执业医师考试历年真题解析（儿科10单元）消化系统疾病
2012-08-24 20:05:38   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

【助理】18个月婴儿，于11月8日因呕吐、水样泻、发热、流涕2天入院，大便镜检白细胞1～3/HP，可见脂肪滴，大便pH偏酸性，可能的病原体是（1999）
A致病性大肠杆菌
B霉菌
C腺病毒
D金黄色葡萄球菌
E轮状病毒
 
 
    (2)大肠杆菌肠炎：多发生在气温较高的季节，以5～8月份为多。
    1)致病性大肠杆菌肠炎：潜伏期l～2天，起病较缓。大便每日5～l0余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多粘液，有发霉臭味；镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程约l～2周，体弱儿病程迁延。
    2)产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期l～2天，起病较急。临床症状与致病性大肠杆菌肠炎相似。特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多, 呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。
    3)侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期l8～24小时。起病急，腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。
    4)出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。
    5)粘附性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄色稀水状。
   
(3)空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。   
    (4)耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬春季节，可散发或暴发流行；动物是重要的传染源，以粪-口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。症状因年龄而异，<5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。>5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛(多由肠系膜淋巴结炎所致)，甚至与阑尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴结炎。由产生肠毒素菌株引起者，可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般l～3周，少数可迁延数月。
    (5)鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为<2岁的婴幼儿、新生儿和<1岁婴儿尤易感染，常引起暴发流行。临床表现轻重不一，发病较急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、发热；大便每天数次至数l0次，稀糊状、带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味；镜检有红、白细胞和脓细胞。严重者可出现脱水、酸中毒、全身中毒症状，甚至发生休克；亦可引起败血症、脑脊髓膜炎。病程迁延，有并发症者可长达数周。带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。
    (6)抗生素诱发的肠炎：长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，使肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。发病多在持续用药二三周后，亦有短至数日者。体弱、严重的原发病、长期应用肾上腺皮质激素或抗癌药，或免疫功能低下者更易发病。婴幼儿病情多较重。
    1)金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。
    2)假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌(Clostridium difficile)引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠和肾衰等衰弱患者。
    主要症状为腹泻，轻症每日大便数次，停抗生素后即很快痊愈。重症频泻，大便为黄或黄绿色，水样，可有假膜排出，少数大便带血。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和中毒症状，严重者可发生休克。对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查。大便做厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。
(3)真菌性肠炎：常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。大便次数增多，稀黄，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)，偶见血便，镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。
 
 
(11~12题共用备选参考答案)(2002)
A致病性大肠杆菌肠炎
B轮状病毒性肠炎
C生理性腹泻
D细菌性痢疾
E金黄色葡萄球菌肠炎
 
11多继发于长期使用广谱抗生素
答案：E(2002)
12多发生在秋、冬季  
答案： B(2002)
 
 
【助理】7个月患儿，呕吐腹泻4天，大便10～15次/天，呈蛋花汤样，尿量极少，皮肤弹性差，呈花纹状，眼窝、前卤明显凹陷，心音低钝，四肢厥冷，大便镜检偶见白细胞，血清钠为124 mmol/l。该患儿腹泻的病源可能是
A真菌
B金黄色葡萄球菌
C产毒型大肠杆菌：
D耶尔森菌
E绿脓杆菌
分析：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多, 呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。病原学诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。
 
    (二)迁延性腹泻  病程2周至2个月为迁延性腹泻，超过2个月为慢性腹泻。病因复杂，感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见。
   
三、诊断和鉴别诊断
    根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。需判定有无脱水(程度及性质)、酸中毒和电解质紊乱。注意寻找病因如有无喂养不当、肠道外或肠道内感染等。肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要，根据大便常规有无白细胞可将腹泻分为两组：
    (一)大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别。
1．“生理性腹泻”，考试重点。多次考。多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，一般情况好，无感染中毒症状，食欲好，不影响生长发育因此称生理性腹泻。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。
 
