执业医师考试实践技能操作必考题目0
2012-07-18 20:33:17   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

病案分析，男性30+岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0还给了张腹平片见（阁下游离气体，气液平面！
诊断：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）
弥漫性腹膜炎
慢性胃炎
鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂
治疗手术为主
诊断及诊断依据：
诊断：1.二指肠溃疡穿孔
2.弥漫性腹膜炎
（二）诊断依据：1.突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。
2. 有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解
3.腹部平片见隔下游离气体及气液平面
二、鉴别诊断：1.胆囊炎，胆囊结石急性发作
2.急性胰腺炎
3.急性胃肠炎
4.急性阑尾炎
5.肠梗阻
三、1.B超检查
2.血尿淀粉酶测定
3.CT
4.三大常规、肝肾功及电解质
四、治疗原则
1.禁食，胃肠减压，做好术前准备
2.手术治疗：穿孔修补术
第二站：体格检查诉胸部体表标志，颈椎第7棘突，腋后线，锁骨下窝，肩甲下区，问桶状胸发生，前后径比例，三凹症见于发生，脑膜刺激征
胸部体表标志：
骨骼标志：肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙
垂直标志线：锁骨中线、腋前线、肩胛线
主要自然陷窝：锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝
问桶装胸发生时，前后径比例？三凹征见于？
发生桶装胸时，前后径大于左右径，见于慢性阻塞性肺疾病
三凹征见于肺心病，吸气性呼吸困难
脑膜刺激征的检查
 
47题：
第一站：男.64岁.尿量增多伴易饥，多食
初步诊断：糖尿病
1现病史
1根据主诉及相关鉴别问诊
1发病诱因：如劳累和精神紧张等
2有无诱因，排尿的频度，尿量，饮水量，夜尿量和日尿量的差别，每日尿量的波动i情况，
3每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关联系
4发病以来睡眠及大便情况
5体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系
 
2诊疗经过
1发病以来是否来医院看过，曾做过哪些检查，例如血糖和尿糖的检查
2做过哪些治疗？疗效如何？
2相关病史
1药物过敏史
2与该病相关的其他病史，结核，肿瘤，肝肾病史平时饮食情况及家族遗传史。
2病案分析：男.64岁，上腹隐痛伴消瘦4月，加重一月
分析步骤：
1初步诊断及诊断依据
1初步诊断胃癌，出血性贫血
2诊断依据：
   1诊断依据1腹痛，乏力食欲下降，体重下降，呈慢性渐进病程
   2结膜苍白，上腹部轻度压痛，大便潜血阳性提示有慢性上消化道出血性病变，
   3血红蛋白下降也是贫血的表现，
   4上消化道造影：胃窦小弯侧影
鉴别诊断
1胃溃疡
2慢性胃炎
3胃间质瘤
 3进一步检查：纤维胃镜+腹部CT+胸片
4治疗原则：
1完善术前各项准备后开腹探查行胃癌根治术。
2术后化疗提高疗效。
 
体格检查
眼睛对光反射：
有直接和间接
主要目的检查瞳孔活动
直接对光反射：将光源直接照射检查者瞳孔，观察瞳孔变化
间接对光反射：光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。间接对光反射检查时应以一手挡住光线，以防光线照射到另一眼。
 
乳腺触诊
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头天高肩部有助于检查
检查者先将自己的双手弄暖和，然后将一手的手掌和手指平置于乳房上，用指腹旋转和滑动进行触诊。
触诊顺序。
先检查健侧，后患侧，由外上象限开始逆时针选装触诊。
肝脏单手触诊
首先先将自己的手弄暖，站在检查者的右侧，然后四指并拢，掌指关节伸直，与肋骨大致平行的放在被检查者右上腹或肚脐的上方，被检查者呼气的时候手指压向腹部深处，吸气时时手指向前迎触下移的肝脏，如此反复直到触到肝脏。
 
操作
骨穿
1患者体位
1髂后上嵴2髂前上棘
无菌操作消毒，铺洞金，局部麻醉
戴帽子口罩，穿手术衣，带手套。
将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上1.5cm用左手拇指和市直固定穿刺部位，然后垂直进针，进去后拔出枕芯，用注射器用力抽吸0.1-0.2ml。
将骨髓液载于载玻片上用于检查，
抽吸完毕，将真心从新插入，拒不消毒，拔出针，用纱布按压1-2分钟并固定。
 
48号题
病史采集，甲亢，
病例分析，31岁，女，阴道淋漓出血6天，下腹痛1小时。左下腹撕
裂样痛伴肛门坠胀感，末次月经39天前，查体休克体征，全腹紧张，#压痛，反跳痛，移动性浊音可疑阳性，宫颈举痛，后穹窿饱满，血常规，中度贫血。。。诊断：异位妊娠破裂，失血性休克，贫血鉴别诊断：急性输卵管炎急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、治疗
手术：根治手术保守手术腹腔镜手术；药物治疗；期待治疗
乳房视诊。墨非证。脑膜刺激征阳性表现意义吸痰
 
病史采集，甲亢
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
      1)发病诱因:有无遗传,是否和环境因素有关
      2)有无消瘦, 饮食是否正常,消瘦与饮食的关系. 甲状腺有无肿大,        
      3)伴随症状有无恶心,呕吐,腹泻,烦燥,盗汗,心悸,
4)患病以来一般情况
2、诊疗经过
1 )是否到医院看过？作过哪些检查？       
2) 服用过何种药物？效果如何？          
    (二)其他有关病史
      1既往史, 药物过敏史   
      2有无遗传病史.有无高血压,心血管疾病等 
 
一、诊断及诊断依据
(一)诊断：异位妊娠破裂，失血性休克，贫血
（二）诊断依据   把上面的搬下来吧,上面写的不全
二、鉴别诊断
1急性输卵管炎  2急性阑尾炎、3黄体破裂、4卵巢囊肿蒂扭转
三、进一步检查
B超
术前常规化验
四、治疗原则（4分）
手术：根治手术
保守手术
腹腔镜手术；
药物治疗；
期待治疗
 
乳房视诊
答：1、观察两侧乳房是否对称，乳房有无溢液
2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等
3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。
墨非征
钩指触诊手法（Murphy征检查）
    检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.
 
脑膜刺激征
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验
检查方法正确
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试
检查方法正确
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
 
脑膜刺激征阳性表现意义
答:脑膜刺激征阳性，提示脑膜病变，脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等
吸痰
先带口罩帽子,不能露出头发和鼻子.
准备:电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
装置吸痰器操作正确；
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
检查者半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。
一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