执业医师考试实践技能操作必考题目3
2012-07-18 20:27:23 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
111号题
第一站1。尿路刺激征2。结核性腹膜炎
第二站语音震颤脑膜刺激征脾脏触诊板状腹浮病试验清创术
第三站大叶性肺炎胫腓骨骨折食管癌
111号题 论坛名bangjun8138
第一站1。尿路刺激征
简要病史：女性，60岁，反复尿频、尿急、尿痛半年
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①自我感觉，尿频程度，间断发作？持续发作？进行性加重？2分
②以前有无类似发作，外阴炎、阴道炎等妇科疾病？平时卫生习惯如何？2分
③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2.诊疗经过（2分）
1 是否到医院看过？作过哪些检查，尿常规、B超、肾功能等重要检查？1分
2 当时的诊断，治疗方案，服用过何种药物？效果如何？复查是否好转？1分
（二）其他有关病史（3分）
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史2分
泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史。
2。结核性腹膜炎（病例分析，没有病例内容只能写个大概）
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
结核性腹膜炎。4分
(二)诊断依据(4分)
1.低热盗汗消瘦；1分
2. 腹膜刺激征1分
3.结核空洞；1分
4. 结核接触史。1分
二、鉴别诊断(4分)
1.腹腔恶性肿瘤；包括恶性淋巴瘤、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤等；2分
2.肝硬化腹水；1分
3.以急性腹痛为主要表现者应与常见外科急腹症鉴别。1分
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超、CT；2分
2.X线钡剂灌肠造影；1分
3.结肠镜检查。1分
四、治疗原则(4分)
1.对症，静脉营养支持2分
2.抗结核药治疗。一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次，疗程应在12个月以上。2分
第二站
语音震颤
查体前，爱伤意识。（1分）
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。
检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
脑膜刺激征5分
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）
B、颈强直试验（5分）
检查方法正确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
检查方法正确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征 （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
脾脏触诊（10分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或 左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（2分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。）
板状腹
腹部触诊，腹部紧张度，压痛，反跳痛，问：腹部紧张的临床意义?板状腹的临床意义?(既常见那些疾病)
答：腹部紧张见于当腹腔容量增大(腹水胀气)，触诊的手过凉或怕痒者，腹腔内炎症刺激腹膜，腹肌因反射性痉挛而使腹壁紧张板状腹见于各种原因引起的急性弥漫性腹膜炎
浮髌试验
浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液超过达50ml时，浮髌试验方为阳性。检查方法：患腿膝关节伸直，放松股 四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳 性。提示关节内有积液。
清创术
清创缝合术：
[适应证]新鲜创伤伤口。
[禁忌症]化脓感染伤口不宜缝合。
[准备工作]1.器械准备：消毒钳、持针器、、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75％乙醇等。2手术者洗手，戴手套。
[操作方法]
1.清洗去污，①用无菌纱布覆盖伤口；②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。2.伤口的处 理：①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；②检查伤口，清除血凝块和异物；⑧切除失去活力的组织；④ 必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；⑤伤口内彻底止血；⑧最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。3.缝合伤口：①更换手术单、器械和手术者 手套；②按组织层次缝合创缘；③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
[问答]
1.清创缝合术适用于何种伤口？适用于新鲜创伤伤口。
2.清创术的目的是什么？其目的是使污染伤口转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。
3.清理伤口时尽可能保留哪些组织？清创时应尽可能保，留重要的血管、神经和肌腱。
4.如何处理创伤所致的大块皮肤缺损？大块皮肤缺损应及时进行植皮，以保护组织，特别是神经、血管、骨关节。
[page]
第三站
大叶性肺炎
胫腓骨骨折
食管癌
112号题
病史：血尿病例：甲亢，
2站“心界叩诊，振水音，腹壁反射，骨穿
112、病史收集;血尿3天；病历分析：28岁女性，怕热、多食3个月，发热、咽痛3天，昏迷半小时
心脏浊音界的叩诊；骨穿，震水音，腹壁反射
病史采集
一、根据主诉及相关病史问诊
发病诱因：劳累、感染、外伤
血尿的特点：血尿出现的次数，时间，颜色，是全程血尿、中段血尿还是中末血尿。是否伴有血块。
伴随症状：是否伴腰部肿块，疼痛或肾绞痛？是否有尿频、尿急、尿痛？有无发热，寒战，盗汗。消瘦等？
发病以来二便、饮食及体重变化。
二、诊疗经过
1、有无到医院看过，做过什么检查，结果怎样。
2、服用过何种药物及做过什么治疗，效果如何、
三、相关病史
1、食物及药物过敏史
2、有无外伤史、结合接触史、中毒史、泌尿道结石史、感染史等
病例分析
诊断：甲状腺危象
诊断依据：
鉴别诊断：
进一步检查：1、 血清T3、T4,FT3、FT4，TSH检查
2、甲状腺摄131I实验
3、血清TRA b和TSI测定
4、肝肾功能、电解质测定，血常规检查
5、甲状腺B超检查、核素现象检查
治疗：1、大剂量肾上腺素
2、碘剂
3、氢化可的松
4、含甲状腺药物治疗
5、镇静剂
心脏浊音界的叩诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法、姿势正确（2分）
考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内叩至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记 录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其 结果应与正常人浊音界基本相符。
正常人心相对浊音界（参考值）：
右界（cm） 肋间左界（cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
骨穿
(1)患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2分）；
①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。
(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）；
常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分）
戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）
戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）
(3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）
将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿 刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 （2分）
拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。（1分）
将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）
如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块阻塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）
抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。（1分）
震水音
胃内如有多量液体及气体存留，触诊可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液冲撞的声音。亦可将 听诊器膜式体件置于上腹部，另一手自一侧摇震患者，或在胃部做冲击震动，以引出振水音。 正常人餐后或者饮大量液体可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者 餐后6-8小时以上仍出现振水音，提示幽门梗阻或者胃扩张。
腹壁反射
被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用棉签迅速由外向内轻划上，中，下腹部的皮肤．正常反应是受刺激部位的腹壁肌收缩。 腹壁反射的临床意义： 上部反射消失见于胸髓７－８节受损，中部反射消失见于胸髓９－１０节病损，下部反射消失见于胸髓１１－１２节病损，单侧反射消失见于单侧锥体束病损，双 侧反射消失见于昏迷，急性腹膜炎或腹壁过于松弛者。
113号题
病史采集：男性患者，右背部剧痛半血尿3小时急诊入院。
病例分析：男性患者，多饮、口渴、消瘦4月。有家族糖尿病史，尿糖（+）。
体格检查：对光反射、乳房触诊、肝脏单手触诊。
技能操作：四肢浅静脉穿刺取血。
病史采集
男性患者，右背部剧痛半血尿3小时急诊入院
一根据主诉及相关鉴别询问
1诱因:活动,外伤,是否进食了引起红色尿的药物,食物
2腰痛的部位,发作的时间,速度,程度.性质 绞痛？隐痛？顿痛,有无持续,持续因素是什么,有无缓解,缓解因素是什么,有无放射,与体位关系,有无活动障碍
3血尿的次数,量,色,是否是肉眼血尿,鲜红色,有无沉渣排出,尿的性质(全程血尿,初始血尿,终末血尿)
4伴随症状是否有发热呕吐尿痛,尿流中断,水肿,尿路刺激征,发热,肾区包块
2. 诊疗经过（2分）
①是否到过医院就诊，作过那些检查
②有无治疗，治疗的情况及效果如何
（二）相关病史
1. 有无药物过敏史
2. 既往有无类似发作及腹部手术史
3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难
病历分析
诊断糖尿病（分型）
诊断依据 可以根据病史来写1症状
2体征
3实验室检查
鉴别诊断
1.糖尿病1 型
2.肾性高血压
3.肾病综合征
进一步检查(
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查，血脂检查
4.眼科检查
5.B 超和超声心动图
治疗原则
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食
体格检查：1对光反射、对光反射（间接、直接）检查方法正确；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。
2乳房触诊、乳腺触诊
考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝
3肝脏单手触诊。单手触诊手法正确
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝 下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动， 直到触及肝缘或肋缘为止。
技能操作：四肢浅静脉穿刺取血
向病人说明操用内容,操作目的,及可能出现的情况,取得病有及家属合作配合.
穿剌部位可选择肘部静脉
用品准备:压脉带,治疗盘,2-3%的碘酊,70%酒精,镊子,棉签,弯盘,无菌干燥的10ML注射器,试管,输血输液用品
操作:操作者带帽带罩,洗手,病人取仰卧位,将病人一上臂放于一旁，搏动最明显处所扎上压脉带,可见静脉曲张,取穿刺条件最好的静脉进行消毒,用磺酊消毒 局部皮肤及操作者左手大,食指.用左手两指固定穿刺部位皮肤及静脉,右手持注射器,针尖斜面朝上，使针头与皮肤呈15-30角,刺入皮肤,再沿静脉近心方 向潜行，然后刺入静脉，注意不要用力过猛，见回血后再顺静脉进针少许，将针头放平病固定，进行抽血或注入药物。.抽取完毕,,解开压脉带，拔出针头,局部 用无菌纱布加压止血到不出血为止.采血后取下针头,将血顺标本管壁缓慢注入,贴标签送检.
对病人做术后爱伤意识
114号题
病史采集女30 岁无痛性血尿2月
（一）现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：是否进食了引起血尿的药物、食物，是否与月经、外伤有关。
（2）主要症状：是否是全程血尿及血尿的颜色和尿量等。
（3）伴随症状：排尿困难和中断、膀胱刺激证、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等有无水肿。
（4）全身状态：饮食，睡眠，大便、体重变化
2、诊疗经过：
（1）是否到院就诊过，做过哪些检查，结果如何
（2）服用过何种药物或用过什么治疗方法，效果如何
（二）其他相关病史
1、是否有药物，食物过敏史
2、与该病有关的其他病史，泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等
115号题
病历分析 病历摘要（红宝书技能版）
患者，女性，50岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。
查体：T38、8，P110次|分，R24次\分，BP110|60，急性病面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查；HB130 WBC13乘以10的9次方B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。
诊断 急性胆囊炎、胆囊结石
诊断依据1典型的脂餐后急性发作病史
2右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射
3 右上腹部压痛、，轻度反跳痛墨菲征阳性。
4 B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影.
鉴别诊断
1胆管结石。胆管炎。
2急性胰腺炎
3胃、十二指肠炎症和消化性溃疡
进一步检查
1重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，
2必要时腹部CT，对肝胆胰可观察的更清楚些
3血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。
治疗原则
1非手术治疗禁食胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。
2手术治疗如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。
体格检查
乳腺触诊（5分）
考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝
116号题
第一站病例分析是考得是胃溃疡穿孔，病史采集考的是糖尿病。第二站考得是第7颈椎部位，脑膜刺激症的检查，桶状胸的前后径是怎么样，表现对应的疾病，还有腰椎骨折是怎么样搬运的颈椎受伤的搬运。第三站考的是股骨径骨折等等
第一站病史采集：糖尿病
一、现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
1）体重下降的快慢及共下降多少公斤，与平时比较，如皮肤松弛、皮下脂肪减少，原来合身的衣服变大和腰带松弛等
2）每日尿量多少，夜尿量与次数，多尿是否伴有口渴多饮
3）是否多食，进食量与体重下降和多尿的相关性如何，有无心悸、怕热
4）发病以来睡眠及大便情况
（2）诊疗经过
1)发病以来是否到医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。
2)曾做过哪些治疗，疗效如何。
二、相关病史（3分）
1 药物过敏史。
2 与该病相关的其他病史 既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。
病例分析：胃溃疡穿孔
一、诊断及诊断依据
（一）诊断：胃溃疡穿孔 弥漫性腹膜炎
（二）诊断依据：1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征
2.胃溃疡病史
3.立位腹部平片显示膈下游离气体
二、鉴别诊断
1.胆囊炎、胆囊结石急性发作
2.急性胰腺炎
3.急性胃肠炎
4.急性阑尾炎
三、进一步检查
1.B超检查
2.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则
1.禁食，胃肠减压，做好术前准备
2.开腹手术，穿孔修补术
第二站体格检查：
1 桶状胸成人胸廓前后径较左右径短为椭圆形，两者的比例为1：1.5,小儿和老人前后径略小于横径相等 当胸廓左右径与前后径比为1∶1时，就像“圆桶 状”，故称为“桶状胸”。“桶状胸”一般是由于肺内气体含量过多所致，比如肺气肿、支气管哮喘急性发作以及长期大量吸烟均可导致此类表现。
2 脑膜刺激征的检查（7分）
(1)颈强直测试操作正确（3分）；
被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。
(2)Kernig征测试操作正确（2分）；
被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。
(3) Brudzinski征测试操作正确（2分）。
被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。
基本操作：
腰椎骨折的搬运：1.检测生命体征。（血压、意识、呼吸、心率）
2.用硬质担架或木板搬运。
3.搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上，在伤处 垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动、移动；一般用4条带子固定：胸、肱骨水平；前臂、腰水 平；大腿水平；小腿水平。
颈椎损伤的搬运还要注意：一人托住患者头部，其余人协调一致将伤员平直地抬到担架上，然后头部的左右两侧用软枕或衣服等物固定。
117号题：
病史采集：青年男性，消瘦伴心悸，易饥多食一月。诊断：甲亢
一、问诊内容（-）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加有关。（2）心悸发生时间与 活动的关系，脉率快慢是否规整，睡眠时脉率如何？（3）发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒，颈部变粗，手颤，多饮，头痛等伴随表现。（4）二便及睡眠变 化（二）其他相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及个人史及家族史。
病例分析：一、诊断及诊断依据（-）诊断：胃十二指肠溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎（二）诊断依据：
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断(6分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎三、进一步检查(4分) 1.立位腹部平片 2.B超检查 3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则(4分) 1.禁食，胃肠减压， 作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术
第二站：气管检查，肺下界移动度检查；阑尾手术的碘伏消毒。
气管检查
检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移。
检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
(3)叩肺下界移动度。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。
阑尾手术的碘伏消毒
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
提问：1.什么情况下气管会发生偏移答：甲状腺肿大、胸腔积液、气胸
2.正常的肺下界移动度是多少？6-8cm
3.三凹症的表现，何种情况下会出现?气管异物、急性喉炎、肿瘤、喉头水肿等。
4.手术备皮的原因。备皮是预防手术切口外源性感染的重要措施。
第三站
1.心脏听诊：一个肾功能衰竭的患者的心尖部听诊：A胸膜摩擦音B心包摩擦音C吹风样舒张期杂音D吹风样收缩期杂音。
2.肺部听诊：一个发热、胸痛的患者，既往有肺结核病史。
听诊：A左下肺支气管肺泡呼吸音B右下肺支气管肺泡呼吸音C左下肺肺泡呼吸音减弱D右下肺肺泡呼吸音增强
3.左胫腓骨双骨折
'
4.房性期前收缩（选项中有房颤、阵发性室上速等，个人认为是房早）
5.阵发性室上速（选项中有心梗等，感觉都不像）
6.脾破裂（选项：肝癌，肝破裂，肾破裂，脾破裂，）我不太确定
7.把利弊告诉患者，由患者选
118号题
病史采集：女性患者，神志不清伴出冷汗3小时。既往有糖尿病史8年。
现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①诱发因素及有无2分
②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因2分
③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分
④发病以来睡眠及大便情况1分
⑤体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系1分
2诊疗经过（2分）
①发病以来是否到医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。1分
②曾做过哪些治疗，疗效如何。1分
（二）相关病史（3分）
1 药物过敏史。1分
2 与该病相关的其他病史 既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。2分
2、病例分析：急性胰腺炎。
(一)诊断 急性胰腺炎3分
(二)诊断依据
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧1分
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征1分
3.WBC 升高，血钙下降1分
二、鉴别诊断(5分)
1.消化道穿孔2分
2.急性胆囊炎2分
3.急性肠梗阻1分
三、进一步检查(4分)
1.血尿淀粉酶2分
2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定1分
3.腹部CT 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂1 分
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查1分
第二站：1、体格检查：肺脏的叩诊（方法、顺序）；眼睑、结膜、巩膜、瞳孔的检查；考官问题正常人体型分类（5种）。2、基本技能：戴无菌手套，考官问题：与戴手套相关的复习一下，为何要冲洗手套(避免引起炎症及组织粘连)。
眼睑 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。1分
结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1分
巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。1分
瞳孔对光反射（间接、直接）检查方法正确；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。
间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、间接叩诊：手指动作、方法正确。（4分）
以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分），右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）。 以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续 2~3次。（1分）。
C、胸部叩诊顺序正确（3分）：
顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊（1分）；其次检查侧胸 壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘（1分）。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊， 比较两侧叩诊音的变化（1分）。
肺下界移动范围叩诊方法正确
①被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置（2分），
②然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记（2分）。
③当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度（2分）。
（能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为6~8cm）（1分）。
两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10间隙。）
D、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
正常人的体型分无力型、正力型、超力型，
戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
考官问题：与戴手套相关的复习一下，为何要冲洗手套(避免引起炎症及组织粘连)。
第三站：上机考，随机出题，体型选择题。
119号题
体格检查：乳腺触诊，脾脏触诊，肱二头肌反射
基本操作：戴手套
119号题体格检查：
乳腺触诊（5分）
考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝
脾脏触诊（10分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或 左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（2分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。）
脾脏触诊（10分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或 左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（2分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。）
肱二头肌反射（5分）
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。
基本操作：戴手套
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
120号题
女，18，突发右侧博动性头痛
诊断：偏头痛
病因诱因：
发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，性质，范围，程度，持续时间，加重缓解因素。
伴随症状：是否发热，呕吐，眩晕、焦虑、失眠、视力改变。
全身状态
诊疗经过
相关病史
药物过敏史，手术史
病例分析是异位妊娠并破裂
诊断：1.异位妊娠破裂出血
2．、急性失血性休克
诊断依据：1有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
2 有停经史和阴道不规则出血史
3宫颈举痛，子宫左后可触及包块
4 B超可见囊性包块，后陷区有暗性液区
鉴别诊断：卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
外科急腹症
内科腹痛
进一步检查
后穹窿穿刺
尿粪常规
必要时内镜超声协助
治疗原则
输液，必要时输血，抗休克
开腹探查，清洗腹腔，输卵管切除（左或者右）
操作：动脉穿刺
1模拟患者取平卧位
2 穿刺点选择正确
3 消毒。铺巾、局麻、无菌操作正确。
治疗盘内放皮肤消毒剂，无菌持物钳，棉签，弯盘，无菌干燥10ml注射器7-8号针头，试管，输血或者输液药物
4模拟穿刺操作正确
充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。
常规广泛皮肤消毒及左手指及中指消毒。
术者以左手示指及中指固定欲穿刺部位的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿入动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度。左手以最大速度注射药液或者采血。
操作完毕后迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。
体格检查
锁骨上窝淋巴结触诊：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触诊病人右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
脾脏触诊：A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和，然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。
C、侧卧位触诊
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏 从背腰部向腹部紧推，右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘。
D、查体结束，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
乳房视诊
（1）观察两侧乳房是否对称，乳房有无溢液；
（2）乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，"橘皮"征，"酒窝"征，溃疡等。
（3）乳头：位置、大小、对称，内陷等。
（4）皮肤回缩
（5）腋窝和锁骨上窝
心电图：房颤、室颤
121号题
第一站：病史採集：男。30歲，突發爆炸樣頭痛伴意識障礙5小時
病歷分析：引產7天，陰道分泌物伴腹痛5天，有低熱。第二站：1。第7頸椎棘突，鎖骨下窩，肩胛區，夜后線的體錶標誌，腹部包塊的觸診2。胸外按壓
病史採集：男。30歲，突發爆炸樣頭痛伴意識障礙5小時
初步诊断蛛网膜下腔出血
（一）现病史
1根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因激动劳累外伤中毒血压变化
（2）意识障碍发病的急缓，程度之前是否有前驱症状四肢自主活动和肌张力情况
（3）伴随症状有无大小便失禁，舌咬伤，有无抽搐，瞳孔变化
（4）全身尿便饮食睡眠呼吸粘膜
