执业医师考试历年真题解析（儿科11单元）呼吸系统疾病
2012-08-24 20:08:02 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急、慢性炎症，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸道异物，先天畸形，肺部肿瘤等。其中以急性呼吸道感染为最常见。
第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点
小儿呼吸系统的解剖生理特点与呼吸系统疾病的发生及防治密切相关。呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。
一、解剖特点
(一)上呼吸道 婴幼儿鼻腔比****短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。婴儿出生后6个月便可患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦最易感染。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎，是历年考试的重点。
4.患儿，男，1岁半。因发热，咳嗽3天，1天来诉右耳痛，五官科诊断为急性卡他性中耳炎。其发病机理为
A小儿喉部呈漏斗型，感染不容易向下，故向周围蔓延
B血行播散
C淋巴管播散
D咽鼓管较宽、直而短、呈水平位
E上呼吸道IgA分泌
答案：D
咽部亦较狭窄而垂直。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至l岁末逐渐增大，4～l0岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则较少见。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。
(二)下呼吸道 历年考试的重点：婴幼儿的气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用不力，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，清除能力薄弱，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长，位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠人右支气管内。
小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较****为宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。
【助理】25．小儿下呼吸道的解剖特点是（2006）
A．气管腔较宽
B．粘膜血管少
C．纤毛运动好
D．左侧支气管较直
E．肺弹力纤维发育差
(三)胸廓 婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大；呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张、通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，占胸腔的体积较大；纵隔周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。
二、生理特点
(一)呼吸频率与节律 小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特点，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。
(二)呼吸型 婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走时，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。
(三)呼吸功能的特点
1．肺活量 肺活量系指一次深吸气后的最大呼气量，小儿为50～70ml／kg。在安静时，年长儿仅用肺活量的12．5％来呼吸，而婴儿则需用30％左右，说明婴幼儿的呼吸潜在力较差。
2．潮气量 潮气量系指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年龄越小，潮气量越小。
3．每分钟通气量 每分钟通气量指潮气量乘以呼吸频率。正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按体表面积计算与****相近似。
4．气体弥散量 二氧化碳的排出主要靠弥散作用，C02弥散速率比02大，故比O2易于弥散。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比****小，故气体弥散量也小。但以单位肺容积计算则与****近似。
5．气道阻力 气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。管道气流阻力与管腔半径的4次方成反比。小儿气道阻力大于****，惟随气道管腔发育而递减。
6．功能残气量 功能残气量为平静呼气后残留在肺内的气量受肺脏体积与肺弹性回缩力改变的影响。
从上述小儿呼吸功能特点看，各项呼吸功能的储备能力均较低。当患呼吸道疾病时，较易发生呼吸功能不全。
(四)血液气体分析 新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可作血气分析以了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态，为诊断治疗提供客观依据。小儿动脉血液气体分析正常值见表12—11—1．
表12一11一1 小儿血液气体分析正常值
项 目 新生儿 ～2岁 >2岁
氢离子浓度(mmol／L) 35～50 35～50 35～50
Pa02(kPa) 8～12 10．6～13．3 10．6～13．3
PaC02(kPa) 4～4．67 4～4．67 4．67～6．0
HC03看(mmol／L) 20～22 20～22 22～24
BE(mm01／L) -6～+2 -6～+2 -4～+2
Sa02 0．90～0．965 0．95～0．97 0．955～0．977
三、呼吸道免疫特点
小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。此外，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。
21婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是（2004）
A呼吸浅表
B呼吸频率快
C呈腹式呼吸
D呼吸道粘膜缺少SIgA
E鼻腔短小，狭窄，粘膜血管丰富
第二节 急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)简称上感，俗称“感冒”。是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。
一、病因
小儿上呼吸道感染：各种病毒、细菌和肺炎支原体等均可引起，以病毒多见，占90％以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒柯萨奇病毒、冠状病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。呼吸道合胞病毒是常见的一种。
8.小儿上呼吸道感染的主要病原是
A呼吸道合胞病毒
B肺炎链球菌
C肺炎支原体
D衣原体
E轮状病毒
答案：A
二、临床表现
本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。
(一)一般类型 上感常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适发热等，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。
体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。
病程约3～5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。
(二)两种特殊类型上感
1．疱疹性咽峡炎(herpangina) 病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。上感疱疹性咽峡炎的病原菌是历年考试的重点，为多次考。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十数个2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。
24．疱疹性咽峡炎的病原体为
A．流感病毒
B．副流感病毒
C．柯萨奇病毒
D．单纯疱疹病毒
答案：C
2．咽-结合膜热(pharyngo—conjunctival fever) 病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，散发或发生小流行。可在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1～2周。
