执业医师考试实践技能操作必考题目0
2012-07-18 20:33:17 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第二站：
1）胸骨角，前正中线，腋窝，肩胛线，腋前线，胸部的体表标志。
胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）
2）膀胱的检查
叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。
3）脑膜刺激征，并说出其阳性表现
A、查体前，爱伤意识。
B、颈强直试验
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。
提示脑膜炎、蛛膜下腔出血和颅压升高等
提问：三凹征
三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
实际操作：阑尾炎的换药，
人文关怀
患者准备：仰卧位，充分暴露
操作准备：戴帽子、口罩，注意头发、鼻孔不能外露；
物品：换药碗2个，镊子2, 70%酒精，生理盐水、无菌纱布、胶布等
用手取下外层敷料，内面向上放于换药碗中，用镊子取下内层敷料，一把镊子接触伤口，一把传递换药碗中的物品，注意镊子头部低于手持部位，避免污染；用70%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭伤口，无菌敷料覆盖、固定，胶布粘贴。
提问的问题是换药时要注意什么，如果切口没有感染，要再间隔多久需要第二次换药。
注意切口有无红肿、压痛、渗出物、感染等；应在术后5-7天换药
第三站：哮鸣音，收缩期吹风样杂音并向腋下传导，3度传导阻滞，阵发性室上速，股骨骨折
33号题
病例分析：肺结核（咯血并发热盗汗）
书上原题：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。
初步诊断（仅供考官参考，不计分）：肺结核
评分要点：（总分15分）
一．现病史（10分）
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
发病诱因：受凉.季节关系等等。1分
咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。2分
发热的特点，体温多少度？发热的热型？有无寒战？2分
伴随症状，如咳嗽.咳痰.胸痛.盗汗.呼吸困难.心悸.血尿等。2分
发病以来的一般情况：体重.饮食及大小便情况等。1分
诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。2分
二．相关病史（3分）
1．药物过敏史 1分
2.与该病有关的其他疾病 呼吸系统疾病（结核.肿瘤）.心血管疾病.有无肺结核病人密切接触史等。2分
病例分析：糖尿病（？型糖尿病??中年男性\三多一少症状\有家族史\尿糖阳性）
因题干不详，所以附上鉴别诊断，进一步检查和治疗原则，若并发其它疾病时，请各位自己斟酌。就附属题干写下的答案见下：
诊断及诊断依据
诊断：2型糖尿病
诊断依据（具体见题写）
鉴别诊断：
糖尿病1型：起病较快，病情重，易出现酮症等。
甲状腺功能亢进：有多食，消瘦，但常有怕热，而一般无多饮，甲状腺呈增大伴血管杂音等容易鉴别。
进一步检查
1.24小时尿糖，尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。
3.肝肾功能检查，血脂检查。
4.眼底检查
四．治疗原则
1.一般治疗生活要规律，预防感染等
2.饮食治疗
3.降血糖药物治疗
得分要点：三多一少
青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1型糖尿病
中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病
体格检查：口述呼吸运动，肝脏单手触诊，浮髌试验
1.呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。有无呼吸困难。视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）
2.肝脏单手触诊：A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊
C:单手手法正确：首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹 部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁 并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止.
