执业医师考试实践技能操作必考题目2.1
2012-07-18 20:39:28   来源：   作者：  评论：0 点击：

 103号题：
病史采集：患者，神志不清伴全身冷汗2小时，有糖尿病史。病例分析：女，尿频，尿急，尿痛，伴烧灼感
诱因: 急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病
主要症状: 发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
 
伴随症状: 是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。
 
全身状态发病以来，饮食，睡眠，大小便及体重变化:
5诊疗经过: 此次发病以来是否到医院看过，做过哪些检查，结果如何
            做过哪些治疗，治疗效果如何
6.既往史: 药物及食物过敏史，手术史
         既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？
病例分析：女，尿频，尿急，尿痛，伴烧灼感
诊断:急性膀胱炎
鉴别诊断急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎，
进一步检查：尿培养
尿找结核菌，真菌
血肌酐，双肾B超，肾盂造影，
女性做妇科检查
治疗原则：一般支持对症治疗
             用药前作尿培养菌落计数机药敏，在未得到尿培养结果前应选用对革兰氏阴性杆菌有效的药物
             应选用血，尿药物浓度均高的药物，如喹诺酮类，头孢菌素类，静脉给药，治疗持续两周或更长
             用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈
103题
问诊：咳嗽、咯血很久，右侧胸痛去医院检查：
病例：肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
 
检查：颈部淋巴结触诊
      胸部听诊
      肝脏触诊
操作：建议呼吸机的应用
 
X：肾破裂、股骨骨折、普大心
 
 
104号题
体格检查胸部视诊，脊柱检查，肝脏触诊，人工呼吸-病史采集腰痛，下肢放射痛" 病例分析心包积液结核可能性大
 胸部视诊：（1）查体前人文关怀，爱伤意识告知相关事项取得患者合作。
                （2）被检查者取仰卧位，合理暴露胸部，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。
（3）检查者站在被检查者的右侧，俯视被检查者胸部。
  （4）胸部的主要骨骼标志有肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙，主要垂直标志线有锁骨中线、腋前线、肩胛线，主要自然陷窝有锁骨上窝，锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝。
 （5）视诊胸廓形态的内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等。
（6）视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率，呼吸节律。
脊柱检查：（1）病人的体位，可采用立位，坐位或卧位，检查时肌肉应放松，上肢自然下垂。(2)检查脊柱的弯曲度，从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱 有无异常弯曲及畸形。（3)脊柱的活动度  嘱病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限。
肝脏的触诊：(1)查体前，人文关怀，爱伤意识，告知相关事项取得患者合作。
（2）检查者站在被检查者右侧，检查者取仰卧位。
   （3）单手触诊法：首先将自己的双手搓擦暖和，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者的右上腹或脐上方，估计肝下缘的下方。被 检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触到肝缘为止。
（4）双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊法，用左手托住被检查者的右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加隔下移的幅度，可提高触诊的效果。
（5）查体结束后，爱伤意识，态度语言告知。
    操作：人工呼吸
（1）呼救，意识的判断。
（2）将模拟人置于硬板床上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除异物，取下活动性假牙，保持呼吸道通畅。
（3）一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔闭塞。
(4)然后口对口密切接触，向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度。
 
105号题
发热关节疼痛3周有机磷中毒穿脱隔离衣心脏扣诊皮肤弹性水肿腹部体表标志四分发动静脉杂音部位区别
 
室间隔缺损湿性罗隐啸鸣音肺炎硬膜下血肿房颤左束支传到阻值
 
病史采集：发热关节痛疼3周
根据主诉及相关鉴别进行询问
病因诱因：外伤长距离行走，受凉，季节
主要症状特点：发热情况，体温多少，热型，关节肿痛性质，程度，红肿是否有活动障碍，有无其他部位感染病灶，有无游走性，有无晨僵
伴随症状  发热情况，体温多少，热型，关节肿痛性质，程度，红肿是否有活动障碍，有无其他部位感染病灶，有无游走性，有无晨僵
全身状态：二便饮食睡眠及体重变化
诊疗经过
是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
有无用过药物或做过何种治疗？效果如何？
相关病史
有无药物或食物过敏史
与该疾病有关的其他病史：有结核病，风湿，类风湿病，痛风史，有无其他全身感染病灶等
 
