执业医师考试实践技能操作必考题目2.1
2012-07-18 20:39:28 来源： 作者： 评论：0 点击：
93号试题
病史采集：男性，40余岁，厌油腻食物2周，皮肤黄染3天。
病例分析：（慢阻肺、Ⅱ型呼衰、心力衰竭Ⅲ级、呼吸性酸中毒）
第二关：
体格检查：测血压、心脏浊音界叩诊、腹部血管杂音听诊。
基本操作：腰椎穿刺
第三关：
房性期前收缩、急性心梗？、胫腓骨骨折、左测胸腔积液、医生把病人介绍到小医院手术……
病史采集
1、根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因：与饮食的关系。
②黄疸的特点：黄疸的变化程度、皮肤是否瘙痒、尿色是否发黄，大便的颜色变化情况
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战？
④伴随症状：是否伴有发热、腹痛或腰背痛。
⑤全身状态：大小便、饮食、睡眠情况。
⑥缓解方式与效果。
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？‘各项检查结果如何？
②服用过何种药物或用过什么治疗方法？效果如何？
（二）相关病史
1、有否药物过敏史。
2、相关病史：胃十二指肠病史、肝胆系统病史、肝炎接触史、药物中毒史、手术史。
体格检查：
1、间接法测血压
血压（间接测量法）（5分）
(1)检查血压计（1分）；
关健：先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确（1分）；
肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
(5) 测量过程流畅，读数正确（1分）；
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
2、心脏浊音界叩诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法正确（4分）
叩诊前，考生将双手搓擦暖和（1分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（1分），右手指自然弯曲，以 中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（1分），叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有 弹性，每次叩击2-3次（1分）。
C、叩诊演示正确（6分）
左侧：在心尖搏动外2－3cm处开始叩诊（1分），由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间（2分）；右界叩诊：先叩出肝上界（1分），然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（2分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
3、腹部血管杂音听诊
(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。
③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
基本操作：腰椎穿刺
【术前准备】1.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。
3.器械准备腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作步骤】
1.体位病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。
2.确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。
3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。
5.测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O，或40～50滴/分钟。
6.撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。
7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。
【术后处理】
1.术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)4～6h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
94号题
女47 转移性腹痛48小时
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因有无外伤、饮酒、不洁饮食、感染病史。
（2）腹痛的始发部位，急缓，持续时间，加重或缓解的因素。
（3）伴随症状有无发热、寒战、呕吐，呕吐物的性状，有无喷射状？有无麦氏点阳性体征？或墨菲征阳性？。
（4）饮食、睡眠、二便和体重变化情况。
2诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过哪些检查？
（2）服用过何种药物？效果如何？
（二）其他有关病史
1. 药物过敏史手术史分娩史月经期
2. 与该病有关的其他病史有无类似发作？阑尾炎病史？十二直肠溃疡？胃炎，胃溃疡病史？肝胆病史？急性胰腺炎病史？有无痛经史？宫外孕病史？
诊断：葡萄球菌肺炎感染性休克
保险一点的写肺炎感染性休克
依据：1》中年人急性起病疲乏无力诱因不明
2》表现为咳嗽脓血痰呼吸急促感染中毒症状尿少血压低心率快
3》X线：肺部透亮区白细胞增高中性粒细胞高
4》使用青霉素稍有效但效果不明
鉴别诊断：肺炎球菌肺炎支原体肺炎克雷白杆菌肺炎肺结核肺脓肿肺癌
进一步检查：病原学检查（痰血培养加药敏）痰找抗酸杆菌肺部CT 血气分析血电解质肝肾功能有胸水做胸水常规生化必要时支气管镜病理检查
治疗原则：休息对症抗感染抗休克必要时机械通气
体格检查：肺听诊，膀胱触诊，下肢检查和浮髌试验
肛门检查注意什么锁骨下淋巴结检查乳房的视诊脾的触诊，分度
技能 是穿隔离衣，隔离衣更换的时间，
1、肺听诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（2分）
双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）
C、听诊部位顺序正确（4分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。
考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）
胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的肺野部位（1分），听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
E、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
2、膀胱触诊
膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质。以便鉴别其为膀胱、子宫或其它肿物。膀胱增大 多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意。极度充胀时，触之质硬，但光滑。排尿或导尿后缩小或消失，借此可与妊娠子 宫、卵集囊肿及直肠肿物等鉴别。
3、下肢检查
(1)体位正确
检查时肢体处于功能位或休息位。
正常人左右两侧形态对称，无畸形，关节活动不受限且无反常活动，
(2)检查内容方法正确
1)形态检查
①视诊观察肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩、杵状指、反甲等。
②触诊内容包括：皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经干是否增粗、有无肿块。
2)运动与功能检查：观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛，四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。
4、浮髌试验
检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。提示关节内有积液。
5、脾脏的触诊
考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（12 分）
