执业医师考试实践技能操作必考题目1
2012-07-18 20:26:37   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第三站：不知道答案，有一个左锁骨骨折，CT有个脑梗死，心电图：三度房室传导阻滞，室早
 
64号题
病史采集是，女性，咳嗽，咯痰6天，
病例分析是。系统性红斑狼疮
体格检查是眼部的检查
心电图左束支传导阻滞
 
病史采集：女性，咳嗽，咯痰6天
一问诊内容
（一）现病史
根据主诉及相关鉴别询问
1 病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？
2 咳嗽的性质：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？
3 伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4 一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
诊疗经过
1是否到医院看过？作过哪些检查？
2诊疗情况如何？
（二）其他有关病史
1有无药物，食物过敏史，手术史。
2与该病的有关其他病史：：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？
 
病例分析：系统性红斑狼疮
（一）诊断
系统性红斑狼疮
（二）诊断依据
1 年轻女性
2 临床上存在多系统损害皮肤病变（颧部红斑，手足红斑，光过敏，脱发），黏膜损害；反复口腔溃疡，手关节炎，肾脏损害
3 血沉显著增快；低补体血症。
4 ANA强阳行。
二鉴别诊断
1 原发性干燥综合症
2 特发性血小板减少性紫癜
3 原发性肾小球肾病
4 感染性疾病
5 淋巴瘤
三进一步检查
1 血常规
2 超声心动
3 补体测定
4 ANA谱
四治疗原则
1 一般原则  急性期应休息，避免阳光照射，积极控制感染，治疗并发症。
2 如为重症SLE需要积极予免疫抑制治疗，大剂量皮质激素。
 
眼部的检查
瞳孔、虹膜、巩膜检查：
1)巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。
2)虹膜有无纹理模糊或消失，有无形态异常或有裂孔。
3)两侧瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径3－4mm，等大等圆，缩小<2mm，散大>6mm
(2) 对光反射（间接、直接）检查方法正确；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手
挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。
 
65号题
病史：女性，3岁，发热咳嗽三天。
病历分析：结核性腹膜炎。肠结核
操作：戴手套。提问：1，做完手术如果要做接台手术应该怎么弄？2，带好手套后为什么要叫护士用生理盐水冲净滑石粉。
体格检查：1，呼吸运动口述观察呼吸频率，类型，节律。2，液波震颤。3，脑膜刺激征。
提问有：1，胸、腹式呼吸分别见于什么情况？2，语音震颤增强有什么临床意义？3，做完直肠指检后要观察手套上的哪些内容？直肠指检技能操作：带无菌手套
 
第一站
病史采集
（一）现病史： 
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因，受凉、淋雨、饮食
（2）发热情况，具体体温，持续时间，有无寒战，
（3）咳嗽时，是否伴有咳痰，痰的颜色，性状，量，气味
（4）伴随症状，是否有胸闷、胸痛，有无惊厥
（5）全身状态：饮食，睡眠，二便，体重变化
2、诊疗经过：:
（1）是否到院就诊过，做过哪些检查，结果如何
（2）服用过何种药物或用过什么治疗方法，效果如何
(二）其他相关病史
1、是否有药物，食物过敏史
2、与该病有关的其他病史，有无类似发作，有无呼吸系统疾病史
 
病例分析
（一）诊断及诊断依据
1.诊    断：结核性腹膜炎，肠结核
2.诊断依据：1低热盗汗，血沉快，
            2在炒抄点病历上的。
（二）鉴别诊断
1.肿瘤性胸腔积液
2.心力衰竭导致的胸腔积液
3.低蛋白导致的胸腔积液
4.其他如红斑狼疮导致的。
(三)进一步检查
1胸片
2b超
3胸腔穿刺，胸腔积液常规，生化细菌
4ppd或血清结合抗体测定
5肝肾功能
（四）治疗原则
1病因治疗，抗结核药
2。胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素
第二站
体格检查：
1，呼吸运动
检查者立于模型或被检查者的右侧（卧位）或前位（座位），从侧面切线方向观察呼吸运动形式、频率、幅度和节律
正常成人呼吸状况：呼吸频率为12-20次/分，呼吸/脉搏=1/4，且两侧对称、节律整齐；男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主
注意有无呼吸频率、幅度和节律的改变或异常：有无呼吸过速过缓、呼吸变浅变深，有无潮式呼吸（Cheyne-stokes'respiratong）、
间停呼吸（Biot's respiraton）和叹气样呼吸等呼吸节律的改变。
2.液波震颤
检查时患者平卧，医师以一手掌面贴与患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），
如有大量的液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，
可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上即可阻止，如图。此法检查腹水，需有3000至4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。
3.脑膜刺激征
(1)颈强直测试操作正确（3分）；被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。　　
(2)Kernig征测试操作正确（2分）；被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，
右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。　　
(3) Brudzinski征测试操作正确（2分）；被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。
1，胸、腹式呼吸分别见于什么情况？
答：胸式呼吸见于成年男性和儿童，腹式呼吸见于女性
2，语音震颤增强有什么临床意义？
答：1、肺泡内有炎症侵润，肺组织实变使语颤传导良好。（大叶性肺炎实变期，肺阻塞）2、接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其湿当空洞周围有炎症侵润并于胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强。（空洞型肺结核、肺脓肿）
3，做完直肠指检后要观察手套上的哪些内容？
答：有无分泌物或血液，位于哪个钟位
 