浮髌试验：确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液超过达50ml时，浮髌试验方为阳性。检查方法：患者膝关节伸直，放松 股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手示指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声，松压则髌骨又浮起，则为 阳性。 （提问：提示关节内有积液）
操作：脊椎搬运
书上例题：患者系一位建筑工人，45岁，不慎从15米高处跌下，疑脊柱损伤，你正好在现场请你实施脊柱损伤的搬运（在医学模拟人上操作）（20）
快速检测生命体征（2分）
答：血压，P，R，意识。
搬运操作方法（考生可边解释边示范操作）（14分）
用硬质担架或木板搬运。（2分）
搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转（4分），三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上（可以边口述边示范操作）（4分）
（禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分）
在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动.移动（4分）；（一般用4条带子固定，胸.肱骨水平，前臂.腰水平，大腿水平，小腿水平各一条带子将伤员绑在硬质担架上）
提问：（4分）
叙述脊柱损伤搬运原则（2分）
答：保持伤员脊柱伸直位，严禁屈曲。
如果伴有颈椎损伤，病员的搬运还应注意什么？（2分）
答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣服等物固定。
第三站：1.心脏听诊：心律不齐
2.肺部听诊：两肺哮鸣音并啰音
3.x线：右侧气胸
4.x线：腓胫骨骨折
5.ct片：脾破裂
6.心电图：正常心电图
7.心电图：室上性心动过速
34号题
病史采集：咳嗽咯血2个月胸痛2周
病例分析反复腹痛2个月十二指肠溃疡并出血中度贫血
体格检查眼睛角膜巩膜检查胸部叩诊墨菲事诊阳性诊鉴于什么病面罩给O2的方法，湿化瓶的作用
上机操作正常心电图阵发性室上性心动过速右尺桡骨骨折
病史采集
①发病诱因及加重因素 2分
①发病诱因及加重因素 2分
②咯血情况：咯出还是呕出，咯出血的性状、量及颜色，血中混杂物3分
③伴随症状：有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑便，皮肤有无出血点
④二便、睡眠、食欲、体重变化1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史1分
2有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用
病例分析反复腹痛2个月十二指肠溃疡并出血中度贫血
体格检查
1：
1)巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及
2）检查时用斜光更易观察其透明度，注意有无云翳，白斑，软化，溃疡，新生血管。
2：胸（肺）部叩诊（7分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊 至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。
(2)直接叩诊手指方法正确（1分）；
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击
墨菲事诊阳性诊鉴于胆囊炎
典型例题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（20分）
(1)先检查吸氧器具（3分）；
(2)面罩安装是否与患者面部吻合（5分）；
(3)开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（3分）；
(4)氧气流量调节适当（2分）；
(5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（2分）；
(6)整个操作流畅、正确
35题
病例分析：
诊断：急性肠梗阻
鉴别诊断;1 急性胃肠炎
2 输尿管结石
3 消化道穿孔
4 腹部肿瘤
5 急性胆囊炎
进一步检查
1 尿常规检查
2 腹部李立位平片
3 复查肝肾功能及电解质
4 血酸碱度
治疗原则
1 对症支持治疗
2 禁食胃肠减压
3 输液维持血容量及水电解质平衡
4 手术治疗
35号，
急性肠梗阻
56岁男性，外伤后曾诊断“蛛网膜下腔出血”，2小时前呕吐咖啡渣样物100ml,隐血试验阳性。体查就有肠鸣音10次/分，其他正常
实验室检查：中性粒稍高，
第二站：面罩给氧
右肺下界移动度。肋脊点叩痛，巴氏征
第三站：一个心律的听诊，一个肺实变的有湿罗音，心电图室颤
36 号：
采集：女性，四肢关节疼痛
讨论：男性，22岁，腹痛伴呕吐2天
查体：胸部体表标志
腹部液波震颤
操作：吸氧
提问：颈椎前屈后伸的最大角度都是多少？
吸氧为什么要湿化？
大手术后为什么要吸氧？
采集：女性，四肢关节疼痛
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
1)发病诱因，寒冷，天气变化，潮湿，受伤等
2)发病时间，疼痛性质部位
3)伴随症状红肿热痛等
4)患病以来一般情况
2、诊疗经过
1 )是否到医院看过？作过哪些检查？
2) 服用过何种药物？效果如何？
(二)其他有关病史
1既往史, 药物过敏史
2职业及居住史
讨论：男性，22岁，腹痛伴呕吐2天
一、诊断及诊断依据
(一)诊断消化性溃疡
（二）诊断依据
二、鉴别诊断
1贲门失弛缓症
2幽门梗阻
3反流性食管炎并发食管狭窄
三、进一步检查
1胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查
2淋巴结活检
3b超或ct检查明确有无肿瘤转移
4肝、肾及心脏功能检查
四、治疗原则（4分）
1一般治疗：加强支持治疗。
2手术或介入治疗解除梗阻
3可酌情进行化疗及生物治疗
4对症治疗
胸部体表标志:肋脊角剑突胸骨角肋间隙
垂直标志线:锁骨中线腋中线肩胛线
主要陷窝:锁骨上窝锁骨下窝胸骨上窝腋窝
腹部液波震颤:患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者站在右边,以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁.防止震动传至对侧,让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上
操作：吸氧
带帽子口罩,帽子不能露头发,口罩不能露鼻子.