2诊疗经过
（1）是否到医院看过，进行哪些检查
（2）使用过任何药物，治疗情况如何
（二）既往史
1是否有药物过敏史
2相关病史有无类似发作高血压病动脉硬化脑血管畸形脑动脉瘤肝肾疾病糖年病，精神病史全身出血病史烟酒嗜好
病歷分析：引產7天，陰道分泌物伴腹痛5天，有低熱。
诊断流产后感染
诊断依据1流产病史
2阴道脓性分泌物伴腹痛，低热
鉴别诊断1刮宫不全2上呼吸道感染3泌尿系统感染4血栓性静脉炎
进一步检查1 B超彩超ct 2血清c反应蛋白3阴道分泌物送检
治疗原则1支持疗法2清除宫腔残留物3应用广谱抗生素4手术治疗
1。第7頸椎棘突，鎖骨下窩，肩胛下區，腋后线的體錶標誌，腹部包塊的觸診
位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志
锁骨下窝为锁骨下方的凹陷处，下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
肩胛下区是两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两区
腋后线为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线
腹部包块的触诊
深部滑行触诊法
检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸
双手触诊法
将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。
基本操作胸外按压
病人神志突然消失，同时病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，如果颈动脉搏动消失，则判断其呼吸心跳停止；呼叫同事抢救的同时，置病人于平卧位，躺 在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。首先用拳头在病人心前区迅速叩击三下，术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下 1／3交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷4～5cm（婴幼儿下陷1～2cm）后，突然放松。按压频率l00次／ 分。单人抢救时，每按压30次，俯下做口对口人工呼吸2次（30：2）。按压5个循环周期（约2分钟）对病人作一次判断，主要触摸颈动脉（不超过5秒）与 观察自主呼吸的恢复（3～5秒）。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比 仍为30：2。
1.按压必须要与人工呼吸同步进行。
2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。
3.按压放松时手掌不要离开原部位。
4.因抢救需要（如心内注射，做心电图），停止按压不要超过5秒。
5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部。
122号题
病史采集：患者头痛3天，伴右侧肢体无力、意识模糊
病例分析：患考右侧胸部刀刺伤3小时，血压80、50mmmhg
考虑：开放性血气胸，失血性休克，
操作：三腔二囊管,呼吸运动的检查，膀胱检查，脑膜刺激征，
第3站考虑：舒张期隆隆样杂音，吸气相哮鸣音，房颤，左束支传导阻滞，股骨颈骨折，肠梗阻，脑出血。
122号题
病史采集：患者头痛3天，伴右侧肢体无力、意识模糊
一、现病史
1）根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因及诱因：受凉，劳累，外伤，情绪激动，
（2）主要症状特征：头痛，发生的时间，程度，昏迷发生的时间,方式,及病程演变情况，肢体障碍的程度，肌力。
（3）伴随症状：有无发热，呼吸困难，肢体抽搐，麻痹，口角歪斜，感觉障碍，皮肤黏膜情况，有无呕吐（喷射性等）。
（4）全身状态：发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况。
2）诊疗经过：
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查结果如何
(2) 服用何种药物？效果如何？
二：其他相关病史：
1.药物，食物过敏史，手术、月经史：
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病，全身出血性疾病，烟酒嗜好。
病例分析：患考右侧胸部刀刺伤3小时，血压80、50mmmhg
一，诊断及诊断依据：
（一）诊断
1.右侧开放性血气胸，
2.失血性休克，
（二）诊断依据
1.有外伤史，胸壁有无明显创口通入胸腔，
2.伤侧有无呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。
3.血压80、60
二，鉴别诊断
1.闭合性血气胸
2.心脏压塞
3.血胸，胸腔积液
4.肋骨骨折
三，进一步检查：
胸部正侧位片
CT
3.血气分析
4.检测血压
四，治疗原则：
1.快速封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。
2.给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。
3.抗生素预防感染，
4.对症、支持治疗
操作：三腔二囊管,
操作方法
(1)戴无菌手套（2分）。
1．检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)
2．取得患者理解及合作。(2分)
3．在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插人，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃 内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。(2分)
4．注气及牵引 证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引 力为0．5～0．8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45。左右(顺着鼻腔方向)。(2分)
5．上述完成后再向食管囊注气50～70ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫 观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80％的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为 压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊 充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。(3分)
6．拔管充气压迫一般不能连续超过24小时，压迫12～24小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。(2分)
7．同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备。(2分)
考官提问：(3分)
1．气囊压迫期间，食管气囊每12—24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。
2．三腔管填塞一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。
适应证
1．肝硬化合并食管下段，胃底静脉曲张破裂。
2．食管下段，胃底溃疡并出血者(如高位溃疡)，但食管上中段无法压迫止血。
问1两囊管是通的怎样知道出血是否停止？问2放气的时候注意什么
抽取胃内容物了解有无出血。放气前吞服石蜡油，如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。
呼吸运动的检查，
呼吸运动(5分)
正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分
有无呼吸困难。2分
视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1分
膀胱检查，
膀胱叩诊方法正确（1分）；
叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。
脑膜刺激征，
脑膜刺激征
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）
B、颈强直试验（5分）
检查方法正确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
检查方法正确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征 （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
第3站考虑：舒张期隆隆样杂音，吸气相哮鸣音，房颤，左束支传导阻滞，股骨颈骨折，肠梗阻，脑出血。
123号题
病史采集突发意识障碍半肢体瘫痪入院
病史分析十二指肠消化性溃疡
技能murphys征检查
脑膜刺激征边操作说
穿手术衣，带手套，注意事项，挺简单的
病史采集：1。根据主诉及相关鉴别询问：1、意识障碍的诱因：有无外伤、激动、中毒等；2、意识障碍的特点
；发病缓急，持续时间，缓解情况，演化过程，有无外伤（部位，流血，有无伴随恶心呕吐，呕吐物性质），发作是否多次发作，3、伴随症状：有无特殊药物服用，皮肤出血，黄疸，心悸、浮肿等4、发病以来二便，睡眠，饮食、体重变化等
2。诊疗经过：是否到医院治疗过，做了什么检查，各项检查结果如何，服用过什么药物或用过什么治疗方法，效果如何
3。其他相关病史：是否有药物食物过敏史，有无心肺疾病，高血压，肝肾疾病，糖尿病等代谢疾病，外伤药品毒物服用病史，遗传病史。
病史分析：初步诊断：十二指肠消化性溃疡诊断依据：病人性别年龄等一般情况，饥饿痛，反酸、烧心、上腹部烧灼样疼痛等鉴别诊断：慢性胃炎，慢性胆囊炎，胃癌，贲门失弛缓症等
进一步检查：胃镜、b超钡餐，hp检查，胃液分析，活检等，治疗原则：对症治疗，支持治疗ppi首选治疗，秘剂，抗生素治疗三联疗法ppi+两抗生素，健康指导等。
murphys征检查;告知患者目的意义配合内容以及注意事项注意爱上意思,请病人平卧位，站在病人右边，暴露病人腹部，放松要带，如是女病人要有护士陪 同注意保护患者隐私，唔热双手,左手掌放在右侧肋弓下方，拇指在腹直肌外侧与肋弓交界处，其余四指与肋骨垂直交叉，让患者慢慢深呼吸，如出现疼痛导致呼吸 突然中止就是murphy阳性操作完毕整理好病人衣物，告知病人操作完毕感谢病人配合。
脑膜刺激征：告知病人，如昏迷则告知家属目的意义配合内容注意爱上意识，取病人平卧位，下肢升值，站在病人右边，去掉枕头先检查左右头部活动，有无颈部肌 肉椎体病变，在左手托患者枕部，右手置于胸前，做曲颈运动，感觉有无抵抗，有抵抗增强是颈强直，如有两侧膝关节和髋关节屈曲是布什征，克氏征：告知病人， 如昏迷则告知家属目的意义配合内容注意爱上意识，取病人平卧位，下肢升值，站在病人右边，去掉枕头先把一侧髋关节屈曲成直角，然后太高小腿伸膝关节，正常 达135°以上，如不能抬高且疼痛痉挛则是阳性，操作完毕整理好病人衣物，告知病人操作完毕感谢病人配合。
穿手术衣带手套：带口罩帽子，口鼻头发不外露，洗手，让护士打开手术衣包外层，自己打开内层注意无菌原则，拿出手术衣，在空旷地带穿衣，查看领口位置，抖 开，双手瞬间插入袖口，让护士帮助在后面穿衣，手保持在前方，待护士打好领口，弯腰让腰带离开身体，交叉提起腰带交与护士，让护士在后面极好腰带，穿好手 术衣物后，取合适手套捏住手套口反则部，右手先插入，用右手插入反则内面帮助左手插入手套，注意无菌原则，不可碰到皮肤，左手帮右手将反则部反倒袖口上， 穿好后双手放于胸前等待手术。
124号题
查体：什么是锁骨上。下窝，腋前线，腋后线，肩胛下区，肛门指检，胸骨角的意义。
锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当与两肺尖的上部。
锁骨下窝，位于锁骨中、外1/3交界处下方，该窝深方有腋血管和臂丛通过
腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。
腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
肩胛下区：肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。
直肠指诊（5分）。
(1)病人的体位（2分）
除采用左侧卧位及膝胸位外，病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。
(2)检查方法（3分）
告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张，医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼 吸，先以指腹轻按压肛门，再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查。检查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物，必要时送 检。
胸骨角的意义， 胸骨柄与胸骨体的结合处，所形成的微向前方突出的角。胸骨角平面是胸部的重要平面，其标志性意义主要有： 1.是上、下纵隔的分界平 面；2.后方平对第4胸椎体下缘；3.该平面正好通过主动脉肺动脉窗，平对主动脉弓的起端和止端；4.气管杈在此平面出现；5.奇静脉弓在此平面以上跨越 右肺根上方，向前汇入上腔静脉；6.食管与此平面以下与左主支气管交叉，形成食管第二狭窄；7.胸导管在此平面下方由脊柱右侧转向左侧上行；8.胸骨角两 侧与第2胸肋关节相接，为计数肋的标志；9.肺动脉的分叉处位于此平面以下。
操作面罩吸氧
典型例题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（20分）
(1)先检查吸氧器具（3分）；
(2)面罩安装是否与患者面部吻合（5分）；
(3)开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（3分）；
(4)氧气流量调节适当（2分）；
(5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（2分）；
(6)整个操作流畅、正确（5分）。
125号题
病史采集：发热伴颈淋巴结肿大
病例分析，诊断是急性肠梗阻，
基本操作脊柱检查，结肠癌腹部腹部消毒。
第一站
病史采集：发热伴颈淋巴结肿大
1.现病史
（1)根据主诉及相关鉴别询问：1）：发病诱因：受凉，其他部位感染2)发热试表几度，热型，3）:颈部淋巴结肿大，是否疼痛，有无其他淋巴结肿大4)伴 随症状：有无寒战，有无流涕打喷嚏，咳嗽，咳痰，有无腹痛腹泻头痛等（2)诊疗经过：1）发病以来是否到医院看过，做过哪些检查？结果如何？2）曾做过哪 些治疗？疗效如何？
2.相关病史：1）有无食物药物过敏史（2)与该病有关的其他病史：既往有无类似病史，有无消化道肿瘤病史，呼吸道疾病，免疫系统疾病，个人史烟酒嗜好等。
病例分析，诊断是急性肠梗阻
一、诊断及诊断依据
(一)诊断急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)
(二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进
2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
3.有腹部手术史
4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断
1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查
1.尿常规及沉渣镜检
2.B 超
3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则
1.禁食，胃肠减压，抗生素
2.输液，纠正脱水及酸中毒
3.手术治疗
第三站
基本操作脊柱检查
检查身理弯曲是否存在，有无异常弯曲：有无压痛或叩击痛：运动功能有无受限。检查时被检查者取站立位，充分暴露躯体，1从侧位或后位观察脊柱的4个身理弯 曲是否存在：是否有脊柱侧弯：前凸或后凸畸形。2脊柱活动度瞩被检查者前屈后伸和侧弯运动，观察脊柱活动是否受限，是否存在锥骨疼痛3脊柱压痛与叩击 痛 瞩患者取坐位，躯体略向前倾以右手拇指自上而下逐个按压脊柱棘突和锥旁肌肉看有无叩击痛。疼痛部位以第七颈椎棘突为骨性标志计数病变椎体位置。
结肠癌腹部腹部消毒
上至两乳头连线，下大腿上3分之一，两侧腋中线
126号题
病史：右下肢肿痛伴黑便2天，以前有出血倾向。
病例：急性肾盂肾炎，2型糖尿病
体检：胸部标志
胸部体表标志：
骨骼标志胸骨角两侧与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙。
第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明显，临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。
两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，称为胸骨下角，又称腹上角。
墨菲式征，
钩指触诊手法（Murphy征检查）（1分）
查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和，左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问 A、Murphy征阳性提示什么？
答：提示胆囊炎症。
脑膜刺激征5分
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）
B、颈强直试验（5分）
检查方法正确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
检查方法正确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征 （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
操作：男性插尿管
(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分）
翻开包皮清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。（2分）
用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）
手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)
答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么? （3分）
答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。
★典型例题：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）
翻开大阴唇清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）
铺洞巾露出尿道口。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1分）
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
(6)提问：留置导尿术适应证?(3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
127号题
患儿男，6岁，母亲给其洗澡时发现双下肢有瘀斑和紫癜。患儿2周前曾患感冒，体温38.5，扁桃体1度肿大，给服用感冒药后退热。后口腔牙龈出血，双颊粘 膜壁出现血泡。查体：胸骨无压痛，腹部平软，肝脾未触及。扁桃体1度肿大，而后发现一轻度肿大的淋巴结。实验室检查：wbc6.5*109 hb110 中性粒68% 淋巴细胞32% 淋巴变异细胞0.3 血小板9*109.请做初步诊断、理由、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
特发性血小板减少性紫癜4分
(二)诊断依据(4分)
双下肢有瘀斑和紫癜体温38.5，扁桃体1度肿大口腔牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡
胸骨无压痛血小板明显减少Hb WBC 和分类
二、鉴别诊断(5分)
SLE 药物原性血小板减少性紫癜进一步检查1骨髓检查2血小板相关抗体和补体检查
三、进一步检查(4分)
1. B超1分
2 CT 免疫球蛋白1分2分
3. ANA谱1分
四、治疗原则(3分)
1立即血小板成分输注
2大剂量免疫球蛋白
3静脉滴注糖皮质激素
4脾切除
5免疫抑制剂
6对症治疗
128号题
病史采集是：巩膜黄染，面色苍白，低热
病例分析是：乳腺炎
病史采集是：巩膜黄染，面色苍白，低热
初步诊断自身免疫性溶血性贫血
（一）现病史
1根据主诉及相关鉴别问询
（1）发病的病因诱因饮食手术感染
（2）黄疸的程度变化有无皮肤瘙痒尿色放黄大便的性状贫血的表现发热的情况和缓解因素
（3）是否伴有发热腹痛腰背痛尿色加深
（4）一般情况饮食睡眠体重
2诊疗经过
（1）是否到院治疗做过什么检查Coombs试验阳性
（1）用药或其他治疗效果如何
（二）既往史
1是否有药物过敏史
2相关病史其他原因造成的贫血病史肝胆疾病溶血性疾病骨髓纤维化肿瘤侵犯骨髓
病例分析是：乳腺炎
诊断依据初次妊娠+乳房胀痛+发热+wbc增加+中性粒细胞增加
鉴别诊断乳房内积乳囊肿乳房皮肤丹毒乳腺囊肿
进一步检查血常规乳汁细菌培养乳腺B超
治疗原则清除感染排空乳汁患侧乳房停止哺乳脓肿形成前抗生素治疗，形成后切开引流
129号题.
颜面浮肿，血尿
一、现病史：
1、根据主诉及相关病史询问；
（1）发病诱因：是否进食了引起红色尿的的药物、食物，是否与月经、外伤等有关。
(2)症状特点:颜面水肿发生的时间（是否晨起），是否右下肢或全身水肿。是否全程血尿及血尿的颜色和尿量。
(3)伴随症状: 是否有腰背痛有无放射痛，排尿困难或中断、膀胱刺激征、发热畏寒、肾区包块、
(4)全身状态:营养状况,食欲,睡眠,二便情况，体重变化。
2 诊疗经过
(1)是否到医院看过,做过哪些检查,结果如何？包括尿常规、KUB等。
(2)做过哪些治疗,用过哪些药物,效果如何.
二其他相关病史
1、有无药物及食物过敏史.
2 与该疾病有关的其他病史：泌尿系统疾病史、外伤史、结核病史。
乳腺囊性增生
没有病史，
鉴别诊断有：1、急性乳腺炎2、乳腺癌3.、乳腺纤维瘤4、乳腺炎5、炎性乳癌
进一步检查：钼靶X线检查，可以排除早起乳癌。
治疗：对症治疗，可用中药或中成药调理。
2.穿脱隔离衣：
1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。
(2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）；
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。
(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）；
解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2分）
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）
解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。（4分）
(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。
腹壁反射（提问）
口述腹壁反射的意义：上、中或下腹反射消失（排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下），分别见于同一平面的胸髓病损（上：胸髓7-8节，中：胸髓 9-10节，下：胸髓11-12节）双侧上、中、下腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者，一侧上中下腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。
3.红包；正常心电图；心梗？；脾肿大？
130号题
初步诊断；肘关节脱位
诊断依据：1.明确的外伤史。肘部疼痛，肿胀，活动障碍。
2.肘后空虚，可触及凹陷，肘后三角失去正常关系
3.肘部后凸畸形。
鉴别诊断：1.伸直型肱骨髁上骨折，肘后关系正常可助鉴别。
2.尺骨鹰嘴骨折
辅助检查：进一步复查X线。
治疗：1.手法复位
2.外固定，用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90度位，再用三角巾悬吊胸前2-3周。
3.功能锻炼。
4.对症支持治疗。
131号题
病史采集：意识障碍
病例分析：股骨颈骨折外伤
操作：胸穿
查体：乳房视诊
第一站
病史采集：意识障碍
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别进行询问
(1) 发病诱因：臭氧、激动、劳累、外伤、中毒
(2) 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛）昏迷伴随症状（如呕吐及呕吐的形式等）
(3) 昏迷程度
(4) 有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变
(5)伴随症状：皮肤黏膜情况、发热、呼吸情况
2．诊疗经过
(1) 是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？
(2) 治疗情况如何？
(二)．相关病史
1． 有无药物过敏史
2． 与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化、肝、肾疾病，有无糖尿病史，精神神精疾病史，全身出血性疾病，有无烟酒嗜好。
病例分析：股骨颈骨折外伤
一、诊断及诊断依据
(一)诊断股骨颈骨折外伤
(二)诊断依据
1.有髋部外伤史
2.患者有轻度屈髋屈膝畸形，有足跟叩击痛及腹股沟韧带中点压痛
二、鉴别诊断
1.髋关节脱位
2.股骨粗隆间
3.股骨头坏死
三、进一步检查
髋X线摄片
四、治疗原则
1.首选内固定治疗，防止骨折并发症，如不适宜手术，可行牵引治疗
2.晚期出现股骨头坏死，可行全髋置换。
第二站
体格检查：乳房视诊
1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；
2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。
3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）
操作：胸穿
患者体位正确（3分）
穿刺前先量血压（1分）。
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（2分）
穿刺点选择正确（3分）
穿刺点选择患侧胸部叩诊实音最明显的部位，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间，有时也选腋中线第6-7肋间（或由超声波定位确定）。
消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米（1分）。
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外的4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（5分）。
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2分）。
模拟穿刺操作正确（4分）
考生以左手的示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在局麻处刺入，转动三通活栓进行抽液，首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升（1分）。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体（1分）。
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用止血钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液（1分）。
抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定（1分）。
术后处理正确（1分）
术后再次测血压，严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
提问： 胸膜腔穿刺术临床意义？（1分）
答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
为什么穿刺点选择在下一肋骨上缘？
答：避开肋间血管和神经。
诊断性穿刺抽液量是多少？
答：50-100毫升。
132号题，
病史采集停经两月，下腹痛
病例分析，红斑狼疮，面部红斑，关节炎，脱发，白细胞减少
病史采集
初步诊断：宫外孕
问诊内容
一、现病史
1、病因、诱因运动、与饮食关系
2、疼痛性质、特点，有无放射痛，与饮食、呼吸、体位的关系
3、伴随症状有无呕吐、腹泻、黄疸等症状？
4 、全身症状发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化等
二、诊疗经过
1、发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
2、发病以来用过什么药物，是否有效？
三、相关病史
1、与疾病的相关病史溃疡病、慢性胆囊炎，腹部手术、心血管疾病，泌尿系疾病、阑尾炎
2、药物过敏史、手术史
病例分析
诊断：系统性红斑狼疮
诊断依据：面部红斑，关节炎，脱发，白细胞减少
鉴别诊断：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球炎、淋巴瘤
进一步检查：ANA谱、补体测定、皮肤免疫活检
治疗：一般治疗
早期大剂量糖皮质激素
保护脏器功能
133号题
第一站：病史采集：女性，36岁，右下腹痛伴恶心、呕吐3小时来诊，既往妇科“良性肿瘤”史。
一、问诊内容
（一）现病史
1 根据主诉及相关鉴别询问
1)发病诱因，与饮食的关系
2)腹痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系
3)有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战
4)伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状
5)全身症状：饮食、睡眠、二便情况
6)缓解方式与效果
2 诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B 超）？检查结果如何？
②治疗用药情况及疗效？
（二）相关病史
1 有否药物过敏史
2 与该病相关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化道溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病，腹部手术史，心血管疾病史。
病例分析：
男性，64岁，早上5点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性，既往高血压病史10年，血压控制不好。CT见左侧基底节区片状低密度影。经高露醇、抗血小板凝聚等治疗，6天后症状好转，现转院进一步治疗。
诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞；高血压。
诊断依据：
1.老年男性，高血压病史十年。
2.临床表现：右侧肢体麻木无力，偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性。为偏瘫和偏身感觉障碍的局灶性神经体征。
3.辅助检查：CT见左侧基底节区片状低密度影。
鉴别诊断：
1.TIA :发病突然迅速出现局限性神经功能缺失症状体征数分钟达到高峰持续数分钟或者几小时缓解不遗留后遗症反复发作每次发作症状相似
2.脑出血小量脑出血临床表现和脑梗塞相同，头颅CT可鉴别。
3.高血压脑病：
进一步检查：
1.TCD：了解颅内外血管的血流情况。
2.颈部血管超声。
3.必要时DSA.
