执业医师考试历年真题解析（儿科8单元）感染性疾病
2012-07-29 09:08:06   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

【真题库】2.不符合水痘皮疹特点的是（2001）
A皮疹呈向心性分布
B皮疹最初形态为斑丘疹
C黏膜处也可见皮疹
D丘疹、疱疹、结痂可同时存在
E皮疹不伴瘙痒
答案：E
[解析]：水痘为瘙痒性水疱疹。
 
    2．重症水痘  体质较弱的婴幼儿，久病不愈的儿童，母亲未患过水痘的6个月以下小婴儿，正在用肾上腺皮质激素治疗的病儿，如果感染水痘，可继发感染而发生坏疽性变化。
    3．先天性水痘  妊娠早期发生水痘，可致多发性先天畸形，如小头畸形、白内障、小眼球、脉络膜视网膜炎等.
    (三)并发症  皮肤感染最常见，其次为血小板减少，水痘肺炎，心肌炎及脑炎等。
    (四)治疗  无特殊治疗，仅对症处理，避免继发性感染，勤换内衣，剪短指甲，保持皮肤清洁。水痘肺炎或免疫功能低下者可口服或静注无环鸟苷，继发细菌感染时，给抗菌药物治疗。   
    (五>预防  隔离病儿，待皮疹结痂变干后解除隔离。接触水痘健康易感儿仅予观察，不需检疫。对大量应用激素、免疫功能受损或恶性病者，在接触水痘72小时内可给予水痘一带状疱疹免疫球蛋白，起预防作用。
   
五、猩红热
    猩红热(scarlet fever)是由A族溶血性链球菌（风湿）引起的急性呼吸道传染病。其临床特征有发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性红色皮疹、疹退后片状脱皮。
 
    (一)病因  A族乙型链球菌是对人类的主要致病菌株，有较强的侵袭力，能产生致热性外毒素(pyrogenic exotoxm；又称红疹毒素，erythrogenic toxin)，是本病的致病菌。全年均可发病，但以冬、春季多见。传染原为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，也可经破损的皮肤传播，引起“外科型”猩红热。
    (二)临床表现  潜伏期1～7天；外科型1～2天。
    1．普通型  典型病例可分以下3期：
    (1)前驱期：起病急，发热，体温38～40℃之间，中毒症状重。咽炎、扁桃体炎。软腭处可见针尖大小出血点或红疹。病初舌被白苔，以后白苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称为草莓舌。颈及颌下淋巴结常肿大并有压痛。
(2)出疹期：起病l2～48小时内出疹，皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常24小时内布满全身（其他几种都是疹间皮肤正常）。其特点为全身皮肤在弥漫性充血发红的基础上，广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，压之暂呈苍白，触之似砂纸感。面部潮红，不见皮疹，口唇周围发白，形成口周苍白圈。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可有皮下出血点形成紫红色线条,称帕氏(Pastia)线。
(3)恢复期：一般情况好转，体温降至正常，皮疹按出现顺序消退，疹退l周后开始脱皮，先从面颈部糠屑样脱皮，渐及躯干、四肢，手足可呈大片状脱皮。脱皮程度与时间、随皮疹轻重而异，脱皮期长达2～6周，偶可8周，无色素沉着遗留。少数患儿病后l～5周可发生急性肾小球肾炎或风湿热。
 
【真题库】1.猩红热的皮疹出现在发热后（2004）
A12小时之内             
B12～48小时           
C49～60小时
D61～72小时             
E大于72小时
答案：B（2004）
 
【真题库】2猩红热患儿皮疹特点，以下哪项不正确
A皮疹粗糙，砂纸样 
B常有散在糠屑样脱皮
C在腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处皮疹稀疏
D常在24小时内遍及全身
E疹间皮肤亦呈红色
答案：C
[解析]：猩红热皮疹在腋窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可有皮下出血点形成紫红色线条，即帕氏线。
 