(1)准备工作
检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。
检查电源线。
氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。
吸痰，保持呼吸道畅通。
(2)呼吸器与患者气管套管连接
(3)呼吸器的调节
通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。
频率16至20次/分。
打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。
通气方式：辅助呼吸正压通气方式。
(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常
(5)两肺部听诊，呼吸音是否对称?
提问：颈椎前屈后伸的最大角度都是多少？
回答:前屈后伸34-45度旋转80°
吸氧为什么要湿化？
回答:使氧气中保持一定的湿度.
大手术后为什么要吸氧？
回答:麻醉后呼吸肌受到抑制给予吸氧是为了缓解缺氧
37号题
病史采集：女性40岁，关节疼痛伴晨僵1个月
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎
评分要点：（总分15分）
（一）现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节2分
②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍 2分
③疼痛缓解因素 1分
④发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹2分
⑤ 二便、睡眠、饮食、体重变化 1分
2诊疗经过（2分）
①关节痛经过何种治疗，效果如何 1分
②相关检查：双膝X线片结果，化验 1分
（二）相关病史（3分）
1有无药物过敏史 1.5分
2 有无结核病史及风湿病史 1.5分
病历分析：男，7 0岁，反复憋喘，加剧1小时。左心室大。)
38号题
足趾肿痛什么的来院
病史采集：
根据住宿及相关鉴别问诊
1发病的诱因：外伤，劳累，潮湿，受凉，风湿及免疫因素
2体温升高和变化的情况，有无寒战，
3疼痛的时间，疼痛和活动的关系，活动后是加重还是减轻，疼痛的部位，疼痛的性质
4伴随的症状，是否伴有发热，休克，贫血等症状，关节疼痛和全身其他部位或者全身疾病所引起。
5发病以来睡眠及大小便情况
2诊疗经过
1发病以来是否来医院看过，曾做过哪些检查，
2做过哪些治疗？疗效如何？
2相关病史
1药物过敏史
2与该病相关的其他病史风湿病，免疫系统疾病，血管系统疾病。
病例分析
急性肾盂肾炎，糖尿病2型
分析步骤：
1初步诊断及诊断依据
1初步诊断急性肾盂肾炎，糖尿病2型
诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴有发热，腰痛及血象高等全身感染变现。
诊断依据：三多一少症状。血糖升高，口干加糖尿病家族史尿糖阳性
鉴别诊断
1急性膀胱炎
2慢性泌尿系统感染
31型糖尿病
4肾性糖尿
进一步检查ogtt实验+糖化血红蛋白+胰岛素释放试验+中段尿培养+药敏+敏感抗生素+血肌酐+爽肾脏B超
治疗原则：敏感抗生素足量，足疗程治疗，
胰岛素治疗
第二站：
体温测量，肺下界叩诊，墨氏征，鼻塞的吸氧用法，还问了下腹压痛反跳痛的意义，氧气瓶摆放要注意的什么。
体温测量：3)腋测法；测量前被检查者应安静休息30分钟并擦干腋窝，移走附近冷热物体，体温计读数低于35℃，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧 体温计，10分钟后读数，正常值36～37℃。腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中度发 热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。
肺下界叩诊：胸（肺）部叩诊（7分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊 至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。
(2)直接叩诊手指方法正确（1分）；
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。
(3)叩肺下界移动度（3分）。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。
考官提问：
胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间
腋中线 －－第8肋间
肩胛线 －－第10肋间
肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂
肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大
肺下界移动度：6－8cm。
墨氏征.钩指触诊手法（Murphy征检查）：检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点（2分），告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛（2分）.