23．女，3个半月。混合喂养，腹泻2个月，大便5~6次/天，稀或糊便，无脓血，食欲好。面部湿疹，体重5．8 kg。最可能的诊断是（2005）
A．迁延性腹泻
B．慢性腹泻
C．感染性腹泻
D．饮食性腹泻
E．生理性腹泻
答案：E（2005）
 
2．导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病  如乳糖酶缺乏，葡萄糖一半乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。
    (二)大便有较多的白细胞者表明结肠或回肠末端有侵袭性炎症病变，常为各种侵袭性细菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒症状。仅凭临床表现彼此难以区别，必要时做大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。尚需与下列疾病鉴别：①细菌性痢疾；②坏死性肠炎。
   
四、治疗
治疗原则为：调整饮食；预防和纠正脱水；合理用药；加强护理，预防并发症。
 
【助理】2小儿腹泻的治疗原则，错误的是（2000）
A调整饮食
B合理用药
C纠正脱水
D应用红霉素
E纠正电解质紊乱
69答案：D
 
 
 (一)急性腹泻的治疗
 
    1．饮食疗法  腹泻时进食和吸收减少，而营养需要量增加(肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等)，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗，以缩短腹泻后的康复时间，但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。有严重呕吐者可暂时禁食4～6小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。以母乳喂养的婴儿继续哺乳，暂停辅食：人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖奶粉以减轻腹泻，缩短病程：腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐一次，共2周。
    2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡  脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的主要关键。
(1)口服补液：世界卫生组织推荐的口服液(WHO ORS)可用于腹泻时预防脱水及轻、中度脱水而无明显周围循环障碍者。口服补液盐电解质的渗透压为220mmol/L(2／3张)，总渗透压为310。轻度脱水口服液量约50～80ml／kg，中度脱水约80～100ml／kg，于8～12小时内将累积损失量补足；脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随意口服。新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿不宜采用口服补液。
 
5.患儿，男，l岁。一天来腹泻10余次，为黄稀水便。查体：精神稍萎靡，皮肤弹性佳。医生推荐使角WHO规定的口服补液盐，其张力为
A1／2张   
B1／3张   
C2／3张    
D1／4张   
E等张
答案：C
 
10.小儿腹泻时口服补液盐(ORS液)的电解质滲透压是含钠液的
A1／4张
B1／3张
C2／5张
D1／2张
E2／3张
答案：E
 
    (2)静脉输液：适用于中度以上脱水或吐泻严重的患儿。    
1)第一天补液：
①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml／kg、中度脱水约为120～150ml／kg、重度脱水约为150～180mL／kg，对少数营养不良，心、肺、肾功能不全者等病儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算；
②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗、低渗、高渗)分别选用，一般等渗性脱水用1／2张(2∶3∶1液)含钠液、低渗性脱水用2／3(4∶3∶2液)张含钠液、高渗性脱水用1／3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。
③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容；20ml／kg等渗含钠液，30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml／kg；脱水纠正后，补充生理和异常的损失量时速度宜减慢，于l2～16小时内补完，约每小时5ml／kg；若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液；
小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。
 
22.小儿重度脱水有明显周围循环障碍，扩容液输注时间为（2001）
A.10~20分钟
B.30~60分钟
C.70~90分钟
D.100~120分钟
E.130~150分钟
答案：B（2001）
 
④纠正酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正；
⑤纠正低钾、低钙、低镁：见尿后应及时补钾，按每日3．4mmol／kg(相当于氯化钾200～300mg／kg)，缺钾症状明显者可增至4～6mmol／kg(相当于氯化钾300～450mg／kg)。轻度脱水可分次口服；中、重度脱水可予静滴。小儿腹泻补钾是历年考试的重点：氯化钾静滴浓度不得超过0．3％(40mmol／L)。补钾一般持续4～6天，严重缺钾者应适当延长；出现低钙症状时可用10％葡萄糖酸钙加葡萄糖稀释后静注；低镁者用25％硫酸镁按每次0．1ml／kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次，症状缓解后停用。
9.氯化钾静滴浓度不得超过
A0.1％
B0.3％
C0.6％
D0.9％
E1.2％
答案：B
 
