执业医师考试实践技能操作必考题目1
2012-07-18 20:26:37   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第二站
   1、初步诊断：结核性胸膜炎，右侧胸腔中量积液。
   2、诊断依据。
   3、鉴别诊断：
  （1）、细菌性胸膜炎
   （2）、肿瘤性胸腔积液。
    （3）、结缔组织疾病所致胸腔积液。
   4、进一步检查
    （1）胸部X线片，必要时胸部CT。
     （2）、胸腔穿刺，胸水常规，生化、细菌、细胞学检查。
     （3）、肝肾功检查。
      （4）、必要时胸腔镜检查。
   5、治疗原则
     （1）、抗结核化学治疗。
     （2）、胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流。
      （3）、一般治疗：休息、营养支持。
第三站
      1、肛门指检
      （1）、查体前，人文关怀。爱伤意识，告知相关事项。
      （2）、检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者带手套，涂以润滑剂。
      （3）、轻柔地插入肛门、直肠内；先后检查括约肌的紧张度，肛管、及直肠内壁，了解粘膜是否光滑，有无肿块及搏动感。
      2、三腔二囊管
    操作方法
   (1)戴无菌手套（2分）。
  1．检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)
  2．取得患者理解及合作。(2分)
  3．在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插人，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃 内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。(2分)
  4．注气及牵引  证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引 力为0．5～0．8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45。左右(顺着鼻腔方向)。(2分)
  5．上述完成后再向食管囊注气50～70ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫 观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80％的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为 压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊 充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。(3分)
  6．拔管充气压迫一般不能连续超过24小时，压迫12～24小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。(2分)
  7．同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备。(2分)
考官提问：(3分)
1．气囊压迫期间，食管气囊每12—24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。
2．三腔管填塞一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。
适应证
  1．肝硬化合并食管下段，胃底静脉曲张破裂。
  2．食管下段，胃底溃疡并出血者(如高位溃疡)，但食管上中段无法压迫止血。
问1两囊管是通的怎样知道出血是否停止？问2放气的时候注意什么
抽取胃内容物了解有无出血。放气前吞服石蜡油，如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。
 
61号题
病史采集：发热、腹泻两天。
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：不洁饮食、旅行等情况
（2）发热热型、有无寒战、是否持续发热。
（3）腹泻起病缓急、排便次数、大便性状、量和气味。
（4）是否伴有恶心、呕吐、脱水、电解质紊乱、
（4）发病来的意识状况、二便、饮食、睡眠、体重变化。
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊过，做过哪些检查？
（2）治疗情况如何？
二、相关病史
（1）是否有药敏史
（2）相关疾病：有无类似发作，有无流行病接触史。
 
肝脏单双手触诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（5分）
单手触诊手法正确（3分）
首先将自己双手搓擦暖和，检查者站在其右侧，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方。随被 检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
双手触诊法正确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
 
胸部外伤？
 
导尿
(1)准备和术者戴好口罩、帽子（不露口鼻和头发）
准备物品：无菌导尿包、无菌治疗碗1个（内盛消毒液棉球10余个，血管钳1个）、清洁手套1只
（2）患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分）
翻开包皮清洗。（1分）
(3)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(4)消毒、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。（2分）
用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。（1分）
(5)插入导尿管操作正确（3分）；
术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成钝角。（1分）
手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15~20厘米，松开止血钳，见尿流出再插入2cm左右。(2分) 
(6)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，其余步骤同一般导尿管的方法，成人一般用14号导管，插入15~20cm后见尿再入6cm，经侧管注气约4-5ml ，固定。
 
62号题
28岁男，神志不清相关的
一、现病史
   1、根据主诉及相关鉴别问诊
    1）、发病诱因激动劳累外伤中毒
    2）、意识障碍发生的急缓、程度，有无前驱症状，四肢自主运动和肌张力如何。
    3）、伴随症状有无发热呕吐，是否伴有抽搐、肢体运动障碍。
    4）、全身状态发病以来体重、饮食、二便情况
   2、诊疗经过
    1）、是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
    2）、服用何种药物？效果如何？
二、相关病史
   1、有无药物过敏及食物中毒史，
   2、与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史。
 