查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
Murphy征阳性提示什么？
答：提示胆囊炎症（1分）。
鼻塞的吸氧用法：适用于较长时间用氧者，无导管刺激黏膜缺点，患者舒适，使用方便。1、拭净鼻腔，将鼻塞塞入一只鼻孔，鼻塞大小以恰能塞严鼻孔为宜，勿深 塞入鼻腔。2、安装湿化瓶，连接鼻导管在输氧管上，打开氧气瓶⑶开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确。⑷氧气流量调节适当，⑸术毕，氧气阀及流量表关闭 操作正确。
⑹整个操作流畅、正确。
下腹压痛反跳痛的意义：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。
氧气瓶摆放要注意的什么：
一、氧气瓶存放处周围10M之内，不准放有易燃易爆或其它油脂类物品，氧气瓶存放须有专用架子，不得横卧在地，空瓶，满瓶必须隔开存放。
二、氧气瓶存入时必须戴好瓶帽，存放处环境温度不得超过35℃，夏季须适当遮盖，防止日光曝晒。
三、搬运氧气瓶时要做到小心谨慎，轻搬轻放，施工现场搬运应用专用手推车运送，禁止用肩扛或横在地上滚动，远距离搬运要戴好瓶帽。
1）胸骨角，前正中线，腋窝，肩胛线，腋前线，胸部的体表标志。
胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）
2）膀胱的检查
叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。
3）脑膜刺激征，并说出其阳性表现
A、查体前，爱伤意识。
B、颈强直试验
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。
提示脑膜炎、蛛膜下腔出血和颅压升高等
提问：三凹征
三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
实际操作：阑尾炎的换药，
人文关怀
患者准备：仰卧位，充分暴露
操作准备：戴帽子、口罩，注意头发、鼻孔不能外露；
物品：换药碗2个，镊子2, 70%酒精，生理盐水、无菌纱布、胶布等
用手取下外层敷料，内面向上放于换药碗中，用镊子取下内层敷料，一把镊子接触伤口，一把传递换药碗中的物品，注意镊子头部低于手持部位，避免污染；用70%酒精棉球消毒伤口周围皮肤，生理盐水棉球轻拭伤口，无菌敷料覆盖、固定，胶布粘贴。
提问的问题是换药时要注意什么，如果切口没有感染，要再间隔多久需要第二次换药。
注意切口有无红肿、压痛、渗出物、感染等；应在术后5-7天换药
第三站：哮鸣音，收缩期吹风样杂音并向腋下传导，3度传导阻滞，阵发性室上速，股骨骨折
33号题
病例分析：肺结核（咯血并发热盗汗）
书上原题：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。
初步诊断（仅供考官参考，不计分）：肺结核
评分要点：（总分15分）
一．现病史（10分）
根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（助理医师答出其中3项得8分）
发病诱因：受凉.季节关系等等。1分
咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。2分
发热的特点，体温多少度？发热的热型？有无寒战？2分
伴随症状，如咳嗽.咳痰.胸痛.盗汗.呼吸困难.心悸.血尿等。2分
发病以来的一般情况：体重.饮食及大小便情况等。1分
诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。2分
二．相关病史（3分）
1．药物过敏史 1分
2.与该病有关的其他疾病 呼吸系统疾病（结核.肿瘤）.心血管疾病.有无肺结核病人密切接触史等。2分
病例分析：糖尿病（？型糖尿病??中年男性\三多一少症状\有家族史\尿糖阳性）
因题干不详，所以附上鉴别诊断，进一步检查和治疗原则，若并发其它疾病时，请各位自己斟酌。就附属题干写下的答案见下：
诊断及诊断依据
诊断：2型糖尿病
诊断依据（具体见题写）
鉴别诊断：
糖尿病1型：起病较快，病情重，易出现酮症等。
甲状腺功能亢进：有多食，消瘦，但常有怕热，而一般无多饮，甲状腺呈增大伴血管杂音等容易鉴别。
进一步检查
1.24小时尿糖，尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。
3.肝肾功能检查，血脂检查。
4.眼底检查
四．治疗原则
1.一般治疗生活要规律，预防感染等
2.饮食治疗
3.降血糖药物治疗
得分要点：三多一少
青少年+发病急+易酮症酸中毒（烂苹果味）=1型糖尿病
中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒=2型糖尿病
体格检查：口述呼吸运动，肝脏单手触诊，浮髌试验
1.呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。有无呼吸困难。视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）
2.肝脏单手触诊：A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊
C:单手手法正确：首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹 部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁 并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止.
