执业医师考试历年真题解析（儿科10单元）消化系统疾病
2012-08-24 20:05:38   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第一节  解剖生理特点
   
一、解剖特点
    足月新生儿出生时已具有较好的吸吮吞咽功能，颊部有坚厚的脂肪垫，有助于吸吮活动，口腔粘膜薄嫩，血管丰富，唾液腺发育不够完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受损伤和细菌感染。
    新生儿和婴儿的食管呈漏斗状，食管下段贲门括约肌发育不成熟，控制能力差，常发生胃食管反流，易发生溢奶。胃呈水平状，再加上幽门紧张度高，自主神经调节功能不成熟，也是婴幼儿时期易呕吐的原因。胃容量出生时30～60ml，随年龄增大，l～3月90～150ml，1岁时达250～300ml.
    小儿肠管相对比****长，对消化吸收有利，但肠系膜柔软而长，粘膜下组织松弛，尤其结肠无明显结肠带与脂肪垂，升结肠与后壁固定差，易发生肠扭转和肠套叠。
    年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿肝脏结缔组织发育较差，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬变，但易受各种不利因素的影响，如缺氧、感染、药物中毒等均可影响其正常生理功能。
   
二、生理特点
    新生儿唾液分泌少，随发育而增加。但小婴儿唾液中淀粉酶含量低，故3个月以下小儿不宜喂淀粉类食物。婴儿胃排空时随食物种类而异，一般水为1．5～2小时，母乳2～3小时，牛乳3～4小时。
    婴儿肠粘膜对葡萄糖的转运能力低于****，但因奶中乳糖食量低，仍可正常分解、吸收。幼婴尤其是未成熟儿肠壁薄、粘膜血管丰富，肠粘膜屏障作用较差，肠腔内微生物、过敏原及不完全分解产物可经肠粘膜进入体内，引起全身性感染或变态反应病。
    幼婴因胰腺酶活性低、胆汁分泌少，对脂肪及蛋白质消化、吸收都不完善。
    新生儿出生后几小时，肠道开始出现细菌。肠道菌群受食物成分影响，母乳喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主；人喂养则以大肠杆菌为主。肠道细菌对体内合成维生素和其他B族维生素起重要作用。消化功能紊乱时，导致肠道菌群紊乱而致病。
              
第二节     小儿腹泻病
 
定义：小儿腹泻病或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长育障碍和死亡的主要原因之一。
 
1.小儿腹泻病是指
A病毒性肠炎   
B喂养不当引起的腹泻   
C细菌性痢疾   
D多病原、多因素引起的腹泻为主的综合征
E肠道外感染引起的腹泻
答案：D
 
17小儿腹泻发病率高的年龄组是（2004）     
A<3个月              
B3～5个月          
C6个月～2岁
D3～4岁          
E5～6岁
答案：C（2004）
   
一．病因
   (一)小儿腹泻病的内在因素：
1．消化系统特点①消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌较少，对食物的耐受力差；②因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，因此易于发生消化功能紊乱。
2．机体防御功能较差①胃内酸度低，而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。  
肠道内感染不是导致小儿腹泻病的内在因素。
 
 2.哪项不是导致小儿腹泻病的内在因素
A消化系统发育不成熟   
B消化道负担过重   
C肠道内感染    
D血中免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA低
E胃内酸度低
答案：C
 
3．人工喂养  母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白等)、巨噬细胞和粒细胞等有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。
 
    (二)感染因素   
    1．病毒感染  轮状病毒(Rotavirus)是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原；其次有肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒)、诺伏克病毒、冠状病毒、星状和杯状病毒等。诺沃克病毒(N0rmlk viras)多侵犯儿童及****，与婴幼儿腹泻的关系不密切；其他病毒如腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、星状病毒、嵌杯病毒属(Calicivirus)等有时可引起腹泻，但不是主要病原。
    2．细菌感染(不包括法定传染病)
    (1)致腹泻大肠肝菌：可引起各年龄组人群腹泻，尤其是婴幼儿。已知的菌株可分为5大组，具有不同的致病毒性和发病机制。①致病性大肠杆菌(enteropathogenic E coli，EPEC)；②产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E coli，ETEC)；③侵袭性大肠杆菌(enteroin—vasive E coli，EIEC)；④出血性太肠杆菌(enterohemorrhagic E coli，EHEC)；⑤粘附一集聚性大肠杆菌(enteroadherent—aggregative E coli)。
    (2)空肠弯曲菌：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。
    (3)耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。
    (4)其他：沙门菌(主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌)、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。
    3．真菌  致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌多见。
4．寄生虫  常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。
 
    (三)非感染因素
    1．食饵性腹泻  多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。
    2．症状性腹泻  如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。
    3．过敏性腹泻  如对牛奶或大豆(豆浆)过敏而引起腹泻，对牛奶过敏者较多。
    4．其他  原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低(主要为乳糖酶)，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻；气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。
   
二、临床表现
    (一)急性腹泻(病程<2周)
    1．腹泻的共同临床表现
    (1)轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变；无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。
    (2)重型腹泻：多为肠道内感染昕致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识朦胧，甚至昏迷。
    1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10至数l0次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。
2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：
 