病例分析：有机磷中毒
一，诊断及诊断依据
(一)诊断：
急性有机磷农药中毒
诊断依据：
1，呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛，恶心，呕吐，大汗等，并迅速神志不清。
2查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。
无其他引起昏迷的疾病史
二．鉴别诊断
1，全身性疾病致昏迷
2其他急性中毒
脑血管病
进一步检查
血胆碱酯酶活力测定
血气分析
肝肾功能，血糖，血电解质
治疗原则
迅速清除体内毒物洗胃。导泻
特效解毒解 胆碱酯酶复活物：解磷定应用等，抗胆碱药：阿托品的应用
对症治疗  维持正常心肺功能，保持呼吸道通畅。氧疗，必要时人工呼吸机等
 
 
穿脱隔离衣
(1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣 领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。    (2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）；
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面 边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。    ?(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）；?解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2分）
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）
解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。（4分）?(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方
 
心脏叩诊
 
心脏间接叩诊（7分）
    (1)叩诊手法、姿势正确（2分）；
    以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
(2)心脏叩诊顺序正确（2分）；
①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。
(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
右界（cm）     肋  间       左界（cm）    
2-3    Ⅱ     2-3   
2-3    Ⅲ     3.5-4.5      
3-4    Ⅳ     5-6   
         Ⅴ     7-9   
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
评分办法：
①方法和结果正确正确（3分）。
②方法和结果基本正确（2分）。
③方法和结果基本正确，画出心浊音界不正确（1分）。
考官提问：
心脏叩诊：靴形心－左室增大、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???梨形心－左房及肺动脉扩大、二尖瓣狭窄? 心包积液－坐位时三角形（烧瓶形），仰卧时心底浊音区增宽? 浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征
皮肤弹性水肿
。
1皮肤弹性以及水肿的检查5分
弹性皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时邹折平复缓慢。3分
水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。2分
 
腹部体表标志
 
1，肋弓下缘2，胸骨剑突3，腹上角4，脐5，髂前上棘6，腹直肌外缘7，腹中线8，腹股沟韧带9。耻骨联合10，肋脊角
 
 
四区法：即十字型法，以脐为中心划一水平线和一垂直线，两线相交，把腹部分成四区
 
动静脉杂音部位区别
 
腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
 
第三站上机操作
 
室间隔缺损湿性罗隐啸鸣音肺炎硬膜下血肿房颤左束支传到阻值
 
 
106号题
第一站：病史采集：女性，双手关节疼痛、晨僵三月（类风关）
（一）根据主诉及相关鉴别询问
1.发作诱因：受凉，季节。
2.疼痛的性质，特点，有无对称性，持续性，时轻时重，有无活动障碍，有无关节畸形？疼痛的缓解因素。
3.晨僵每次持续的时间，跟活动的关系。
4.伴随症状：是否伴有发热，皮疹，肌肉疼痛，肌无力，肌萎缩，淋巴结肿大，肝脾肿大？
5.全身状态：发病以来饮食，睡眠，大小便及体重变化情况。
（二）诊疗经过
1.发病来是否到医院检查过？做过那些检查？
2.用过那些药物治疗？治疗效果如何？
（三）相关病史
1.有无药物过敏史及手术外伤史？
2.与该病的相关病史：有无结核史，关节外伤史，风湿病史？
 
病例分析
（1）诊断：甲亢甲亢性心脏病 
（2）鉴别诊断 
 1.单纯性甲状腺肿   2.神经官能症   3.甲状腺腺瘤  4.冠心病
（3）诊断依据：由于没有病史，暂无做答。
（4）进一步检查
1.t3 ，t4 ，tsh，及相关抗体检测（TGAb  TPOAb）;  131I摄取率
2.ECG,  超声心动图   胸片 
3.心肌酶普  ，电解质
（5）治疗：
1.抗甲状腺药物治疗;
2.（若是心衰）于吸氧，利尿，扩血管，强心治疗；
3. 其他治疗：禁碘低盐饮食  对症治疗
 