63号题
第一站：女，33岁，停经三个月，突发下腹疼痛1小时
病史采集：
（一）现病史
1.根据主诉及相关病史询问
（1）停经及下腹痛的诱因，与饮食，劳累，感染的关系。
（2）腹痛的性质（隐痛还是剧痛，阵发性或是持续性，是否放射等），有无转移性痛，与饮食，呼吸，体位之间的关系，与停经的关系
（3）平素月经是否规律
（4）有无发热，发热的规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战，有无阴道不规则流血
（5）伴随症状腹痛时有无恶心，呕吐，腹泻，黄疸等症状？
（6）睡眠，饮食，大，小便及体重情况
2.诊疗经过
（1)是否到医院就诊？做过哪些检查？
（2）治疗用药情况及疗效
（二）相关病史
1.有无药物过敏史
2.相关病史有无类似病史，有无溃疡史，胃炎史，腹部手术史，停经史。
 
病历分析：男性58岁，烦渴，多饮多尿，体重下降——糖尿病，（无并发症）
病例分析：
（一)诊断
1.糖尿病
（二）诊断依据
1.有典型糖尿病症状：烦渴，多饮，多尿和体重下降（由于题目就一句话，就能写这么多了）
 
(三)鉴别诊断
1.1和2型相鉴别
2.甲亢有多食，消瘦，但常有怕热，而一般无多饮
（四)进一步检查
1. 24小时尿糖，尿蛋白定量。
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验。
3.肝肾功能检查，血脂检查。
4.眼科检查。
5.B超和超声心动图。
（五）治疗原则
1.积极治疗糖尿病  控制饮食，调整降糖药，适当运动。
第二站：左半结肠癌消毒（问：如果中间留有空白怎么办），乳房视诊（问：乳头内陷说明什么问题），左下腹腹部包块的深部滑行触诊，脑膜刺激征（问：中腹壁反射对应的胸髓平面）
 
左半结肠癌消毒
人文关怀爱伤意识就不仔细说了
一，皮肤消毒过程
（一）戴口罩，帽子：鼻孔不外露，头发不外露。
（二）考生一手端盛有消毒棉球的换药碗，另一手持卵圆钳，站立于被消毒者右侧。
（三) 给皮肤消毒的过程中，一直保持卵圆钳前端低于后端。
（四）以下腹部正中切口为中心，由内及外，自上而下消毒皮肤2到3遍。
（五）消毒中每一次涂擦之间不留空白区。
（六）每一遍均不超过前一遍的范围。
二，腹部手术消毒范围
（一）上至乳头水平。
（二）下至大腿上，中三分之一交界处。
（三）两侧至腋中线。
如果中间留有空白怎么办？答：重新消毒。
 
乳房视诊：
1、观察两侧乳房是否对称，乳房有无溢液；
2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等。
3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。
乳头内陷说明什么问题？
　1、衣着过于紧束。　　2、乳罩使用不当　　3、与遗传有一定关系
 
左下腹腹部包块的深部滑行触诊：
检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触诊。
 
脑膜刺激征：
主要有颈强直试验、克氏征、布氏征检查等。
颈强试验：检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手做曲颈检查，重复1-2次。
克氏征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均成直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举，使膝关节被动伸展，正常人大腿与小腿可成角大于135度，如果膝关节受阻，或者伴有疼痛、痉挛，则为阳性。
布氏征：被检查者去枕仰卧位，双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部做头部前屈动作，观察双膝关节和髋关节同时屈曲，当头部被动前屈时，双膝关节和髋关节同时屈曲为阳性。
中腹壁反射对应的胸髓平面？
胸髓9-10节。