A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5 分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1 分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11 肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2 分）。
C、侧卧位触诊（5分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1 分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法
操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、
中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋
缘（2 分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作
6、乳房视诊
1）观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；
2）乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，"橘皮"征，"酒窝"征，溃疡等（1分）。
3）乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）
7、肛门检查（没找到）
8、穿脱隔离衣
取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4 分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的
两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同
以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。 (2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4
分）；
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手
抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系
好腰带。 ?(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10 分）；?解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分
袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2 分）
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5 分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3 次。（4 分）
解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。（4
分）?(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2 分）。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地
方。
隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染，应立即更换。
95号题
男26，上腹胀痛7天，伴呕吐。
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊
1）、发病诱因，时间，与体位的关系，与饮食的关系,有无手术史，外伤史
2）、主要症状特点：腹痛的时间，诱因，部位性质有无放射，转移痛以及和呼吸，体位的关系
3）、伴随症状有无发热，寒战，腰痛。恶心呕吐的性质，量。
4）、全身状态发病以来体重、饮食、二便情况。
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
2）、服用何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物过敏及食物中毒史，
2、与该疾病有关的其他病史：腹部手术史，外伤史
分析：男52岁，12天前受凉后发热，4天前感胸闷，偶盗汗，WBC：4.5，给了一张胸片，可见右胸中量积液，右上肺及肺门影增浓。结核PPD皮试阳性。应该是结核性胸膜炎，伴胸水。
体检：1、锁骨上窝淋巴结触诊。
①告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。
②检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
2、叩诊肺下界。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。
②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点
3、腹部液波震颤。
液波震颤触诊
①患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。（3分）
②为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。
提问：左锁骨上窝无痛淋巴结肿大，见于什么。
胃CA，胰腺CA转移
操作：女，左前臂受伤，约5cm，较深，污染严重，要求清创包扎，未要求缝合。
1口罩帽子手套2.物品消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理盐水、75％的酒精或0.5％的碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾等。
3.检查伤口出血情况 4清洁伤口和消毒无菌纱布盖住伤口，盐水洗去周围污垢，再用双氧水和生理盐水冲洗伤口。5用敷料加压包扎止血（2分）
三角巾包扎将三角巾叠成3指宽带状，放于前臂伤口敷料处。然后两端水平环绕前臂,打结固定。
提问：什么创口可以一期缝合，为什么要一期缝合。
一般新鲜伤口6-8小时内，伤势轻者24小时内。头面部伤口24-48小时内。是为组织愈合创造良好条件
上机：15分钟，8个选择。1、心脏听诊（二联率）2、肺部听诊（双向啸鸣音）3、平片（肾结石）4、脑CT（硬膜外血肿）5、平片（左股骨颈骨折）6、 心电图7、心电图8、检查时要注意细节（C）。一共23分，我得了20分，因为错了一个心电图，不知道那个错了，6题选了窦速，7题选了急性心梗，不知道 那个错了，其余答案准确。
96号题
病史采集:肠梗阻！
一、现病史：
根据主诉及相关鉴别询问
1、发病诱因：有无进食不当、服药等
2、腹痛的性质、特点、持续时间、有无放射痛、转移性疼痛，与饮食呼吸、体位的关系
呕吐物的性质、量、气味，呕吐次数
3、伴随症状：有无寒战、高热、恶心呕吐、腹胀、便秘、肛门停止排便排气，腹部包块等症状
4、全身情况：饮食、二便、睡眠、体重
诊治经过
1是否到医院就过诊？做过哪些检查？
2治疗用药效果如何？
二、相关病史
1有无药物过敏史及手术史
2其它相关病史：结核病、溃疡病、胆囊炎、胃炎、腹部手术史
病历分析:肺结核，胸腔积液。
(一)诊断
肺结核、胸腔积液
(二)诊断依据
二、鉴别诊断
1、结核性胸膜炎
2、肺部肿瘤
3、化脓性胸腔积炎
三、进一步检查
1、痰涂片、胸水常规、CEA
2、B超、CT
3、胸膜活检
4、纤支镜检查
四、治疗原则
1、一般治疗：吸氧、卧床休息、加强营养
2、抗结核治疗：原则早期规律、全程、适量、联合用药
3、对症支持治疗：包括抽胸水等每次抽液不超过1000mL
体检:肺下界扣诊，腹部包块，巴彬斯基征
1、肺下界扣诊
A、查体前爱伤意识。
B、将双手搓暖和，检查者站在被检查者后面，以左手中指的第一二节作为叩诊板，平紧贴于啊击部位表面，
右手中指以右腕关节和指关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节，
用此方法在患者平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界的位置。
然后嘱患者作深吸气后屏住呼吸，同时沿此线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，为肩胛线上肺下界最底点。
当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直到清音变为浊音，此为肩胛线上肺下界的最高点，
最高点和最底点之间的距离为肺下界移动度，正常用为6-8cm.