第二站  体格检查
（一）指出一些重要体表位置（第七颈椎棘突，腋后线，肩胛下区，锁骨下凹）
1.第七颈椎棘突：位于颈根部最为突出的脊柱棘突，其下为胸椎起点，常以此出作为计数胸椎标志
2.腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下垂直线。
3.肩胛下区：为两肩甲下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。
4.锁骨下凹：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖下部。
（二）脾脏触诊
A、查体前，爱伤意识，态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊
   检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和，然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11 肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（
C、侧卧位触诊
  当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推，右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋
缘。
D、查体结束，爱伤意识，态度、语言（告知）、动作
（三）肛门指诊（注意体位）
(1)病人的体位
除采用左侧卧位及膝胸位外，病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。
(2)检查方法
告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张，医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼 吸，先以指腹轻按压肛门，再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查。检查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物，必要时送 检。
 
操作：右上臂开放性骨折，无活动性出血，现场急救处理及三角巾包扎，提问：骨折外固定目的？活动性出血要如何处理？
一，现场急救处理
1.物品的准备：消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理
盐水、75％的酒精或0.5％的碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、
三角巾等。
2.戴上口罩，帽子（鼻子不外露，头发不外露）手套。
3.检查患者的生命体征是否正常
4.暴露伤口，检查伤口出血情况。
5.清洁创面：除去伤口周围的污垢物质，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤
6.伤口消毒：用75%的酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还要用双氧水清洗
7.止血：用消毒纱布压迫止血，再用1到2块纱布或棉垫覆盖伤口。
二，三角巾包扎
1.取2快夹板固定于上臂的内外侧，上下两端用绷带固定好，肘关节弯曲在胸前用三角巾悬挂在颈部，三角巾在颈后打结。
 
提问：骨折外固定目的？活动性出血要如何处理？
1.防止骨折断端活动刺伤血管，神经等周围组织造成继发性损伤，并减少疼痛，便于抢救运输和搬运
2.如果有活动性出血就用止血带在伤口以上饶扎，止血带绕扎处要有棉垫，止血带绕扎松紧适度，以伤口停止出血，做一明显标记，记录开始上止血的时间。
 
第三站：左侧桡骨骨折，脑梗，房早，三度房室传导阻滞，输血之前告知签同意书，收缩期吹风样杂音并向左腋下传导，肺部湿罗音、啸鸣音（个人答案，仅供参考）
 
107号题
病史采集：男性，左第一趾关节肿痛
病例分析：急性心肌梗死
听诊：心尖部收缩期杂音（不知道是否正确）
右上肺肺泡呼吸音，湿啰音
X线：胫骨骨折
肠梗阻
CT：脑梗死
心电图：房颤，室颤
医德：病人术前来月经，但是医生不知，到手术室才发现只好取消手术，谁的责任？
查体：锁骨上淋巴结触诊，心脏叩诊，腹壁静脉触诊，腹壁血管杂音
操作：左结肠癌术前消毒
 
107号题
病史采集：男性，左第一趾关节肿
 一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节2分
②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，关节活动障碍2分
③疼痛缓解因素1分
④起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹2分
⑤二便、睡眠、饮食、体重变化1分
2、诊疗经过（2分）
①关节痛经过何种治疗，效果如何1分
②相关检查：双膝X线片结果，化验1分
 
（二）相关病史（3分）
1、有无药物过敏史1.5分
2、有无结核病史及风湿病史1.5分
 
 
病例分析：急性心肌梗死
  1 诊断: 急性心肌梗死
  2 诊断依据:暂缺
  3 鉴别诊断
(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。
(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。
(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。
3．进一步检查
(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。
(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。
(7)冠脉造影确定血管病变程度。，
4．治疗原则
(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。
(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。
 
 
 
体格检查：
1锁骨上淋巴结触诊
检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
  2 心脏叩诊
      (1)叩诊手法、姿势正确（2分）；
以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。
(2)心脏叩诊顺序正确（2分）；
①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（1分）。
②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（1分）。
(3)叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（3分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：
右界（cm）       肋间左界（cm）
2-3    Ⅱ     2-3
2-3    Ⅲ     3.5-4.5
3-4    Ⅳ     5-6
 
3 腹壁静脉触诊
  A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）
  B、辨别腹壁静脉曲张血流方向操作正确（5分）
考生将一手的示指和中指并拢在曲张的静脉上（1分），然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离（约3-4cm）放松该手指（1 分），另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（1分）。再用同法放松另一手指（2分），则可看出血 流方向。
C 检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
 
4 腹壁血管杂音操作
  动脉性杂音－中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）
－左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）
－下腹两侧（髂动脉狭窄）
静脉性杂音－连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉
曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成
 