浮髌试验：确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液超过达50ml时，浮髌试验方为阳性。检查方法：患者膝关节伸直，放松 股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手示指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声，松压则髌骨又浮起，则为 阳性。 （提问：提示关节内有积液）
操作：脊椎搬运
书上例题：患者系一位建筑工人，45岁，不慎从15米高处跌下，疑脊柱损伤，你正好在现场请你实施脊柱损伤的搬运（在医学模拟人上操作）（20）
快速检测生命体征（2分）
答：血压，P，R，意识。
搬运操作方法（考生可边解释边示范操作）（14分）
用硬质担架或木板搬运。（2分）
搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转（4分），三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上（可以边口述边示范操作）（4分）
（禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分）
在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动.移动（4分）；（一般用4条带子固定，胸.肱骨水平，前臂.腰水平，大腿水平，小腿水平各一条带子将伤员绑在硬质担架上）
提问：（4分）
叙述脊柱损伤搬运原则（2分）
答：保持伤员脊柱伸直位，严禁屈曲。
如果伴有颈椎损伤，病员的搬运还应注意什么？（2分）
答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣服等物固定。
第三站：1.心脏听诊：心律不齐
2.肺部听诊：两肺哮鸣音并啰音
3.x线：右侧气胸
4.x线：腓胫骨骨折
5.ct片：脾破裂
6.心电图：正常心电图
7.心电图：室上性心动过速
34号题
病史采集：咳嗽咯血2个月胸痛2周
病例分析反复腹痛2个月十二指肠溃疡并出血中度贫血
体格检查眼睛角膜巩膜检查胸部叩诊墨菲事诊阳性诊鉴于什么病面罩给O2的方法，湿化瓶的作用
上机操作正常心电图阵发性室上性心动过速右尺桡骨骨折
病史采集
①发病诱因及加重因素 2分
①发病诱因及加重因素 2分
②咯血情况：咯出还是呕出，咯出血的性状、量及颜色，血中混杂物3分
③伴随症状：有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑便，皮肤有无出血点
④二便、睡眠、食欲、体重变化1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分
②治疗用药情况1分
（二）相关病史（3分）
1是否有药物过敏史1分
2有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用
病例分析反复腹痛2个月十二指肠溃疡并出血中度贫血
体格检查
1：
1)巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及
2）检查时用斜光更易观察其透明度，注意有无云翳，白斑，软化，溃疡，新生血管。
2：胸（肺）部叩诊（7分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊 至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。
(2)直接叩诊手指方法正确（1分）；
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击
墨菲事诊阳性诊鉴于胆囊炎
典型例题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（20分）