C、查体结束，爱伤意识。
腹部包块
A 查体前爱伤意识
B、检查者位于被检查者右侧，将双手搓暖和，前臂在被告检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻可感受被检查者腹壁紧张度，然后以轻柔动作开始触诊，避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后手要提起并离开腹壁
C、检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并做上下左右滑行触摸。
D、检查结束，爱伤意识。
巴彬斯基征
A查体前，爱伤意识
B被检者仰卧，检查者用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
C检查结束，爱伤意识。
操作:阑尾消毒
1、先带好口罩帽子。
2、以麦氏点为切口中心，右手持卵圆钳夹住浸渍消毒液的纱球从切口周围开始从内向外消毒。消毒范围：切口周围15cm。
病史采集：男性，40余岁，厌油腻食物2周，皮肤黄染3天。
病例分析：（慢阻肺、Ⅱ型呼衰、心力衰竭Ⅲ级、呼吸性酸中毒）
第二关：
体格检查：测血压、心脏浊音界叩诊、腹部血管杂音听诊。
基本操作：腰椎穿刺
第三关：
房性期前收缩、急性心梗？、胫腓骨骨折、左测胸腔积液、医生把病人介绍到小医院手术……
病史采集
1、根据主诉及相关鉴别问诊
①发病诱因：与饮食的关系。
②黄疸的特点：黄疸的变化程度、皮肤是否瘙痒、尿色是否发黄，大便的颜色变化情况
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战？
④伴随症状：是否伴有发热、腹痛或腰背痛。
⑤全身状态：大小便、饮食、睡眠情况。
⑥缓解方式与效果。
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？‘各项检查结果如何？
②服用过何种药物或用过什么治疗方法？效果如何？
（二）相关病史
1、有否药物过敏史。
2、相关病史：胃十二指肠病史、肝胆系统病史、肝炎接触史、药物中毒史、手术史。
体格检查：
1、间接法测血压
血压（间接测量法）（5分）
(1)检查血压计（1分）；
关健：先检查水银柱是否在“0”点。
(2)肘部置位正确（1分）；
肘部置于心脏同一水平。
(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
(4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
(5) 测量过程流畅，读数正确（1分）；
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
2、心脏浊音界叩诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法正确（4分）
叩诊前，考生将双手搓擦暖和（1分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（1分），右手指自然弯曲，以 中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（1分），叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有 弹性，每次叩击2-3次（1分）。
C、叩诊演示正确（6分）
左侧：在心尖搏动外2－3cm处开始叩诊（1分），由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间（2分）；右界叩诊：先叩出肝上界（1分），然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（2分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
3、腹部血管杂音听诊
(1)听诊操作方法正确并能指出主要听诊部位（3分）；
①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区（1分）。
②顺序正确：左至右，下至上（1分）。
③能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊（1分）。
(2)会听并能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；
①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
(3)能听腹部血管杂音（动脉性和静脉性），（2分）。
①动脉性杂音听诊部位正确：常在腹中部或腹部一侧（1分）。
②静脉性杂音听诊部位正确：常在脐周或上腹部（1分）。
基本操作：腰椎穿刺
【术前准备】1.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。
3.器械准备腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作步骤】
1.体位病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。
2.确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第3～4腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。
3.戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
4.术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺人。成人进针深度约4～6cm，儿童则为2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。
5.测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O，或40～50滴/分钟。
6.撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。
7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。
【术后处理】
1.术后病人去枕俯卧(若有困难可平卧)4～6h，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。
2.根据临床需要填写检验单，分送标本。
3.清洁器械及操作场所。
4.做好穿刺记录。
94号题
女47 转移性腹痛48小时
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因有无外伤、饮酒、不洁饮食、感染病史。
（2）腹痛的始发部位，急缓，持续时间，加重或缓解的因素。
