执业医师考试历年真题解析（内科学）常见症状与体征
2013-01-31 18:51:05 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第三节 咯血
【考纲要求】咯血概念、原因、临床表现、伴随症状及临床意义。
【考点纵览】掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病最为常见；咯血量<100ml为小量，100～500ml为中等量，>500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。
1． 概念
咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。
2．病因：以呼吸系统和循环系统疾病为主。
（1）支气管疾病：多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；
（2）肺部疾病：常见于肺结核（国内最常见）、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。
（3）循环系统疾病：主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或粘稠暗红色血痰。
（4）其他：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病等。
例题国内咯血的最常见病因是（2005）
A.支气管扩张症
B.肺结核
C.慢性支气管炎
D.支气管肺癌
E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄
答案B
2006-3-033.因支气管静脉曲张破裂所致咯血最常见于
A．肺结核
B．肺脓肿
C．肺栓塞
D．二尖瓣狭窄
E. Wegener肉芽肿
答案：D
解析：二尖瓣狭窄导致肺瘀血，支气管静脉曲张破裂可出现咯血。
3、临床表现
（1） 年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄；
40岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。
（2）咯血量：日咯血量＜100ml者为小量，100～500ml为中等量，＞500ml（或一次300～500ml）为大量。
协和习题4. 何谓大量咯血
A日咯血量＞100 mL
B日咯血量＞200 mL
C日咯血量＞300 mL
D日咯血量＞400 mL
E日咯血量＞500 mL
4．答案：E
（3）咯血的症状：
咯血颜色鲜红：结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病；
铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病；
砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；
粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；
粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。
4、伴随症状及临床意义：
（1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；
（2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；
（3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；
（4）痰血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；
（5）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病等；
（6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。
第四节 发绀
【考纲要求】发绀的概念、发生机制、分类与临床表现、伴随症状及临床意义。
【考点纵览】发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，发绀三型：中心性、周围性和混合型发绀的特点及常见病因。异常血红蛋白所致发绀特点及病因。注意发绀伴随症状对鉴别诊断的价值。
1．概念
狭义，是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫颜色；
广义，还包括少数因异常血红蛋白所致青紫。
2．发生机制
无论何种原因导致气体交换障碍，致血红蛋白氧合作用减低或心内及大血管之间存在右→左分流，使动脉血中还原血红蛋白含量增多，＞50g/L（50g/100ml）；或末梢血流缓慢、淤滞，使氧合血红蛋白被组织过多摄氧，还原血红蛋白增多，均可出现青紫。因此，重度及极重度贫血（Hb＜60g/L者），即使重度缺氧，亦难见发绀。
| 轻度贫血 | 中度贫血 | 重度贫血 | 极重度贫血 | |
| Hb(g／L) | ＞90 | 90～60 | 59～30 | ＜30 |
| RBC（×1015／L） | 4.0 ～3.0 | 3.0～2.0 | 2.0～1.0 | ＜1.0 |
| 记忆技巧：Hb／30＝RBC 90 60 30 | ||||
协和习题5. 血中Hb含量低于多少时，即使重度缺氧，也难发现发绀
A＜50g/L
B＜60g/L
C＜70g/L
D＜80g/L
E＜90g/L
答案：B
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