执业医师考试历年真题解析（病理学）乳腺及女性生殖系统疾病
2013-01-15 19:31:37 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第九单元 乳腺及女性生殖系统疾病
考情分析
第一节 乳 腺 癌
一、常见组织学类型
乳腺癌是乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。泌乳功能
肉眼观：乳腺癌以单侧为主，偶见双侧。好发于乳腺外上象限。肿瘤大小不定，质硬，与周围组织界限不清，常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。如癌瘤位置浅，可侵犯皮肤，与皮肤粘连致使皮肤出现不规则浅表微小凹陷，呈桔皮样外观，如累及乳头，可引起乳头下陷。
镜下：乳腺癌形态结构复杂，类型很多。
(一)导管内癌 癌组织位于扩张的导管内，未突破基底膜，属导管原位癌。组织结构多样，癌细胞可排列成实性团块、乳头状及筛状等。
(二)浸润性导管癌 是乳腺癌中最常见的类型，占乳腺癌的50％-80％。导管内癌的癌细胞突破导管基底膜进入间质，即为浸润性导管痛。癌细胞排列呈不规则实性条索或团块状，常无明显腺样结构。根据其实质与间质比例不同，又可分为单纯癌(实质与间质大致相等)、硬痛(实质少间质多)及不典型髓样癌(实质多，间质少，间质内无明显淋巴细胞浸润)。
(三)浸润性小叶癌 小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。癌细胞体积小，细胞形态—致，排列成条索状或单个散在于纤维组织之间，有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态，
(四)湿疹样痛(派杰病) 多伴有浸润性导管痛，或由乳头的大导管上皮发生，癌组炽沿大导管漫润性生长，累及乳头部皮肤，使乳头出现糜烂和渗液结痂，呈湿疹样改变。患者年龄较大。
4．乳腺癌来源于
A.小叶间质
B.乳腺囊肿
C.导管内乳头状瘤
D.乳腺导管上皮及腺泡上皮
E.乳腺纤维腺瘤
答案：D
1．乳腺癌最常见的病理组织学类型是
A.鳞状细胞癌
B.浸润性导管癌
C.浸润性小叶癌
D.髓样癌
E.湿疹样癌
答案：B
A．乳腺浸润性导管癌
B. 乳腺导管内癌
C. 乳腺单纯癌
D．乳腺硬癌
E．乳腺髓样癌
病理学；2006-1-123．癌组织中实质与间质大致相等是C
病理学；2006-1-124．癌组织中实质少，间质多是D
二、常见扩散及转移途径
(一)自接蔓延 癌细胞沿乳腺导管累及相应腺泡，亦可沿结缔组织间隙和筋膜浸润至脂肪组织，甚至胸肌、胸壁。
(二)淋巴道蔓延 淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径。最早转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。
(三)血道转移 晚期可经血道到肺、肝、骨骼等处。
第二节 子宫颈癌
一、组织学类型
(一)子宫颈鳞癌 约占子宫颈癌的95％。根据病变发展，可分为早期子宫颈癌及浸润性子宫颈癌。
1．早期子宫颈癌 起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。由于细胞增生、形态上出现异型性，当异型增生累及上皮全层(包括累及宫颈腺体)而未突破基底膜时，称为原位癌或上皮内癌。原位癌的部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润，但浸润深度不超过基底膜下3-5mm，在固有膜中形成—些不规则的癌细胞条索或小团块，称为早期浸润癌。肉眼难以判断，只有在显微镜下才能证实。
3．早期浸润性宫颈癌是指宫颈上皮癌变癌组织(2002)
A.达基底膜
B.已延伸至宫颈腺体
C.累及宫体内膜腺体
D.穿透基底膜，深度达5 mm
E.累及腺体穿透基底膜至浅肌层
答案：D(2002)
解析：相关知识
0期原位癌
Ⅰ期癌局限于子宫颈
Ⅰa期宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，显微镜下才能诊断，镜下其浸润间质深度为上皮或间质的基底膜下不超过5mm，水平方向播散不超过7mm