（3）伴随症状有无发热、寒战、呕吐，呕吐物的性状，有无喷射状？有无麦氏点阳性体征？或墨菲征阳性？。
（4）饮食、睡眠、二便和体重变化情况。
2诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过哪些检查？
（2）服用过何种药物？效果如何？
（二）其他有关病史
1. 药物过敏史手术史分娩史月经期
2. 与该病有关的其他病史有无类似发作？阑尾炎病史？十二直肠溃疡？胃炎，胃溃疡病史？肝胆病史？急性胰腺炎病史？有无痛经史？宫外孕病史？
诊断：葡萄球菌肺炎感染性休克
保险一点的写肺炎感染性休克
依据：1》中年人急性起病疲乏无力诱因不明
2》表现为咳嗽脓血痰呼吸急促感染中毒症状尿少血压低心率快
3》X线：肺部透亮区白细胞增高中性粒细胞高
4》使用青霉素稍有效但效果不明
鉴别诊断：肺炎球菌肺炎支原体肺炎克雷白杆菌肺炎肺结核肺脓肿肺癌
进一步检查：病原学检查（痰血培养加药敏）痰找抗酸杆菌肺部CT 血气分析血电解质肝肾功能有胸水做胸水常规生化必要时支气管镜病理检查
治疗原则：休息对症抗感染抗休克必要时机械通气
体格检查：肺听诊，膀胱触诊，下肢检查和浮髌试验
肛门检查注意什么锁骨下淋巴结检查乳房的视诊脾的触诊，分度
技能 是穿隔离衣，隔离衣更换的时间，
1、肺听诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（2分）
双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）
C、听诊部位顺序正确（4分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。
考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）
胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的肺野部位（1分），听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
E、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
2、膀胱触诊
膀胱触诊一般采用单手滑行法。在仰卧屈膝情况下医师以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质。以便鉴别其为膀胱、子宫或其它肿物。膀胱增大 多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意。极度充胀时，触之质硬，但光滑。排尿或导尿后缩小或消失，借此可与妊娠子 宫、卵集囊肿及直肠肿物等鉴别。
3、下肢检查
(1)体位正确
检查时肢体处于功能位或休息位。
正常人左右两侧形态对称，无畸形，关节活动不受限且无反常活动，
(2)检查内容方法正确
1)形态检查
①视诊观察肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩、杵状指、反甲等。
②触诊内容包括：皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经干是否增粗、有无肿块。
2)运动与功能检查：观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛，四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。
4、浮髌试验
检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。提示关节内有积液。
5、脾脏的触诊
考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（12 分）
A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5 分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1 分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11 肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2 分）。
C、侧卧位触诊（5分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1 分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法
操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、
中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋
缘（2 分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作
6、乳房视诊
1）观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；
2）乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，"橘皮"征，"酒窝"征，溃疡等（1分）。
3）乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）
7、肛门检查（没找到）
8、穿脱隔离衣
取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4 分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的
两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同
以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。 (2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4
分）；
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手
抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系
好腰带。 ?(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10 分）；?解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分
袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2 分）
