执业医师考试实践技能操作必考题目1
2012-07-18 20:26:37   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第二关
胸部视诊
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）
能指出上述全部内容的得2分，指出8项者得1分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（1分）。
能讲出呼吸频率0.5分，讲出呼吸节律0.5分。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？
严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称 酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过 量等。
 
肝脏触诊
肝脏触诊（6分）
         单手触诊手法正确（4分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝 下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动， 直到触及肝缘或肋缘为止。
         双手触诊法正确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
 
心室除颤
心室除颤成功复苏的关键是快速转复到有效的心脏电机制，复到有效的心脏电机制，当监测心室颤动时，必须立即以360进行除颤。在心跳骤停的急救中，为了争取时间尽早复苏，在不能及时做心电图或检查的情况下，可盲目电击除颤
【步骤】1、立即将电击板涂导电糊或垫以生理盐水浸湿纱布2、按照电极板标示分别置于胸骨右缘第2-3肋间和胸前心尖区或左肩，3、选择按同步放点 钮，4、按充电钮充电到指定功率5、明确无人与病人接触，明确无人与病人接触同时按压两个电极板放点钮，此患者身躯和四肢抽动一下，6、通过心电波器观察 患者心律是否转为窦性
【注】1%肾上腺素1m静注3-5分钟后重复一次使细颤波转为粗颤波后，施行电击除颤，2点击时电极要与皮肤充分接触勿留缝隙以免发生皮肤烧灼3 触电早期（3-10分钟内）所致的心跳骤停宜先用利多卡因
 
第三关：  
心脏听诊，高血压病20年，
女，38岁，发热2天，胸部X线
心电图两个
下肢X线骨折一个，
腹部CT 一个
医德医风一个
 
68号题
第一站;10岁儿童眼睑浮肿，双下肢浮肿3天。艾滋病
第二站：胸部体格标志，移动性浊音，女性导尿术。问题是导尿术的适应症。
第三站：都挺简单的相信一定会过。
68号题
爱滋病
题目是肺下界移动度的叩诊，肋脊角肾区扣痛，巴宾氏基征阳性的检查
操作时胸外心脏按压
 
第三站，也都不算难。就是注意一下几个肺的呼吸音，心电图有正常心电图，x片一个
 
股骨颈骨折，一个是肠梗阻，CT是脑出血。
68号题：第一站病史采集患儿10岁，颜面及下肢水肿3天入院
病例分析：艾滋病
第二站1 导尿小腿膝关节检查浮髌试验胸部标志
第三站1 三联律/房扑？2 双肺肺泡呼吸音+哮鸣音X线肺炎？或肺结核？CT肝癌
心电图窦性过缓阵发性室上性心动过速
 
第一站;10岁儿童眼睑浮肿，双下肢浮肿3天。
 
病史采集：艾滋病
第二站：胸部体格标志，
移动性浊音：移动性浊音叩诊方法正确（5分）；
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，
当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
 
女性导尿术：
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）翻开大阴唇清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。 
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）
铺洞巾露出尿道口。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1分）
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
(6)提问：留置导尿术适应证?(3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
 
第三站：都挺简单的相信一定会过。
 
69号题
问诊：腹泻，查体：肺部听诊，膝盖小腿体检；病例分析：肾绞痛；后面还有：哮鸣音，一个心音也不清楚是啥；操作：插胃管
第一站
病史采集：腹泻
病历分析：提供题目的人给的是肾绞痛，可是我找大纲没找到这个病，建议有考过这道题的人进一步予补充题干，O(∩_∩)O谢谢！
第二站
体格检查
1。肺部听诊：考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。
A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确
双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸件，紧密而适度地置于听诊部位。（不可隔衣听，隔衣服听诊应叩一分）
C、听诊部位顺序正确
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部、背部。而且能注意上下、左右对称部位的对比。
考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（考生应在被检查者身上指出其部位）
胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前、后部的肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
E、查体结束爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
2.膝盖小腿检查（应该不是这么出题的吧！估计是问下肢关节活动，弄清楚再给答案，我找了半天没找到对应的）
 
操作：插胃管
（1）必需物品准备正确（4分）
准备消毒的胃管和石蜡油（1分），肠内营养液（1分），50ml注射器1支（1分），过程中注意无菌操作（1分），戴无菌手套。 
 (2)放置胃管时模拟人体位正确（2分）；
模拟人半卧位或平卧位。
 (3)放置胃管时操作流畅、正确（10分）；
清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。
当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。(4分)
在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)
(4)提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分) 
答：检查胃管是否插入胃内．检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
提问：胃管长度的测量？为什么要胃管插进去45-55cm？
当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。
 
第三站都没给清楚，希望能有人补上。
 
70号题
病史采集：发热、咽痛（上感）
病案分析：急性肾小球肾炎、心功能不全
操作：腹壁脂肪瘤切除术
男性，25岁，2天来发热伴咽痛。诊断：急性化脓性扁桃体炎
一、问诊内容(13分)
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
(1)试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分
(2)咽痛性质及与吞咽的关系2分
(3)发病诱因及伴随症状，有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分
(4)饮食、睡眠、二便和体重变化情况2分
2、诊疗经过（2分）
(1)是否到医院看过？作过哪些检查？1分
(2)服用过何种药物？效果如何？1分
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史1.5分
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分
 
