执业医师考试实践技能操作必考题目2
2012-07-18 20:25:27 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
82号题
第一站
病史采集是35岁男性上腹痛2月，黑便2天
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
①发作诱因：有否精神紧张、进食不当、饮酒及服药史
②大便的性状、量和次数，腹痛的性质、部位、强度及与排便的关系，腹痛缓解及加剧的因素
③伴随症状：有无恶心、呕吐、黄疸，有无腹泻、里急后重、粘液血便等
④二便、睡眠、饮食、体重变化
2、诊疗经过
1 )是否到医院治疗过？作过哪些检查？
2) 服用过何种药物？效果如何？
(二)其他有关病史
1既往史, 药物过敏史
2有无肝炎、结核、消化性溃疡、慢性胃肠炎、消化系肿瘤、胆系结石等病史，既往有无类似发作。
病例分析
11岁女童发热皮疹一天，先是耳后颈部出现皮疹，然后全身，压褪色，口唇苍白圈，舌乳头增大，舌苔变厚，扁桃体2度大，表面有黄白色物。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
猩红热
（二）诊断依据(4分)
1.典型症状 患儿，7岁，发热，全身皮肤红色细小丘疹3天
2.查体：舌乳头红肿突起，全身皮肤广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，口周苍白。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可见皮下出血点形成紫红色线条。
二、鉴别诊断(5分)
1.麻疹：患儿无麻疹接触史，无麻疹黏膜斑，出疹时已无发热，均可鉴别。
2.风疹：患儿为高热，且无耳后、枕部淋巴结肿大，发热3天后出疹均可鉴别。
3.急疹：患儿突起高热，热退后出现皮疹。
4.水痘：红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱，周围有红晕，水疱易破溃，斑疹丘疹、新旧水疱和结痂同时存在。
三、进一步检查(4分)
1.血,尿,便常规2分
2.血生化检查1分
3.病毒学检查1分
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗：发热时退热, 药物降温、物理降温2分
2.皮疹出现后防止继发皮肤感染1分
第二站
体格检查（胸部视诊，脾脏触诊，脑膜刺激征）
1.胸部视诊（7分）
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分，少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分，少于于3～4项者1分。
(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（2分）。能讲出呼吸频率1分，讲出呼吸节律1分。
考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？
严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。
呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
2.考官指示考生做脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（10分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或 左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
提问：在临床上，常将脾肿大分为轻、中、重三度，请叙述如何分法。（2分）
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。）
3、脑膜刺激征5分
考官指定考生做颈强直试验和布氏（Brudzinski）征、（Kernig）征测试，并说明其临床意义。（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验（5分）
检查方法正确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
检查方法正确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征 （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
注：是复制过来的，评分标准仅供参考。
胃大部切除术后3天换药，（答案是清洁伤口）
（1）准备过程正确（4分）
考生自身准备：戴帽子（0.5分），戴口罩（0.5分），洗手（口述）（1分）。
换药物品常规准备（2分）
考官问：根据题意或视伤口情况，换药准备哪些必需物品？
答：无菌治疗碗2个（盛无菌敷料），弯盘1个（放污染敷料），镊子2把，剪刀1把，酒精棉球，生理盐水，无菌纱布或无菌贴，胶布等。（遗漏1项必需品叩0.2分）
(2)操作、伤口处理正确（8分）。
取、开换药包符合无菌操作（2分） 如果不符合无菌原则不得分
伤口处理正确（6分）
用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料（2分），与伤口粘住的里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去（1分），然后用酒精棉球由内向外消毒1次（2分），再覆盖消毒纱布（1分）。
(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（2分）；
(4)整个换药过程操作流畅正确（3分）
问题是如果伤口没有感染下次换药是几天后
上机我看了哈我的答案是全对的，顺序忘记了，答案是肺尖听到支气管呼吸音和湿罗音，心房纤颤，脑梗塞，胫骨骨折，消化道穿孔，室上速，完右，交代病人家属不行就签字