4.头颅MRI或者MRA。
治疗原则
1.一般治疗：维持生命体征，控制血压。
2.复查头颅CT 观察病灶有无变化。
3.抗凝、抗血小板治疗降纤治疗。
4.营养脑细胞、脑保护治疗。
5.病情稳定后开始康复治疗。
肺部听诊
手持听诊器胸件手势正确，双耳带上听诊器，右手拇指与中指控制住听诊器胸件体，紧密而适应置于听诊部位，不可隔衣听。
听诊顺序正确。顺序为由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部，侧胸部，背部，而且要在上下，左右对称部位进行对比。
考生口述在正常人身上能听到那些呼吸音，并能指出其部位。
支气管呼吸音：在喉部，锁骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。
支气管肺泡呼吸音：在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛区第3、4胸椎水平，以及肺尖前后的肺野部位。
肺泡呼吸音：在其余的部位。
提问胸膜摩擦音的听诊位置？
胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁。
肝脏触诊
1.考生操作
查体前，人文关怀，爱伤意识，告知相关事项。
单手触诊手法
被检查者仰卧位，双腿屈曲，考生站在右侧，首先要双手搓檫暖和（1分），检查者站在其右侧，（1分）然后将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地 放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分），随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分），如此反复进行 中手指不能离开腹壁，并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
双手触诊法
检查者右手位置同单手触诊法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。（1分）
2）妇科肿瘤患者行手术治疗，要求在前臂尚未洗手消毒的情况下，为患者做手术部位消毒；问为什么肚脐要反复消毒，碘酊和碘伏消毒有什么区别。
1.告知，人文关怀
稳定患者情绪，告知患者配合的内容
2.带好帽子（头发不能露出），口罩（鼻子不能露出），刷手（口述）
3.消毒区域正确
上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线之间的范围
4.消毒方法顺序正确
左手持盛有2.5%-3%的碘酊的消毒碗站患者右侧，右手拿卵圆钳夹住消毒棉球蘸适量消毒液，卵圆钳的远端一直保持最低。
以手术切口为中心，依次向周围消毒至整个手术区，消毒一遍，待干后用70%的酒精消毒2遍，第一遍的消毒范围不能超过碘酊涂擦的区域，第二遍最后行边缘部脱碘。
5.消毒完毕，再用70%的酒精擦手一次。
考官提问：为什么肚脐要反复消毒，碘酊和碘伏消毒有什么区别。
因为肚脐的解剖结构，常常积聚大量的污物，所以手术消毒开始时要先在肚脐倒上少许的消毒液，。
碘酊对皮肤的刺激较大，会引起剧烈疼痛。
第三站：
1.红斑狼疮患者胸闷，呼吸困难，听诊心尖部：A.心包摩擦音，B.胸膜摩擦音，C.舒张期吹风样杂音，D.舒张期吹风样杂音。选择是A
2.右下肺呼吸音减弱。
3.左肺炎症。
4.左股骨颈骨折。
5.肝癌。
6.这个心电图看不清。
7.阵发性室上性心动过速。
8.选A
医德医风：肺癌患者做支气管镜术前医生告知术中难受无法忍受时用手拍床，医生会做相应处理，不要突然坐起来，然而手术过程中病人多次拍床医生只是口头安慰，没有做相应措施减轻病人痛苦，病人很不满：
A.术后应该理解患者的痛苦，向患者解释已经做了相应的措施，有些不适是无法消除的。
B.术前谈话内容不能兑现，医生要向病人赔礼道歉。
C.显然是错的。
D.术中只是口头安慰，与术前谈话不符合，有欺骗病人的嫌疑
134号题
病史采集：小儿发热咳嗽3天
病例分析应该是闭合性颅脑外伤。
操作眼球运动，胸部叩诊，吸氧。
135号题
病史采集是右腰部疼痛伴低热盗汗病例分析胃溃疡第二站进去老师拿了个本135对应的60号然后考的60号题的第二站狂晕！！！第三站房颤右肺呼吸音消失x光第一个我错了股骨颈骨折脑梗窦性心动过速急性心肌梗死医德医风很简单不说了
病史采集
右腰部疼痛伴低热盗汗
考虑：肾结核
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发病诱因：劳累、营养不良、上呼吸道感染等。
（2）疼痛的部位、性质，与体位、呼吸的关系，有无加重及缓解因素。
（3）发热的程度、热型，盗汗的时间、特点，起病的缓急，病程的长短。
（4）伴随症状：有无寒战、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、尿频、尿急、尿痛、血尿等。
（5）二便、睡眼、饮食及体重变化。
2、诊疗经过2分
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查。1分
（2）经过何种治疗，效果如何？1分
（二）相关病史（3分）
1、有无食物、药物过敏史？1.5分
2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、风湿病史、心肺疾病、有无结核接触史等。
病例分析胃溃疡
周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡
第三站
房颤
右肺呼吸音消失
x光第一个我错了
股骨颈骨折脑梗窦性心动过速急性心肌梗死医德医风很简单不说了
136号题
液波震颤。腹穿。脑膜刺激症。认了几个体表标志，病史采集是8月男孩，发热伴惊厥。病历分析是肝硬化。心电图是阵发性室上速和窦缓。片子是一个脑梗和一个骨折。
病史采集是8月男孩，发热伴惊厥
诱因有无受凉、创伤感染，中毒，营养状况，缺氧，物理性损害
主要症状：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉 挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？发作时的环境状态和因素，发作时有无意识障碍，外伤，大小便失禁，发作时的姿态，面色，声音，肢体抽搐 部位和抽动次数，发作后的表现，与发热的关系
伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失
全身状态：发病以来，饮食，睡眠，大小便及体重变化
诊疗经过：此次发病以来是否到医院看过，做过哪些检查，结果如何
做过哪些治疗，治疗效果如何
既往史：药物及食物过敏史，手术史
喂养史及预防接种史
既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病，有无高热惊厥史，类似发作史，有无相关癫痫及高热惊厥的遗传家族史
病历分析是肝硬化
鉴别诊断淤血性肝肿大，肝血吸虫病，肝包虫病，结核性腹膜炎，肿瘤，缩窄性心包炎
进一步检查血常规，尿常规，肝功能
肝炎病毒学检查
肝穿刺活检
内镜或者是上消化道X线检查
心脏及肝脏超声检查
肿瘤标志物
如伴有腹水，还要进行腹水检查
3.诊疗计划一般支持对症治疗，包括休息，以高热量，优质蛋白，维生素丰富易消化食物，出现肝性脑病或其前兆，限制蛋白质，有腹水限盐，避免烟酒及粗糙食 物，禁用肝损害的药物，
应用抗菌药物，针对杆菌为主，兼顾球菌的抗生素，疗程一般不少于2周
腹水治疗，限制钠水的入量，慎重使用利尿剂，输注白蛋白，必要放腹水
保肝治疗
治疗并发症、
门脉高压的手术治疗：分流术，断流术，脾切除术
晚期肝硬化可行肝移植
第二站 体格检查
体格检查前均需进行人文关怀，爱伤意识，告知相关事项，切记勿忘！！！！！！！
液波震颤：被检查者仰卧，两腿屈曲，放松腹肌，考生站在其右侧，检查者应将双手温暖，以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁，为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查
腹穿：1.向患者告知穿刺的目的，意义配合内容以及穿刺后注意的问题
准备好穿刺用物，带好口罩帽子（注意头发鼻子不能外露），洗手
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱，让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位或者侧卧位
选择合适的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1厘米，偏左或偏右1.5厘米处（或左下腹脐与髂前上棘连线中外三分之一交点，或在脐水平与腋前或腋中线之延长线相交处）
常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米
戴无菌手套，检查穿刺针通畅
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因做局部麻醉
操作者左手固定穿刺部位皮肤，右手持20毫升或者50毫升注射器，穿刺针经麻醉处刺入皮肤，以45度角斜刺入皮肤，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔抽吸腹水
穿刺结束后，消毒穿刺部位，并按压针孔，防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定，大量放腹水者需用腹带加压包扎
脑膜刺激症： 脑膜刺激征是临床上常见的体征，为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应肌群，所出现的一种防御反应性肌痉挛现象。主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等。检查方法如下：
(1)颈强直 患者仰卧，检查者用手轻轻托患者头部，被动使其前屈，正常者下颌可接触前胸。如下颌不能接近前胸，且有阻力时，则提示有颈强直。
(2)克尼格氏征(屈膝直腿试验) 患者仰卧，膝屈成直角，然后被动使小腿伸直，正常时不受限制，如不能伸直，出现阻力与疼痛时，则以膝关节形成的角度来判定，小于135度时为阳性。出血性脑血管病由于屈肌痉挛，伸膝受限，克尼格氏征常为阳性。
(3)拉赛哥氏征(直腿试验) 患者仰卧，两腿伸直。检查者抬举患者下肢(膝伸直)，与髋关节成角，小于70°，并有疼痛与抵抗者为阳性。
(4)布鲁辛斯基征
①颈征 病人仰卧，检查者用右手托起患者头部，并用力前屈其颈部，若患者的膝关节及髋关节同时屈曲者为阳性。
②腿征 患者仰卧，两下肢伸直，检查者持一侧下肢在髋关节部向腹部屈曲，若另一侧下肢也自动同时屈曲者为阳性。
第三站
心电图是阵发性室上速和窦缓。片子是一个脑梗和一个骨折
137号题
病史采集：男孩10岁，眼睑及双下肢水肿3天
病例分析：自身免疫性溶血性贫血：女，56岁，2月前HB72g/l，皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性，coombs实验阳性，TB36，DB4.
操作：骨穿：细胞计数和涂片及培养取多少骨髓？
查体：乳房视诊，脑膜刺激征操作及阳性表现，振水音临床意义
137题：病史采集：男孩10岁，眼睑及双下肢水肿3天
1.现病史
根据主诉及相关鉴别询问
水肿发生的快慢，眼睑及双下肢水肿情况（程度、凹陷性、对称性），其余部水肿情况，有无其他部位水肿，水肿何时重，以便了解水肿的特点。
有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无因经济困难而营养不足或引起营养障碍的疾病，以利于水肿的鉴别诊断。
发病以来体重变化，睡眠情况和大便情况。
诊疗经过
发病以来是否到医院看过，曾做过那些检查
曾接受那些治疗，疗效如何。
2.相关病史
（1）药物过敏史。
（2）与该药物有关的其他病史：既往有无肝炎和肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。
病例分析：自身免疫性溶血性贫血：女，56岁，2月前HB72g/l，皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性，coombs实验阳性，TB36，DB4.
1.诊断及诊断依据 结合患者出血临床表现及实验室指标，考虑自身免疫性溶血性贫血。诊断依据为：
患者女性，病程有2个月，起病隐匿。
临床表现为皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性。
实验室检查发现尿胆原阳性，coombs实验阳性，
2.鉴别诊断
（1）慢性病性贫血 有感染，炎症或肿瘤性疾病，血清蛋铁蛋白和骨髓细胞外贴增多，而血清铁和骨髓中铁粒幼细胞数低于正常。
（2）海洋性贫血 是珠蛋白生成障碍性贫血，常有遗传家族史，血红蛋白电泳异常，有关铁的检查基本正常。
（3）铁幼粒细胞贫血 是先天或后天获得的铁失利用性贫血，由于铁利用障碍，体内铁增多，特别是骨髓中环状铁粒幼细胞增多。
3．进一步检查
（1）血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性;白细胞、血小板正常;网织红细胞增高，小球形红细胞增多，可见幼红细胞
（2）骨髓象：增生活跃，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。
（3）血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阴性。
（4）冷热溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性(阵发性冷性血红蛋白尿症)。
4.治疗原则
（1）积极治疗原发病，首选肾上腺皮质激素，控制溶血和贫血
（2）病情严重脾切除
（3）也可选用免疫抑制剂
（4）注意休息
操作：骨穿
（一）适应症
1.各种血液病的诊断，鉴别诊断及治疗随访
2.不明原因的红细胞，白细胞，血小板数量增多或减少及形态学异常
3.不明原因的发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等
二．（操作方法）
1.选择穿刺部位 ①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方 突出的部位。③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。 但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位
2.体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。
3.麻醉 常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。
4. 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长胸骨柄穿刺约1.0cm. 左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30o～40o角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，左右旋转穿刺 针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。
5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm拔出针芯，接上注射器，用适当的力量缓慢抽吸，便有红色骨髓液进入注射器，骨髓液一般为0.1～0.2ml。取下注射器，将骨髓液涂于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
6.如需做骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液可能是针腔被皮肤，皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在随腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻少许或再退出少许，拨出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液
8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拨出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压1~2分钟，用胶布固定。
（三）注意事项
穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释。但也不宜过少
骨髓液抽取后应立即涂片
多次干抽是应进行骨髓活检
（四）禁忌症
血友病患者禁作骨髓穿刺。
涂片需要0.1~0.2ml。 培养需要2~3ml
查体
1乳房视诊：1.正常儿童和男子的乳房较小，乳头位于锁骨中线的第4肋间隙处，正常女性乳房在青春期逐渐增大呈半球状，乳头较大呈圆柱状，乳头和乳晕色泽较深。
138号题
第一站
病例分析：缺铁性贫血
第二站
体格检查：胸部体表标志，腹股沟淋巴结触诊，肝脏触诊
基本操作：女病人导尿
第三站
正常心电图，三度房室传到阻滞，
硬膜下血肿，股骨颈骨折，胃癌
听诊听不清楚
缺铁性贫血
诊断依据：1慢性失血
2化验小细胞低色素性贫血
3血清铁低
鉴别诊断1慢性贫血
2海洋性贫血
3铁粒幼细胞贫血
进一步检查1骨髓检查+铁染色
2血清铁蛋白，总铁结合力
3如果是妇科月经过多所致，需查B超，必要时诊刮
治疗原则1去除病因
2对症治疗
3补充铁剂
第二站体格检查：爱伤意识，态度语言
胸部体表标志：主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）
1 腹股沟淋巴结触诊：被检查者平卧，，检查者站在被检查右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟人带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结，做右腹股沟对比检查。
2触及淋巴结能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。
肝脏的触诊：单手触诊手法正确（5分）
首先将自己双手搓擦暖和，检查者站在其右侧，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行
地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指
向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
基本操作：女性病人导尿
爱伤意识，态度，语言。注意无菌操作。
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确；模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。用肥皂液清洗患者会阴部。翻开大阴唇清洗。
(2)戴无菌手套。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
(3)消毒、铺巾正确；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。
铺洞巾露出尿道口。
(4)插入导尿管操作正确；
考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1分）
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。
(5)留置导尿操作正确
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
(6)提问：留置导尿术适应证?
答：尿潴留或膀胱减压。(留置导尿或观察每小时尿量变化。盆腔器官手术前准备。
第三站
正常心电图，三度房室传到阻滞，
硬膜下血肿，股骨颈骨折，胃癌
听诊听不清楚
139号题
病史采集呕血
病例心悸胸痛高血压
体查测血压肺下界叩诊肝上界叩诊
操作CPR
病史采集：呕血2小时，既往有乙肝型肝硬化
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊
1）、发病诱因有无进食刺激粗超的的食物
2）、主要症状特点呕血是否喷射性，呕血的颜色，量呕血的次数有无食物，粪便和酸臭味既往肝硬化的治疗情况
3）、伴随症状是否伴寒战高热，有无黄胆腹痛等症状
4）、全身状态发病以来体重、饮食、二便情况
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
2）、服用何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物过敏及食物中毒史，
2、与该疾病有关的其他病史：不洁饮食史，饮酒药物史肾病史，心脏病史，消化道溃疡病史
病例分析：主诉是心悸。诊断：心律不齐？？
内容部全，没办法
操作
测血压 直接和间接测量
间接测量
1 、袖带缠于上臂应平服紧贴，气囊中间部位正好压住肱动脉，气囊下缘应在肘弯上2.5cm 。
2 、打开血压计开关，快速充气，待触知桡动脉脉搏消灭后再加压30mmHg （4kPa ）。
3 、将听诊器胸件置于袖带下肘窝处肱动脉上，然后放松气阀，使压力以每秒2-3mmHg 的速度下降。
4 、当水银柱在下降过程中，从听诊器中听到第一个心搏音时数值即为收缩压；当听诊器里心搏音消失时的数值即为舒张压。如果水银柱到零位心搏音仍不消失，则以变音时数值为舒张压。
5 、放松气囊阀门，使水银柱回到零位，关闭血压计开关，把所测的收缩压/ 舒张压数值记录下来。
肺下界叩诊
肺下界通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊肺下界。嘱病人平静呼吸，从肺野的清音区（一般前胸从第2或第3肋间隙，后胸从肩胛线肺下界通常在两侧锁 骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊肺下界。嘱病人平静呼吸，从肺野的清音区（一般前胸从第2或第3肋间隙，后胸从肩胛线第8肋间隙）开始叩诊，向下叩至浊音。 正常人平静呼吸时在锁骨中线、腋中线和肩胛线上，肺下界分别是第6、第8和第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型和发育情况的不同而有所差异，如矮胖者 的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降l肋间隙。病理情况下肺下界降低见于肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。肺下界上升见于肺不张和胸腔积液，也可见于腹内 压升高使横膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等
肝上界叩诊
沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界（沿右锁骨中线延长线上，由下向上口镇，由鼓音变浊音为肝下界）。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，右腋中线上第7肋间，右肩胛线上第10肋间。
胸外心脏按压
一、适应证
各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）。
二、禁忌证
1.胸壁开放性损伤。
2.肋骨骨折。
3.胸廓畸形或心脏压塞。
4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。
三、操作方法
心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：
1.证实 迅速用各种方法检查病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔：“二摸”：颈动脉搏动、摸股动脉：“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。
2.体位 置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。尽量减少搬动病人。
3.畅通呼吸道 其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者应取出。
4.人工呼吸 一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。
病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松 开其领口和裤带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手压迫病人前额保持其头部后 仰位置，使病人下颌和耳垂连线与床面垂直；一手将病人的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧病的鼻孔。术者深吸气后，将口唇紧贴病人口唇，把病人嘴完全 包住，深而快地向病人口内吹气，时间应持续l秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此时，立刻脱离接触，面向病人胸部再吸空气，以便再行下次人工呼吸。与此同 时，使病人的口张开，并松开捏鼻的手，观察胸部恢复状况，并有气 体从病人口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。开始时先迅速连续吹入3-4次。然后吹气频率维持在每分钟l2～20次，吹气量每次500-600ml.
5.胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。
（1）按压部位胸骨中、下1／3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm
2）按压方法
术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷4－5cm（婴幼儿下陷 1－2cm）后，突然放松。按压频率l00次／分钟。单人抢救时，每按压30次，俯下做口对口人工呼吸2次（30：2）。按压5个循环周期（约2分钟）对 病人作一次判断，主要触摸颈动脉（不超过5秒）与观察自主呼吸的恢复（3－5秒）。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人 工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为30：2.
（3）按压有效的主要指标①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8.0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。
【注意事项】
1.按压必须要与人工呼吸同步进行。
2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。
3.按压放松时手掌不要离开原部位。
4.因抢救需要（如心内注射，做心电图），停止按压不要超过15s.
5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率100次／分钟。
140号题
采集：肠梗阻，病例分析估计是：主闭并二狭
操作：插胃管，肺部叩诊，膀胱区叩诊
急性肠梗阻
二、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因、发病急缓；
（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；
（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；
（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；
（5）排尿、饮食、睡眠情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？
（2）治疗用药情况。
（二）相关病史
1、是否有药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？
主动脉瓣关闭不全伴左心功能不全
诊断：主动脉瓣关闭不全伴左心功能不全
依据
1 病史一年，表现为活动耐力下降，近一个月出现胸闷，憋气，无胸痛，夜间可平卧入睡。
2 查体胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期叹气样杂音，毛细血管波动征阳性
3 辅助检查心肌酶谱正常，胸片提示心界左下扩大
鉴别诊断
1高血压心脏病
2冠心病
3肥厚性梗阻型心肌病
进一步检查
1心电图
2超声心动图
治疗原则
1避免剧烈活动
2ACEI类药物
3眼红主动脉关闭不全行全人工瓣膜置换术
4半年至一年复查UGG
插胃管
(1) 戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(2)放置胃管时模拟人体位正确（2分）；
模拟人半卧位或平卧位。
(3)放置胃管时操作流畅、正确（10分）；
清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。
当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。(4分)
在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)
(4)提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)
答：检查胃管是否插入胃内．检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
膀胱区叩诊
在耻骨联合上方进行
4 X! a( m& ^" g0 S8 N$ [, Z, awww.miaopu520.cn当膀胱充盈时，自脐向下扣，当鼓音变为实音时即为膀胱浊音界
0 ?- [9 t4 D1 I0 B7 \3 A; }, c, Z3 pwww.miaopu520.cn排尿后可变为鼓音
141号题
病史采集肝癌，病例分析，心梗。查体，胸部体表标志，操作，导尿
(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝（5分）；
胸骨角（0.5分）、锁骨上窝（0.5分）、锁骨下窝（0.5分）、胸骨上窝（0.5分）、腋窝（0.5分）、锁骨中线（0.5分）、腋前线（0.5分）、腋中线（0.5分）、腋后线（0.5分）、肩胛下角线（0.5分）、肋间隙、肋脊角、剑突
(1)患者体位及冲洗清洁外阴部操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）2
2 用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）
翻开大阴唇清洗。（1分）2
(2)戴无菌手套（2分）。
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好（1分）。2
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。（1分）2
(3)消毒、铺巾正确（4分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒至整个外阴部。（2分）2
铺洞巾露出尿道口。（2分）2
(4)插入导尿管操作正确（5分）；
施术者站于模拟人右侧，，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口，再次消毒尿道口及小阴唇。（2分）2
导尿管外端开口置于消毒弯盘中，右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，女性约进入6-8cm，见有尿液流出后再插入1-2cm即可。（3分）2
(5)留置导尿操作正确（3分）；
为固定导尿管，可将宽胶布一端剪成三条，中间一条贴于导尿管上，其余两条交叉贴于阴阜两侧，宽胶布的另一端贴于阴阜中部。若采用Foley乳胶导尿管，先 用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，插入后按导尿管标明的气囊容量，经侧管注气或生理盐水，使气囊膨胀，以固定导尿管。
(6)提问：留置导尿术适应证? (3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)病情需要或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。
142号，这是我们科的一个大夫考完的，她也没说太清楚，大体是：第二站：腹壁反射，心肺叩诊，单鼻孔吸氧。第一站病例分析是心衰，高血压。第三站：右侧气胸，胫腓骨骨折，窦速。其余不清楚了。
142号题
第一站：病例分析，心衰，高血压
（一）诊断依据：略
（二）鉴别诊断：1.慢性阻塞性肺病。2：心包积液。3：慢性肺动脉阻塞
（三）进一步检查：1：血气分析。2冠狀动脉造影
（四）治疗原则1：限水限盐监测体重 2强心药洋地黄 3.利尿药呋塞米 4.扩血管药：硝普钠或硝酸甘油 5：抑制RAS系统药物：ACEI或ARB 6:抑制交感系统药物 7:降压药
腹壁反射:被检查者仰卧，下肢稍屈曲使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤，正常是局部腹肌收缩。
肺前界：自左第二肋间开始，有外向内叩诊，逐一向下至第5或第6肋间。正常人左肺前界相当于胸骨旁线第4到6肋，右肺前界相当于胸骨线
肺下界：由胸骨上窝开始第一肋间隙从上至下逐一叩诊6肋间。自腋窝开始向下叩诊到肋缘8肋间。肩胛线至上而下叩诊10肋间
肺上界：沿斜方肌前缘由内向外叩诊，当由清变浊即肺尖外界，在由斜方肌前缘由外向内叩诊当由清变浊即肺尖内界
心脏叩诊：先左后右，先下后上逐一肋间叩诊5432
左界：心尖搏动最强点在其外2-3厘米由外向内叩诊
右界：先由上向下叩诊找到肺肝浊音界，在肺肝浊音界上一肋间由外向内逐一叩诊
单鼻孔：1.先知患者取得的合作 2：清理鼻腔动作轻柔 3.打开氧流量表调节氧流量链接导管将鼻导管浸入生理盐水检查通畅 4.将鼻导管轻轻插入患者鼻腔并固定记录吸氧时间
143号题
一站：病史采集：男36岁，反复咯血2年，加重1天。
现病史：
根据主诉相关鉴别询问：
发病诱因和加重因素
咯血情况：咯血还是呕血，咯出来血的性状、量及颜色，血中混杂物
伴随症状：有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑便，皮肤有无出血点
二便、睡眠、食欲、体重变化。
诊疗经过：
是否到医院看过，做过哪些检查？
治疗用药情况
相关病史
是否有药物、食物过敏史。
有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病，上消化道疾病史、用药史。
病例分析：男26岁，上腹隐痛、伴呕吐1天。患者1天前大量饮酒后出现持续性上腹部隐痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜 血，呕吐后腹痛可缓解。大便正常。查体：、、、、、、、、（除了剑突下压痛，其余都是阴性体征——）。实验室检查：血RT（正常）
诊断及鉴别诊断：
诊断：急性胃炎
诊断依据：
青年男性，大量饮酒史。
出现持续性上腹部隐痛，阵发性加剧。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物
剑突下压痛
鉴别诊断
急性阑尾炎
急性胆囊炎
急性胰腺炎
溃疡病
进一步检查：
胃镜检查
B超检查
消化道造影。
治疗
清谈细软饮食，去除病因避免对胃粘膜的损伤。
酌情抑酸/制酸治疗。
加强胃粘膜的防御机制，硫糖铝等使胃粘膜免遭损伤。
对症治疗：解痉止痛药物可以缓解疼痛。
第二站：插胃管（操作）体检是心脏触诊，双下肢视、触诊，腹部液波震颤，提问：浮髌试验？见于什么情况？脑膜刺激征有哪些，如何检查？插胃管患者咳嗽怎么办？
一、插胃管
必须物品准备
准备消毒的胃管和石蜡油，肠内营养液、50ml注射器一支、过程中注意无菌操作。
放置胃管时模拟人体位为：半卧位或平卧位。
放置胃管时操作流畅：清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓慢插入，胃管达到咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。
在确定胃管已插入胃内后，取50ml注射器、吸取营养液，接胃管徐徐注入。
心脏触诊
查体前，爱伤意识。带口罩、帽子
心脏触诊主要是做心尖搏动区触诊、心脏震颤触诊、心包摩擦感触诊。
心尖搏动触诊：手法正确先将双手搓擦暖和，然后用右手全掌开始检查，置于心前区，然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指和环指指腹并拢同时触诊，也可以用单一手指指腹触诊。
心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧（小鱼际）平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
心包摩擦感触诊：用上述触诊手法，在胸骨做左缘第3—4肋间触诊，被检查者身体前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。
检查结束爱伤意识。态度、语言、动作。
双下肢视、触诊：
视诊：观察肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩、杵状指、反甲等。
触诊：内容包括皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经干是否曾粗、有无肿块。
四、液波震颤：被检查者平卧，双腿屈曲，放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。
提问：
1、浮膑试验:浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液. 浮膑试验:浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液.关节积液超过10ml 时,浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液试验阳性.检查方法:患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊, 试验阳性.检查方法:患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊,使关阳性节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌骨,如有浮动感觉, 节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌骨,如有浮动感觉,即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声;松压则髌骨又浮起,则为阳性.提示关节内有积液. 的碰击声;松压则髌骨又浮起,则为阳性.提示关节内有积液.