    (三)治疗
    1．一般疗法  呼吸道隔离，卧床休息，供给充分水分和营养，防止继发感染。
    2．抗菌疗法  首选青霉素（同于风湿），每日3万～5万U／kg，分2次肌注，共7～l0天。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素或第1代头孢菌素治疗。
(四)预防  隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。对曾密切接触的易感者，可口服复方新诺明(SMZ+TMP)3～5天，也可肌注l次长效青霉素60～120万U。
 
【真题库】男，5岁。高热l天，第2天出疹，全身皮肤弥漫性充血发红，可见密集均匀的红色细小丘疹，面部潮红，唇周苍白，咽扁桃体充血水肿，舌乳头红肿突起。最可能的诊断是                               
A．风疹
B．麻疹
C．幼儿急疹
D．猩红热   
E．水痘
答案：D
[解析]：发热1天后出疹，皮疹呈充血性斑丘疹，同时有口周苍白圈，扁桃体炎，草莓舌，所以诊断首先考虑D。
 
 
第二节  中毒型细菌性痢疾
 
本病临床诊断很容易，考题不多，大家只要记住其好发年龄、常见致病菌即可，考题最多涉及的是休克型菌痢，此型要注意与一些脑膜炎性疾病相鉴别，关键就是脑膜刺激征。
中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克。本型多见于2～7岁儿童，病死率高，必须积极抢救。
 
【真题库】中毒型细菌性痢疾多见于(2002)
A2～7岁体格健壮的小儿
B3～6个月体格健壮的婴幼儿
C低出生体重儿
D8～10岁营养状况较差的儿童
E12～14岁青春期儿童
答案：A
 
一、病因
病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌，根据其抗原构造的不同，痢疾杆菌分为四个血清群：A群，痢疾志贺菌(S．dysenteriae，12血清型)；B群，福氏志贺菌(S．flexneri，6血清型)；C群，鲍氏志贺菌(S．boydii，l8血清型)；D群，宋内志贺菌(S．sonnei，l血清型)。我国以福氏志贺菌多见。
 
【真题库】目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是（2001）
A福氏痢疾杆菌    
B宋内氏痢疾杆菌   
C鲍氏痢疾杆菌   
D舒氏痢疾杆菌  
E志贺氏痢疾杆菌
答案：A（2001）
[解析]：细菌性痢疾，属于肠杆菌的志贺菌属，我国以福氏志贺菌多见，其次为宋内志贺菌。
 
二、发病机制
    (一)个体反应性  本病多见于营养情况较好、体格健壮的2～7岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。
(二)细菌毒素作用  痢疾杆菌进入结肠后，侵入肠粘膜上皮细胞，并在其中生长繁殖。痢疾杆菌裂解后释放出大量内毒素进入血循环，使微血管痉挛，导致缺血、缺氧，甚至DIC，还可有肾上腺出血或萎缩。全身微循环障碍而出现休克；脑部微循环障碍而造成临床脑病表现。中毒性痢疾的上述表现在脑组织中最为显著，可发生脑水肿甚至脑疝，是中毒性痢疾死亡的主要原因。
 
【真题库】细菌性痢疾病理改变的部位是
A盲肠   
B回肠末端   
C直肠和乙状结肠    
D升结肠   
E降结肠
答案：C           
 
三、临床表现与分型
    (一)潜伏期  多数为l～2天，短者数小时。
    (二)临床表现  起病急骤，发展快，高热可>40℃，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便2～3天后始发展为中毒型。
(三)类型  临床上按主要表现分为三型：
①休克型：面色苍白，皮肤发花、发绀，四肢发凉，心音低弱，血压下降，心动过速，重者有吐咖啡样物或其他出血现象；
②脑型： 即呼吸衰竭型：表现为血压偏高，反复呕吐，剧烈头痛，病理反射亢进，继之呼吸节律不齐，深浅不匀、暂停、双吸气、叹息样呼吸、下颌运动等，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反应迟钝或消失；
③混合型：少数病例可兼有以上两型症状。
 
