执业医师考试实践技能操作必考题目2.1
2012-07-18 20:39:28   来源：   作者：  评论：0 点击：

 
操作
插胃管术
（1）戴无菌手套（5分）。
　　（2）插胃管时模拟人体位正确（2分）；
　　模拟人半卧位或平卧位，神志不清者取左侧卧位（有活动假牙者应取下）。
　　（3）放置胃管时操作流畅、正确（4分）；
　　①清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（2分）。
　　②当胃管插入45～55cm时，应检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。（2分）
　　（4）洗胃（6分）
　　①洗胃时将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物。（1分）
　　②再举漏斗高举过头部30至50厘米，将洗胃液（1：5000浓度的高锰酸钾溶液）慢慢到入漏斗约300至500毫升。漏斗内尚余少③量洗胃液时，迅 速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液内容物。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。（4分）
　　④洗胃毕。将胃管反折后迅速拨出，以管内液体误人气管。（1分）
　　（5）提问：胃管洗胃术适应证？（3分）
　　①催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。（1分）
　　②滞留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术。（1分）
③凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。（1分）
肝脏单手触诊法
方法:
单手触诊法:病人取仰卧位,两腿屈曲使腹部放松.医生站在病人右侧,将右手四指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在病人脐部右侧,随病人均匀的深呼 吸而上下起伏,当病人呼气时隔肌上升,腹壁松弛下陷,此时,触诊手亦随之向下按压;当吸气时隔肌下降,腹部隆起,将轻度按压的手抬起,同时肝脏随吸气下移 时碰到手指,若触及不到肝脏,可逐渐自下而上向右肋缘移动.
 
腹部的视诊
　（一）腹部外形
　　正常成人仰卧时，腹部外形对称，前腹壁大致与自胸骨下端到耻骨联合的连线相平，称为腹部平坦。
　　1.腹部膨隆生理情况见于肥胖、妊娠等；病理情况下由于病因不同又分为全腹膨隆和局部膨隆。
　　（1）全腹膨隆①腹内积气：胃肠道内大量积气可致全腹膨隆，变换体位时其形状无明显改变。可见于各种原因所致的肠梗阻或肠麻痹。积气在肠道外腹腔内者，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。
　　②腹腔积液：当腹腔内大量积液时，在仰卧位使腹部外形呈宽而扁状，称为蛙腹。坐位时下腹部明显膨出。常见于肝硬化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。
　　③腹腔巨大肿块：以巨大卵巢囊肿最常见，腹部呈球形膨隆而以囊肿部位较明显。
　　（2）局部膨隆　左上腹膨隆见于脾肿大、巨结肠或结肠脾曲肿瘤。上腹部膨隆见于肝左叶肿大、胃扩张、胃癌、胰腺囊肿或肿瘤。右上腹膨隆见于肝肿大（淤 血、脓肿、肿瘤）、胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。腰部膨出见于患侧大量肾盂积水或积脓、多囊肾、巨大肾上腺瘤。中腹部膨隆见于腹部炎性包块（如结核性腹膜炎引 起的肠粘连）、脐疝等。左下腹部膨隆见于降结肠肿瘤、干结粪块（灌肠后消失）。下腹部膨隆多见于妊娠、子宫肌瘤所致的子宫增大、卵巢囊肿、尿潴留等。尿潴 留时排尿或导尿后膨隆消失。右下腹部膨隆见于阑尾周围脓肿、回盲部结核或肿瘤、克罗恩病等。
　　2.腹部凹陷　仰卧时前腹壁明显低于胸骨下端至耻骨联合的连线，称为腹部凹陷。
　　（1）全腹凹陷　常见于严重脱水、明显消瘦及恶病质等。严重者全腹呈舟状，称为舟状腹，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽固性心衰、神经性厌食等慢性消耗性疾病的晚期。
　　（2）局部凹陷　不多见，可由腹壁瘢痕收缩引起。
　　1.腹壁静脉　检查腹壁曲张静脉的血流方向，有利于鉴别静脉阻塞的部位。
　　门静脉阻塞有门脉高压形成侧支循环时，血流方向是从脐静脉经脐孔进入腹壁曲张的浅静脉流向四方。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方进入下腔静脉。下腔静脉阻塞时，脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉。
　　2.蠕动波　胃肠蠕动过程中呈现出波浪式运动，称为蠕动波。当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段可显出各自的轮廓，称胃型或肠型。幽门梗阻时，可 见到较大的胃蠕动波自左肋缘下向右缓慢推进，即为正蠕动波。脐部出现肠蠕动波见于小肠梗阻。严重梗阻时，脐部可见横行排列呈多层梯形的肠型和较大肠蠕动 波。结肠梗阻时，宽大的肠型多出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大呈球形。
