执业医师考试实践技能操作必考题目0
2012-07-18 20:33:17   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

43号题
一站
病史采集:
诱因:有无感染,外伤史
主诉:起病缓急,血尿的时间,性质,程度,颜色和量
伴随症状:有无发热,寒战,盗汗,有无腹痛,排尿困难
一般情况:起病以来的睡眠,饮食,二便,营养状况
诊疗经过:做过哪些检查,结果如何,做过哪些治疗,效果如何.
其他相关病史:药物过敏史及手术史,既往有无类似发作,结核接触史及家族史有无泌尿系结石病史等.
病例分析
诊断:麻疹
依据:抄题目中的阳性体征和检查结果
鉴别诊断:(1)风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至1天出疹，全身症状较麻疹轻。
(2)幼儿急疹：高热3～5天出疹，皮疹1天出齐，为红色斑丘疹，与麻疹相似，但疹出时
热退。   
 (3)猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热1～2天出疹，皮肤弥漫充血，。密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象高，以中性粒细胞增高为主。
 (4)水痘：可有发热、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘疹外，还有水疱。
三、进一步检查
 (1)血清学检查：特异性抗体与抗原检测
 (2)胸部X线检查：了解肺部情况
 (3)心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酶(CPR)、乳酸脱氢酶(SLDH)和肌钙
蛋白等，以了解是否并发心肌炎。
  四、治疗原则
  (1)一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。   
  (2)对症治疗：体温>40℃时适当降温，烦躁时适当镇静；频咳时止咳；继发感染给予抗生
素等。
  (3)并发症治疗：治疗肺炎。
  (4)隔离
二站： 
胸部体表标志
胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）
 
单手肝触诊
爱伤意识,首先将自己双手搓擦暖和，检查者站在其右侧，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的 下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为 止。检查结束告知患者.
 
肛检
爱伤意识,患者取适当体位(左侧卧位膝胸位或截石位),视诊肛门周围皮肤有无血脓粪便粘液瘘口或肿块等,右手戴好手套或者指套,涂抹石蜡油以润滑,右手食 指轻轻按摩肛缘使肛门松弛,然后食指慢慢插入直肠,检查直肠周壁有无触痛肿块狭窄等,取出指套时观察有无血迹,检查完毕,爱伤意识.
 
穿手术衣，戴手套
取无菌手术衣,找一较空旷地方,先认准衣领,双手提起衣领两角,抖开手术衣,内侧面冲自己,看准袖子入口,将衣服轻轻抛起,双手迅速伸入袖子内,两前壁平举,护士从后面拉紧衣带,双手于前面交叉提起腰带,由护士在后面协助系好.
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套,右手将左手手套反折部包于手术衣袖口上,左手以同样方法将右侧手套反折部包于手术衣袖口上。
 
三站：
左股骨颈骨折、脑梗、正常腹部平片、窦速、心肌梗死
 
 44号题 
第一站
1：病史采集诊断：肾结石
       问诊内容：
       （一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
1）、病因、诱因：劳累，体位突然变化
2）、主要症状的特点：腰疼发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间和缓解因素？和体位的关系？小便的颜色，性质（全程血尿，初始血尿，终末血尿）
3）、伴随症状:是否尿痛，尿流中断，水肿尿路刺激症？
4）、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？
2）、做过哪些治疗，治疗效果如何？
       （二）其他相关病史
1药物过敏史、手术史
2相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等，有无泌尿系统病史，外伤史，结核病史等。
 
2：病例分析
一、诊断及诊断依据
诊断：1左侧枕顶叶出血性脑梗塞
2高血压三级
诊断依据：1老年女性，急性起病。2意识障碍伴有定位体征。3高血压病史4头颅CT：左顶枕部血肿，右侧肌力三级，右巴氏（+），右腱反射减弱。
二、鉴别诊断
1脑出血
2蛛网膜下腔出血
3高血压脑病
4脑占位疾病
三、进一步检查
1头颅MRI,MRA
2血尿便常规
3电解质肝肾功能
4血脂
5出凝血时间测定
 四、治疗原则
1维持生命体征，控制血压
2对症治疗
3、改善脑部血循环增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。
4、溶血栓疗法常用尿激酶、链激酶溶解血栓。
5、昏迷病人注意保持呼吸道通畅及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。
 第二站
技能操作：1脾脏触诊正常情况下脾脏能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾脏则提示脾脏肿大。脾脏明显肿大而 位置又较表浅时，用右手单手触诊即可查到。如果肿大的脾脏位置较深，应用双手触诊法进行检查。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前气，手掌置于其 左胸下部第9～11肋处，将后胸向前推动并拇指共同限制胸廓运动。右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，迎触脾尖，如同触诊肝脏一样，直 至左肋缘。在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，再用双手触诊容易触及。
2脑膜刺激征１）．颈强直
　　患者仰卧，检查者以一手托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈颈动作，如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。２）．Kernig征
　　患者仰卧，一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上，如伸膝受阻且克尼格(Kernig )征伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。３）．Brudzinski征
　　患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。4）脑膜刺激征意义：脑膜受激惹的体 征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血和颅内压增高等。
体格检查：胃大部切除术使用碘伏消毒
1）消毒区域（范围）选择正确
　　上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
（2）持消毒器械方法正确
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
（3）消毒方法正确
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒
考官问题：油污，胶布的去除方法?  汽油，松节油等
两次碘酊消毒间为什么要等待？等待时间是多少？  可以在皮肤上形成保护膜有效杀菌。减少对皮肤的刺激。1——2分钟
第三站
机考第一题是收缩期奔马律，第二题是左下肺呼吸音减弱，第三道是左侧鼓骨骨折，第四道是急性胰腺炎，第五道是窦性心动过速，第六道是急性心肌梗死，第七道忘了，第八道是护士叫病人自己测脉搏，医生在场没阻止，两者都错了
第三站：
 左下肺呼吸音增强  CT急性胰腺炎股骨颈骨折窦速急性心梗让病人自己测脉搏（不应该）
45号题
.病史采集：血尿.脾亢
 这事我问刚考完的考生的，具体不详
1、   .病史采集：血尿
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①     是否进食引起了红色尿的药物、食物，是否与月经、外伤等有关  2分
②     是否全程血尿及血尿的颜色和尿量等   2分
③     伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激枕、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等，有无浮肿  2分
④食欲、睡眠、体重变化等一般情况   2分
2 、诊疗经过（2分）
①是否到医院看过，作过哪些检查？包括尿常规、KUB（泌尿系平片）等1分
②治疗用药情况？  1分
（二）相关病史（3分）
1、是否有药物过敏史  1分
2、   与该疾病有关的其他病史：泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等    2分
病史采集：多尿、饥渴多食2月
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：糖尿病
评分要点：（总分15分）
一．问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1、   根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因    1分
②口渴、多饮、多尿，具体饮水量、尿量为多少，日夜尿量是否相当    2分
③是否有多食易饥、体重下降    2分
④伴随症状伴随症状：是否伴有头痛、视力改变、视野缺损，有无乏力、腹泻    2分
⑤大便、睡眠、饮食     1分
2、诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分
②治疗用药情况？1分
（二）相关病史（3分）
1、是否有药物过敏史     0.5分
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无头部外伤史、精神创伤史，有无抽搐病史、有无尿崩症、精神烦渴病史，有无糖尿病家族史   2.5分
病例分析：55岁男性，右下腹隐痛2月加重一月，餐后疼，发病后食欲差，体重减轻6公斤，轻度贫血貌，HB 88g/L，其他正常
 