(1)先检查吸氧器具（3分）；
(2)面罩安装是否与患者面部吻合（5分）；
(3)开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（3分）；
(4)氧气流量调节适当（2分）；
(5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（2分）；
(6)整个操作流畅、正确
35题
病例分析：
诊断：急性肠梗阻
鉴别诊断;1 急性胃肠炎
2 输尿管结石
3 消化道穿孔
4 腹部肿瘤
5 急性胆囊炎
进一步检查
1 尿常规检查
2 腹部李立位平片
3 复查肝肾功能及电解质
4 血酸碱度
治疗原则
1 对症支持治疗
2 禁食胃肠减压
3 输液维持血容量及水电解质平衡
4 手术治疗
35号，
急性肠梗阻
56岁男性，外伤后曾诊断“蛛网膜下腔出血”，2小时前呕吐咖啡渣样物100ml,隐血试验阳性。体查就有肠鸣音10次/分，其他正常
实验室检查：中性粒稍高，
第二站：面罩给氧
右肺下界移动度。肋脊点叩痛，巴氏征
第三站：一个心律的听诊，一个肺实变的有湿罗音，心电图室颤
36 号：
采集：女性，四肢关节疼痛
讨论：男性，22岁，腹痛伴呕吐2天
查体：胸部体表标志
腹部液波震颤
操作：吸氧
提问：颈椎前屈后伸的最大角度都是多少？
吸氧为什么要湿化？
大手术后为什么要吸氧？
采集：女性，四肢关节疼痛
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
1)发病诱因，寒冷，天气变化，潮湿，受伤等
2)发病时间，疼痛性质部位
3)伴随症状红肿热痛等
4)患病以来一般情况
2、诊疗经过
1 )是否到医院看过？作过哪些检查？
2) 服用过何种药物？效果如何？
(二)其他有关病史
1既往史, 药物过敏史
2职业及居住史
讨论：男性，22岁，腹痛伴呕吐2天
一、诊断及诊断依据
(一)诊断消化性溃疡
（二）诊断依据
二、鉴别诊断
1贲门失弛缓症
2幽门梗阻
3反流性食管炎并发食管狭窄
三、进一步检查
1胃镜检查和活检病理检查或x线钡餐检查
2淋巴结活检
3b超或ct检查明确有无肿瘤转移
4肝、肾及心脏功能检查
四、治疗原则（4分）
1一般治疗：加强支持治疗。
2手术或介入治疗解除梗阻
3可酌情进行化疗及生物治疗
4对症治疗
胸部体表标志:肋脊角剑突胸骨角肋间隙
垂直标志线:锁骨中线腋中线肩胛线
主要陷窝:锁骨上窝锁骨下窝胸骨上窝腋窝
腹部液波震颤:患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者站在右边,以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁.防止震动传至对侧,让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上
操作：吸氧
带帽子口罩,帽子不能露头发,口罩不能露鼻子.
(1)准备工作
检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。
检查电源线。
氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。
吸痰，保持呼吸道畅通。
(2)呼吸器与患者气管套管连接
(3)呼吸器的调节
通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。
频率16至20次/分。
打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。
通气方式：辅助呼吸正压通气方式。
(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常
(5)两肺部听诊，呼吸音是否对称?
提问：颈椎前屈后伸的最大角度都是多少？
回答:前屈后伸34-45度旋转80°
吸氧为什么要湿化？
回答:使氧气中保持一定的湿度.