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5 分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3 次。（4 分）
解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。（4
分）?(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2 分）。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地
方。
隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染，应立即更换。
95号题
男26，上腹胀痛7天，伴呕吐。
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊
1）、发病诱因，时间，与体位的关系，与饮食的关系,有无手术史，外伤史
2）、主要症状特点：腹痛的时间，诱因，部位性质有无放射，转移痛以及和呼吸，体位的关系
3）、伴随症状有无发热，寒战，腰痛。恶心呕吐的性质，量。
4）、全身状态发病以来体重、饮食、二便情况。
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
2）、服用何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物过敏及食物中毒史，
2、与该疾病有关的其他病史：腹部手术史，外伤史
分析：男52岁，12天前受凉后发热，4天前感胸闷，偶盗汗，WBC：4.5，给了一张胸片，可见右胸中量积液，右上肺及肺门影增浓。结核PPD皮试阳性。应该是结核性胸膜炎，伴胸水。
体检：1、锁骨上窝淋巴结触诊。
①告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。
②检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
2、叩诊肺下界。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。
②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点
3、腹部液波震颤。
液波震颤触诊
①患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。（3分）
②为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。
提问：左锁骨上窝无痛淋巴结肿大，见于什么。
胃CA，胰腺CA转移
操作：女，左前臂受伤，约5cm，较深，污染严重，要求清创包扎，未要求缝合。
1口罩帽子手套2.物品消毒钳、镊子、缝合器械（持针器、已穿好线的三角针、缝合线）、剪刀、外用生理盐水、75％的酒精或0.5％的碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾等。
3.检查伤口出血情况 4清洁伤口和消毒无菌纱布盖住伤口，盐水洗去周围污垢，再用双氧水和生理盐水冲洗伤口。5用敷料加压包扎止血（2分）
三角巾包扎将三角巾叠成3指宽带状，放于前臂伤口敷料处。然后两端水平环绕前臂,打结固定。
提问：什么创口可以一期缝合，为什么要一期缝合。
一般新鲜伤口6-8小时内，伤势轻者24小时内。头面部伤口24-48小时内。是为组织愈合创造良好条件
上机：15分钟，8个选择。1、心脏听诊（二联率）2、肺部听诊（双向啸鸣音）3、平片（肾结石）4、脑CT（硬膜外血肿）5、平片（左股骨颈骨折）6、 心电图7、心电图8、检查时要注意细节（C）。一共23分，我得了20分，因为错了一个心电图，不知道那个错了，6题选了窦速，7题选了急性心梗，不知道 那个错了，其余答案准确。
96号题
病史采集:肠梗阻！
一、现病史：
根据主诉及相关鉴别询问
1、发病诱因：有无进食不当、服药等
2、腹痛的性质、特点、持续时间、有无放射痛、转移性疼痛，与饮食呼吸、体位的关系
呕吐物的性质、量、气味，呕吐次数
3、伴随症状：有无寒战、高热、恶心呕吐、腹胀、便秘、肛门停止排便排气，腹部包块等症状
4、全身情况：饮食、二便、睡眠、体重
诊治经过
1是否到医院就过诊？做过哪些检查？
2治疗用药效果如何？
二、相关病史
1有无药物过敏史及手术史
2其它相关病史：结核病、溃疡病、胆囊炎、胃炎、腹部手术史
病历分析:肺结核，胸腔积液。
(一)诊断
肺结核、胸腔积液
(二)诊断依据
二、鉴别诊断
1、结核性胸膜炎
2、肺部肿瘤
3、化脓性胸腔积炎
三、进一步检查
1、痰涂片、胸水常规、CEA
2、B超、CT
3、胸膜活检
4、纤支镜检查
四、治疗原则
1、一般治疗：吸氧、卧床休息、加强营养
2、抗结核治疗：原则早期规律、全程、适量、联合用药
3、对症支持治疗：包括抽胸水等每次抽液不超过1000mL
体检:肺下界扣诊，腹部包块，巴彬斯基征
1、肺下界扣诊
A、查体前爱伤意识。
B、将双手搓暖和，检查者站在被检查者后面，以左手中指的第一二节作为叩诊板，平紧贴于啊击部位表面，
右手中指以右腕关节和指关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节，
用此方法在患者平静呼吸时于肩胛线上叩出肺下界的位置。
然后嘱患者作深吸气后屏住呼吸，同时沿此线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，为肩胛线上肺下界最底点。
当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直到清音变为浊音，此为肩胛线上肺下界的最高点，
最高点和最底点之间的距离为肺下界移动度，正常用为6-8cm.
C、查体结束，爱伤意识。
腹部包块
A 查体前爱伤意识
B、检查者位于被检查者右侧，将双手搓暖和，前臂在被告检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻可感受被检查者腹壁紧张度，然后以轻柔动作开始触诊，避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后手要提起并离开腹壁
C、检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并做上下左右滑行触摸。
D、检查结束，爱伤意识。
巴彬斯基征
A查体前，爱伤意识
B被检者仰卧，检查者用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
C检查结束，爱伤意识。
操作:阑尾消毒
1、先带好口罩帽子。
2、以麦氏点为切口中心，右手持卵圆钳夹住浸渍消毒液的纱球从切口周围开始从内向外消毒。消毒范围：切口周围15cm。
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