2脑膜剌激征检查主要有：颈项强直试验（1分）、克氏（Kernig）征（1分）、布氏（Brudzinski）征（1分）检查等。
（2）、考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征测试，并说明其临床意义。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验（5分）
检查方法正确（2分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查（1分），重复1-2次（1分）。
考生口述何为阳性及临床意义（3分）。
当使被检者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直（1.5分）。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性（1.5分）。
C、布氏（Brudzinski）征测试（5分）
检查方法正确（3分）苗圃医学社区www.miaopu520.cn 权威执考论坛
被检查者仰卧（去掉枕头）（1分），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲（2分）。
考生口述何为阳性及临床意义（2分）。
当头部被动前屈时，双髋关节和膝关节同时屈曲为阳性（1分）。提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压升高等（1分）。
3、插胃管时如果患者咳嗽可以改变下体位，如果还是咳嗽并加重的话就拔管。
第三站：1个心音听诊（不确定）1个右下肺炎听诊（肺泡呼吸音+湿罗音），2个心电图（室上行心动过速、室颤）2张X光片（降结肠癌、胫腓骨骨折）1张CT（脑出血）1个医德医风
144号题
病例分析：反流性食管炎
操作：测体温，消毒；心脏叩诊；
第一站：病史采集没有收到题目
病历分析：诊断：反流性食管炎
诊断依据（略）
鉴别诊断：1喷门失迟缓症2食管癌3食管裂孔疝4纵膈肿瘤
进一步检查：1内镜2 24小时食管PH值监测 3 食管钡餐 4三大常规
治疗：1一般治疗 2强化和维护下括约肌功能，增加抗反流能力，减少胃内容物反流 3减少酸碱对粘膜的刺激，用ppI或H2R类治疗 4强化食管粘膜防御机制用粘膜保护剂
第二站：体格检查
测体温:(1)查体前，爱伤意识，告知相关事项
（2）用物准备：体温计 消毒盘 记录本 笔 手表
(3）步骤：体温测量前被检查者安静休息30分钟，并擦干腋窝，移走附近的冷热物品，测试时体温表读数应小于35度，将体温计放置在腋窝顶部，上臂紧贴 胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值为36-37度，体温高于正常为发热，37.3-38度为低热，38.1-39度为中度发热，39.1-41度为 高热，超过41度为超高热。
（4）查体结束，爱伤意识，态度，语言，告知。
心脏的叩诊：（1）查体前，爱伤意识，告知相关事项。
(2)J检查者站在被检查者的右侧，叩诊前，检查者将双手搓擦暖和，然后以左手中指第一二指节为叩诊板指，放置在心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行，右 手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作灵活短促富有弹性， 每次叩击2-3次。
（3）叩诊的顺序：先扣左侧，在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内叩至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间;右界叩诊：先叩出肝上界，然后与其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐个肋间向上叩诊，直至第二肋间。
(4)查体结束，爱伤意识，态度语言动作。
145号题
肺结核和蛛网膜下腔出血
病史问诊:肺结核
诱因:有无受凉,疲劳等, 有无呼吸道、胸膜、心血管疾病
主要症状: 咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指?有无盗汗,食欲减退和体重减轻,有无倦怠乏力,女性育龄患者有无月经不调
全身状况发病以来，饮食，睡眠，大小便及体重变化:
诊疗经过: 此次发病以来是否到医院看过，做过哪些检查，结果如何
做过哪些治疗，治疗效果如何
既往史: 药物及食物过敏史，手术史
既往其他呼吸系统疾病史,如支气管扩张,慢性支气管炎,高血压病史,心脏病,消化系统病史,长期吸烟史,家族肺结核病史
病例分析: 蛛网膜下腔出血
鉴别诊断:脑出血,颅内感染,颅内转移瘤或瘤卒中
进一步检查：血常规，凝血功能，肝功能
腰椎穿刺CSF
数字减影血管造影
头颅MRI和MRA
头颅CT
经颅多普勒
3.治疗原则：一般支持对症治疗
绝对卧床休息，避免一切引起血压升高及颅压增高的诱因如用力排便，咳嗽等，烦躁不安适当给予止痛镇静药，保持大便通畅，心电监护，营养支持，防止并发症
降颅压治疗，
防治再出血
防治再迟发性血管痉挛
手术治疗，应在发病后24-72小时内进行，通常推荐动脉瘤不大，病变分级较轻的病人早期手术
146号题
病史：车祸胸痛呼吸困难5小时
一，根据主诉及相关见鉴别问诊
1， 发病诱因：受伤的部位，受伤方式，受伤时的过程与情况，
2， 症状特点：呼吸性困难的性质，是吸气性还是呼气性，是否逐渐加重，
3， 伤口是否出血有气泡，胸部有无皮下气肿，
4， 胸痛的具体部位，性质，程度，有无放射痛，与呼吸有无关系。
5， 伴随症状：有无心慌，发绀,其它部位损伤，如腹痛，腹胀，
6， 全身状态，二便睡眠情况，食欲，体重变化，
二，诊疗经过：
1是否到医院看过，做过哪些检查，各项检查结果如何，是否打过破伤风。
2服用过何种药物或做过什么治疗方法，效果如何，
三，，其它的相关检查。
1， 是否有药物过敏史与食物过敏史及出血性疾病史。
2， 与该病有关的其它外伤手术史，有无心脏等其它病史，
病例：腹痛便血父亲胃癌死 贫血 休克
操作：腋窝淋巴触诊：
1． 要有爱伤意识，对患者人关怀，告知患者检查目的和注意事项
2． 洗手，剪短指甲。
2．告知被检查者体位，姿势正确，请被检查者坐下，考生面对被检查者
3。检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的五组淋巴结
4．顺序:尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群。
5．另一侧腋窝则相反，检查者以右手握住检查右下腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸腋窝五组淋巴洁。
穿隔离衣：
1。戴口罩帽子，鼻子不外露，头发不外露
2。手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。
3．将衣领的两端向外折。对齐肩缝，露出袖筒。右手持衣领，左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同样方法再穿好另一只手。
4。结领扣，袖扣，打开腰间活结，双手分别在两侧腰下约五厘米处捏住隔离衣拉向后，用左手按住，右手抓住右后衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉并向一侧，按压折迭，系好腰带。
5。打开腰间活结，双手分别在两侧腰下约五厘米处捏住隔离衣拉向后，用左手按住，右手抓住右后衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉并向一侧，按压折迭，系好腰带。
147号题
病史：左膝关节痛1年，加重3天。
病例：反复皮肤瘀点、瘀斑1年，月经量增多3月。
查体：眼睑、巩膜、结膜检查，心脏听诊位置及内容，腹部体表标志及四分法。
问：瞳孔大小不等见于？板状腹见于？
操作：腰穿。
问：腰穿禁忌症。
上机：脑出血、消化道穿孔、窦速等等。
147题
病史采集：左膝关节痛1年加重3天
（一）现病史
1，根据主诉及相关鉴别询问
（1）每次发作诱因 长距离行走受凉季节
（2）疼痛性质，其他关节疼痛情况，有无双膝关节活动障碍
（3）疼痛缓解因素
（4）发病间隔时间，每次发作持续时间，有无发热皮疹
（5）二便，睡眠，体重变化
2，诊疗经过
（1）关节痛经过何种治疗，效果如何
（2）相关检查，X线片，化验
（二）相关病史
1，有无药物过敏史
2，有无结核病史及风湿病史
病例分析
反复皮肤瘀点、瘀斑1年，月经量增多3月
一 诊断及鉴别诊断
（一）诊断
特发性血小板减少性紫癜
（二）诊断依据
1，女性，病程一年，起病隐匿
2，临床表现为多部位皮肤粘膜出血
3，经量增多三月
4，实验室检查
二鉴别诊断
1 骨髓造血异常导致的血小板降低 白血病再障
2 继发性免疫性血小板减少如自身免疫性疾病 抗磷脂抗体甲状腺疾病淋巴瘤
3 脾功能亢进
三 进一步检查
1 血常规 血涂片
2 骨髓涂片骨髓活检
3 出凝血及血小板相关抗体检查
4 肝功能甲状腺功能肝炎病毒血清学 自身抗体普抗磷脂抗体
5 胸腹部盆部影像检查
四治疗
1 减少活动避免大出血，监测血小板数量
2 免疫治疗，必要时输血小板丙球
3 口服泼尼松
第二站
查体：眼睑、巩膜、结膜检查，心脏听诊位置及内容，腹部体表标志及四分法
体格检查：
1眼睑、结膜、巩膜、角膜检查
外眼检查（5分）
?(1)环境适宜，顺序正确（1分）
眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。1分
?(2)检查内容及方法（4分）1)眼睑观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。1分
2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1分
3)角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。1分
4)巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。1分
心脏听诊：
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称 指出具体位置
二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分） 位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区（0.5分） 在胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区（0.5分） 在胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区（0.5分） 在胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区（0.5分） 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
3腹部体表标志，腹部四分法(10分)
考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（4分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
? 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
? 分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
问：瞳孔大小不等见于？板状腹见于？
①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）
答：双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
板状腹见于：弥漫性腹膜炎如消化道穿孔
操作：腰穿。
问：腰穿禁忌症。
12
、腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作）（
12
分）
(1)患者体位、姿势正确（2 分）；
模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在
考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
(2)穿刺操作正确（10 分）；
①穿刺点选择正确（2 分）：以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3~4 腰椎棘突间
隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行
②常规消毒皮肤正确（2 分）：戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
③穿剌正确（3 分）：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头
部，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢
慢抽出，即可见脑脊液流出。
④测压与抽放液（2 分）：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180 毫米水柱或40-50
滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml 送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。
⑤术后处理（2 分）：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平仰卧4-6 小时。
腰穿禁忌：颅压高，休克衰竭或濒危病人，局部皮肤有炎症
上机：脑出血、消化道穿孔、窦速等等。
胸骨旁线是位于胸骨线和锁骨中线连线中点的垂线
148号题
问诊：心衰
病例分析：酒精肝
体检：心脏听诊，肝脏触诊，踝反射
技能：右侧卵巢囊肿蒂扭转的手术消毒
上机：暂缺
问诊：心衰
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
1）发病诱因情绪激动，感染，劳累
2）起病的急缓，性质，有无呼吸困难，心悸，胸闷，缓解因素及与体位的关系
3）有无发热、咳嗽、是否咳粉红色痰，咯血，水肿，恶心呕吐
4）发病以来全身一般情况如何，饮食、睡眠、体重情况
（2）诊疗经过
1) 是否到医院就诊，做过哪些检查
2）治疗用药情况
2. 相关病史
（1）是否药物过敏史
（2）与该病有关的其他病史 高血压、冠心病史，肺心病、肝病史
病例分析：酒精肝
一：诊断及诊断依据
酒精肝
诊断依据
二：鉴别诊断：
病毒性肝炎
脂肪肝
肝硬化
三：进一步检查
1。肝功能，
2．乙肝全套，其他病毒性肝炎检查
3．AFP
肝胆B超
血糖血脂
血常规
四：治疗原则：
注意休息，不要熬夜，禁酒
予以护肝药物保护甘功能：甘草酸二胺等
定期复查肝功能等。
3心脏听诊
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称 指出具体位置
二尖瓣区心尖搏动最强点，位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间
主第二听诊区 胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区0.5 即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）
右侧卵巢囊肿蒂扭转的手术消毒
爱伤意识，人文关怀，告知消毒目的和注意事项等
消毒前准备：术者：帽子 口罩鼻子头发不能露在外面
病人：平卧位
材料：
站在病人右侧，先将消毒液倒人肚脐少许，左手拿消毒碗，右手用卵圆钳夹浸有消毒剂的棉球或小纱布块，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2.5％～3％碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区自上而下，由内到外开始涂擦，绕过肚脐；涂擦皮肤三遍。
卵圆钳前端低于后端
涂擦时不留空隙；已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。
后一遍都不能超出前一遍的范围。
第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。
消毒完毕，换消毒液(碘伏或0．1％新洁尔灭)消毒会阴部。
传统方法是术者洗手后用2％～3％碘酊涂擦皮肤三遍，待干后用70％酒精消毒脱碘二遍。
消毒部位和范围:手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。
下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。
深反射：跟腱（踝反射）（3分）
1．爱伤意识，人文关怀，告知患者检查目的和相关注意事项等
2．被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
3．以同样方法检查另一侧。
检查两侧跟腱反射（又称踝反射）不对称有什么临床意义？
答：跟腱反射不对称是骶髓1-2节（1分）神经损害的重要体征（2分）。
149号题
第一个是幽门梗阻,说病人消化溃疡5年,现在恶心下服痛
第二个一氧化碳中毒
操作：蜘蛛痣的检查
肺下界的叩诊
腹部的压痛反跳痛
大操作
口对口人工呼吸
149号题第一个是幽门梗阻,说病人消化溃疡5年,现在恶心下服痛
第二个一氧化碳中毒
1、简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：7分钟
诊断：幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量（3分）
②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分）
③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况（2分）
2.诊疗经过（2分）
①上消化道造影，胃镜检查结果（1分）
②内科治疗情况（1分）
（二）相关病史（3分）
1.有无胃、肝、胆病史（2分）
2.有无药物过敏史（1分）
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
一氧化碳中毒4分
(二)诊断依据(4分)
……
二、鉴别诊断(5分)
脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别
三、进一步检查(4分)
1. .血气分析1分
2血中碳氧血红蛋白测定1分2分
3. 心电图，脑电图1分
四、治疗原则(3分)
1. 1）立即将患者移至通风、空气新鲜处，解开领扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。1分
2（2）吸氧：有条件者行高压氧治疗，效果最佳1分
3. 防治脑水肿应用高渗脱水剂1分
4. 纠正低血压发现休克征象者立即抗休克治疗
150号题
腰痛患者脑外伤扁桃体检查右肺下界移动度肋脊角叩击痛大的是腰穿
：一。病史采集：腰痛患者。
（一） 现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
（1） 有无“扭腰”、抬扛重物时伤腰等。
（2） 疼痛的部位（多位于腰骶部）、发生的时间与持续时间、疼痛的性质和程度、疼痛发生的诱因等，以便了解腰痛的特点。
（3） 疼痛与活动、体位的关系。
（4） 有无晨僵、其他关节疼痛等，以利于鉴别诊断。
（5） 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。
2. 诊疗经过
（1） 发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查？
（2） 曾做过哪些治疗？
（二） 相关病史
1. 药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史
二．病例分析：脑外伤
三．扁桃体检查：
(1)体位，操作方法正确（1分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
扁桃体增大分几度，标准？（1分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
四．右肺下界移动度：
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。
考官提问：
胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间
腋中线 －－第8肋间
肩胛线 －－第10肋间
肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂
肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大
肺下界移动度：6－8cm
（提问的分别是，什么是桶状胸，什么是三凹征，原理是什么？）
桶状胸:胸廓前后径增加,几乎与左右径相等,甚至超过左右径,外形呈圆桶状,故称桶状胸。
三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
五．肋脊角叩击痛：
检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者肋脊角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
六．大的是腰穿：
(1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。
(2)穿刺点选择正确（2分）；
选择适宜的穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；
(3)消毒、局麻操作正确（8分）；
常规消毒。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
(4)穿刺操作正确（6分）。
穿刺前先测量血压。（1分）
考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。
(5)提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分)
答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落
第一站1。尿路刺激征2。结核性腹膜炎
第二站语音震颤脑膜刺激征脾脏触诊板状腹浮病试验清创术
第三站大叶性肺炎胫腓骨骨折食管癌
111号题 论坛名bangjun8138
第一站1。尿路刺激征
简要病史：女性，60岁，反复尿频、尿急、尿痛半年
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①自我感觉，尿频程度，间断发作？持续发作？进行性加重？2分
②以前有无类似发作，外阴炎、阴道炎等妇科疾病？平时卫生习惯如何？2分
③是否伴有肉眼血尿、脓尿、乳糜尿、发热、消瘦、腰痛、肾绞痛等2分
④饮食、二便、睡眠、体重变化2分
2.诊疗经过（2分）
1 是否到医院看过？作过哪些检查，尿常规、B超、肾功能等重要检查？1分
2 当时的诊断，治疗方案，服用过何种药物？效果如何？复查是否好转？1分
（二）其他有关病史（3分）
1、药物过敏史1分
2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结核病、糖尿病及妇科病史2分
泌尿系感染或畸形史、尿路结石病史、神经系统外伤史。
2。结核性腹膜炎（病例分析，没有病例内容只能写个大概）
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
结核性腹膜炎。4分
(二)诊断依据(4分)
1.低热盗汗消瘦；1分
2. 腹膜刺激征1分
3.结核空洞；1分
4. 结核接触史。1分
二、鉴别诊断(4分)
1.腹腔恶性肿瘤；包括恶性淋巴瘤、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤等；2分
2.肝硬化腹水；1分
3.以急性腹痛为主要表现者应与常见外科急腹症鉴别。1分
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超、CT；2分
2.X线钡剂灌肠造影；1分
3.结肠镜检查。1分
四、治疗原则(4分)
1.对症，静脉营养支持2分
2.抗结核药治疗。一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次，疗程应在12个月以上。2分
第二站
语音震颤
查体前，爱伤意识。（1分）
①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。
②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（1分）。
检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
脑膜刺激征5分
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）
B、颈强直试验（5分）
检查方法正确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
检查方法正确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征 （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
脾脏触诊（10分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或 左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（2分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。）
板状腹
腹部触诊，腹部紧张度，压痛，反跳痛，问：腹部紧张的临床意义?板状腹的临床意义?(既常见那些疾病)
答：腹部紧张见于当腹腔容量增大(腹水胀气)，触诊的手过凉或怕痒者，腹腔内炎症刺激腹膜，腹肌因反射性痉挛而使腹壁紧张板状腹见于各种原因引起的急性弥漫性腹膜炎
浮髌试验
浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液超过达50ml时，浮髌试验方为阳性。检查方法：患腿膝关节伸直，放松股 四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳 性。提示关节内有积液。
清创术
清创缝合术：
[适应证]新鲜创伤伤口。
[禁忌症]化脓感染伤口不宜缝合。
[准备工作]1.器械准备：消毒钳、持针器、、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75％乙醇等。2手术者洗手，戴手套。
[操作方法]
1.清洗去污，①用无菌纱布覆盖伤口；②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。2.伤口的处 理：①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；②检查伤口，清除血凝块和异物；⑧切除失去活力的组织；④ 必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；⑤伤口内彻底止血；⑧最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。3.缝合伤口：①更换手术单、器械和手术者 手套；②按组织层次缝合创缘；③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
[问答]
1.清创缝合术适用于何种伤口？适用于新鲜创伤伤口。
2.清创术的目的是什么？其目的是使污染伤口转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。
3.清理伤口时尽可能保留哪些组织？清创时应尽可能保，留重要的血管、神经和肌腱。
4.如何处理创伤所致的大块皮肤缺损？大块皮肤缺损应及时进行植皮，以保护组织，特别是神经、血管、骨关节。
[page]
第三站
大叶性肺炎
胫腓骨骨折
食管癌
112号题
病史：血尿病例：甲亢，
2站“心界叩诊，振水音，腹壁反射，骨穿
112、病史收集;血尿3天；病历分析：28岁女性，怕热、多食3个月，发热、咽痛3天，昏迷半小时
心脏浊音界的叩诊；骨穿，震水音，腹壁反射
病史采集
一、根据主诉及相关病史问诊
发病诱因：劳累、感染、外伤
血尿的特点：血尿出现的次数，时间，颜色，是全程血尿、中段血尿还是中末血尿。是否伴有血块。
伴随症状：是否伴腰部肿块，疼痛或肾绞痛？是否有尿频、尿急、尿痛？有无发热，寒战，盗汗。消瘦等？
发病以来二便、饮食及体重变化。
二、诊疗经过
1、有无到医院看过，做过什么检查，结果怎样。
2、服用过何种药物及做过什么治疗，效果如何、
三、相关病史
1、食物及药物过敏史
2、有无外伤史、结合接触史、中毒史、泌尿道结石史、感染史等
病例分析
诊断：甲状腺危象
诊断依据：
鉴别诊断：
进一步检查：1、 血清T3、T4,FT3、FT4，TSH检查
2、甲状腺摄131I实验
3、血清TRA b和TSI测定
4、肝肾功能、电解质测定，血常规检查
5、甲状腺B超检查、核素现象检查
治疗：1、大剂量肾上腺素
2、碘剂
3、氢化可的松
4、含甲状腺药物治疗
5、镇静剂
心脏浊音界的叩诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法、姿势正确（2分）
考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内叩至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记 录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其 结果应与正常人浊音界基本相符。
正常人心相对浊音界（参考值）：
右界（cm） 肋间左界（cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
骨穿
(1)患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2分）；
①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。
②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。
(2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）；
常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分）
戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）
戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）
(3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）
将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿 刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 （2分）
拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。（1分）
将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）
如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块阻塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）
抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。（1分）
震水音
胃内如有多量液体及气体存留，触诊可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液冲撞的声音。亦可将 听诊器膜式体件置于上腹部，另一手自一侧摇震患者，或在胃部做冲击震动，以引出振水音。 正常人餐后或者饮大量液体可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者 餐后6-8小时以上仍出现振水音，提示幽门梗阻或者胃扩张。
腹壁反射
被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用棉签迅速由外向内轻划上，中，下腹部的皮肤．正常反应是受刺激部位的腹壁肌收缩。 腹壁反射的临床意义： 上部反射消失见于胸髓７－８节受损，中部反射消失见于胸髓９－１０节病损，下部反射消失见于胸髓１１－１２节病损，单侧反射消失见于单侧锥体束病损，双 侧反射消失见于昏迷，急性腹膜炎或腹壁过于松弛者。
113号题
病史采集：男性患者，右背部剧痛半血尿3小时急诊入院。
病例分析：男性患者，多饮、口渴、消瘦4月。有家族糖尿病史，尿糖（+）。
体格检查：对光反射、乳房触诊、肝脏单手触诊。
技能操作：四肢浅静脉穿刺取血。
病史采集
男性患者，右背部剧痛半血尿3小时急诊入院
一根据主诉及相关鉴别询问
1诱因:活动,外伤,是否进食了引起红色尿的药物,食物
2腰痛的部位,发作的时间,速度,程度.性质 绞痛？隐痛？顿痛,有无持续,持续因素是什么,有无缓解,缓解因素是什么,有无放射,与体位关系,有无活动障碍
3血尿的次数,量,色,是否是肉眼血尿,鲜红色,有无沉渣排出,尿的性质(全程血尿,初始血尿,终末血尿)
4伴随症状是否有发热呕吐尿痛,尿流中断,水肿,尿路刺激征,发热,肾区包块
2. 诊疗经过（2分）
①是否到过医院就诊，作过那些检查
②有无治疗，治疗的情况及效果如何
（二）相关病史
1. 有无药物过敏史
2. 既往有无类似发作及腹部手术史
3. 有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难
病历分析
诊断糖尿病（分型）
诊断依据 可以根据病史来写1症状
2体征
3实验室检查
鉴别诊断
1.糖尿病1 型
2.肾性高血压
3.肾病综合征
进一步检查(
1.24小时尿糖、尿蛋白定量
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3.肝肾功能检查，血脂检查
4.眼科检查
5.B 超和超声心动图
治疗原则
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动
2.对症治疗：肾脏、神经、眼科等合并症的处理
3.控制血压：降压药物，低盐饮食
体格检查：1对光反射、对光反射（间接、直接）检查方法正确；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。
2乳房触诊、乳腺触诊
考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝
3肝脏单手触诊。单手触诊手法正确
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝 下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动， 直到触及肝缘或肋缘为止。
技能操作：四肢浅静脉穿刺取血
向病人说明操用内容,操作目的,及可能出现的情况,取得病有及家属合作配合.