Ⅰb期病变范围超出Ia期，临床可见或不可见病变
Ⅱ期病灶超越宫颈，阴道浸润未达下1／3宫旁浸润未达盆壁
Ⅱa期癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润
Ⅱb期癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润
Ⅲ期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1／3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外
Ⅲa期癌累及阴道为主，已达下1／3
Ⅲb期癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者
Ⅳ期癌播散超出真盆骨，或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜
Ⅳa期癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜
Ⅳb期癌浸润超出真骨盆，有远处转移
2．浸润癌 癌组织浸润深度超过基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织并伴有临床症状。肉眼观：主要表现为糜烂型(病变粘膜粗糙，呈颗粒状，质脆，
触之易出血)；内生浸润型(癌组织主要向子宫颈深部浸润生长)；外生菜花型(癌组织向子宫颈表面生长，形成乳头或菜花状突起，表面常伴坏死及溃疡形成)。
2．浸润性子宫颈癌指肿瘤浸润深度至少要超过基底膜下
A.1 mm
B.2 mm
C.4 mm
D.5 mm
E.3 mm
答案：D
子宫颈上皮非典型增生和原位癌
子宫颈上皮非典型增生(cervical epithelial dysplasia)属癌前病变，子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性，表现为细胞大小形态不一，核增大深染，核浆比例增大，核分裂像增多，细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展。依据其病变程度不同分为三级：Ⅰ级，异型细胞局限于上皮的下1/3；Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3；Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的2/3，但还未累及上皮全层。
子宫颈原位癌 （carcinoma in situ） 异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体,仍然属于原位癌的范畴。
6．子宫颈原位癌累及腺体是指
A.子宫颈腺体充满癌细胞
B.子宫颈表面发生的原位癌影响腺体分泌排出
C.子宫颈表面和腺体先后发生了原位癌，并侵及腺体周围间质
D.子宫颈原位癌突破基底膜侵及腺体
E.子宫颈原位癌沿基底膜伸入腺体内，致腺管上皮为癌细胞所取代，腺体基底膜完整
答案：E
ZL5光镜下见子宫颈黏膜上皮全层异型增生并延伸到腺体，病理性核分裂相多见，但病变尚未突破基底膜，应诊断为（2002，2005）
A.重度非典型增生
B.原位癌
C.原位癌累及腺体
D.早期浸润癌
E.浸润癌
答案：C （2002，2005）
(二)子宫颈腺癌 较少见，具发生率仅占子宫颈癌的5％，主要来源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。镜下呈一般腺癌结构。预后较子
宫颈鳞癌差。
二、扩散与转移
子宫颈癌主要扩散途径为直接蔓延及经淋巴道转移，血道转移少见。癌组织向上蔓延，
可破坏整个子宫颈，但很少侵犯子宫体；向下至阴道；向前侵入膀胱；向后侵入直肠；向两
侧可以延及输尿管、子宫旁及盆壁组织。淋巴道是宫颈癌最重要的转移途径，首先转移至子宫颈旁淋巴结，继而至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结。血道转移少见，可转移至肺、肝及骨。
第三节 葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌
一、葡萄胎
葡萄胎亦称水泡状胎块，目前多数学者认为是一种良性滋养层细胞肿瘤。
病理变化 肉眼观：典型的葡萄胎形状极似成串的葡萄，由于绒毛高度水肿，形成薄壁
透明囊状物，内含清亮液体，大小不一，直径O．5-2．3cm，之间有细蒂相连。镜下：绒毛
间质高度水肿而形成水泡状物，间质血管消失或稀少，滋养叶细胞不同程度的增生，并有轻
度异型性。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞。大多两者混合并存。
二、侵袭性葡萄胎
侵袭性葡萄胎又称恶性葡萄胎，多数继发于葡萄胎之后。由于水泡状绒毛常向子宫深肌
层甚至向子宫外侵袭，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，可转移全邻近阴道或远处肺等脏器。近年来由于化学疗法的进展，治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。
三、绒毛膜癌
绒毛膜癌简称绒癌，是来自滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50％发生于葡萄胎后，25％继发于白然流产，其余病例发生在早产或正常分娩后。
肉眼观：肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈不规则结节状，突出于官腔并向肌层浸润，甚
至穿透浆膜。外观因出血坏死而呈暗红色，质软。镜下：瘤组织由两种异型性明显的滋养叶
细胞组成，即细胞滋养层细胞和合体细胞滋养层细胞，常排列成团块或条束状，出血、坏死
非常明显。两种瘤细胞呈片块状分布，无绒毛结构形成。肿瘤无间质，瘤细胞明显侵入肌层，破坏血管造成广泛出血。因绒癌易侵入血管，故血行转移多见且早期发生。无绒毛形成，这一点是与恶性葡萄胎最主要的鉴别点。
5．切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为
A.水泡状胎块
B.子宫内膜癌
C.侵蚀性葡萄胎
D.绒毛膜癌
E.子宫颈癌
答案：C
6．只有实质细胞而没有间质的恶性肿瘤是
A.乳腺髓样癌 B.印戒细胞癌
C.恶性黑色素瘤 D.横纹肌肉瘤
E.绒毛膜癌
答案：E
【总结】1．乳腺癌的常见组织学类型及转移途径。
2．子宫颈癌的组织学类型、扩散与转移。
3．葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌的病理变化。
考情分析
| 2004 | 2005 | 2006 | 合计 | |
| ZY | 1 | 2 | 3 | |
| ZL |
第一节 乳 腺 癌
一、常见组织学类型
乳腺癌是乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。泌乳功能
肉眼观：乳腺癌以单侧为主，偶见双侧。好发于乳腺外上象限。肿瘤大小不定，质硬，与周围组织界限不清，常见灰白色癌组织呈放射状侵入邻近纤维脂肪组织内。如癌瘤位置浅，可侵犯皮肤，与皮肤粘连致使皮肤出现不规则浅表微小凹陷，呈桔皮样外观，如累及乳头，可引起乳头下陷。
镜下：乳腺癌形态结构复杂，类型很多。
(一)导管内癌 癌组织位于扩张的导管内，未突破基底膜，属导管原位癌。组织结构多样，癌细胞可排列成实性团块、乳头状及筛状等。
(二)浸润性导管癌 是乳腺癌中最常见的类型，占乳腺癌的50％-80％。导管内癌的癌细胞突破导管基底膜进入间质，即为浸润性导管痛。癌细胞排列呈不规则实性条索或团块状，常无明显腺样结构。根据其实质与间质比例不同，又可分为单纯癌(实质与间质大致相等)、硬痛(实质少间质多)及不典型髓样癌(实质多，间质少，间质内无明显淋巴细胞浸润)。
(三)浸润性小叶癌 小叶原位癌突破小管或末梢导管基底膜向间质浸润所致。癌细胞体积小，细胞形态—致，排列成条索状或单个散在于纤维组织之间，有时可见从小叶原位癌向浸润性小叶癌过渡的形态，
(四)湿疹样痛(派杰病) 多伴有浸润性导管痛，或由乳头的大导管上皮发生，癌组炽沿大导管漫润性生长，累及乳头部皮肤，使乳头出现糜烂和渗液结痂，呈湿疹样改变。患者年龄较大。
4．乳腺癌来源于
A.小叶间质
B.乳腺囊肿