19咽-结合膜热的病原体为（2004）
A流感病毒
B合胞病毒
C柯萨奇病毒
D腺病毒
EEB病毒
答案：D（2004）
(5~7题共用备选答案)
A化脓性扁桃体炎
B咽结合膜热
C流行性感冒
D疱疹性咽峡炎
E急性鼻炎
下列病原体能引起哪种上呼吸道感染
5.腺病毒
答案：B
6.鼻病毒
答案：E
7.链球菌
答案：A
化脓性扁桃体炎主是由溶血性链球菌引起。
三、诊断及鉴别诊断
根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。
(一)流行性感冒 为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。
(二)急性传染病早期 上感常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。
(三)急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以有下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。
四、治疗
(一)一般治疗 休息、多饮水；注意呼吸道隔离；预防并发症。
(二)病因治疗 常用抗病毒药物：①双嘧达莫(潘生丁，persantine)对RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日3～5mg/kg；②三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有广谱抗病毒作用，疗程为3～5日。如病情重、有继发细菌感染，或有并发症者可选用抗生素，常用者有复方新诺明、青霉素，疗程3～5日。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为l0～14日。
局部可用l％病毒唑滴鼻液，每日4次；病毒性结合膜炎可用0．1％阿昔洛韦(aciclov-ir)滴眼，每l～2小时l次。
(三)对症治疗 ①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理；②咽痛：可含服咽喉片。
五、高热惊厥及其处理
高热惊厥的临床表现与诊断是历年考试的重点。
(一)高热惊厥(febril convulsions) 年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为2％～8％，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6月～5岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥，典型的高热惊厥具有以下特点：①多见于6月～5岁小儿，6岁罕见,最后复发年龄不超过7岁；②患儿体质较好；③先发热后惊厥，发热多38.5℃，惊厥发作多在初热的24h内,(惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感)；④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好,伴意识丧失，持续10 min内，不超过15min，发作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而无中枢神经系统感染及其他脑损伤。⑤惊厥发作后2周脑电图正常；患儿体格检查和精神运动发育正常。
注意：30％～50％患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约2％～7％可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续l5分钟以上者。
【助理】23夏季，3岁小儿突然高热，体温40℃，惊厥1次。体检：神清，面色红，咽红，肺、腹(-)，神经系统未见异常，最可能的诊断是（2005）
A高热惊厥
B中毒性痢疾
C流行性脑膜炎
D结核性脑膜炎
E脑脓肿
答案：A
结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60％。
早期(前驱期) 约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。
中期(脑膜刺激期) 约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。
晚期(昏迷期) 约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。
中毒型细菌性痢疾(bacillary dysentery，toxic type)是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2—7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。
潜伏期多数为1-2天，短者数小时。起病急，发展快，高热可>40C(少数不高)，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，；肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便后2-3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。
1．休克型(皮肤内脏微循环障碍型) 主要表现为感染性休克。早期为微循环障碍，可见精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脉细速，呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小；后期微循环淤血、缺氧，口唇及甲床发绀、皮肤花斑，血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。
2．脑型(脑微循环障碍型) 因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。
3．肺型(肺微循环障碍型) 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。
4．混合型 上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。 严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。
【助理】26男，1个月。咳嗽1天，发热3小时，T39.3℃，就诊过程中突然双眼上翻，肢体强直，持续1分钟。查体：咽红，心肺腹及神经系统无异常，半年前也有相同病史，最可能诊断是（2001）
A癫痫
B低钙惊厥
C中毒性脑病
D化脓性脑膜炎
E高热惊厥
注意：低钙惊厥除不同程度的佝偻病表现外，主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无热惊厥最常见。
(一)惊厥 多见于婴儿。突然发生，一般不伴发热，表现为双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚至数十次不等。发作后活泼如常。
(二)手足搐搦 多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。
(三)喉痉挛 多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。
(四)隐性 不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的体征：①面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性；②腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性；③陶瑟征(Trousseau征)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。
癫痫的主要发作类型及其临床表现]
(一)局灶性(部分性、局限性)发作(表16—3)
发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。
1．单纯局灶性发作 发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均10～20秒。其中以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，特别易见头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称为Todd麻痹。局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿 时期少见，部分与其年幼无法表达有关。
2．复杂局灶性发作 见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或 一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常。50％～75％的儿科病例表现为意识混浊情况下自动 症(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性 视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。