穿剌部位可选择肘部静脉
用品准备:压脉带,治疗盘,2-3%的碘酊,70%酒精,镊子,棉签,弯盘,无菌干燥的10ML注射器,试管,输血输液用品
操作:操作者带帽带罩,洗手,病人取仰卧位,将病人一上臂放于一旁，搏动最明显处所扎上压脉带,可见静脉曲张,取穿刺条件最好的静脉进行消毒,用磺酊消毒 局部皮肤及操作者左手大,食指.用左手两指固定穿刺部位皮肤及静脉,右手持注射器,针尖斜面朝上，使针头与皮肤呈15-30角,刺入皮肤,再沿静脉近心方 向潜行，然后刺入静脉，注意不要用力过猛，见回血后再顺静脉进针少许，将针头放平病固定，进行抽血或注入药物。.抽取完毕,,解开压脉带，拔出针头,局部 用无菌纱布加压止血到不出血为止.采血后取下针头,将血顺标本管壁缓慢注入,贴标签送检.
对病人做术后爱伤意识
114号题
病史采集女30 岁无痛性血尿2月
（一）现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：是否进食了引起血尿的药物、食物，是否与月经、外伤有关。
（2）主要症状：是否是全程血尿及血尿的颜色和尿量等。
（3）伴随症状：排尿困难和中断、膀胱刺激证、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等有无水肿。
（4）全身状态：饮食，睡眠，大便、体重变化
2、诊疗经过：
（1）是否到院就诊过，做过哪些检查，结果如何
（2）服用过何种药物或用过什么治疗方法，效果如何
（二）其他相关病史
1、是否有药物，食物过敏史
2、与该病有关的其他病史，泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等
115号题
病历分析 病历摘要（红宝书技能版）
患者，女性，50岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。
查体：T38、8，P110次|分，R24次\分，BP110|60，急性病面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查；HB130 WBC13乘以10的9次方B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。
诊断 急性胆囊炎、胆囊结石
诊断依据1典型的脂餐后急性发作病史
2右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射
3 右上腹部压痛、，轻度反跳痛墨菲征阳性。
4 B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影.
鉴别诊断
1胆管结石。胆管炎。
2急性胰腺炎
3胃、十二指肠炎症和消化性溃疡
进一步检查
1重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，
2必要时腹部CT，对肝胆胰可观察的更清楚些
3血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。
治疗原则
1非手术治疗禁食胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。
2手术治疗如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。
体格检查
乳腺触诊（5分）
考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝
116号题
第一站病例分析是考得是胃溃疡穿孔，病史采集考的是糖尿病。第二站考得是第7颈椎部位，脑膜刺激症的检查，桶状胸的前后径是怎么样，表现对应的疾病，还有腰椎骨折是怎么样搬运的颈椎受伤的搬运。第三站考的是股骨径骨折等等
第一站病史采集：糖尿病
一、现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
1）体重下降的快慢及共下降多少公斤，与平时比较，如皮肤松弛、皮下脂肪减少，原来合身的衣服变大和腰带松弛等
2）每日尿量多少，夜尿量与次数，多尿是否伴有口渴多饮
3）是否多食，进食量与体重下降和多尿的相关性如何，有无心悸、怕热
4）发病以来睡眠及大便情况
（2）诊疗经过
1)发病以来是否到医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。
2)曾做过哪些治疗，疗效如何。
二、相关病史（3分）
1 药物过敏史。
2 与该病相关的其他病史 既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。
病例分析：胃溃疡穿孔
一、诊断及诊断依据
（一）诊断：胃溃疡穿孔 弥漫性腹膜炎
（二）诊断依据：1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征
2.胃溃疡病史
3.立位腹部平片显示膈下游离气体
二、鉴别诊断
1.胆囊炎、胆囊结石急性发作
2.急性胰腺炎
3.急性胃肠炎
4.急性阑尾炎
三、进一步检查
1.B超检查
2.重复血尿淀粉酶测定
四、治疗原则
1.禁食，胃肠减压，做好术前准备
2.开腹手术，穿孔修补术
第二站体格检查：
1 桶状胸成人胸廓前后径较左右径短为椭圆形，两者的比例为1：1.5,小儿和老人前后径略小于横径相等 当胸廓左右径与前后径比为1∶1时，就像“圆桶 状”，故称为“桶状胸”。“桶状胸”一般是由于肺内气体含量过多所致，比如肺气肿、支气管哮喘急性发作以及长期大量吸烟均可导致此类表现。
2 脑膜刺激征的检查（7分）
(1)颈强直测试操作正确（3分）；
被检查者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查。
(2)Kernig征测试操作正确（2分）；
被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿抬高至伸膝，正常人膝关节可伸达135度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。
(3) Brudzinski征测试操作正确（2分）。
被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否会有屈曲状。
基本操作：
腰椎骨折的搬运：1.检测生命体征。（血压、意识、呼吸、心率）
2.用硬质担架或木板搬运。
3.搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上，在伤处 垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动、移动；一般用4条带子固定：胸、肱骨水平；前臂、腰水 平；大腿水平；小腿水平。
颈椎损伤的搬运还要注意：一人托住患者头部，其余人协调一致将伤员平直地抬到担架上，然后头部的左右两侧用软枕或衣服等物固定。
117号题：
病史采集：青年男性，消瘦伴心悸，易饥多食一月。诊断：甲亢
一、问诊内容（-）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加有关。（2）心悸发生时间与 活动的关系，脉率快慢是否规整，睡眠时脉率如何？（3）发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒，颈部变粗，手颤，多饮，头痛等伴随表现。（4）二便及睡眠变 化（二）其他相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及个人史及家族史。
病例分析：一、诊断及诊断依据（-）诊断：胃十二指肠溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎（二）诊断依据：
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史二、鉴别诊断(6分) 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎三、进一步检查(4分) 1.立位腹部平片 2.B超检查 3.重复血尿淀粉酶测定四、治疗原则(4分) 1.禁食，胃肠减压， 作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术
第二站：气管检查，肺下界移动度检查；阑尾手术的碘伏消毒。
气管检查
检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移。
检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
(3)叩肺下界移动度。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。
阑尾手术的碘伏消毒
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：下至大腿上1／3、会阴部，上至剑突，两侧至腋中线。
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。
提问：1.什么情况下气管会发生偏移答：甲状腺肿大、胸腔积液、气胸
2.正常的肺下界移动度是多少？6-8cm
3.三凹症的表现，何种情况下会出现?气管异物、急性喉炎、肿瘤、喉头水肿等。
4.手术备皮的原因。备皮是预防手术切口外源性感染的重要措施。
第三站
1.心脏听诊：一个肾功能衰竭的患者的心尖部听诊：A胸膜摩擦音B心包摩擦音C吹风样舒张期杂音D吹风样收缩期杂音。
2.肺部听诊：一个发热、胸痛的患者，既往有肺结核病史。
听诊：A左下肺支气管肺泡呼吸音B右下肺支气管肺泡呼吸音C左下肺肺泡呼吸音减弱D右下肺肺泡呼吸音增强
3.左胫腓骨双骨折
'
4.房性期前收缩（选项中有房颤、阵发性室上速等，个人认为是房早）
5.阵发性室上速（选项中有心梗等，感觉都不像）
6.脾破裂（选项：肝癌，肝破裂，肾破裂，脾破裂，）我不太确定
7.把利弊告诉患者，由患者选
118号题
病史采集：女性患者，神志不清伴出冷汗3小时。既往有糖尿病史8年。
现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①诱发因素及有无2分
②每日尿量多少，多尿是否伴口渴多饮，尿量增加是先于饮水增加还是饮水增加先于尿量增加，是否应用过利尿剂，以便于了解和鉴别多尿原因2分
③每日进食量增加情况，进食量与体重下降和多尿的相关性如何2分
④发病以来睡眠及大便情况1分
⑤体重下降多少？是否明显？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系1分
2诊疗经过（2分）
①发病以来是否到医院看过，曾作过哪些检查(特别是血糖和尿糖检查)。1分
②曾做过哪些治疗，疗效如何。1分
（二）相关病史（3分）
1 药物过敏史。1分
2 与该病相关的其他病史 既往结核、肿瘤、肝肾病史，平时饮食习惯及家族遗传史。2分
2、病例分析：急性胰腺炎。
(一)诊断 急性胰腺炎3分
(二)诊断依据
1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧1分
2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征1分
3.WBC 升高，血钙下降1分
二、鉴别诊断(5分)
1.消化道穿孔2分
2.急性胆囊炎2分
3.急性肠梗阻1分
三、进一步检查(4分)
1.血尿淀粉酶2分
2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定1分
3.腹部CT 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂1 分
3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查1分
第二站：1、体格检查：肺脏的叩诊（方法、顺序）；眼睑、结膜、巩膜、瞳孔的检查；考官问题正常人体型分类（5种）。2、基本技能：戴无菌手套，考官问题：与戴手套相关的复习一下，为何要冲洗手套(避免引起炎症及组织粘连)。
眼睑 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。1分
结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1分
巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。1分
瞳孔对光反射（间接、直接）检查方法正确；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。
间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。（3分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、间接叩诊：手指动作、方法正确。（4分）
以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分），右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）。 以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续 2~3次。（1分）。
C、胸部叩诊顺序正确（3分）：
顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊（1分）；其次检查侧胸 壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘（1分）。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊， 比较两侧叩诊音的变化（1分）。
肺下界移动范围叩诊方法正确
①被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置（2分），
②然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记（2分）。
③当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度（2分）。
（能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为6~8cm）（1分）。
两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10间隙。）
D、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
正常人的体型分无力型、正力型、超力型，
戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
考官问题：与戴手套相关的复习一下，为何要冲洗手套(避免引起炎症及组织粘连)。
第三站：上机考，随机出题，体型选择题。
119号题
体格检查：乳腺触诊，脾脏触诊，肱二头肌反射
基本操作：戴手套
119号题体格检查：
乳腺触诊（5分）
考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝
脾脏触诊（10分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或 左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（2分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。）
脾脏触诊（10分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或 左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（2分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。）
肱二头肌反射（5分）
被检查者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲，可使肱二头肌收缩，引出屈肘动作。
基本操作：戴手套
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
120号题
女，18，突发右侧博动性头痛
诊断：偏头痛
病因诱因：
发作急缓程度，病程，疼痛出现时间，部位，性质，范围，程度，持续时间，加重缓解因素。
伴随症状：是否发热，呕吐，眩晕、焦虑、失眠、视力改变。
全身状态
诊疗经过
相关病史
药物过敏史，手术史
病例分析是异位妊娠并破裂
诊断：1.异位妊娠破裂出血
2．、急性失血性休克
诊断依据：1有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现
2 有停经史和阴道不规则出血史
3宫颈举痛，子宫左后可触及包块
4 B超可见囊性包块，后陷区有暗性液区
鉴别诊断：卵巢滤泡或黄体囊肿破裂
外科急腹症
内科腹痛
进一步检查
后穹窿穿刺
尿粪常规
必要时内镜超声协助
治疗原则
输液，必要时输血，抗休克
开腹探查，清洗腹腔，输卵管切除（左或者右）
操作：动脉穿刺
1模拟患者取平卧位
2 穿刺点选择正确
3 消毒。铺巾、局麻、无菌操作正确。
治疗盘内放皮肤消毒剂，无菌持物钳，棉签，弯盘，无菌干燥10ml注射器7-8号针头，试管，输血或者输液药物
4模拟穿刺操作正确
充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。
常规广泛皮肤消毒及左手指及中指消毒。
术者以左手示指及中指固定欲穿刺部位的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿入动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度。左手以最大速度注射药液或者采血。
操作完毕后迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。
体格检查
锁骨上窝淋巴结触诊：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触诊病人右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。
脾脏触诊：A、查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和，然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。
C、侧卧位触诊
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏 从背腰部向腹部紧推，右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘。
D、查体结束，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
乳房视诊
（1）观察两侧乳房是否对称，乳房有无溢液；
（2）乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，"橘皮"征，"酒窝"征，溃疡等。
（3）乳头：位置、大小、对称，内陷等。
（4）皮肤回缩
（5）腋窝和锁骨上窝
心电图：房颤、室颤
121号题
第一站：病史採集：男。30歲，突發爆炸樣頭痛伴意識障礙5小時
病歷分析：引產7天，陰道分泌物伴腹痛5天，有低熱。第二站：1。第7頸椎棘突，鎖骨下窩，肩胛區，夜后線的體錶標誌，腹部包塊的觸診2。胸外按壓
病史採集：男。30歲，突發爆炸樣頭痛伴意識障礙5小時
初步诊断蛛网膜下腔出血
（一）现病史
1根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因诱因激动劳累外伤中毒血压变化
（2）意识障碍发病的急缓，程度之前是否有前驱症状四肢自主活动和肌张力情况
（3）伴随症状有无大小便失禁，舌咬伤，有无抽搐，瞳孔变化
（4）全身尿便饮食睡眠呼吸粘膜
2诊疗经过
（1）是否到医院看过，进行哪些检查
（2）使用过任何药物，治疗情况如何
（二）既往史
1是否有药物过敏史
2相关病史有无类似发作高血压病动脉硬化脑血管畸形脑动脉瘤肝肾疾病糖年病，精神病史全身出血病史烟酒嗜好
病歷分析：引產7天，陰道分泌物伴腹痛5天，有低熱。
诊断流产后感染
诊断依据1流产病史
2阴道脓性分泌物伴腹痛，低热
鉴别诊断1刮宫不全2上呼吸道感染3泌尿系统感染4血栓性静脉炎
进一步检查1 B超彩超ct 2血清c反应蛋白3阴道分泌物送检
治疗原则1支持疗法2清除宫腔残留物3应用广谱抗生素4手术治疗
1。第7頸椎棘突，鎖骨下窩，肩胛下區，腋后线的體錶標誌，腹部包塊的觸診
位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志
锁骨下窝为锁骨下方的凹陷处，下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。
肩胛下区是两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两区
腋后线为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线
腹部包块的触诊
深部滑行触诊法
检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸
双手触诊法
将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。
基本操作胸外按压
病人神志突然消失，同时病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，如果颈动脉搏动消失，则判断其呼吸心跳停止；呼叫同事抢救的同时，置病人于平卧位，躺 在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。首先用拳头在病人心前区迅速叩击三下，术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下 1／3交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷4～5cm（婴幼儿下陷1～2cm）后，突然放松。按压频率l00次／ 分。单人抢救时，每按压30次，俯下做口对口人工呼吸2次（30：2）。按压5个循环周期（约2分钟）对病人作一次判断，主要触摸颈动脉（不超过5秒）与 观察自主呼吸的恢复（3～5秒）。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比 仍为30：2。
1.按压必须要与人工呼吸同步进行。
2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。
3.按压放松时手掌不要离开原部位。
4.因抢救需要（如心内注射，做心电图），停止按压不要超过5秒。
5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部。
122号题
病史采集：患者头痛3天，伴右侧肢体无力、意识模糊
病例分析：患考右侧胸部刀刺伤3小时，血压80、50mmmhg
考虑：开放性血气胸，失血性休克，
操作：三腔二囊管,呼吸运动的检查，膀胱检查，脑膜刺激征，
第3站考虑：舒张期隆隆样杂音，吸气相哮鸣音，房颤，左束支传导阻滞，股骨颈骨折，肠梗阻，脑出血。
122号题
病史采集：患者头痛3天，伴右侧肢体无力、意识模糊
一、现病史
1）根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因及诱因：受凉，劳累，外伤，情绪激动，
（2）主要症状特征：头痛，发生的时间，程度，昏迷发生的时间,方式,及病程演变情况，肢体障碍的程度，肌力。
（3）伴随症状：有无发热，呼吸困难，肢体抽搐，麻痹，口角歪斜，感觉障碍，皮肤黏膜情况，有无呕吐（喷射性等）。
（4）全身状态：发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况。
2）诊疗经过：
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查结果如何
(2) 服用何种药物？效果如何？
二：其他相关病史：
1.药物，食物过敏史，手术、月经史：
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病，全身出血性疾病，烟酒嗜好。
病例分析：患考右侧胸部刀刺伤3小时，血压80、50mmmhg
一，诊断及诊断依据：
（一）诊断
1.右侧开放性血气胸，
2.失血性休克，
（二）诊断依据
1.有外伤史，胸壁有无明显创口通入胸腔，
2.伤侧有无呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。
3.血压80、60
二，鉴别诊断
1.闭合性血气胸
2.心脏压塞
3.血胸，胸腔积液
4.肋骨骨折
三，进一步检查：
胸部正侧位片
CT
3.血气分析
4.检测血压
四，治疗原则：
1.快速封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。
2.给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和弄清伤情。
3.抗生素预防感染，
4.对症、支持治疗
操作：三腔二囊管,
操作方法
(1)戴无菌手套（2分）。
1．检查三腔二囊管并标记，确保二囊不漏气，并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)
2．取得患者理解及合作。(2分)
3．在患者鼻腔内涂石蜡油，将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作，使三腔二囊管顺势插人，插入65cm，胃管内抽出胃内容物或向胃 内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体。(2分)
4．注气及牵引 证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml，并用钳子钳住以免漏气，将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部。牵引 力为0．5～0．8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45。左右(顺着鼻腔方向)。(2分)
5．上述完成后再向食管囊注气50～70ml，以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物，可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果。一般胃囊先充气压迫 观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血，则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦，约80％的食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为 压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流。食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不适，疼痛，咳痰，患者难以耐受，增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊 充气压迫，只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气压迫。(3分)
6．拔管充气压迫一般不能连续超过24小时，压迫12～24小时如果出血停止，可放气观察12小时，如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。(2分)
7．同时进行严密监护，应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎，硬化剂治疗，或手术治疗的准备。(2分)
考官提问：(3分)