基本操作
戴手套
(1)开包正确（1分）；防止包内侧清洁面的污染。　　
(2)取手套正确（2分）；从手套包内取出手套，捏住手套反折处。
(3)第一只手套戴法正确（2分）；右手对准手套五指插入戴好，并将右手四个手指插入另一手套反折处。　　
(4)第二只手套戴法正确（2分）；左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。　　
(5)戴好手套后双手位置姿势正确（1分）。
双手、前臂置手胸前向上，不能接触胸腹部，防止污染。
提问：1，做完手术如果要做接台手术应该怎么弄？
如有接台手术则先脱手术衣后脱手套
有护士解开手术衣后背衣带及腰带后，帮助脱去手术衣，保留手套在手上且腕部呈反转状态。
在确保手套外面不接触手部皮肤的原则下，分别用双手指脱去双侧手套。
如手套无破裂，重新浸泡酒精或新洁尔灭5分钟即可再穿手术衣及无菌手套。
若原手套衣破裂或污染，则第二台手术前均需重新刷手。
2，带好手套后为什么要叫护士用生理盐水冲净滑石粉？
一方面润滑一下，另一方面，防止滑石粉引起肠粘连和肠梗阻。
 
66号题
第一站
病史采集：男性5岁儿童，发热5天，皮疹2天
一、现病史
   1、根据主诉及相关鉴别问诊
    1）、发病诱因受凉药物过敏创伤
    2）、症状特点试表体温，是否持续发热，有无寒战。皮疹范围、大小、颜色、持续时间等。加重及缓解因素。
    3）、伴随症状有无全身中毒现象。
    4）、全身状态发病以来体重、饮食、二便情况
   2、诊疗经过
    1）、是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
    2）、服用何种药物？效果如何？
二、相关病史
   1、有无药物过敏及食物中毒史，
   2、与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作情况。
 
病例分析：男性患者，左侧胸痛、呼吸困难30分钟。30分钟前患者从4米高处摔下，左侧胸受伤，后胸痛，于咳嗽、呼吸加重，伴呼吸困难。 PE：P140bpm BP80/60mmhg 面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张，气管居中，双侧呼吸音对称，左侧胸有挫伤，左侧肋骨骨擦感（4、5、6），心音遥远……
一、诊断及诊断依据：
（一）诊断左侧肋骨4、5、6骨折休克闭合性胸部损伤心包压塞
（二）诊断依据
1、外伤史
2、胸痛面色苍白呼吸急促伴呼吸困难左侧胸部挫伤左侧肋骨骨擦感（4、5、6）
3、PE：P140bpm BP80/60mmhg面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张
二、鉴别诊断
1、锁骨骨折2、肩胛骨骨折3、结核性胸膜炎胸膜肥厚
三、进一步检查
X线胸片
四、治疗原则
止痛、固定和预防肺部感染控制休克
 
第二站：
测量血压；
血压（间接测量法）（5分）
 (1)检查血压计（1分）；
关健：先检查水银柱是否在“0”点。
 (2)肘部置位正确（1分）；
肘部置于心脏同一水平。
 (3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；
气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～3cm，肱动脉表面。
 (4)听诊器胸件放置部位正确（1分）；
胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。
 (5) 测量过程流畅，读数正确（1分）；
向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。
肺下界叩诊，肝上界叩诊；
肺下界叩诊A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
   B、间接叩诊：手指动作、方法正确。（4分）
       以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分），右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）。 以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续 2~3次。（1分）。
   C、胸部叩诊顺序正确（3分）：
顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊（1分）；其次检查侧胸 壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘（1分）。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊， 比较两侧叩诊音的变化（1分）。
   D、肺下界叩诊并说出被检查者肺下界的位置。（1分）
肝上界叩诊：沿右锁骨中线，由肺区向腹部叩。当由清音转为浊音时即为肝上界。
 
穿手术衣和无菌手套，做接台手术脱手术衣。
1、穿手术衣
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
2、戴无菌手套
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
3、接台手术脱手术衣：?如有接台手术则先脱手术衣后脱手套。由护士解开手术衣后背衣带及腰带后，帮助脱去手术衣，保留手套在手上且腕部呈反转状态。在确 保手套外面不触及手部皮肤的原则下，分别用双手指脱去双侧手套。如手套无破裂，重新浸泡酒精或新洁尔灭5分钟即可再穿手术衣及无菌手套。若原手套已破裂或 污染，则第二次手术前均需重新刷手。
 
第三站：胸骨左侧4、5肋间收缩期粗糙性杂音
右侧胸痛、咳嗽（应该是右侧呼吸音减弱）
左腕部疼痛（应该是左侧桡骨骨折）
腹部外伤（应该是肝破裂）
右侧胸腔积液
窦缓
室上速
一车祸昏迷患者需急诊手术，没有家属，怎么做（我选的报告院领导）
 
66号第一站
病史采集患儿10岁，颜面及下肢水肿3天入院
一、现病史
   1、根据主诉及相关鉴别问诊
    1）、发病诱因营养不良等。
    2）、症状特点水肿发起的时间。水肿间断出现还是进行性发展，水肿是否对称，是否为凹陷性，与体位变化和活动的关系。尿的变化。
    3）、伴随症状有无腰痛、心慌、气短。
    4）、全身状态发病以来体重、饮食、二便情况
   2、诊疗经过
    1）、是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
    2）、服用何种药物？效果如何？
二、相关病史
   1、有无药物过敏及食物中毒史，
   2、与该疾病有关的其他病史：心肝肾及内分泌疾病，营养状况等。
 
病例分析：艾滋病
一、诊断及诊断依据
（一）诊断：艾滋病
（二）诊断依据：根据题干，如缓慢起病，非特异性全身症状，输血史、冶游史等。淋巴结肿大。抗HIV阳性。
二、鉴别诊断：病毒性肝炎，结核病，恶性淋巴瘤。
三、进一步检查：淋巴结活检，病毒学检查等。
四、治疗原则：对症治疗、抗HIV治疗、并发症治疗。