C.导管内乳头状瘤
D.乳腺导管上皮及腺泡上皮
E.乳腺纤维腺瘤
答案：D
1．乳腺癌最常见的病理组织学类型是
A.鳞状细胞癌
B.浸润性导管癌
C.浸润性小叶癌
D.髓样癌
E.湿疹样癌
答案：B
A．乳腺浸润性导管癌
B. 乳腺导管内癌
C. 乳腺单纯癌
D．乳腺硬癌
E．乳腺髓样癌
病理学；2006-1-123．癌组织中实质与间质大致相等是C
病理学；2006-1-124．癌组织中实质少，间质多是D
二、常见扩散及转移途径
(一)自接蔓延 癌细胞沿乳腺导管累及相应腺泡，亦可沿结缔组织间隙和筋膜浸润至脂肪组织，甚至胸肌、胸壁。
(二)淋巴道蔓延 淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径。最早转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。
(三)血道转移 晚期可经血道到肺、肝、骨骼等处。
第二节 子宫颈癌
一、组织学类型
(一)子宫颈鳞癌 约占子宫颈癌的95％。根据病变发展，可分为早期子宫颈癌及浸润性子宫颈癌。
1．早期子宫颈癌 起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。由于细胞增生、形态上出现异型性，当异型增生累及上皮全层(包括累及宫颈腺体)而未突破基底膜时，称为原位癌或上皮内癌。原位癌的部分癌细胞突破基底膜向固有膜浸润，但浸润深度不超过基底膜下3-5mm，在固有膜中形成—些不规则的癌细胞条索或小团块，称为早期浸润癌。肉眼难以判断，只有在显微镜下才能证实。
3．早期浸润性宫颈癌是指宫颈上皮癌变癌组织(2002)
A.达基底膜
B.已延伸至宫颈腺体
C.累及宫体内膜腺体
D.穿透基底膜，深度达5 mm
E.累及腺体穿透基底膜至浅肌层
答案：D(2002)
解析：相关知识
0期原位癌
Ⅰ期癌局限于子宫颈
Ⅰa期宫颈临床前癌，即肉眼未见病变，显微镜下才能诊断，镜下其浸润间质深度为上皮或间质的基底膜下不超过5mm，水平方向播散不超过7mm
Ⅰb期病变范围超出Ia期，临床可见或不可见病变
Ⅱ期病灶超越宫颈，阴道浸润未达下1／3宫旁浸润未达盆壁
Ⅱa期癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润
Ⅱb期癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润
Ⅲ期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1／3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外
Ⅲa期癌累及阴道为主，已达下1／3
Ⅲb期癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者
Ⅳ期癌播散超出真盆骨，或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜
Ⅳa期癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜
Ⅳb期癌浸润超出真骨盆，有远处转移
2．浸润癌 癌组织浸润深度超过基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织并伴有临床症状。肉眼观：主要表现为糜烂型(病变粘膜粗糙，呈颗粒状，质脆，
触之易出血)；内生浸润型(癌组织主要向子宫颈深部浸润生长)；外生菜花型(癌组织向子宫颈表面生长，形成乳头或菜花状突起，表面常伴坏死及溃疡形成)。
2．浸润性子宫颈癌指肿瘤浸润深度至少要超过基底膜下
A.1 mm
B.2 mm
C.4 mm
D.5 mm
E.3 mm
答案：D
子宫颈上皮非典型增生和原位癌
子宫颈上皮非典型增生(cervical epithelial dysplasia)属癌前病变，子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性，表现为细胞大小形态不一，核增大深染，核浆比例增大，核分裂像增多，细胞极性紊乱。病变由基底层逐渐向表层发展。依据其病变程度不同分为三级：Ⅰ级，异型细胞局限于上皮的下1/3；Ⅱ级，异型细胞累及上皮层的下1/3至2/3；Ⅲ级，增生的异型细胞超过全层的2/3，但还未累及上皮全层。