1．气囊压迫期间，食管气囊每12—24小时应放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压力，并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气。
2．三腔管填塞一般以3～5天为限，如有继续出血，可适当延长填塞时间。再出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血，方可拔管。
适应证
1．肝硬化合并食管下段，胃底静脉曲张破裂。
2．食管下段，胃底溃疡并出血者(如高位溃疡)，但食管上中段无法压迫止血。
问1两囊管是通的怎样知道出血是否停止？问2放气的时候注意什么
抽取胃内容物了解有无出血。放气前吞服石蜡油，如为双囊压迫，先解除食管囊，再解除胃囊，应避免压迫过久导致黏膜糜烂。
呼吸运动的检查，
呼吸运动(5分)
正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。2分
有无呼吸困难。2分
视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）1分
膀胱检查，
膀胱叩诊方法正确（1分）；
叩诊在耻骨联合上方进行，当膀胱充盈时，自脐向下叩，当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿后可转为鼓音。
脑膜刺激征，
脑膜刺激征
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）
B、颈强直试验（5分）
检查方法正确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
检查方法正确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征 （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
第3站考虑：舒张期隆隆样杂音，吸气相哮鸣音，房颤，左束支传导阻滞，股骨颈骨折，肠梗阻，脑出血。
123号题
病史采集突发意识障碍半肢体瘫痪入院
病史分析十二指肠消化性溃疡
技能murphys征检查
脑膜刺激征边操作说
穿手术衣，带手套，注意事项，挺简单的
病史采集：1。根据主诉及相关鉴别询问：1、意识障碍的诱因：有无外伤、激动、中毒等；2、意识障碍的特点
；发病缓急，持续时间，缓解情况，演化过程，有无外伤（部位，流血，有无伴随恶心呕吐，呕吐物性质），发作是否多次发作，3、伴随症状：有无特殊药物服用，皮肤出血，黄疸，心悸、浮肿等4、发病以来二便，睡眠，饮食、体重变化等
2。诊疗经过：是否到医院治疗过，做了什么检查，各项检查结果如何，服用过什么药物或用过什么治疗方法，效果如何
3。其他相关病史：是否有药物食物过敏史，有无心肺疾病，高血压，肝肾疾病，糖尿病等代谢疾病，外伤药品毒物服用病史，遗传病史。
病史分析：初步诊断：十二指肠消化性溃疡诊断依据：病人性别年龄等一般情况，饥饿痛，反酸、烧心、上腹部烧灼样疼痛等鉴别诊断：慢性胃炎，慢性胆囊炎，胃癌，贲门失弛缓症等
进一步检查：胃镜、b超钡餐，hp检查，胃液分析，活检等，治疗原则：对症治疗，支持治疗ppi首选治疗，秘剂，抗生素治疗三联疗法ppi+两抗生素，健康指导等。
murphys征检查;告知患者目的意义配合内容以及注意事项注意爱上意思,请病人平卧位，站在病人右边，暴露病人腹部，放松要带，如是女病人要有护士陪 同注意保护患者隐私，唔热双手,左手掌放在右侧肋弓下方，拇指在腹直肌外侧与肋弓交界处，其余四指与肋骨垂直交叉，让患者慢慢深呼吸，如出现疼痛导致呼吸 突然中止就是murphy阳性操作完毕整理好病人衣物，告知病人操作完毕感谢病人配合。
脑膜刺激征：告知病人，如昏迷则告知家属目的意义配合内容注意爱上意识，取病人平卧位，下肢升值，站在病人右边，去掉枕头先检查左右头部活动，有无颈部肌 肉椎体病变，在左手托患者枕部，右手置于胸前，做曲颈运动，感觉有无抵抗，有抵抗增强是颈强直，如有两侧膝关节和髋关节屈曲是布什征，克氏征：告知病人， 如昏迷则告知家属目的意义配合内容注意爱上意识，取病人平卧位，下肢升值，站在病人右边，去掉枕头先把一侧髋关节屈曲成直角，然后太高小腿伸膝关节，正常 达135°以上，如不能抬高且疼痛痉挛则是阳性，操作完毕整理好病人衣物，告知病人操作完毕感谢病人配合。
穿手术衣带手套：带口罩帽子，口鼻头发不外露，洗手，让护士打开手术衣包外层，自己打开内层注意无菌原则，拿出手术衣，在空旷地带穿衣，查看领口位置，抖 开，双手瞬间插入袖口，让护士帮助在后面穿衣，手保持在前方，待护士打好领口，弯腰让腰带离开身体，交叉提起腰带交与护士，让护士在后面极好腰带，穿好手 术衣物后，取合适手套捏住手套口反则部，右手先插入，用右手插入反则内面帮助左手插入手套，注意无菌原则，不可碰到皮肤，左手帮右手将反则部反倒袖口上， 穿好后双手放于胸前等待手术。
124号题
查体：什么是锁骨上。下窝，腋前线，腋后线，肩胛下区，肛门指检，胸骨角的意义。
锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当与两肺尖的上部。
锁骨下窝，位于锁骨中、外1/3交界处下方，该窝深方有腋血管和臂丛通过
腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。
腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
肩胛下区：肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域。
直肠指诊（5分）。
(1)病人的体位（2分）
除采用左侧卧位及膝胸位外，病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。
(2)检查方法（3分）
告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张，医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼 吸，先以指腹轻按压肛门，再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查。检查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物，必要时送 检。
胸骨角的意义， 胸骨柄与胸骨体的结合处，所形成的微向前方突出的角。胸骨角平面是胸部的重要平面，其标志性意义主要有： 1.是上、下纵隔的分界平 面；2.后方平对第4胸椎体下缘；3.该平面正好通过主动脉肺动脉窗，平对主动脉弓的起端和止端；4.气管杈在此平面出现；5.奇静脉弓在此平面以上跨越 右肺根上方，向前汇入上腔静脉；6.食管与此平面以下与左主支气管交叉，形成食管第二狭窄；7.胸导管在此平面下方由脊柱右侧转向左侧上行；8.胸骨角两 侧与第2胸肋关节相接，为计数肋的标志；9.肺动脉的分叉处位于此平面以下。
操作面罩吸氧
典型例题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（20分）
(1)先检查吸氧器具（3分）；
(2)面罩安装是否与患者面部吻合（5分）；
(3)开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（3分）；
(4)氧气流量调节适当（2分）；
(5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（2分）；
(6)整个操作流畅、正确（5分）。
125号题
病史采集：发热伴颈淋巴结肿大
病例分析，诊断是急性肠梗阻，
基本操作脊柱检查，结肠癌腹部腹部消毒。
第一站
病史采集：发热伴颈淋巴结肿大
1.现病史
（1)根据主诉及相关鉴别询问：1）：发病诱因：受凉，其他部位感染2)发热试表几度，热型，3）:颈部淋巴结肿大，是否疼痛，有无其他淋巴结肿大4)伴 随症状：有无寒战，有无流涕打喷嚏，咳嗽，咳痰，有无腹痛腹泻头痛等（2)诊疗经过：1）发病以来是否到医院看过，做过哪些检查？结果如何？2）曾做过哪 些治疗？疗效如何？
2.相关病史：1）有无食物药物过敏史（2)与该病有关的其他病史：既往有无类似病史，有无消化道肿瘤病史，呼吸道疾病，免疫系统疾病，个人史烟酒嗜好等。
病例分析，诊断是急性肠梗阻
一、诊断及诊断依据
(一)诊断急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位)
(二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进
2.腹胀，呕吐；停止排便与排气
3.有腹部手术史
4.腹透有多个液平面
二、鉴别诊断
1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻
2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等
3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等
三、进一步检查
1.尿常规及沉渣镜检
2.B 超
3.血酸碱度及电解质
四、治疗原则
1.禁食，胃肠减压，抗生素
2.输液，纠正脱水及酸中毒
3.手术治疗
第三站
基本操作脊柱检查
检查身理弯曲是否存在，有无异常弯曲：有无压痛或叩击痛：运动功能有无受限。检查时被检查者取站立位，充分暴露躯体，1从侧位或后位观察脊柱的4个身理弯 曲是否存在：是否有脊柱侧弯：前凸或后凸畸形。2脊柱活动度瞩被检查者前屈后伸和侧弯运动，观察脊柱活动是否受限，是否存在锥骨疼痛3脊柱压痛与叩击 痛 瞩患者取坐位，躯体略向前倾以右手拇指自上而下逐个按压脊柱棘突和锥旁肌肉看有无叩击痛。疼痛部位以第七颈椎棘突为骨性标志计数病变椎体位置。
结肠癌腹部腹部消毒
上至两乳头连线，下大腿上3分之一，两侧腋中线
126号题
病史：右下肢肿痛伴黑便2天，以前有出血倾向。
病例：急性肾盂肾炎，2型糖尿病
体检：胸部标志
胸部体表标志：
骨骼标志胸骨角两侧与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙。
第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明显，临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。
两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，称为胸骨下角，又称腹上角。
墨菲式征，
钩指触诊手法（Murphy征检查）（1分）
查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
检查者站在其右侧，先将双手搓擦暖和，左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点，告知其缓慢做深吸气，判断Murphy征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛.
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问 A、Murphy征阳性提示什么？
答：提示胆囊炎症。
脑膜刺激征5分
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）
B、颈强直试验（5分）
检查方法正确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
检查方法正确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征 （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
操作：男性插尿管
(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部。（1分）
翻开包皮清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒，再自龟头向阴茎消毒。（2分）
用消毒巾裹住阴茎仅需露出龟头。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
施术者站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指挟持阴茎，并将阴茎提起与腹壁成一定角度。（1分）
手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，男性约进入15至20厘米，松开止血钳，尿液即可流出。(2分)
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
(6)提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)
答：因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯．提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
提问补充：当治疗需要长时间留置导尿管时，应注意什么? （3分）
答：应每日清洁尿道口，并进行膀胱冲洗（1.5分），以防逆行感染，长期留置导尿管者，，每1-2周更换导尿管1次。拔除尿管前3天，应定时夹闭导尿管，每2小时放尿液1次（1.5分），以利拔管后膀胱功能的恢复。
★典型例题：患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术(在医学模拟人上操作)(20分)
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）
翻开大阴唇清洗。（1分）
(2)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(3)消毒、铺巾正确（3分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）
铺洞巾露出尿道口。（1分）
(4)插入导尿管操作正确（3分）；
考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1分）
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）
(5)留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
(6)提问：留置导尿术适应证?(3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)留置导尿或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。(1分)
127号题
患儿男，6岁，母亲给其洗澡时发现双下肢有瘀斑和紫癜。患儿2周前曾患感冒，体温38.5，扁桃体1度肿大，给服用感冒药后退热。后口腔牙龈出血，双颊粘 膜壁出现血泡。查体：胸骨无压痛，腹部平软，肝脾未触及。扁桃体1度肿大，而后发现一轻度肿大的淋巴结。实验室检查：wbc6.5*109 hb110 中性粒68% 淋巴细胞32% 淋巴变异细胞0.3 血小板9*109.请做初步诊断、理由、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
特发性血小板减少性紫癜4分
(二)诊断依据(4分)
双下肢有瘀斑和紫癜体温38.5，扁桃体1度肿大口腔牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡
胸骨无压痛血小板明显减少Hb WBC 和分类
二、鉴别诊断(5分)
SLE 药物原性血小板减少性紫癜进一步检查1骨髓检查2血小板相关抗体和补体检查
三、进一步检查(4分)
1. B超1分
2 CT 免疫球蛋白1分2分
3. ANA谱1分
四、治疗原则(3分)
1立即血小板成分输注
2大剂量免疫球蛋白
3静脉滴注糖皮质激素
4脾切除
5免疫抑制剂
6对症治疗
128号题
病史采集是：巩膜黄染，面色苍白，低热
病例分析是：乳腺炎
病史采集是：巩膜黄染，面色苍白，低热
初步诊断自身免疫性溶血性贫血
（一）现病史
1根据主诉及相关鉴别问询
（1）发病的病因诱因饮食手术感染
（2）黄疸的程度变化有无皮肤瘙痒尿色放黄大便的性状贫血的表现发热的情况和缓解因素
（3）是否伴有发热腹痛腰背痛尿色加深
（4）一般情况饮食睡眠体重
2诊疗经过
（1）是否到院治疗做过什么检查Coombs试验阳性
（1）用药或其他治疗效果如何
（二）既往史
1是否有药物过敏史
2相关病史其他原因造成的贫血病史肝胆疾病溶血性疾病骨髓纤维化肿瘤侵犯骨髓
病例分析是：乳腺炎
诊断依据初次妊娠+乳房胀痛+发热+wbc增加+中性粒细胞增加
鉴别诊断乳房内积乳囊肿乳房皮肤丹毒乳腺囊肿
进一步检查血常规乳汁细菌培养乳腺B超
治疗原则清除感染排空乳汁患侧乳房停止哺乳脓肿形成前抗生素治疗，形成后切开引流
129号题.
颜面浮肿，血尿
一、现病史：
1、根据主诉及相关病史询问；
（1）发病诱因：是否进食了引起红色尿的的药物、食物，是否与月经、外伤等有关。
(2)症状特点:颜面水肿发生的时间（是否晨起），是否右下肢或全身水肿。是否全程血尿及血尿的颜色和尿量。
(3)伴随症状: 是否有腰背痛有无放射痛，排尿困难或中断、膀胱刺激征、发热畏寒、肾区包块、
(4)全身状态:营养状况,食欲,睡眠,二便情况，体重变化。
2 诊疗经过
(1)是否到医院看过,做过哪些检查,结果如何？包括尿常规、KUB等。
(2)做过哪些治疗,用过哪些药物,效果如何.
二其他相关病史
1、有无药物及食物过敏史.
2 与该疾病有关的其他病史：泌尿系统疾病史、外伤史、结核病史。
乳腺囊性增生
没有病史，
鉴别诊断有：1、急性乳腺炎2、乳腺癌3.、乳腺纤维瘤4、乳腺炎5、炎性乳癌
进一步检查：钼靶X线检查，可以排除早起乳癌。
治疗：对症治疗，可用中药或中成药调理。
2.穿脱隔离衣：
1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。将衣领的两端向外折，对齐肩缝，露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同以上方法，再穿好右袖，两手上举，将衣袖尽量上抖，扎住袖口。
(2)结领扣、腰带顺序及方法正确（4分）；
两手持衣领中央，顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉直并向一侧按压折叠，系好腰带。
(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确（10分）；
解开腰带活结，再解袖口，在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂。（2分）
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手，在流水中冲洗3次。（4分）
解开衣领，一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手，用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。（4分）
(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）。
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出，手持衣领，将清洁面反叠向外，整理后，挂放在规定地方。
腹壁反射（提问）
口述腹壁反射的意义：上、中或下腹反射消失（排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下），分别见于同一平面的胸髓病损（上：胸髓7-8节，中：胸髓 9-10节，下：胸髓11-12节）双侧上、中、下腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者，一侧上中下腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。
3.红包；正常心电图；心梗？；脾肿大？
130号题
初步诊断；肘关节脱位
诊断依据：1.明确的外伤史。肘部疼痛，肿胀，活动障碍。
2.肘后空虚，可触及凹陷，肘后三角失去正常关系
3.肘部后凸畸形。
鉴别诊断：1.伸直型肱骨髁上骨折，肘后关系正常可助鉴别。
2.尺骨鹰嘴骨折
辅助检查：进一步复查X线。
治疗：1.手法复位
2.外固定，用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90度位，再用三角巾悬吊胸前2-3周。
3.功能锻炼。
4.对症支持治疗。
131号题
病史采集：意识障碍
病例分析：股骨颈骨折外伤
操作：胸穿
查体：乳房视诊
第一站
病史采集：意识障碍
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别进行询问
(1) 发病诱因：臭氧、激动、劳累、外伤、中毒
(2) 昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛）昏迷伴随症状（如呕吐及呕吐的形式等）
(3) 昏迷程度
(4) 有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变
(5)伴随症状：皮肤黏膜情况、发热、呼吸情况
2．诊疗经过
(1) 是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？
(2) 治疗情况如何？
(二)．相关病史
1． 有无药物过敏史
2． 与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化、肝、肾疾病，有无糖尿病史，精神神精疾病史，全身出血性疾病，有无烟酒嗜好。
病例分析：股骨颈骨折外伤
一、诊断及诊断依据
(一)诊断股骨颈骨折外伤
(二)诊断依据
1.有髋部外伤史
2.患者有轻度屈髋屈膝畸形，有足跟叩击痛及腹股沟韧带中点压痛
二、鉴别诊断
1.髋关节脱位
2.股骨粗隆间
3.股骨头坏死
三、进一步检查
髋X线摄片
四、治疗原则
1.首选内固定治疗，防止骨折并发症，如不适宜手术，可行牵引治疗
2.晚期出现股骨头坏死，可行全髋置换。
第二站
体格检查：乳房视诊
1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；
2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。
3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）
操作：胸穿
患者体位正确（3分）
穿刺前先量血压（1分）。
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（2分）
穿刺点选择正确（3分）
穿刺点选择患侧胸部叩诊实音最明显的部位，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间，有时也选腋中线第6-7肋间（或由超声波定位确定）。
消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米（1分）。
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外的4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套（5分）。
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下一肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（2分）。
模拟穿刺操作正确（4分）
考生以左手的示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在局麻处刺入，转动三通活栓进行抽液，首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过1000毫升（1分）。
助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体（1分）。
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用止血钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液（1分）。
抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定（1分）。
术后处理正确（1分）
术后再次测血压，严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
提问： 胸膜腔穿刺术临床意义？（1分）
答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
为什么穿刺点选择在下一肋骨上缘？
答：避开肋间血管和神经。
诊断性穿刺抽液量是多少？
答：50-100毫升。
132号题，
病史采集停经两月，下腹痛
病例分析，红斑狼疮，面部红斑，关节炎，脱发，白细胞减少
病史采集
初步诊断：宫外孕
问诊内容
一、现病史
1、病因、诱因运动、与饮食关系
2、疼痛性质、特点，有无放射痛，与饮食、呼吸、体位的关系
3、伴随症状有无呕吐、腹泻、黄疸等症状？
4 、全身症状发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化等
二、诊疗经过
1、发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？
2、发病以来用过什么药物，是否有效？
三、相关病史
1、与疾病的相关病史溃疡病、慢性胆囊炎，腹部手术、心血管疾病，泌尿系疾病、阑尾炎
2、药物过敏史、手术史
病例分析
诊断：系统性红斑狼疮
诊断依据：面部红斑，关节炎，脱发，白细胞减少
鉴别诊断：原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球炎、淋巴瘤
进一步检查：ANA谱、补体测定、皮肤免疫活检
治疗：一般治疗
早期大剂量糖皮质激素
保护脏器功能
133号题
第一站：病史采集：女性，36岁，右下腹痛伴恶心、呕吐3小时来诊，既往妇科“良性肿瘤”史。
一、问诊内容
（一）现病史
1 根据主诉及相关鉴别询问
1)发病诱因，与饮食的关系
2)腹痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系
3)有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战
4)伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状
5)全身症状：饮食、睡眠、二便情况
6)缓解方式与效果
2 诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B 超）？检查结果如何？
②治疗用药情况及疗效？
（二）相关病史
1 有否药物过敏史
2 与该病相关的其他病史：既往有无类似发作，有无消化道溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病，腹部手术史，心血管疾病史。
病例分析：
男性，64岁，早上5点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性，既往高血压病史10年，血压控制不好。CT见左侧基底节区片状低密度影。经高露醇、抗血小板凝聚等治疗，6天后症状好转，现转院进一步治疗。
诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞；高血压。
诊断依据：
1.老年男性，高血压病史十年。
2.临床表现：右侧肢体麻木无力，偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性。为偏瘫和偏身感觉障碍的局灶性神经体征。
3.辅助检查：CT见左侧基底节区片状低密度影。
鉴别诊断：
1.TIA :发病突然迅速出现局限性神经功能缺失症状体征数分钟达到高峰持续数分钟或者几小时缓解不遗留后遗症反复发作每次发作症状相似
2.脑出血小量脑出血临床表现和脑梗塞相同，头颅CT可鉴别。
3.高血压脑病：
进一步检查：
1.TCD：了解颅内外血管的血流情况。
2.颈部血管超声。
3.必要时DSA.