5左结肠癌术前消毒
 
(1)消毒区域（范围）正确（4分）
上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。
(2)持消毒器械方法正确（2分）
手持消毒钳夹住消毒纱球（1分），浸蘸适量消毒液（1分）。
(3)消毒方法正确（4分）
自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区（3分）。（先用2.5％-3％的碘酊涂擦，待碘酊干后用70％酒精涂擦2遍，将碘酊擦净）。消毒毕，再用消毒液擦手1次（1分）。
(4)铺无菌巾（6分）。
用4块无菌巾，每块的一边对折少许（2分）。以顺序（患者下侧、操作者对侧、患者头侧及操作者同侧）在切口每侧铺盖一块无菌手术巾（3分），盖住手术切口周围，然后用布巾钳将交角夹住（1分）。
 
108号题
病史采集：女58岁膝关节疼痛1年，加重3天。
病例分析：冠心病急性心肌梗塞  高血压3级（极高危）心功能4级（好像是）心律失常室早
体格检查：1呼吸检查（呼吸的方式，频率，节律，幅度）2 服壁血管血流方向的检查3 脑膜刺激症
       提问;触觉语颤增强有什么临床意义
基本技能操作:心脏电除颤   提问：除颤后转为细颤该怎么处理？
上机操作：第一题选房颤是错的  左下肺支气管呼吸音伴湿罗音颅骨骨折股骨颈骨折  房颤  室性心动过速 
第一站
病史采集：女性，58岁膝关节疼痛1年，加重3天。
双膝股性关节炎
主诉及相关鉴别询问：
病因诱因：长距离行走受凉季节
主要症状特点疼痛性质全身其他关节疼痛情况，有无双膝活动障碍。
疼痛缓解因素
发病间隔时间每次发作持续时间，有无发热皮疹
全身状态发病来饮食睡眠大小便情况及体重变化。
诊治经过：
1关节痛经过何种治疗效果如何
2相关检查双膝X线片结果化验
相关病史：
1有无药物过敏史及风湿病史。
2有无结合病史及风湿病史。
病例分析：
（一）初步诊断：
冠心病
1急性心梗（自己定位）
2室性期前收缩
3心界不大（根据实际情况填写）
4性功能（自己分级）
（二）诊断依据：
1典型心绞痛而持续2个小时不缓解，休息与口服硝酸甘油均无效，有吸烟史
2心电图提示XX导联上抬，室性期前收缩。
3查体心界叩诊不大，有期前收缩，心尖部有s4
（三）鉴别诊断：
1夹层动脉瘤
2心绞痛
3急性心包炎
（四）进一步检查
1继续心电图检查，观察其动态变化
2化验心肌酶谱
3凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4化验血脂血糖肾功能
5恢复期做运动核素心肌显像，心血池，holter,超声心动图检查，找出高危因素，冠脉造影与介入治疗
（五）治疗原则
1绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2溶栓治疗发病6小时内，五出凝血障碍及溶栓禁忌可予以尿激酶等溶栓治疗。抗凝治疗：溶栓后用肝素静点，口服阿司匹林。
3吸氧解除疼痛吗啡或冬冷丁，静点硝酸甘油，利多卡因消除心律失常。
4有条件和必要时行介入治疗。
第二站
呼吸的测量：
1查体前爱伤意识，态度语言告知动作。
2检查内容与检查方法
病人应保持安静至少5分钟以上
观察病人呼吸，胸廓起伏频率，至少观察30秒以上
正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
有无呼吸困难
视诊呼吸运动应注意呼吸的节律与频率
检查结束注意爱伤意识，态度语言告知动作
腹壁血管血流方向检查：
考生将一手的示指和中指并拢在曲张的经脉上，然后一只手指压紧静脉向外滑动，挤出该段静脉内的血液，至一定距离（约3-4厘米）放松该手指，另外的手指压 紧不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端向压紧的一端。用同样方法放松另外一只手指，则可看出血流方向。
脑膜刺激征：颈项强直克氏征布氏征（太简单不做累述）
心脏电除颤：
1患者体位，平仰卧位
2操作准备：1）手控电板，涂以专用导电胶。2)开启除颤器，导联选择开关置于除颤位置并选择同步除颤方式。3）能量选择：直接选择360J。4）除颤器充电。5）确定电极板正确安放。前电极右锁骨下方侧电极左下胸乳头左侧
（3）确定无周围人员直接或间接接触患者。
（4）操作者双手紧握电极手柄，并2拇指同时按放电按钮，点击。
除颤后变为细颤应如何处理？
用肾上腺素使细颤转粗颤再除颤。
第三站：
上机操作：第一题选房颤是错的  左下肺支气管呼吸音伴湿罗音颅骨骨折股骨颈骨折  房颤  室性心动过速
 