3．局灶性发作演变为全部性发作 由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作。
(二)全部性发作
指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等的意识丧失。
1．强直—阵挛发作 又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性， 以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直—阵挛发作。发作主要分为两期：一开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀，即强直期。紧接着全身反复、短促 的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘 波或棘慢复合波发放，继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆，直接提示继发性癫痫的可能性。
2．失神发作 发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚才的发作不能回忆，过度换气往往可以诱发其发作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波
3．非典型失神发作 与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢，EEG为1．5—2．5Hz的全脑慢—棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。
4．肌阵挛发作 为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂(<0．35秒)收缩，常表现为突 然点头、前倾或后仰，而两臂快速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通常伴有全脑棘—慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。
5．阵挛性发作 仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。
6．强直性发作 突发的全身肌肉强直收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，但持续时间较肌阵挛长，约5—60秒。常见到角弓反张、伸颈、头仰起、头躯体旋转或强制性张嘴、 睁眼等姿势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆发。
7．失张力发作 全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿 突然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。
8．痉挛 这种发作最常见于婴儿痉挛，表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢 腿(或屈腿)或过伸样等动作，其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，肌收缩速度比肌阵挛发 作慢，持续时间较长，但比强直性发作短。
中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。不
症状与体征各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：①感染中毒症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视；②颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭；③惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，20％～30％的患儿可出现；④脑膜刺激征：颈抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征阳性；⑤局限性神经系统体征：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状；⑥视神经乳头水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。
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第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点
小儿呼吸系统的解剖生理特点与呼吸系统疾病的发生及防治密切相关。呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。
一、解剖特点
(一)上呼吸道 婴幼儿鼻腔比****短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。婴儿出生后6个月便可患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦最易感染。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎，是历年考试的重点。
4.患儿，男，1岁半。因发热，咳嗽3天，1天来诉右耳痛，五官科诊断为急性卡他性中耳炎。其发病机理为
A小儿喉部呈漏斗型，感染不容易向下，故向周围蔓延
B血行播散
C淋巴管播散
D咽鼓管较宽、直而短、呈水平位
E上呼吸道IgA分泌
答案：D
咽部亦较狭窄而垂直。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至l岁末逐渐增大，4～l0岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则较少见。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。
(二)下呼吸道 历年考试的重点：婴幼儿的气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用不力，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，清除能力薄弱，易因感染而充血、水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长，位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠人右支气管内。
小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较****为宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。
【助理】25．小儿下呼吸道的解剖特点是（2006）
A．气管腔较宽
B．粘膜血管少
C．纤毛运动好
D．左侧支气管较直
E．肺弹力纤维发育差
(三)胸廓 婴幼儿胸廓短、呈桶状；肋骨呈水平位，膈肌位置较高，使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大；呼吸肌不发达，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张、通气和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，占胸腔的体积较大；纵隔周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。
二、生理特点
(一)呼吸频率与节律 小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特点，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。
(二)呼吸型 婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动，呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走时，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。
(三)呼吸功能的特点
1．肺活量 肺活量系指一次深吸气后的最大呼气量，小儿为50～70ml／kg。在安静时，年长儿仅用肺活量的12．5％来呼吸，而婴儿则需用30％左右，说明婴幼儿的呼吸潜在力较差。
2．潮气量 潮气量系指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年龄越小，潮气量越小。
3．每分钟通气量 每分钟通气量指潮气量乘以呼吸频率。正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按体表面积计算与****相近似。
4．气体弥散量 二氧化碳的排出主要靠弥散作用，C02弥散速率比02大，故比O2易于弥散。小儿肺脏小，肺泡毛细血管总面积与总容量均比****小，故气体弥散量也小。但以单位肺容积计算则与****近似。