4.头颅MRI或者MRA。
治疗原则
1.一般治疗：维持生命体征，控制血压。
2.复查头颅CT 观察病灶有无变化。
3.抗凝、抗血小板治疗降纤治疗。
4.营养脑细胞、脑保护治疗。
5.病情稳定后开始康复治疗。
肺部听诊
手持听诊器胸件手势正确，双耳带上听诊器，右手拇指与中指控制住听诊器胸件体，紧密而适应置于听诊部位，不可隔衣听。
听诊顺序正确。顺序为由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部，侧胸部，背部，而且要在上下，左右对称部位进行对比。
考生口述在正常人身上能听到那些呼吸音，并能指出其部位。
支气管呼吸音：在喉部，锁骨上窝，背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。
支气管肺泡呼吸音：在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛区第3、4胸椎水平，以及肺尖前后的肺野部位。
肺泡呼吸音：在其余的部位。
提问胸膜摩擦音的听诊位置？
胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁。
肝脏触诊
1.考生操作
查体前，人文关怀，爱伤意识，告知相关事项。
单手触诊手法
被检查者仰卧位，双腿屈曲，考生站在右侧，首先要双手搓檫暖和（1分），检查者站在其右侧，（1分）然后将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地 放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1分），随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分），如此反复进行 中手指不能离开腹壁，并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
双手触诊法
检查者右手位置同单手触诊法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。（1分）
2）妇科肿瘤患者行手术治疗，要求在前臂尚未洗手消毒的情况下，为患者做手术部位消毒；问为什么肚脐要反复消毒，碘酊和碘伏消毒有什么区别。
1.告知，人文关怀
稳定患者情绪，告知患者配合的内容
2.带好帽子（头发不能露出），口罩（鼻子不能露出），刷手（口述）
3.消毒区域正确
上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线之间的范围
4.消毒方法顺序正确
左手持盛有2.5%-3%的碘酊的消毒碗站患者右侧，右手拿卵圆钳夹住消毒棉球蘸适量消毒液，卵圆钳的远端一直保持最低。
以手术切口为中心，依次向周围消毒至整个手术区，消毒一遍，待干后用70%的酒精消毒2遍，第一遍的消毒范围不能超过碘酊涂擦的区域，第二遍最后行边缘部脱碘。
5.消毒完毕，再用70%的酒精擦手一次。
考官提问：为什么肚脐要反复消毒，碘酊和碘伏消毒有什么区别。
因为肚脐的解剖结构，常常积聚大量的污物，所以手术消毒开始时要先在肚脐倒上少许的消毒液，。
碘酊对皮肤的刺激较大，会引起剧烈疼痛。
第三站：
1.红斑狼疮患者胸闷，呼吸困难，听诊心尖部：A.心包摩擦音，B.胸膜摩擦音，C.舒张期吹风样杂音，D.舒张期吹风样杂音。选择是A
2.右下肺呼吸音减弱。
3.左肺炎症。
4.左股骨颈骨折。
5.肝癌。
6.这个心电图看不清。
7.阵发性室上性心动过速。
8.选A
医德医风：肺癌患者做支气管镜术前医生告知术中难受无法忍受时用手拍床，医生会做相应处理，不要突然坐起来，然而手术过程中病人多次拍床医生只是口头安慰，没有做相应措施减轻病人痛苦，病人很不满：
A.术后应该理解患者的痛苦，向患者解释已经做了相应的措施，有些不适是无法消除的。
B.术前谈话内容不能兑现，医生要向病人赔礼道歉。
C.显然是错的。
D.术中只是口头安慰，与术前谈话不符合，有欺骗病人的嫌疑
134号题
病史采集：小儿发热咳嗽3天
病例分析应该是闭合性颅脑外伤。
操作眼球运动，胸部叩诊，吸氧。
135号题
病史采集是右腰部疼痛伴低热盗汗病例分析胃溃疡第二站进去老师拿了个本135对应的60号然后考的60号题的第二站狂晕！！！第三站房颤右肺呼吸音消失x光第一个我错了股骨颈骨折脑梗窦性心动过速急性心肌梗死医德医风很简单不说了
病史采集
右腰部疼痛伴低热盗汗
考虑：肾结核
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
（1）发病诱因：劳累、营养不良、上呼吸道感染等。
（2）疼痛的部位、性质，与体位、呼吸的关系，有无加重及缓解因素。
（3）发热的程度、热型，盗汗的时间、特点，起病的缓急，病程的长短。
（4）伴随症状：有无寒战、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、尿频、尿急、尿痛、血尿等。
（5）二便、睡眼、饮食及体重变化。
2、诊疗经过2分
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查。1分
（2）经过何种治疗，效果如何？1分
（二）相关病史（3分）
1、有无食物、药物过敏史？1.5分
2、与该病有关的其他病史：有无结核病史、风湿病史、心肺疾病、有无结核接触史等。
病例分析胃溃疡
周期性、节律性上腹痛＋呕血、黑便=胃溃疡
第三站
房颤
右肺呼吸音消失
x光第一个我错了
股骨颈骨折脑梗窦性心动过速急性心肌梗死医德医风很简单不说了
136号题
液波震颤。腹穿。脑膜刺激症。认了几个体表标志，病史采集是8月男孩，发热伴惊厥。病历分析是肝硬化。心电图是阵发性室上速和窦缓。片子是一个脑梗和一个骨折。
病史采集是8月男孩，发热伴惊厥
诱因有无受凉、创伤感染，中毒，营养状况，缺氧，物理性损害
主要症状：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉 挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？发作时的环境状态和因素，发作时有无意识障碍，外伤，大小便失禁，发作时的姿态，面色，声音，肢体抽搐 部位和抽动次数，发作后的表现，与发热的关系
伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失
全身状态：发病以来，饮食，睡眠，大小便及体重变化
诊疗经过：此次发病以来是否到医院看过，做过哪些检查，结果如何
做过哪些治疗，治疗效果如何
既往史：药物及食物过敏史，手术史
喂养史及预防接种史
既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病，有无高热惊厥史，类似发作史，有无相关癫痫及高热惊厥的遗传家族史
病历分析是肝硬化
鉴别诊断淤血性肝肿大，肝血吸虫病，肝包虫病，结核性腹膜炎，肿瘤，缩窄性心包炎
进一步检查血常规，尿常规，肝功能
肝炎病毒学检查
肝穿刺活检
内镜或者是上消化道X线检查
心脏及肝脏超声检查
肿瘤标志物
如伴有腹水，还要进行腹水检查
3.诊疗计划一般支持对症治疗，包括休息，以高热量，优质蛋白，维生素丰富易消化食物，出现肝性脑病或其前兆，限制蛋白质，有腹水限盐，避免烟酒及粗糙食 物，禁用肝损害的药物，
应用抗菌药物，针对杆菌为主，兼顾球菌的抗生素，疗程一般不少于2周
腹水治疗，限制钠水的入量，慎重使用利尿剂，输注白蛋白，必要放腹水
保肝治疗
治疗并发症、
门脉高压的手术治疗：分流术，断流术，脾切除术
晚期肝硬化可行肝移植
第二站 体格检查
体格检查前均需进行人文关怀，爱伤意识，告知相关事项，切记勿忘！！！！！！！
液波震颤：被检查者仰卧，两腿屈曲，放松腹肌，考生站在其右侧，检查者应将双手温暖，以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁，为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查
腹穿：1.向患者告知穿刺的目的，意义配合内容以及穿刺后注意的问题
准备好穿刺用物，带好口罩帽子（注意头发鼻子不能外露），洗手
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱，让模拟人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位或者侧卧位
选择合适的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1厘米，偏左或偏右1.5厘米处（或左下腹脐与髂前上棘连线中外三分之一交点，或在脐水平与腋前或腋中线之延长线相交处）
常规消毒皮肤，以穿刺点为中心消毒直径约15厘米
戴无菌手套，检查穿刺针通畅
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因做局部麻醉
操作者左手固定穿刺部位皮肤，右手持20毫升或者50毫升注射器，穿刺针经麻醉处刺入皮肤，以45度角斜刺入皮肤，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔抽吸腹水
穿刺结束后，消毒穿刺部位，并按压针孔，防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定，大量放腹水者需用腹带加压包扎
脑膜刺激症： 脑膜刺激征是临床上常见的体征，为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应肌群，所出现的一种防御反应性肌痉挛现象。主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等。检查方法如下：
(1)颈强直 患者仰卧，检查者用手轻轻托患者头部，被动使其前屈，正常者下颌可接触前胸。如下颌不能接近前胸，且有阻力时，则提示有颈强直。
(2)克尼格氏征(屈膝直腿试验) 患者仰卧，膝屈成直角，然后被动使小腿伸直，正常时不受限制，如不能伸直，出现阻力与疼痛时，则以膝关节形成的角度来判定，小于135度时为阳性。出血性脑血管病由于屈肌痉挛，伸膝受限，克尼格氏征常为阳性。
(3)拉赛哥氏征(直腿试验) 患者仰卧，两腿伸直。检查者抬举患者下肢(膝伸直)，与髋关节成角，小于70°，并有疼痛与抵抗者为阳性。
(4)布鲁辛斯基征
①颈征 病人仰卧，检查者用右手托起患者头部，并用力前屈其颈部，若患者的膝关节及髋关节同时屈曲者为阳性。
②腿征 患者仰卧，两下肢伸直，检查者持一侧下肢在髋关节部向腹部屈曲，若另一侧下肢也自动同时屈曲者为阳性。
第三站
心电图是阵发性室上速和窦缓。片子是一个脑梗和一个骨折
137号题
病史采集：男孩10岁，眼睑及双下肢水肿3天
病例分析：自身免疫性溶血性贫血：女，56岁，2月前HB72g/l，皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性，coombs实验阳性，TB36，DB4.
操作：骨穿：细胞计数和涂片及培养取多少骨髓？
查体：乳房视诊，脑膜刺激征操作及阳性表现，振水音临床意义
137题：病史采集：男孩10岁，眼睑及双下肢水肿3天
1.现病史
根据主诉及相关鉴别询问
水肿发生的快慢，眼睑及双下肢水肿情况（程度、凹陷性、对称性），其余部水肿情况，有无其他部位水肿，水肿何时重，以便了解水肿的特点。
有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无因经济困难而营养不足或引起营养障碍的疾病，以利于水肿的鉴别诊断。
发病以来体重变化，睡眠情况和大便情况。
诊疗经过
发病以来是否到医院看过，曾做过那些检查
曾接受那些治疗，疗效如何。
2.相关病史
（1）药物过敏史。
（2）与该药物有关的其他病史：既往有无肝炎和肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。
病例分析：自身免疫性溶血性贫血：女，56岁，2月前HB72g/l，皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性，coombs实验阳性，TB36，DB4.
1.诊断及诊断依据 结合患者出血临床表现及实验室指标，考虑自身免疫性溶血性贫血。诊断依据为：
患者女性，病程有2个月，起病隐匿。
临床表现为皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性。
实验室检查发现尿胆原阳性，coombs实验阳性，
2.鉴别诊断
（1）慢性病性贫血 有感染，炎症或肿瘤性疾病，血清蛋铁蛋白和骨髓细胞外贴增多，而血清铁和骨髓中铁粒幼细胞数低于正常。
（2）海洋性贫血 是珠蛋白生成障碍性贫血，常有遗传家族史，血红蛋白电泳异常，有关铁的检查基本正常。
（3）铁幼粒细胞贫血 是先天或后天获得的铁失利用性贫血，由于铁利用障碍，体内铁增多，特别是骨髓中环状铁粒幼细胞增多。
3．进一步检查
（1）血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性;白细胞、血小板正常;网织红细胞增高，小球形红细胞增多，可见幼红细胞
（2）骨髓象：增生活跃，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。
（3）血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阴性。
（4）冷热溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性(阵发性冷性血红蛋白尿症)。
4.治疗原则
（1）积极治疗原发病，首选肾上腺皮质激素，控制溶血和贫血
（2）病情严重脾切除
（3）也可选用免疫抑制剂
（4）注意休息
操作：骨穿
（一）适应症
1.各种血液病的诊断，鉴别诊断及治疗随访
2.不明原因的红细胞，白细胞，血小板数量增多或减少及形态学异常
3.不明原因的发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等
二．（操作方法）
1.选择穿刺部位 ①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方 突出的部位。③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。 但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位
2.体位采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。
3.麻醉 常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。
4. 将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长胸骨柄穿刺约1.0cm. 左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30o～40o角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，左右旋转穿刺 针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。
5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm拔出针芯，接上注射器，用适当的力量缓慢抽吸，便有红色骨髓液进入注射器，骨髓液一般为0.1～0.2ml。取下注射器，将骨髓液涂于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
6.如需做骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。
7.如未能抽得骨髓液可能是针腔被皮肤，皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在随腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻少许或再退出少许，拨出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液
8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拨出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压1~2分钟，用胶布固定。
（三）注意事项
穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释。但也不宜过少
骨髓液抽取后应立即涂片
多次干抽是应进行骨髓活检
（四）禁忌症
血友病患者禁作骨髓穿刺。
涂片需要0.1~0.2ml。 培养需要2~3ml
查体
1乳房视诊：1.正常儿童和男子的乳房较小，乳头位于锁骨中线的第4肋间隙处，正常女性乳房在青春期逐渐增大呈半球状，乳头较大呈圆柱状，乳头和乳晕色泽较深。
138号题
第一站
病例分析：缺铁性贫血
第二站
体格检查：胸部体表标志，腹股沟淋巴结触诊，肝脏触诊
基本操作：女病人导尿
第三站
正常心电图，三度房室传到阻滞，
硬膜下血肿，股骨颈骨折，胃癌
听诊听不清楚
缺铁性贫血
诊断依据：1慢性失血
2化验小细胞低色素性贫血
3血清铁低
鉴别诊断1慢性贫血
2海洋性贫血
3铁粒幼细胞贫血
进一步检查1骨髓检查+铁染色
2血清铁蛋白，总铁结合力
3如果是妇科月经过多所致，需查B超，必要时诊刮
治疗原则1去除病因
2对症治疗
3补充铁剂
第二站体格检查：爱伤意识，态度语言
胸部体表标志：主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）
1 腹股沟淋巴结触诊：被检查者平卧，，检查者站在被检查右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟人带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结，做右腹股沟对比检查。
2触及淋巴结能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项。
肝脏的触诊：单手触诊手法正确（5分）
首先将自己双手搓擦暖和，检查者站在其右侧，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行
地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指
向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
基本操作：女性病人导尿
爱伤意识，态度，语言。注意无菌操作。
(1)患者体位及冲洗清洁操作正确；模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。用肥皂液清洗患者会阴部。翻开大阴唇清洗。
(2)戴无菌手套。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
(3)消毒、铺巾正确；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。
铺洞巾露出尿道口。
(4)插入导尿管操作正确；
考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。（1分）
右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。
(5)留置导尿操作正确
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml ，固定。
(6)提问：留置导尿术适应证?
答：尿潴留或膀胱减压。(留置导尿或观察每小时尿量变化。盆腔器官手术前准备。
第三站
正常心电图，三度房室传到阻滞，
硬膜下血肿，股骨颈骨折，胃癌
听诊听不清楚
139号题
病史采集呕血
病例心悸胸痛高血压
体查测血压肺下界叩诊肝上界叩诊
操作CPR
病史采集：呕血2小时，既往有乙肝型肝硬化
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊
1）、发病诱因有无进食刺激粗超的的食物
2）、主要症状特点呕血是否喷射性，呕血的颜色，量呕血的次数有无食物，粪便和酸臭味既往肝硬化的治疗情况
3）、伴随症状是否伴寒战高热，有无黄胆腹痛等症状
4）、全身状态发病以来体重、饮食、二便情况
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
2）、服用何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物过敏及食物中毒史，
2、与该疾病有关的其他病史：不洁饮食史，饮酒药物史肾病史，心脏病史，消化道溃疡病史
病例分析：主诉是心悸。诊断：心律不齐？？
内容部全，没办法
操作
测血压 直接和间接测量
间接测量
1 、袖带缠于上臂应平服紧贴，气囊中间部位正好压住肱动脉，气囊下缘应在肘弯上2.5cm 。
2 、打开血压计开关，快速充气，待触知桡动脉脉搏消灭后再加压30mmHg （4kPa ）。
3 、将听诊器胸件置于袖带下肘窝处肱动脉上，然后放松气阀，使压力以每秒2-3mmHg 的速度下降。
4 、当水银柱在下降过程中，从听诊器中听到第一个心搏音时数值即为收缩压；当听诊器里心搏音消失时的数值即为舒张压。如果水银柱到零位心搏音仍不消失，则以变音时数值为舒张压。
5 、放松气囊阀门，使水银柱回到零位，关闭血压计开关，把所测的收缩压/ 舒张压数值记录下来。
肺下界叩诊
肺下界通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊肺下界。嘱病人平静呼吸，从肺野的清音区（一般前胸从第2或第3肋间隙，后胸从肩胛线肺下界通常在两侧锁 骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊肺下界。嘱病人平静呼吸，从肺野的清音区（一般前胸从第2或第3肋间隙，后胸从肩胛线第8肋间隙）开始叩诊，向下叩至浊音。 正常人平静呼吸时在锁骨中线、腋中线和肩胛线上，肺下界分别是第6、第8和第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型和发育情况的不同而有所差异，如矮胖者 的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降l肋间隙。病理情况下肺下界降低见于肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。肺下界上升见于肺不张和胸腔积液，也可见于腹内 压升高使横膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等
肝上界叩诊
沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界（沿右锁骨中线延长线上，由下向上口镇，由鼓音变浊音为肝下界）。正常肝上界在右锁骨中线上第5肋间，右腋中线上第7肋间，右肩胛线上第10肋间。
胸外心脏按压
一、适应证
各种原因所造成的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）。
二、禁忌证
1.胸壁开放性损伤。
2.肋骨骨折。
3.胸廓畸形或心脏压塞。
4.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。
三、操作方法
心肺复苏（CPR）是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：
1.证实 迅速用各种方法检查病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔：“二摸”：颈动脉搏动、摸股动脉：“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。
2.体位 置病人于平卧位，躺在硬板床或地上，去枕，解开衣扣，松解腰带。尽量减少搬动病人。
3.畅通呼吸道 其操作方法是仰额举颌法：一手置于前额使头部后仰，另一手的示指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）。有假牙托者应取出。
4.人工呼吸 一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸（婴幼儿）。
病人仰卧，术者位于病人一侧，低头观察病人胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，呼叫同事抢救的同时，迅速松 开其领口和裤带、并抽去枕头，用纱布或手帕清除病人口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手压迫病人前额保持其头部后 仰位置，使病人下颌和耳垂连线与床面垂直；一手将病人的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧病的鼻孔。术者深吸气后，将口唇紧贴病人口唇，把病人嘴完全 包住，深而快地向病人口内吹气，时间应持续l秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此时，立刻脱离接触，面向病人胸部再吸空气，以便再行下次人工呼吸。与此同 时，使病人的口张开，并松开捏鼻的手，观察胸部恢复状况，并有气 体从病人口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。开始时先迅速连续吹入3-4次。然后吹气频率维持在每分钟l2～20次，吹气量每次500-600ml.
5.胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。
（1）按压部位胸骨中、下1／3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm
2）按压方法
术者两只手掌根重叠置于病人胸骨中下1/3交界处。肘关节伸直，借助身体之重力向病人脊柱方向按压。按压应使胸骨下陷4－5cm（婴幼儿下陷 1－2cm）后，突然放松。按压频率l00次／分钟。单人抢救时，每按压30次，俯下做口对口人工呼吸2次（30：2）。按压5个循环周期（约2分钟）对 病人作一次判断，主要触摸颈动脉（不超过5秒）与观察自主呼吸的恢复（3－5秒）。双人抢救时，一人负责胸外心脏按压，另一人负责维持呼吸道通畅，并做人 工呼吸，同时监测颈动脉的搏动。两者的操作频率比仍为30：2.
（3）按压有效的主要指标①按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>8.0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；③扩大的瞳孔再度缩小；④出现自主呼吸；⑤神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
（4）在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。
【注意事项】
1.按压必须要与人工呼吸同步进行。
2.按压不宜过重、过猛，以免造成肋骨骨折，也不宜过轻，会导致效果不好。
3.按压放松时手掌不要离开原部位。
4.因抢救需要（如心内注射，做心电图），停止按压不要超过15s.