 
109号题：
1.病史采集：女性，28y，已婚，发热，尿痛三天2.病例分析1.心包填塞2.休克3.多发肋骨骨折3.腋窝淋巴结触诊、脾脏仰卧位触诊、巴宾斯基征 （提问：克氏征得阳性表现、板状腹的意义）4.卵巢囊肿扭转手术前的消毒(提问：肚脐部的消毒)5. CT：硬脑膜下血肿，X线：结石、股骨骨折心电图：1.房颤？2.室性心动过速医德：选A
1.病史采集：女性，28y，已婚，发热，尿痛三天
1。根据主诉及相关鉴别询问：1、尿痛的诱因：有无感染、是否与性生活有关等；2、发热尿痛的特点
；发病缓急，持续时间，缓解情况，演化过程，排尿频率，疼痛性质，部位，有无分泌物，分泌物多少，颜色，气味，尿量，发热的热型，缓解症状等3、伴随症 状：有无低热盗汗，血尿，排尿困难，腰痛，以及结缔组织疾病如口腔溃疡等伴随症状，特殊药物服用等4、发病以来二便，睡眠，饮食、体重变化等
2。诊疗经过：是否到医院治疗过，做了什么检查，各项检查结果如何，服用过什么药物或用过什么治疗方法，效果如尿量何
3。其他相关病史：是否有药物食物过敏史，有无结合病史，尿路结石，肿瘤，肾炎，性病，夜游史，手术外伤，药物治疗病史，遗传病史。
2.病例分析初步诊断1.心包填塞2.休克3.多发肋骨骨折诊断依据：心包填塞：病人性别年龄等一般情况，心前区、胸骨或剑突下疼痛，尖搏动减弱或消失。 心浊音界向两侧扩大，相对浊音界消失。心率快、心音弱而遥远，奇脉。收缩压下降，脉压小，颈静脉怒张、肝颈回流阳性、肝大、皮下水肿和腹水等，休克：血压 下降，皮肤湿冷等.多发肋骨骨折：胸廓畸形，骨膜擦音等，鉴别诊断：心包炎，心房破裂，心力衰竭，主动脉窄缩，其他类型休克，其他部位骨折，肺部挫伤，气 胸等进一步检查：胸腹部平片，心包穿刺，腹部b超，血气分析，血常规血型，凝血功能，心电图，心肌酶等治疗原则，积极抗休克，输血输液，心包穿刺，固定胸 壁，积极准备胸腔腹腔手术，对症治疗，支持治疗
3.腋窝淋巴结触诊、脾脏仰卧位触诊、巴宾斯基征（提问：克氏征得阳性表现、板状腹的意义）4.卵巢囊肿扭转手术前的消毒(提问：肚脐部的消毒)
腋窝淋巴结触诊：告知患者目的意义配合内容以及注意事项注意爱上意思,请病人坐位，面对患者，暴露病人腋窝，如是女病人要有护士陪同注意保护患者隐私，唔 热双手，一手将前臂稍外展将，用右手检查左侧腋窝，由尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群顺序检查，右侧腋窝相同方法检查。操作完毕整理好病人衣物， 告知病人操作完毕感谢病人配合。
脾脏仰卧位触诊：告知患者目的意义配合内容以及注意事项注意爱上意思,请病人平卧位，站在病人右边，暴露病人腹部，放松要带，稍屈膝放松腹部，如是女病人 要有护士陪同注意保护患者隐私，唔热双手,左手，放在左下胸后侧肋缘部位稍向前方压迫脾脏，右手手指稍弯曲平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下方，手指尖连线 与肋缘平行，让患者腹式呼吸，随着呼吸运动向肋缘慢慢触诊，直到触到脾脏。操作完毕整理好病人衣物，告知病人操作完毕感谢病人配合。
巴宾斯基征：告知患者目的意义配合内容以及注意事项注意爱上意思,请病人平卧位，下肢伸直，稍屈膝双脚稍外展，暴露脚部，注意室温放置冻伤着凉，用顿头竹 签从脚心向外有后向前滑到内侧，出现大拇指背身，其余脚趾扇形散开为阳性，同样发现测另一侧，操作完毕整理好病人衣物，告知病人操作完毕感谢病人配合。
克氏征得阳性表现：克氏征：告知病人，如昏迷则告知家属目的意义配合内容注意爱上意识，取病人平卧位，下肢升值，站在病人右边，去掉枕头先把一侧髋关节屈 曲成直角，然后太高小腿伸膝关节，正常达135°以上，如不能抬高且疼痛痉挛则是阳性，也要两侧都测量，操作完毕整理好病人衣物，告知病人操作完毕感谢病 人配合。
板状腹的意义：见于弥漫性腹膜炎，胃肠穿孔，脏器破裂等
4.卵巢囊肿扭转手术前的消毒(提问：肚脐部的消毒)：带口罩帽子，口鼻头发不外露，准备消毒物品，洗手，用2%碘听涂查皮肤三遍，干后用70%酒精脱典 2次，消毒范围上至两乳头联系，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，先将消毒液倒入肚脐少量，后用软圆嵌夹住津有消毒液的棉球由腹部中心开始绕开肚脐，不留 空隙的向外涂擦，软圆嵌头部始终保持向下，第二遍不可超过前面消毒过的范围，消毒完毕后将软圆嵌用棉球将肚脐内消毒液吸干。
 