体格检查：对光反射，对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
②直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。
 乳房触诊，2乳腺触诊（5分）
考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝
2?肝的单手触诊先将自己双手搓擦暖和，检查者站在其右侧，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下 缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘 为止。
操作：骨穿【术前准备】
1．了解、熟悉病人病情。
2．与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程及可能发生情况，并签字。
3．器械准备  骨髓穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
【操作方法】
1．选择穿刺部位  ①髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上；②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置；④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。
2．体位  胸骨和髂前上棘为穿刺点时，病人取仰卧位；棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。
3．术者带无菌手套，常规消毒局部皮肤，盖无菌洞中，用2％利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
4．将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上(胸骨穿刺约1.0cm，髂骨穿刺约1.5cm)。术后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺 入(胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成30～40角)。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓 腔。
5．拔出针芯，放在无菌盘内，接上10ml或20ml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量骨髓液送检(首先应抽吸0.1～0.2ml用作制备骨髓涂片，若需作骨髓细菌培养或造血干细胞培养，应在制备骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送检)。
6．抽取的骨髓液滴在载玻片上，迅速作有核细胞计数并涂片数张备用。
7．若未能抽出骨髓液，应再插入针芯，稍加旋转针体，或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，则应考虑更换部位穿刺或作骨髓活组织检查术。
8．抽吸完毕，插入针芯。左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压数分钟，再用胶布将纱布加压固定。
【术后处理】
1．术后应嘱病人静卧休息，同时做好标记并送检骨髓片，清洁穿刺场所，做好穿刺记录。
2．抽取骨髓和图片要迅速，以免凝固。需同时作周围血涂片，以作对照。
【注意事项】
1．术前应做止、凝血检查。有出血倾向者，操作时应特别注意。血友病者禁止做本项检查。
2．穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以防折断。
3．胸骨穿刺时，不应用力过猛，避免穿透内侧骨板。
4．若穿刺时感到骨质坚硬，穿不进髓腔时，应做骨骼X线检查，以除外大理石骨病。不可强行操作，以防断针。   
 
多媒体：1、收缩期吹风样杂音左腋下传导
2、支气管呼吸音湿罗音
3、窦性心动过速
4、室性早搏
5、右肱骨骨折
6、肝破裂
7、
8、医德医风
45号题
病史采集：间断性无痛性血尿2个月，加重5天
病例分析：女性，36岁，头晕、乏力、尿色黄2个月...肝功转氨酶正常，肝肋下未触及，脾肋下刚触及，血Hb22g/L，RBC低（值忘了），WBC正常（值忘了），Plt正常，尿胆原强阳性，Coombs(+)...
我诊断的是自身免疫性溶血性贫血
体格检查：扁桃体检查、增大分几度；心前区触诊、心前区震颤见于什么疾病
操作：腹穿
上机：室早、室速、脑梗死、一侧双胫腓骨骨折，还有个我觉得像食管癌，
 
46题
第一站：病史采集：女性22岁，消瘦，多食，烦躁易怒x月！个人诊断甲亢！
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊
(1)发病诱因：发病前有无精神紧张？精神创伤？
(2)特点：体重具体下降多少，饮食量增加多少？
 (3)伴随症状：是否伴有乏力、多饮、多尿、心悸及心前区疼痛等相关症状？
(4)全身状态：患病以来精神、饮食、大小便、体重变化及月经有无异常？
2、诊疗经过
(1)是否到医院看过，做过什么检查，结果如何？
(2)服用过何种药物及做过什么治疗，效果如何？
二、其他相关病史
1、是否有药物、食物过敏史及手术史
2、与该病有关的其他症状：既往有无类似发作，有无心脏病、结核病、神经症、糖尿病等病史