注：小儿脱水静脉补液是历年考试的重点。见下题：
 
【助理】24．男，8个月。因腹泻2天入院，体检：精神可，哭有泪，皮肤弹性稍差，口稍干，眼窝稍凹，尿量减少不明显，为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是（2006） 
A．80ml／kg
 B．120ml／kg
 C．160ml／kg
 D．200ml/kg
 E．240ml／kg
题干解析：这是一个轻度脱水的患儿：精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。 
第一天补液总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120ml／kg、为纠正该患婴脱水，首日需补总液量是120ml／kg。
 
看下面这道综合性的试题：涉及病原体的诊断、脱水的程度、静脉补液等系列内容。
 
 
(40～42题共用题干) （2005）
6个月婴儿，呕吐，腹泻3天，大便10余次／日，呈蛋花汤样，有腥臭味，尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷。大便镜检白细胞偶见。血清钠135 mmol／L。
40．病原学诊断最可能是
A．金黄色葡萄球菌肠炎
B．难辨梭状芽孢杆菌肠炎
C．空肠弯曲菌肠炎
D．产毒性大肠杆菌肠炎
E．白色念珠菌肠炎
答案：D（2005）
 
 
前面也提到过这同类的题：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多, 呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。病原学诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。
 
空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。
金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：
 
41．水的程度和性质
A．中度等渗性脱水
B．中度低渗性脱水
C．重度等渗性脱水
D．重度低渗性脱水
E．重度高渗性脱水
答案：C（2005）尿量极少，皮肤弹性差，前囟、眼窝明显凹陷，四肢厥冷是重度脱水的临床表现。血清钠135 mmol／L，属正常范围，是等渗性。
 
42．进行补液治疗，首批静脉输液应给予
A．2∶1等张含钠液20ml／kg
B．2∶1等张含钠液100～120 ml／kg
C．1／2张含钠液100～200 ml／kg
D．2／3张含钠液50～100 ml／kg
E．1／2张含钠液50～100 ml／kg
答案：A（2005）
题干解析：对重度脱水合并周围循环障碍者，以2：1等张液20 ml/kg，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循环和肾脏功能。
 
 
还有一道综合性的试题，涉及小儿脱水程度及脱水补液的试题：
 (6~8题共用题干)
患儿，女，6个月。腹泻4天，每日10余次，稀水样，少许粘液，尿少，精神萎靡。查体：呼吸深长，皮肤花纹，弹性差。前囟、眼窝明显凹陷，肢冷。脉弱，心率160次／分，心音低钝
6.其可能诊断为
A重度脱水+酸中毒    
B中度脱水+酸中毒+心力衰竭   
C轻度脱水+低钾血症
D中度脱水+低钾血症   
E重度脱水+高钾血症+心力衰竭
答案：A
题干解析：尿少，前囟、眼窝明显凹陷是脱水表现；皮肤花纹，肢冷，脉弱是外周循环衰竭表现，故为重度脱水。呼吸深长，精神萎靡，是酸中毒表现。
正确答案分析：由以上分析，该小儿可能诊断为重度脱水+酸中毒。
 
7根据其脱水程度，其失水量约为体重的
A1%～5％   
B6%～9％   
C10%～15％    
D16%～20％   
E>20％
答案：C
题干解析：(1)轻度脱水：表示有3～5％体重或相当于30～50ml／kg体液的减少；
(2)中度脱水：表示有5～10％的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml／kg；
(3)重度脱水：表示有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml／kg。
 
8.为了纠正循环衰竭和改善肾血流，扩容阶段用2∶1等张含钠液的正确方法是
A20 ml／kg，于30～60分钟内静脉推注    
B20 ml／kg，速度为每小时8～10 ml／kg，静脉滴注 
C20 ml／kg，速度为每小时3～5 ml／kg，静脉滴注 
D20 ml／kg，8～12小时静滴完
E立即皮下注射，20 ml／kg
答案：A
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