110号题
第一站病史采集女54岁尿量增多4月余
 病例分析男46岁咳嗽咳痰2月余加重一周
 PE：心脏听诊无异常血尿常规无异常右下肺呼吸音减弱叩诊浊音
X：右下肺团状影边缘清晰肋膈角变钝。既往肺结核20年已治愈
笔者答：1 肺结核（空洞性？陈旧性？）2 右侧胸腔积液
第二站1 肺部听诊Murphy征小腿膝关节检查浮髌试验2 腹壁脂肪瘤切除
第三站1 三联律/房扑？2 右肺肺泡呼吸音+湿罗音3 房颤4心肌梗死5食管癌6股骨干骨折
7脑出血8病人不愿做必要检查应耐心说服
病例分析
一：发病诱因：是否多饮水，是否用过利尿剂
发病特点：每日尿量多少。多尿是否伴有口渴多饮。尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，鸟的颜色，有无血尿，是夜间多尿还是平时多尿
伴随症状：有没有腰背疼痛。
饮食及睡眠大便情况
二：诊疗经过：是否到医院就看过，曾做过哪些检查。做过哪些治疗，疗效如何
相关病史：有没有药物过敏史
有没有结核肿瘤。肝肾病史。平时的饮食习惯和家族遗传
病例分析：肺结核
鉴别诊断：1肺癌。2肺炎3支气管扩张4肺脓肿
进一步检查：1x线2肺结核菌检查3结核菌素实验4血清学检查
治疗经过：1抗结核治疗：早期联合适量规律全程2手术治疗3对症治疗
体格检查：
1肺部听诊：1爱上意识2手持听诊器。听诊顺序自肺尖开始自上而下，先是前胸然后侧胸最后背部，上下左右对比的，支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧一二肋间，肩胛区第三四胸椎水平。肺尖的前后肺野均属于正常的
莫非是症：检查者站在右侧，双手暖和，左手掌平放在被检者的右胸下部，拇指指浮勾压与胆囊点，告知做缓慢的深呼吸，有压痛呈阳性
小腿及膝关节的检查：视诊：有无畸形，红肿，肌肉有没有萎缩，静脉曲张
触诊：压痛，肿块，皮温，骨与关节是否为正常解剖结构，
运动和功能检查：活动有没有疼痛。四肢关节做被动活动，神经肌肉做主动和被动检查
浮滨实验：膝关节伸直，放松股四头肌。检查者一手挤压髌上囊，是关节液挤与髌骨后面另一手士指挤压髌骨，又浮动的感觉呈阳性
腹部脂肪瘤切开：一：准备工作二：消毒三：铺巾四：戴无菌手套五：切开止血缝合六：缝合后处理：用75的酒精消毒，敷料包扎