子宫颈原位癌 （carcinoma in situ） 异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体,仍然属于原位癌的范畴。
6．子宫颈原位癌累及腺体是指
A.子宫颈腺体充满癌细胞
B.子宫颈表面发生的原位癌影响腺体分泌排出
C.子宫颈表面和腺体先后发生了原位癌，并侵及腺体周围间质
D.子宫颈原位癌突破基底膜侵及腺体
E.子宫颈原位癌沿基底膜伸入腺体内，致腺管上皮为癌细胞所取代，腺体基底膜完整
答案：E
ZL5光镜下见子宫颈黏膜上皮全层异型增生并延伸到腺体，病理性核分裂相多见，但病变尚未突破基底膜，应诊断为（2002，2005）
A.重度非典型增生
B.原位癌
C.原位癌累及腺体
D.早期浸润癌
E.浸润癌
答案：C （2002，2005）
(二)子宫颈腺癌 较少见，具发生率仅占子宫颈癌的5％，主要来源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮，少数起源于柱状上皮下的储备细胞。镜下呈一般腺癌结构。预后较子
宫颈鳞癌差。
二、扩散与转移
子宫颈癌主要扩散途径为直接蔓延及经淋巴道转移，血道转移少见。癌组织向上蔓延，
可破坏整个子宫颈，但很少侵犯子宫体；向下至阴道；向前侵入膀胱；向后侵入直肠；向两
侧可以延及输尿管、子宫旁及盆壁组织。淋巴道是宫颈癌最重要的转移途径，首先转移至子宫颈旁淋巴结，继而至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结。血道转移少见，可转移至肺、肝及骨。
第三节 葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌
一、葡萄胎
葡萄胎亦称水泡状胎块，目前多数学者认为是一种良性滋养层细胞肿瘤。
病理变化 肉眼观：典型的葡萄胎形状极似成串的葡萄，由于绒毛高度水肿，形成薄壁
透明囊状物，内含清亮液体，大小不一，直径O．5-2．3cm，之间有细蒂相连。镜下：绒毛
间质高度水肿而形成水泡状物，间质血管消失或稀少，滋养叶细胞不同程度的增生，并有轻
度异型性。增生的滋养层细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞。大多两者混合并存。
二、侵袭性葡萄胎
侵袭性葡萄胎又称恶性葡萄胎，多数继发于葡萄胎之后。由于水泡状绒毛常向子宫深肌
层甚至向子宫外侵袭，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，可转移全邻近阴道或远处肺等脏器。近年来由于化学疗法的进展，治疗侵蚀性葡萄胎有很好的疗效。
三、绒毛膜癌
绒毛膜癌简称绒癌，是来自滋养层细胞的高度恶性肿瘤。约50％发生于葡萄胎后，25％继发于白然流产，其余病例发生在早产或正常分娩后。
肉眼观：肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈不规则结节状，突出于官腔并向肌层浸润，甚
至穿透浆膜。外观因出血坏死而呈暗红色，质软。镜下：瘤组织由两种异型性明显的滋养叶
细胞组成，即细胞滋养层细胞和合体细胞滋养层细胞，常排列成团块或条束状，出血、坏死
非常明显。两种瘤细胞呈片块状分布，无绒毛结构形成。肿瘤无间质，瘤细胞明显侵入肌层，破坏血管造成广泛出血。因绒癌易侵入血管，故血行转移多见且早期发生。无绒毛形成，这一点是与恶性葡萄胎最主要的鉴别点。
5．切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为
A.水泡状胎块
B.子宫内膜癌
C.侵蚀性葡萄胎
D.绒毛膜癌
E.子宫颈癌
答案：C
6．只有实质细胞而没有间质的恶性肿瘤是
A.乳腺髓样癌 B.印戒细胞癌
C.恶性黑色素瘤 D.横纹肌肉瘤
E.绒毛膜癌
答案：E
【总结】1．乳腺癌的常见组织学类型及转移途径。
2．子宫颈癌的组织学类型、扩散与转移。
3．葡萄胎、侵袭性葡萄胎及绒毛膜癌的病理变化。
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