5.婴幼儿心脏位置较高，应按压胸骨中部，频率100次／分钟。
140号题
采集：肠梗阻，病例分析估计是：主闭并二狭
操作：插胃管，肺部叩诊，膀胱区叩诊
急性肠梗阻
二、问诊内容
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因、发病急缓；
（2）恶心呕吐情况：呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状；
（3）腹痛情况：疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性；
（4）有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况；
（5）排尿、饮食、睡眠情况
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？
（2）治疗用药情况。
（二）相关病史
1、是否有药物过敏史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无手术史？
主动脉瓣关闭不全伴左心功能不全
诊断：主动脉瓣关闭不全伴左心功能不全
依据
1 病史一年，表现为活动耐力下降，近一个月出现胸闷，憋气，无胸痛，夜间可平卧入睡。
2 查体胸骨左缘第三肋间可闻及舒张期叹气样杂音，毛细血管波动征阳性
3 辅助检查心肌酶谱正常，胸片提示心界左下扩大
鉴别诊断
1高血压心脏病
2冠心病
3肥厚性梗阻型心肌病
进一步检查
1心电图
2超声心动图
治疗原则
1避免剧烈活动
2ACEI类药物
3眼红主动脉关闭不全行全人工瓣膜置换术
4半年至一年复查UGG
插胃管
(1) 戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）
(2)放置胃管时模拟人体位正确（2分）；
模拟人半卧位或平卧位。
(3)放置胃管时操作流畅、正确（10分）；
清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。
当胃管插入45~55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。(4分)
在确定胃管巳插入胃内后．取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。(2分)
(4)提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)
答：检查胃管是否插入胃内．检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
膀胱区叩诊
在耻骨联合上方进行
4 X! a( m& ^" g0 S8 N$ [, Z, awww.miaopu520.cn当膀胱充盈时，自脐向下扣，当鼓音变为实音时即为膀胱浊音界
0 ?- [9 t4 D1 I0 B7 \3 A; }, c, Z3 pwww.miaopu520.cn排尿后可变为鼓音
141号题
病史采集肝癌，病例分析，心梗。查体，胸部体表标志，操作，导尿
(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝（5分）；
胸骨角（0.5分）、锁骨上窝（0.5分）、锁骨下窝（0.5分）、胸骨上窝（0.5分）、腋窝（0.5分）、锁骨中线（0.5分）、腋前线（0.5分）、腋中线（0.5分）、腋后线（0.5分）、肩胛下角线（0.5分）、肋间隙、肋脊角、剑突
(1)患者体位及冲洗清洁外阴部操作正确（3分）；
模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）2
2 用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）
翻开大阴唇清洗。（1分）2
(2)戴无菌手套（2分）。
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好（1分）。2
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。（1分）2
(3)消毒、铺巾正确（4分）；
以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒至整个外阴部。（2分）2
铺洞巾露出尿道口。（2分）2
(4)插入导尿管操作正确（5分）；
施术者站于模拟人右侧，，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口，再次消毒尿道口及小阴唇。（2分）2
导尿管外端开口置于消毒弯盘中，右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，女性约进入6-8cm，见有尿液流出后再插入1-2cm即可。（3分）2
(5)留置导尿操作正确（3分）；
为固定导尿管，可将宽胶布一端剪成三条，中间一条贴于导尿管上，其余两条交叉贴于阴阜两侧，宽胶布的另一端贴于阴阜中部。若采用Foley乳胶导尿管，先 用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，插入后按导尿管标明的气囊容量，经侧管注气或生理盐水，使气囊膨胀，以固定导尿管。
(6)提问：留置导尿术适应证? (3分)
答：尿潴留或膀胱减压。(1分)病情需要或观察每小时尿量变化。(1分)盆腔器官手术前准备。
142号，这是我们科的一个大夫考完的，她也没说太清楚，大体是：第二站：腹壁反射，心肺叩诊，单鼻孔吸氧。第一站病例分析是心衰，高血压。第三站：右侧气胸，胫腓骨骨折，窦速。其余不清楚了。
142号题
第一站：病例分析，心衰，高血压
（一）诊断依据：略
（二）鉴别诊断：1.慢性阻塞性肺病。2：心包积液。3：慢性肺动脉阻塞
（三）进一步检查：1：血气分析。2冠狀动脉造影
（四）治疗原则1：限水限盐监测体重 2强心药洋地黄 3.利尿药呋塞米 4.扩血管药：硝普钠或硝酸甘油 5：抑制RAS系统药物：ACEI或ARB 6:抑制交感系统药物 7:降压药
腹壁反射:被检查者仰卧，下肢稍屈曲使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤，正常是局部腹肌收缩。
肺前界：自左第二肋间开始，有外向内叩诊，逐一向下至第5或第6肋间。正常人左肺前界相当于胸骨旁线第4到6肋，右肺前界相当于胸骨线
肺下界：由胸骨上窝开始第一肋间隙从上至下逐一叩诊6肋间。自腋窝开始向下叩诊到肋缘8肋间。肩胛线至上而下叩诊10肋间
肺上界：沿斜方肌前缘由内向外叩诊，当由清变浊即肺尖外界，在由斜方肌前缘由外向内叩诊当由清变浊即肺尖内界
心脏叩诊：先左后右，先下后上逐一肋间叩诊5432
左界：心尖搏动最强点在其外2-3厘米由外向内叩诊
右界：先由上向下叩诊找到肺肝浊音界，在肺肝浊音界上一肋间由外向内逐一叩诊
单鼻孔：1.先知患者取得的合作 2：清理鼻腔动作轻柔 3.打开氧流量表调节氧流量链接导管将鼻导管浸入生理盐水检查通畅 4.将鼻导管轻轻插入患者鼻腔并固定记录吸氧时间
143号题
一站：病史采集：男36岁，反复咯血2年，加重1天。
现病史：
根据主诉相关鉴别询问：
发病诱因和加重因素
咯血情况：咯血还是呕血，咯出来血的性状、量及颜色，血中混杂物
伴随症状：有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难，有无恶心、呕吐及腹痛，有无黑便，皮肤有无出血点
二便、睡眠、食欲、体重变化。
诊疗经过：
是否到医院看过，做过哪些检查？
治疗用药情况
相关病史
是否有药物、食物过敏史。
有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病，上消化道疾病史、用药史。
病例分析：男26岁，上腹隐痛、伴呕吐1天。患者1天前大量饮酒后出现持续性上腹部隐痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜 血，呕吐后腹痛可缓解。大便正常。查体：、、、、、、、、（除了剑突下压痛，其余都是阴性体征——）。实验室检查：血RT（正常）
诊断及鉴别诊断：
诊断：急性胃炎
诊断依据：
青年男性，大量饮酒史。
出现持续性上腹部隐痛，阵发性加剧。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物
剑突下压痛
鉴别诊断
急性阑尾炎
急性胆囊炎
急性胰腺炎
溃疡病
进一步检查：
胃镜检查
B超检查
消化道造影。
治疗
清谈细软饮食，去除病因避免对胃粘膜的损伤。
酌情抑酸/制酸治疗。
加强胃粘膜的防御机制，硫糖铝等使胃粘膜免遭损伤。
对症治疗：解痉止痛药物可以缓解疼痛。
第二站：插胃管（操作）体检是心脏触诊，双下肢视、触诊，腹部液波震颤，提问：浮髌试验？见于什么情况？脑膜刺激征有哪些，如何检查？插胃管患者咳嗽怎么办？
一、插胃管
必须物品准备
准备消毒的胃管和石蜡油，肠内营养液、50ml注射器一支、过程中注意无菌操作。
放置胃管时模拟人体位为：半卧位或平卧位。
放置胃管时操作流畅：清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓慢插入，胃管达到咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入。
在确定胃管已插入胃内后，取50ml注射器、吸取营养液，接胃管徐徐注入。
心脏触诊
查体前，爱伤意识。带口罩、帽子
心脏触诊主要是做心尖搏动区触诊、心脏震颤触诊、心包摩擦感触诊。
心尖搏动触诊：手法正确先将双手搓擦暖和，然后用右手全掌开始检查，置于心前区，然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指和环指指腹并拢同时触诊，也可以用单一手指指腹触诊。
心脏震颤触诊：用手掌或手掌尺侧（小鱼际）平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
心包摩擦感触诊：用上述触诊手法，在胸骨做左缘第3—4肋间触诊，被检查者身体前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。
检查结束爱伤意识。态度、语言、动作。
双下肢视、触诊：
视诊：观察肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩、杵状指、反甲等。
触诊：内容包括皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经干是否曾粗、有无肿块。
四、液波震颤：被检查者平卧，双腿屈曲，放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。
提问：
1、浮膑试验:浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液. 浮膑试验:浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液.关节积液超过10ml 时,浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液试验阳性.检查方法:患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊, 试验阳性.检查方法:患腿膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手挤压髌上囊,使关阳性节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌骨,如有浮动感觉, 节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌骨,如有浮动感觉,即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声;松压则髌骨又浮起,则为阳性.提示关节内有积液. 的碰击声;松压则髌骨又浮起,则为阳性.提示关节内有积液.
2脑膜剌激征检查主要有：颈项强直试验（1分）、克氏（Kernig）征（1分）、布氏（Brudzinski）征（1分）检查等。
（2）、考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征测试，并说明其临床意义。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验（5分）
检查方法正确（2分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查（1分），重复1-2次（1分）。
考生口述何为阳性及临床意义（3分）。
当使被检者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强，即为颈部阻力增高或称颈强直（1.5分）。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性（1.5分）。
C、布氏（Brudzinski）征测试（5分）
检查方法正确（3分）苗圃医学社区www.miaopu520.cn 权威执考论坛
被检查者仰卧（去掉枕头）（1分），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲（2分）。
考生口述何为阳性及临床意义（2分）。
当头部被动前屈时，双髋关节和膝关节同时屈曲为阳性（1分）。提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压升高等（1分）。
3、插胃管时如果患者咳嗽可以改变下体位，如果还是咳嗽并加重的话就拔管。
第三站：1个心音听诊（不确定）1个右下肺炎听诊（肺泡呼吸音+湿罗音），2个心电图（室上行心动过速、室颤）2张X光片（降结肠癌、胫腓骨骨折）1张CT（脑出血）1个医德医风
144号题
病例分析：反流性食管炎
操作：测体温，消毒；心脏叩诊；
第一站：病史采集没有收到题目
病历分析：诊断：反流性食管炎
诊断依据（略）
鉴别诊断：1喷门失迟缓症2食管癌3食管裂孔疝4纵膈肿瘤
进一步检查：1内镜2 24小时食管PH值监测 3 食管钡餐 4三大常规
治疗：1一般治疗 2强化和维护下括约肌功能，增加抗反流能力，减少胃内容物反流 3减少酸碱对粘膜的刺激，用ppI或H2R类治疗 4强化食管粘膜防御机制用粘膜保护剂
第二站：体格检查
测体温:(1)查体前，爱伤意识，告知相关事项
（2）用物准备：体温计 消毒盘 记录本 笔 手表
(3）步骤：体温测量前被检查者安静休息30分钟，并擦干腋窝，移走附近的冷热物品，测试时体温表读数应小于35度，将体温计放置在腋窝顶部，上臂紧贴 胸壁夹紧体温计，10分钟后读数，正常值为36-37度，体温高于正常为发热，37.3-38度为低热，38.1-39度为中度发热，39.1-41度为 高热，超过41度为超高热。
（4）查体结束，爱伤意识，态度，语言，告知。
心脏的叩诊：（1）查体前，爱伤意识，告知相关事项。
(2)J检查者站在被检查者的右侧，叩诊前，检查者将双手搓擦暖和，然后以左手中指第一二指节为叩诊板指，放置在心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行，右 手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直，叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作灵活短促富有弹性， 每次叩击2-3次。
（3）叩诊的顺序：先扣左侧，在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内叩至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间;右界叩诊：先叩出肝上界，然后与其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐个肋间向上叩诊，直至第二肋间。
(4)查体结束，爱伤意识，态度语言动作。
145号题
肺结核和蛛网膜下腔出血
病史问诊:肺结核
诱因:有无受凉,疲劳等, 有无呼吸道、胸膜、心血管疾病
主要症状: 咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？
伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指?有无盗汗,食欲减退和体重减轻,有无倦怠乏力,女性育龄患者有无月经不调
全身状况发病以来，饮食，睡眠，大小便及体重变化:
诊疗经过: 此次发病以来是否到医院看过，做过哪些检查，结果如何
做过哪些治疗，治疗效果如何
既往史: 药物及食物过敏史，手术史
既往其他呼吸系统疾病史,如支气管扩张,慢性支气管炎,高血压病史,心脏病,消化系统病史,长期吸烟史,家族肺结核病史
病例分析: 蛛网膜下腔出血
鉴别诊断:脑出血,颅内感染,颅内转移瘤或瘤卒中
进一步检查：血常规，凝血功能，肝功能
腰椎穿刺CSF
数字减影血管造影
头颅MRI和MRA
头颅CT
经颅多普勒
3.治疗原则：一般支持对症治疗
绝对卧床休息，避免一切引起血压升高及颅压增高的诱因如用力排便，咳嗽等，烦躁不安适当给予止痛镇静药，保持大便通畅，心电监护，营养支持，防止并发症
降颅压治疗，
防治再出血
防治再迟发性血管痉挛
手术治疗，应在发病后24-72小时内进行，通常推荐动脉瘤不大，病变分级较轻的病人早期手术
146号题
病史：车祸胸痛呼吸困难5小时
一，根据主诉及相关见鉴别问诊
1， 发病诱因：受伤的部位，受伤方式，受伤时的过程与情况，
2， 症状特点：呼吸性困难的性质，是吸气性还是呼气性，是否逐渐加重，
3， 伤口是否出血有气泡，胸部有无皮下气肿，
4， 胸痛的具体部位，性质，程度，有无放射痛，与呼吸有无关系。
5， 伴随症状：有无心慌，发绀,其它部位损伤，如腹痛，腹胀，
6， 全身状态，二便睡眠情况，食欲，体重变化，
二，诊疗经过：
1是否到医院看过，做过哪些检查，各项检查结果如何，是否打过破伤风。
2服用过何种药物或做过什么治疗方法，效果如何，
三，，其它的相关检查。
1， 是否有药物过敏史与食物过敏史及出血性疾病史。
2， 与该病有关的其它外伤手术史，有无心脏等其它病史，
病例：腹痛便血父亲胃癌死 贫血 休克
操作：腋窝淋巴触诊：
1． 要有爱伤意识，对患者人关怀，告知患者检查目的和注意事项
2． 洗手，剪短指甲。
2．告知被检查者体位，姿势正确，请被检查者坐下，考生面对被检查者
3。检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的五组淋巴结
4．顺序:尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群。
5．另一侧腋窝则相反，检查者以右手握住检查右下腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸腋窝五组淋巴洁。
穿隔离衣：
1。戴口罩帽子，鼻子不外露，头发不外露
2。手持衣领取下隔离衣，清洁面朝穿衣者。
3．将衣领的两端向外折。对齐肩缝，露出袖筒。右手持衣领，左手伸入袖内上抖，右手将衣领向上拉，使左手露出。同样方法再穿好另一只手。
4。结领扣，袖扣，打开腰间活结，双手分别在两侧腰下约五厘米处捏住隔离衣拉向后，用左手按住，右手抓住右后衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉并向一侧，按压折迭，系好腰带。
5。打开腰间活结，双手分别在两侧腰下约五厘米处捏住隔离衣拉向后，用左手按住，右手抓住右后衣正面边缘，同法，左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐，向后拉并向一侧，按压折迭，系好腰带。
147号题
病史：左膝关节痛1年，加重3天。
病例：反复皮肤瘀点、瘀斑1年，月经量增多3月。
查体：眼睑、巩膜、结膜检查，心脏听诊位置及内容，腹部体表标志及四分法。
问：瞳孔大小不等见于？板状腹见于？
操作：腰穿。
问：腰穿禁忌症。
上机：脑出血、消化道穿孔、窦速等等。
147题
病史采集：左膝关节痛1年加重3天
（一）现病史
1，根据主诉及相关鉴别询问
（1）每次发作诱因 长距离行走受凉季节
（2）疼痛性质，其他关节疼痛情况，有无双膝关节活动障碍
（3）疼痛缓解因素
（4）发病间隔时间，每次发作持续时间，有无发热皮疹
（5）二便，睡眠，体重变化
2，诊疗经过
（1）关节痛经过何种治疗，效果如何
（2）相关检查，X线片，化验
（二）相关病史
1，有无药物过敏史
2，有无结核病史及风湿病史
病例分析
反复皮肤瘀点、瘀斑1年，月经量增多3月
一 诊断及鉴别诊断
（一）诊断
特发性血小板减少性紫癜
（二）诊断依据
1，女性，病程一年，起病隐匿
2，临床表现为多部位皮肤粘膜出血
3，经量增多三月
4，实验室检查
二鉴别诊断
1 骨髓造血异常导致的血小板降低 白血病再障
2 继发性免疫性血小板减少如自身免疫性疾病 抗磷脂抗体甲状腺疾病淋巴瘤
3 脾功能亢进
三 进一步检查
1 血常规 血涂片
2 骨髓涂片骨髓活检
3 出凝血及血小板相关抗体检查
4 肝功能甲状腺功能肝炎病毒血清学 自身抗体普抗磷脂抗体
5 胸腹部盆部影像检查
四治疗
1 减少活动避免大出血，监测血小板数量
2 免疫治疗，必要时输血小板丙球
3 口服泼尼松
第二站
查体：眼睑、巩膜、结膜检查，心脏听诊位置及内容，腹部体表标志及四分法
体格检查：
1眼睑、结膜、巩膜、角膜检查
外眼检查（5分）
?(1)环境适宜，顺序正确（1分）
眼的检查应按由外向内，先右后左的顺序进行。检查眼外部时，在自然光或用手电筒斜照法进行；检查眼底时应在暗室内用检眼镜检查。1分
?(2)检查内容及方法（4分）1)眼睑观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。1分
2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。1分
3)角膜：检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新生血管等。1分
4)巩膜巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。1分
心脏听诊：
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称 指出具体位置
二尖瓣区（又称心尖区）（0.5分） 位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区（0.5分） 在胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区（0.5分） 在胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区（0.5分） 在胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区（0.5分） 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。听诊过程中漏一项扣分。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
3腹部体表标志，腹部四分法(10分)
考官指定考生为被检查者做腹部视诊检查并指出腹部体表标志及腹部体表有几种分区法（10分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（4分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）。
C、在人体上指点体表标志及口述几种分区法（4分）
? 体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐（答对1个得0.5分，答对6个或以上满分）（2分）；
? 分区法：4区法、9区法、7区法（2分）；
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
问：瞳孔大小不等见于？板状腹见于？
①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）
答：双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。双侧瞳孔不等，且变化不定，可能是中枢神经和虹膜的神经支配障碍。
板状腹见于：弥漫性腹膜炎如消化道穿孔
操作：腰穿。
问：腰穿禁忌症。
12
、腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作）（
12
分）
(1)患者体位、姿势正确（2 分）；
模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在
考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
(2)穿刺操作正确（10 分）；
①穿刺点选择正确（2 分）：以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处，相当于第3~4 腰椎棘突间
隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行
②常规消毒皮肤正确（2 分）：戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。
③穿剌正确（3 分）：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头
部，成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢
慢抽出，即可见脑脊液流出。
④测压与抽放液（2 分）：放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70-180 毫米水柱或40-50
滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml 送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。
⑤术后处理（2 分）：术后将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。去枕平仰卧4-6 小时。
腰穿禁忌：颅压高，休克衰竭或濒危病人，局部皮肤有炎症
上机：脑出血、消化道穿孔、窦速等等。
胸骨旁线是位于胸骨线和锁骨中线连线中点的垂线
148号题
问诊：心衰
病例分析：酒精肝
体检：心脏听诊，肝脏触诊，踝反射
技能：右侧卵巢囊肿蒂扭转的手术消毒
上机：暂缺
问诊：心衰
1.现病史
（1）根据主诉及相关鉴别询问
1）发病诱因情绪激动，感染，劳累
2）起病的急缓，性质，有无呼吸困难，心悸，胸闷，缓解因素及与体位的关系
3）有无发热、咳嗽、是否咳粉红色痰，咯血，水肿，恶心呕吐
4）发病以来全身一般情况如何，饮食、睡眠、体重情况
（2）诊疗经过
1) 是否到医院就诊，做过哪些检查
2）治疗用药情况
2. 相关病史
（1）是否药物过敏史
（2）与该病有关的其他病史 高血压、冠心病史，肺心病、肝病史
病例分析：酒精肝
一：诊断及诊断依据
酒精肝
诊断依据
二：鉴别诊断：
病毒性肝炎
脂肪肝
肝硬化
三：进一步检查
1。肝功能，
2．乙肝全套，其他病毒性肝炎检查
3．AFP
肝胆B超
血糖血脂
血常规
四：治疗原则：
注意休息，不要熬夜，禁酒
予以护肝药物保护甘功能：甘草酸二胺等
定期复查肝功能等。
3心脏听诊
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称 指出具体位置
二尖瓣区心尖搏动最强点，位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间
主第二听诊区 胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区0.5 即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）
右侧卵巢囊肿蒂扭转的手术消毒
爱伤意识，人文关怀，告知消毒目的和注意事项等
消毒前准备：术者：帽子 口罩鼻子头发不能露在外面
病人：平卧位
材料：
站在病人右侧，先将消毒液倒人肚脐少许，左手拿消毒碗，右手用卵圆钳夹浸有消毒剂的棉球或小纱布块，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2.5％～3％碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区自上而下，由内到外开始涂擦，绕过肚脐；涂擦皮肤三遍。
卵圆钳前端低于后端
涂擦时不留空隙；已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。
后一遍都不能超出前一遍的范围。
第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。
消毒完毕，换消毒液(碘伏或0．1％新洁尔灭)消毒会阴部。
传统方法是术者洗手后用2％～3％碘酊涂擦皮肤三遍，待干后用70％酒精消毒脱碘二遍。
消毒部位和范围:手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。
下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。
深反射：跟腱（踝反射）（3分）
1．爱伤意识，人文关怀，告知患者检查目的和相关注意事项等
2．被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
3．以同样方法检查另一侧。
检查两侧跟腱反射（又称踝反射）不对称有什么临床意义？
答：跟腱反射不对称是骶髓1-2节（1分）神经损害的重要体征（2分）。
149号题
第一个是幽门梗阻,说病人消化溃疡5年,现在恶心下服痛
第二个一氧化碳中毒
操作：蜘蛛痣的检查
肺下界的叩诊
腹部的压痛反跳痛
大操作
口对口人工呼吸
149号题第一个是幽门梗阻,说病人消化溃疡5年,现在恶心下服痛
第二个一氧化碳中毒
1、简要病史：男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐隔夜食物2周
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：7分钟
诊断：幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量（3分）
②诱发因素及伴随症状（有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）（3分）
③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况（2分）
2.诊疗经过（2分）
①上消化道造影，胃镜检查结果（1分）
②内科治疗情况（1分）
（二）相关病史（3分）
1.有无胃、肝、胆病史（2分）
2.有无药物过敏史（1分）
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
一氧化碳中毒4分
(二)诊断依据(4分)
……
二、鉴别诊断(5分)
脑血管意外、脑震荡、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒以及其他中毒引起的昏迷相鉴别
三、进一步检查(4分)
1. .血气分析1分
2血中碳氧血红蛋白测定1分2分
3. 心电图，脑电图1分
四、治疗原则(3分)
1. 1）立即将患者移至通风、空气新鲜处，解开领扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。1分
2（2）吸氧：有条件者行高压氧治疗，效果最佳1分
3. 防治脑水肿应用高渗脱水剂1分
4. 纠正低血压发现休克征象者立即抗休克治疗
150号题
腰痛患者脑外伤扁桃体检查右肺下界移动度肋脊角叩击痛大的是腰穿
：一。病史采集：腰痛患者。
（一） 现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
（1） 有无“扭腰”、抬扛重物时伤腰等。
（2） 疼痛的部位（多位于腰骶部）、发生的时间与持续时间、疼痛的性质和程度、疼痛发生的诱因等，以便了解腰痛的特点。
（3） 疼痛与活动、体位的关系。
（4） 有无晨僵、其他关节疼痛等，以利于鉴别诊断。
（5） 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化，以了解患者全身一般情况。
2. 诊疗经过
（1） 发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查？
（2） 曾做过哪些治疗？
（二） 相关病史
1. 药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史
二．病例分析：脑外伤
三．扁桃体检查：
(1)体位，操作方法正确（1分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
扁桃体增大分几度，标准？（1分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
四．右肺下界移动度：
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。
考官提问：
胸部叩诊：正常肺下界：锁骨中线－－第6肋间
腋中线 －－第8肋间
肩胛线 －－第10肋间
肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂
肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大
肺下界移动度：6－8cm
（提问的分别是，什么是桶状胸，什么是三凹征，原理是什么？）
桶状胸:胸廓前后径增加,几乎与左右径相等,甚至超过左右径,外形呈圆桶状,故称桶状胸。
三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。
五．肋脊角叩击痛：
检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者肋脊角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
六．大的是腰穿：
(1)术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。
(2)穿刺点选择正确（2分）；
选择适宜的穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；
(3)消毒、局麻操作正确（8分）；
常规消毒。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。（2分）
(4)穿刺操作正确（6分）。
穿刺前先测量血压。（1分）
考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。
(5)提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?(2分)
答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落
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