧胸痛、低热、盗汗1周来院门诊。查体：T 38.0℃，右侧呼吸运动减弱，语颤减弱，呼吸音减弱。最可能的诊断是
A右肺癌
B.右肺结核
C.右侧胸腔积液（湿性胸膜炎）
D.右侧大叶性肺炎
E.右侧干性胸膜炎
答案：C
试题点评：呼吸运动减弱、语颤减弱，呼吸音减弱为胸腔积液体征。结合患者年轻，有感染临床表现，结核中毒症状，有胸膜结核的可能性大。
真题．下列情况可引起语音震颤增强，除了 (2003)
A．大叶性肺炎
B．肺梗死
C．肺内大空腔
D．大量胸腔积液
E．肺脓肿
答案：D
解析：语颤增强见于：①肺实变②巨大空腔。
第七节 叩诊音
以肺组织含气量由多到少为序,鼓音一过清音一清音一浊音一实音
【考纲要求】胸部异常叩诊音及其临床意义。
【考点纵览】正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音称为异常叩诊音，掌握其临床意义。
胸部异常叩诊音及其临床意义
正常肺部叩诊音为清音。正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音，称为异常叩诊音。胸部异常叩疹音及其临床意义：
1．浊音或实音
（1）肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺结核、未液化的肺脓肿、肺梗死、肺不张、肺水肿等；
（2）肺内不含气的占位病变：如肺肿瘤、肺棘球蚴病等；
（3） 胸膜肥厚、胸腔积液等。
2．过清音：见于肺气肿，其机制为肺泡弹性与张力减弱且含气量增多。
3．鼓音
（1）肺内空腔病变，其直径＜3～4cm且靠近胸壁，如空洞性肺结核、肺囊肿和肺脓肿空洞形成等；
（2）气胸，若空腔巨大、浅表，且腔壁光滑张力大，则鼓音具金属调，称空瓮音。
4．浊鼓音：为兼有浊音与鼓音特点的混合性叩诊音，见于肺泡壁松弛、肺内含气减少病变，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。
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