5婴儿腹泻重型与轻型的主要区别点是（2002）
A发热、呕吐的程度　　　
B腹泻，每日10余次
C大便蛋花汤样，混有粘液
D大便镜检有大量脂肪球
E有水及电解质紊乱
 
①脱水：小儿脱水程度的试题在历年考试中多次出现。由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重)脱水，由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。
脱水的程度    常以丢失液体量占体重的百分比来表示。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。常将脱水程度分为三度：
(1)轻度脱水：表示有3～5％体重减少或相当于30～50ml／kg体液的减少；
(2)中度脱水：表示有5～10％的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml／kg；
(3)重度脱水：表示有10％以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml／kg。
中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。
脱水的性质  脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子，即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于130mmol／L；等渗性脱水时血 清钠在130～150mmol／L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol／L。但在某些情况下，如发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠水平低于150mmol／L。临床上等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。
19小儿符合中度等渗性脱水的是（2004）
A失水量占体重的6％，血清钠155 mmol／L
B失水量占体重的3％，血清钠135 mmol／／L
C失水量占体重的7％，血清钠120 mmol／L   
D失水量占体重的8％，血清钠140 mmol／L
E失水量占体重的11％，血清钠140 mmol／L
答案：D（2004）
 
3.低渗性脱水主要指
A血钾低   
B血钙低   
C血镁低   
D血钠低    
E血磷低
答案：D
 
临床表现  在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保持原状，临床表现视脱水的轻重而异，临床表现在很大程度上取决于细胞外容量的丢失量。应注意在严重营养不良儿往往对脱水程度估计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征 之一。
(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安；体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。  
(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。
(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状即外周循环衰竭症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。
 
 18婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是（2004）
A皮肤弹性差         
B哭无泪，尿量少      
C眼眶及前囟凹陷
D外周循环衰竭
E精神萎靡
答案：D（2004）
 
【助理】16男，10个月，吐泻1周，嗜睡、口渴、尿量减少，皮肤弹性差，前囟眼眶明显凹陷，脉细速，四肢稍凉，测血钠125 mmol/L，考虑为（2002）
A低渗性脱水
B中度等渗性脱水
C中度高渗性脱水
D重度低渗性脱水
E重度等渗性脱水
 
男，3岁。腹泻4天，加重2天，稀水样便每日十余次，尿量减少。体检：眼窝凹陷，皮肤弹性差，脉搏可扪及。查血钠135mmol／L。其腹泻脱水的程度与性质应是                                         
A．轻度低渗性   
B．轻度等渗性
C．中度高渗性
D．中度等渗性
E．重度低渗性
答案：D   （2006） 
 
7个月患儿，呕吐腹泻4天，大便10～15次/天，呈蛋花汤样，尿量极少，皮肤弹性差，呈花纹状，眼窝、前卤明显凹陷，心音低钝，四肢厥冷，大便镜检偶见白细胞，血清钠为124 mmol/l。3该患儿的诊断为
A中度等渗性脱水
B重度等渗性脱水
C中度低渗性脱水
D重度低渗性脱水
E重度高渗性脱水
答案：D
 
 ②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多(酮血症)；血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积(乳酸血症)；以及肾血流量不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。
③低钾血症：胃肠液中含钾较多(腹泻时大便中含钾量约为17．9 ±11．8mmol／L)，呕吐和腹泻丢失大量钾盐；进食少，入量不足；肾脏保钾功能比保钠差．在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血清钾多数正常，随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加以及大便继续失钾等因素使血钾迅速下降，旋即出现不同程度的缺钾症状：如精神不振、无力、腹胀、心律紊乱、碱中毒等。 
 
女，2岁。腹泻3天，诊断为重型腹泻，经静脉补充有效量的3：2：1液治疗，脱水明显纠正，尿量增加，但患儿仍有腹胀，精神差，肌张力低。首先需考虑  B
  A．低钠血症
  B．低钾血症
  C．低钙血症
D．低镁血症
E．低氯血症
答案：B
 
④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥)；极少数患搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。 
 
 
    2．几种类型肠炎的临床特点   注意：各种类型的肠炎的表现及诊断是历年考试的重点。
  
(1)轮状病毒肠炎：轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。本病多见于6～24个月的婴幼儿，>4岁者少见。男多于女。潜伏期为l～3天。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿在病初即发生呕吐，常先于腹泻。大便次数增多，水样或蛋花汤样，无腥臭味。常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程约3～8天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞，脂肪球(+)。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。
 
4.患儿，男，7个月。因腹泻一天，发热39℃于9月13日入院。查体：精神可，无明显脱水征，咽红，大便呈蛋花汤样，脂肪球(+)。其引起腹泻的最可能病因是
A细菌性痢疾   
B进食过量或喂养不当   
C病毒性肠炎    
D生理性腹泻   
E致病性大肠杆菌肠炎
 
21.不符合轮状病毒肠炎的特点是（2001）
A.夏季多见
B.多见于6~24个月
C.大便呈蛋花汤样
D.常出现脱水
E.常伴有发热
答案：A（2001）
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