5．气道阻力 气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。管道气流阻力与管腔半径的4次方成反比。小儿气道阻力大于****，惟随气道管腔发育而递减。
6．功能残气量 功能残气量为平静呼气后残留在肺内的气量受肺脏体积与肺弹性回缩力改变的影响。
从上述小儿呼吸功能特点看，各项呼吸功能的储备能力均较低。当患呼吸道疾病时，较易发生呼吸功能不全。
(四)血液气体分析 新生儿和婴儿的肺功能不易检查，但可作血气分析以了解氧饱和度水平及血液酸碱平衡状态，为诊断治疗提供客观依据。小儿动脉血液气体分析正常值见表12—11—1．
表12一11一1 小儿血液气体分析正常值
项 目 新生儿 ～2岁 >2岁
氢离子浓度(mmol／L) 35～50 35～50 35～50
Pa02(kPa) 8～12 10．6～13．3 10．6～13．3
PaC02(kPa) 4～4．67 4～4．67 4．67～6．0
HC03看(mmol／L) 20～22 20～22 22～24
BE(mm01／L) -6～+2 -6～+2 -4～+2
Sa02 0．90～0．965 0．95～0．97 0．955～0．977
三、呼吸道免疫特点
小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平滑肌收缩功能差，纤毛运动功能亦差，难以有效地清除吸入尘埃及异物颗粒。婴幼儿的SIgA、IgA、IgG和IgG亚类含量均低。此外，肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。
21婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是（2004）
A呼吸浅表
B呼吸频率快
C呈腹式呼吸
D呼吸道粘膜缺少SIgA
E鼻腔短小，狭窄，粘膜血管丰富
第二节 急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)简称上感，俗称“感冒”。是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。
一、病因
小儿上呼吸道感染：各种病毒、细菌和肺炎支原体等均可引起，以病毒多见，占90％以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒柯萨奇病毒、冠状病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。呼吸道合胞病毒是常见的一种。
8.小儿上呼吸道感染的主要病原是
A呼吸道合胞病毒
B肺炎链球菌
C肺炎支原体
D衣原体
E轮状病毒
答案：A
二、临床表现
本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。
(一)一般类型 上感常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适发热等，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。
体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。
病程约3～5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。
(二)两种特殊类型上感
1．疱疹性咽峡炎(herpangina) 病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。上感疱疹性咽峡炎的病原菌是历年考试的重点，为多次考。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十数个2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。
24．疱疹性咽峡炎的病原体为
A．流感病毒
B．副流感病毒
C．柯萨奇病毒
D．单纯疱疹病毒
答案：C
2．咽-结合膜热(pharyngo—conjunctival fever) 病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，散发或发生小流行。可在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1～2周。
19咽-结合膜热的病原体为（2004）
A流感病毒
B合胞病毒
C柯萨奇病毒
D腺病毒
EEB病毒
答案：D（2004）
(5~7题共用备选答案)
A化脓性扁桃体炎
B咽结合膜热
C流行性感冒
D疱疹性咽峡炎
E急性鼻炎
下列病原体能引起哪种上呼吸道感染
5.腺病毒
答案：B
6.鼻病毒
答案：E
7.链球菌
答案：A
化脓性扁桃体炎主是由溶血性链球菌引起。
三、诊断及鉴别诊断
根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。
(一)流行性感冒 为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。
(二)急性传染病早期 上感常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。
(三)急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以有下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。
四、治疗
(一)一般治疗 休息、多饮水；注意呼吸道隔离；预防并发症。
(二)病因治疗 常用抗病毒药物：①双嘧达莫(潘生丁，persantine)对RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日3～5mg/kg；②三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有广谱抗病毒作用，疗程为3～5日。如病情重、有继发细菌感染，或有并发症者可选用抗生素，常用者有复方新诺明、青霉素，疗程3～5日。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为l0～14日。
局部可用l％病毒唑滴鼻液，每日4次；病毒性结合膜炎可用0．1％阿昔洛韦(aciclov-ir)滴眼，每l～2小时l次。
(三)对症治疗 ①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理；②咽痛：可含服咽喉片。
五、高热惊厥及其处理
高热惊厥的临床表现与诊断是历年考试的重点。
(一)高热惊厥(febril convulsions) 年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为2％～8％，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6月～5岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥，典型的高热惊厥具有以下特点：①多见于6月～5岁小儿，6岁罕见,最后复发年龄不超过7岁；②患儿体质较好；③先发热后惊厥，发热多38.5℃，惊厥发作多在初热的24h内,(惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感)；④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好,伴意识丧失，持续10 min内，不超过15min，发作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而无中枢神经系统感染及其他脑损伤。⑤惊厥发作后2周脑电图正常；患儿体格检查和精神运动发育正常。
注意：30％～50％患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约2％～7％可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续l5分钟以上者。
【助理】23夏季，3岁小儿突然高热，体温40℃，惊厥1次。体检：神清，面色红，咽红，肺、腹(-)，神经系统未见异常，最可能的诊断是（2005）
A高热惊厥
B中毒性痢疾
C流行性脑膜炎
D结核性脑膜炎
E脑脓肿
答案：A
结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60％。
早期(前驱期) 约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。
中期(脑膜刺激期) 约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。
晚期(昏迷期) 约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。
中毒型细菌性痢疾(bacillary dysentery，toxic type)是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2—7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。