大手术后为什么要吸氧？
回答:麻醉后呼吸肌受到抑制给予吸氧是为了缓解缺氧
37号题
病史采集：女性40岁，关节疼痛伴晨僵1个月
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：双膝骨性关节炎
评分要点：（总分15分）
（一）现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①每次发作诱因：长距离行走、受凉、季节2分
②疼痛性质，全身其它关节疼痛情况，双膝活动障碍 2分
③疼痛缓解因素 1分
④发病间隔时间、每次发作持续时间，有无发热、皮疹2分
⑤ 二便、睡眠、饮食、体重变化 1分
2诊疗经过（2分）
①关节痛经过何种治疗，效果如何 1分
②相关检查：双膝X线片结果，化验 1分
（二）相关病史（3分）
1有无药物过敏史 1.5分
2 有无结核病史及风湿病史 1.5分
病历分析：男，7 0岁，反复憋喘，加剧1小时。左心室大。)
38号题
足趾肿痛什么的来院
病史采集：
根据住宿及相关鉴别问诊
1发病的诱因：外伤，劳累，潮湿，受凉，风湿及免疫因素
2体温升高和变化的情况，有无寒战，
3疼痛的时间，疼痛和活动的关系，活动后是加重还是减轻，疼痛的部位，疼痛的性质
4伴随的症状，是否伴有发热，休克，贫血等症状，关节疼痛和全身其他部位或者全身疾病所引起。
5发病以来睡眠及大小便情况
2诊疗经过
1发病以来是否来医院看过，曾做过哪些检查，
2做过哪些治疗？疗效如何？
2相关病史
1药物过敏史
2与该病相关的其他病史风湿病，免疫系统疾病，血管系统疾病。
病例分析
急性肾盂肾炎，糖尿病2型
分析步骤：
1初步诊断及诊断依据
1初步诊断急性肾盂肾炎，糖尿病2型
诊断依据：患者临床有膀胱刺激征，伴有发热，腰痛及血象高等全身感染变现。
诊断依据：三多一少症状。血糖升高，口干加糖尿病家族史尿糖阳性
鉴别诊断
1急性膀胱炎
2慢性泌尿系统感染
31型糖尿病
4肾性糖尿
进一步检查ogtt实验+糖化血红蛋白+胰岛素释放试验+中段尿培养+药敏+敏感抗生素+血肌酐+爽肾脏B超
治疗原则：敏感抗生素足量，足疗程治疗，
胰岛素治疗
第二站：
体温测量，肺下界叩诊，墨氏征，鼻塞的吸氧用法，还问了下腹压痛反跳痛的意义，氧气瓶摆放要注意的什么。
体温测量：3)腋测法；测量前被检查者应安静休息30分钟并擦干腋窝，移走附近冷热物体，体温计读数低于35℃，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧 体温计，10分钟后读数，正常值36～37℃。腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.3～38℃为低热，38.1～39℃为中度发 热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。
肺下界叩诊：胸（肺）部叩诊（7分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊 至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。
(2)直接叩诊手指方法正确（1分）；
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。
(3)叩肺下界移动度（3分）。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。
考官提问：
胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间
腋中线 －－第8肋间
肩胛线 －－第10肋间
肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂
肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大
肺下界移动度：6－8cm。
墨氏征.钩指触诊手法（Murphy征检查）：检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点（2分），告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛（2分）.
查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
Murphy征阳性提示什么？
答：提示胆囊炎症（1分）。
鼻塞的吸氧用法：适用于较长时间用氧者，无导管刺激黏膜缺点，患者舒适，使用方便。1、拭净鼻腔，将鼻塞塞入一只鼻孔，鼻塞大小以恰能塞严鼻孔为宜，勿深 塞入鼻腔。2、安装湿化瓶，连接鼻导管在输氧管上，打开氧气瓶⑶开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确。⑷氧气流量调节适当，⑸术毕，氧气阀及流量表关闭 操作正确。
⑹整个操作流畅、正确。
下腹压痛反跳痛的意义：说明脏器有炎症，例如阑尾炎或胃肠穿孔，腹膜壁层已受炎症累及。
氧气瓶摆放要注意的什么：
一、氧气瓶存放处周围10M之内，不准放有易燃易爆或其它油脂类物品，氧气瓶存放须有专用架子，不得横卧在地，空瓶，满瓶必须隔开存放。
二、氧气瓶存入时必须戴好瓶帽，存放处环境温度不得超过35℃，夏季须适当遮盖，防止日光曝晒。
三、搬运氧气瓶时要做到小心谨慎，轻搬轻放，施工现场搬运应用专用手推车运送，禁止用肩扛或横在地上滚动，远距离搬运要戴好瓶帽。
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