四、实验室检查
1. 大便常规 病初可正常，以后出现脓血粘液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。
2. 大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌。
3. 外周血象 白细胞总数可增高至10-20×10⁹/l，中性粒细胞为主。 
 
五、诊断与鉴别诊断，
2-7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和/或休克者,脑膜刺激征阴性，应考虑本病。诊断应注意以下几点：
①       夏秋季节，遇到小儿急性高热，而一时找不到原因，就应考虑到急性细菌性痢疾的可能；
②       庭中或密切接触者中有菌痢患者，更应警惕；
③       发病初期有高热和神经症状，尚未排便，可用普通凉开水或冷盐水灌肠，取其排泄物的沉淀物作显微镜检，若见有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，有时需要多次复查大便常规才能确定。
 
 
(8~9题共用题干)
男，5岁，于夏季突然出现高热，2小时后抽搐，面色灰暗，四肢凉，血压下降，心肺未见异常，脑膜刺激征阴性。
8题.最可能的诊断为
A颅内出血
B结核性脑膜炎
C颅内肿瘤
D中毒性细菌性痢疾
E化脓性脑膜炎
答案：D
[解析]：儿童，夏季突然发病，有抽搐，休克等表现，应首先考虑中毒性细菌性痢疾。脑膜刺激征阴性可排除脑膜炎之类疾病。
9题.为确诊，应进一步检查
A血常规
B粪常规
C脑脊液
D脑电图
E头部CT
答案：B
[解析]：对疑似病例，可用冷盐水灌肠，取便化验。
 
 
需与下列疾病进行鉴别：
(一)高热惊厥  多见于6个月～5岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生l～2次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。
(二)流行性乙型脑炎  本病有明显的季节性(7～9月份发生)，其高热、惊厥、意识障碍与本病相似，脑膜刺激征可阳性，脑脊液检查多有改变。但粪便检查正常，昏迷多在2-3天后发生，多不出现循环衰竭。
(三)肠炎、结肠炎  由其他细菌如致病性大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等感染所致肠炎亦多见于婴、幼儿阶段，夏秋季发病率高，都是以发热、呕吐、腹泻等症状为主，大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。
 
 
 
(12~13题共用题干)
5岁患儿，7月15日开始发热，伴头痛、恶心、呕吐一次，次日稀便3次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强(+)，克氏征(++)，血常规检查：WBC 15.0×10⁹／L，脑脊液为无色透明，白细胞数100×10⁶／L,中性80％。
12题.该患者最可能的诊断是
A中毒性菌痢
B流行性脑脊髓膜炎(脑膜脑炎型)
C结核性脑膜炎
D流行性乙型脑炎
E化脓性脑膜炎
答案：D
[解析]：7-9月发病，发热，有明显的神经系统症状和体征，但脑脊液细胞数轻度升高，应诊断为乙脑。
13题.该患儿住院2天后，高热不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是
A立即应用脱水剂
B立即应用呼吸兴奋剂
C立即应用地塞米松
D立即应用退热剂
E立即应用镇静剂
答案：A
[解析]：出现脑疝，应给予脱水剂。
 
五、治疗   
(一)防治循环衰竭 
①扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡；
②调整血管舒缩功能，在充分扩容的基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用的药物有东茛菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等；
③肾上腺皮质激素．应早期、大剂量、短程应用；
④纳洛酮能有效地提高血压和心肌收缩力．必要时可重复使用。  
    (二)抗菌治疗  为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物：可选用丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠(头孢三嗪)等药物。   
    (三)防治脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，吸氧，使用脱水药物降低颅内压,首选20％甘露醇，或与利尿剂交替使用，严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。
(四)降温止惊  可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可静脉注射地西泮(安定)；或水合氯醛溶液灌肠；或肌注苯巴比妥钠。