病案分析：急性肾小球肾炎、心功能不全
(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分
　(二)诊断依据
　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)
　　2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
　　3.链球菌感染史和ASO高
二、鉴别诊断(5分)
　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　　2.膜增殖肾小球肾炎　3.IgA 肾病
　　4.急进性肾小球肾炎　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎
三、进一步检查(4分)
　　1.腹部B超双肾大小　　2.ANA 谱　　3.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
　　1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等　2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等
　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗
     36胃溃疡，合并出血
　一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.急性肾小球肾炎　　2.急性肾功能不全
　(二)诊断依据
　　1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，
      ASO高　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高
二、鉴别诊断(5分)
　　1.病毒性肾炎　2.膜增殖性肾炎　3.急进性肾炎　4.IgA肾病　5.肾前性肾功能不全
三、进一步检查(4分)
　　1.血气、血电解质　　2.B 超　　3.X 线胸片　　4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分)
　　1.抗感染　　2.利尿　　3.降压　　4.严格液体管理，限制水量
     41支气管肺炎：心力衰竭
操作：腹壁脂肪瘤切除术
腹部脂肪瘤切除（20）
(1)准备工作（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。
(2)消毒（2分）
(3)铺巾（2分）
(4)戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
清洗去污，伤口处理（5分）
(5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）；
需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。
每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。
(6)缝合后伤口处理（5分）；
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。
 
71号题
71号病史采集：发热两周，发现右颈部肿物1周病例分析：维生素D缺乏性佝偻病体检：胸廓视诊，肝脏触诊，脊柱的检查操作：穿脱隔离衣
病史采集
发热两周，发现右颈部肿物1周
1       现病史
1.      根据主诉及相关鉴别询问
1       发病诱因有无受凉、外伤。
2       发热情况、具体体温，有无寒战，发热是否与季节有关，急缓，持续时间，加重或缓解的因素。
3       右颈部肿块的大小、质地、活动度、有无压痛，肿物的边界是否清楚。对吞咽有无影响。
4       伴随症状有无畏寒、大汗、盗汗、呕吐、消瘦、肝脾肿大。
5       饮食、睡眠、二便和体重变化情况。
2诊疗经过
1       是否到医院看过？做过哪些检查？
2       服用过何种药物？效果如何？
3       其他有关病史
1.      药物过敏史手术史传染病接触史
2.      与该病有关的其他病史有无类似发作？结核病？淋巴瘤？甲状腺疾病？
 
病例分析：维生素D缺乏性佝偻病
1       诊断及诊断依据
维生素D缺乏性佝偻病
诊断依据：
2.      病史中有烦躁、多汗、睡眠不安、“O”型腿符合营养性维生素D缺乏性佝偻病的临床表现。
3.      患儿日照时间短，且未补充维生素D，有维生素D摄入不足或日照缺乏史。
4.      患儿血清钙、血磷低，碱性磷酸酶高符合实验室检查。
5.      病程长，出现骨骼改变。
2       鉴别诊断
2.      先天性甲状腺功能低下患儿未出现智力低下、生长发育迟缓等，可鉴别。
3.      软骨营养不良患儿无四肢及手指短粗、腰椎前突、臀部后突。X线可鉴别。
4.      家族性低磷血症尿磷和观察维生素D治疗效果。
5.      患儿无代谢性酸中毒可与远端肾小管酸中毒鉴别。
3       进一步检查
1.      血25-（OH）2D3<8ng/ml时可诊断本病
2.      X线检查可见干骺端临时出现钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。
4       治疗原则
5       口服维生素D 每日50-150ug，视临床和X线改善情况于2-4周后改为维生素D每日10ug。
6       同时补充钙剂。
 
体格检查
1.胸廓视诊内容：
正常胸；不正常胸：桶装胸，扁平胸，佝偻病胸，胸廓一侧变形，胸廓局部有无隆起或凹陷。脊柱畸形引起的胸廓改变。
2.肝脏触诊：
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（6分）
l        单手触诊手法正确（4分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝 下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动， 直到触及肝缘或肋缘为止。
l        双手触诊法正确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
 C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
3.脊柱的检查：
(1)病人的体位
脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，检查时应肌肉放松，上肢自然下垂，若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差。
(2)检查内容及方法
1 ．脊柱弯曲度
从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸形( 前凸，后凸、侧凸)
2．脊柱活动度
嘱病人作前屈，后伸，侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。
3.脊柱压痛与叩击痛
压痛：检查脊椎压痛时，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。
叩击痛：病人取端坐位，医师用左手掌面放在病人的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无叩痛。或以手指或叩诊锤直接叩击各个脊椎棘突。
基本操作：
穿脱隔离衣：
 (1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣 领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。
 (2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）；
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。
(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）；
解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2分）
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）
解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。（4分）
(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。