胸部视诊
胸部视诊主要内容包括胸部体表标志、胸壁、胸廓、乳房和呼吸运动等，检查目的为了解被检查者胸部正常的生理状态和发现异常病理变化。
　　1.胸部体表标志：为标记胸廓内各脏器的轮廓和位置、体格检查时异常征象的部位和范围，常须借助胸廓上的自然标志和人为划定的垂直线来表示和记载，以明确反映和记录胸廓内脏器各部分在体表上的投影。
　　（1）胸部主要自然陷窝：①腋窝（左、右）：为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部；②胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后；③锁骨上窝 （左、右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部；④锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下 部。
　　（2）胸部主要骨骼标志：
　　①胸骨上切迹：位于胸骨柄上方，正常情况下气管位于切迹正中。②胸骨柄：位于胸骨上端，呈六角形的骨块，其上部两侧与左右锁骨的胸骨端连接，下部与胸 骨体相连。③胸骨角：胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角，位于胸骨上切迹下5cm左右。其两侧与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记， 是计数前胸壁上的肋骨和肋间隙顺序的主要标志。气管分叉、第5胸椎水平、上下纵隔交界，均位于胸骨角的水平。④肋骨及肋间隙：肋骨有12对，于背部与相应 的胸椎连接，肋骨由后上方向前下方倾斜。第1～7肋骨在前胸部与各自的肋软骨相连后，再与胸骨相连；第8～10肋前端借肋软骨与上位的肋软骨相连，形成肋 弓；第1～10对肋骨构成胸廓的骨性支架。第11、12肋不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。第1对肋骨前部由于与锁骨重叠，常无法触及，其余肋骨 均可在胸壁上触及。两个肋骨之间的空隙称为肪问隙，是胸廓脏器病变在体表的水平位置的标记。第1肋骨下的间隙为第l肋间隙，第2肋骨下的间隙为第2肋间 隙，以此类推。⑤剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体连接。⑥腹上角；两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称为胸骨下角，相当 于横膈的穹隆部。正常约70～110度，体型瘦长者角度较小，矮胖者角度较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃、胰腺等脏器的区域。⑦肩胛骨：位于 后胸壁第2～8肋骨之间，肩胛冈及肩峰均易触及，肩胛骨最下端称为肩胛下角。被检查者取直立位、两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第8肋骨水平，或相 当于第8胸椎水平，是后胸部计数肋骨的标志。⑧肋脊角：为第12肋骨与脊柱形成的夹角，其前为肾脏、输尿管上端所在的区域。⑨脊柱棘突：为背部后正中线的 标志。第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明湿，为背部颈、胸交界部的骨性标志，其下即为第1胸椎棘突。临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。
　　（3）胸部主要垂直线标志：①前正中线：通过胸骨中央的垂直线；②锁骨中线：通过锁骨的胸骨端与肩峰端的中点向下的、垂直线，即通过锁骨中点的垂直 线，成年男性和儿童此线一般通过乳头；③胸骨线：胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；④胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线中间的垂直线；⑤腋前线：通过腋窝前皱襞 沿前侧胸壁向下的垂直线；⑥腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线；⑦腋中线：腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线；⑧肩胛 线：上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线；⑨后正中线：通过脊椎棘突所作的垂直线，或沿脊柱正中下行的垂直线。
　　胸部体表横的标志，通常前胸壁以肋间隙，背部以胸椎棘突、肋间隙为标志。纵的标志则以人为划定的垂直线内、外多少厘米来表示。通过胸部纵横的标界及分区，可明确胸腔内脏器的位置以及阳性体征的部位、大小及范围。
　　2.胸廓
　　胸廓由12个胸椎、12对肋、胸骨和它们之间的连接共同构成，有一定的弹性和活动性，具有支持、保护胸腔及腹腔器官的作用，并参与呼吸运动。