潜伏期多数为1-2天，短者数小时。起病急，发展快，高热可>40C(少数不高)，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，；肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便后2-3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。
1．休克型(皮肤内脏微循环障碍型) 主要表现为感染性休克。早期为微循环障碍，可见精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脉细速，呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小；后期微循环淤血、缺氧，口唇及甲床发绀、皮肤花斑，血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。
2．脑型(脑微循环障碍型) 因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。
3．肺型(肺微循环障碍型) 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。
4．混合型 上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。 严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。
【助理】26男，1个月。咳嗽1天，发热3小时，T39.3℃，就诊过程中突然双眼上翻，肢体强直，持续1分钟。查体：咽红，心肺腹及神经系统无异常，半年前也有相同病史，最可能诊断是（2001）
A癫痫
B低钙惊厥
C中毒性脑病
D化脓性脑膜炎
E高热惊厥
注意：低钙惊厥除不同程度的佝偻病表现外，主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无热惊厥最常见。
(一)惊厥 多见于婴儿。突然发生，一般不伴发热，表现为双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚至数十次不等。发作后活泼如常。
(二)手足搐搦 多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。
(三)喉痉挛 多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。
(四)隐性 不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的体征：①面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性；②腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性；③陶瑟征(Trousseau征)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。
癫痫的主要发作类型及其临床表现]
(一)局灶性(部分性、局限性)发作(表16—3)
发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。
1．单纯局灶性发作 发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均10～20秒。其中以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，特别易见头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称为Todd麻痹。局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿 时期少见，部分与其年幼无法表达有关。
2．复杂局灶性发作 见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或 一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常。50％～75％的儿科病例表现为意识混浊情况下自动 症(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性 视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。
3．局灶性发作演变为全部性发作 由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作。
(二)全部性发作
指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等的意识丧失。
1．强直—阵挛发作 又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性， 以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直—阵挛发作。发作主要分为两期：一开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀，即强直期。紧接着全身反复、短促 的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘 波或棘慢复合波发放，继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆，直接提示继发性癫痫的可能性。
2．失神发作 发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚才的发作不能回忆，过度换气往往可以诱发其发作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波
3．非典型失神发作 与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢，EEG为1．5—2．5Hz的全脑慢—棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。
4．肌阵挛发作 为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂(<0．35秒)收缩，常表现为突 然点头、前倾或后仰，而两臂快速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通常伴有全脑棘—慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。
5．阵挛性发作 仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。
6．强直性发作 突发的全身肌肉强直收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，但持续时间较肌阵挛长，约5—60秒。常见到角弓反张、伸颈、头仰起、头躯体旋转或强制性张嘴、 睁眼等姿势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆发。
7．失张力发作 全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿 突然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。
8．痉挛 这种发作最常见于婴儿痉挛，表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢 腿(或屈腿)或过伸样等动作，其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，肌收缩速度比肌阵挛发 作慢，持续时间较长，但比强直性发作短。
中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。不
症状与体征各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：①感染中毒症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡；小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视；②颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭；③惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，20％～30％的患儿可出现；④脑膜刺激征：颈抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征阳性；⑤局限性神经系统体征：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状；⑥视神经乳头水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。
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