83号题
病史：上腹痛发热
2. 诱因：上腹痛的诱因，发热的诱因
3. 上腹痛的病程、部位、性质、范围、发生时间（餐前、餐后）、和进食的关系，和体位的关系，加重与缓解的因素；发热的时间、缓急、病程、热度、持续时间、高峰出现时间、加重与缓解因素
4. 伴随症状：有无畏寒、寒战、大汗、盗汗、结膜充血、淋巴结肿大、腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿、皮肤巩膜有无黄染、有无月经来潮
5. 一般情况：患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
6. 诊疗过程：是否到过医院？检查和治疗？治疗经过及疗效怎样？
7. 相关病史：既往有无类似发作史，有无传染病接触史、疫水接触史，有无不洁食物史，暴饮暴食史，腹部病史，结石史，手术史，妇科病史；有无药物过敏史。
病例分析：化脓性脑膜炎
诊断：
诊断依据：
鉴别诊断：与其他化脓性脑炎、病毒性脑炎、结核性脑炎
进一步检查：脑脊液涂片及培养、细菌学、血常规
治疗：青霉素治疗，对症处理
体格检查：双手脾触诊，心脏触诊，跟腱反射
脾触诊：核对病人，人文关怀，爱伤意识；检查者站与比检查者的右侧，搓暖双手，
检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋间，将脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及肋缘。
心脏触诊：①核对病人，人文关怀，爱伤意识；检查者站与比检查者的右侧，搓暖双手，
②检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊，然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢以其指腹进行触诊，触诊时手掌按压力度适当。触诊顺序与听诊 顺序一致（左锁骨中线内侧第5肋间—胸骨左缘第2肋间—胸骨右缘第2肋间—胸骨左缘第3肋间—胸骨左缘第4~5肋间）
③在心间搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置（正常成人在第5肋间，左锁骨中线内侧0.5~1.0cm）
④触诊震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴与心前区各个部位，以触知有无微细的震动感
⑤心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第3、4肋间触诊。
跟腱反射：核对病人，人文关怀，爱伤意识；检查者站与比检查者的右侧，搓暖双手，被检查者仰卧位，髋关节和膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将 被检查者足部背屈成直角，一叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲（两侧跟腱反射不对称说明骶髓1、2节神经损害）
操作：面罩呼吸
核对病人，人文关怀，爱伤意识；
准备物品，连接呼吸器各部件。
检查呼吸囊的弹性及有无漏气，检查呼吸囊及气管导管各接口是否紧密完好有无漏气，检查病人呼吸道是否通畅，
将输氧管与呼吸囊供氧侧管连接。氧流量8~10ml/min
患者仰卧位，操作者站在病人头顶，将呼吸器放在病人头部右侧，操作者左手将颏部托住，右手置于头部是病人尽可能头部后仰，但勿用力过大。
左手拇指、食指固定面罩，并紧压是病人口鼻与面罩紧合，其余三指放在颏下一维持病人的头呈后仰位。
右手挤压呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢复原形，病人呼出气排入大气，重复挤压动作，一次挤压可由500~1000ml的空气入肺，以10~12次/min的速率反复有规律的进行。按压气囊时间与放松气囊时间之比为1:1.5。
一般潮气量为10~15ml/公斤体重
给氧浓度30%~35%
听诊两肺，了解两肺呼吸音情况
如果病人有自主呼吸，呼吸器与病人的自主呼吸的节律协调。
84号题
第一站：病史采集：上腹痛2月余，呕血办黑便3日加重入院
病例分析：CO中毒
第二站：查体：胸部标志线；小腿和膝关节查体；浮髌试验
操作：阑尾炎术后换药
第三站：肺癌、右束支阻滞、吹风样杂音等！
第一站
病史采集：
（一）现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊
（1）发病诱因：与进食油腻食物，饮酒，精神紧张，劳累的关系
（2）腹痛主要特征：发作缓解，诱因，缓解因素，疼痛部位、性质、范围、严重程度、持续时间，有无转移痛，疼痛与进食及体位的关系；
呕血主要特征：呕血首发时间，发作次数，持续时间，呕血量、性状、颜色；
黑便主要特征：黑便首发时间、病程、发作次数、性质（持续性、间歇性），每日便血次数，形式，便血量，血液颜色，与大便关系（相混、不相混），
（3）伴随症状：反酸、烧心、呕吐、头晕、心悸、意识障碍、口渴、尿量减少、发热等
（4）全身状态：二便、睡眠、食欲、体重变化
2、诊疗经过
（1）是否到医院看过，做过哪些检查？各项检查结果如何？
（2）服用过何种药物或用过什么治疗方法，效果如何？
（二）其他相关病史
1、是否有药物与食物过敏史
2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无慢性胃肠疾病、慢性肝病及肿瘤家族史，服用非畄体类消炎药物史。
病例分析：
一、诊断及诊断依据
（一）诊断：急性一氧化碳中毒
（二）诊断依据
1、患者突然昏迷，房间内有一煤炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据；
2、查体可见口唇樱桃红色；
3、无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况。
二、鉴别诊断
1、脑血管病
2、其他急性中毒，如安眠药中毒
3、全身性疾病致昏迷：如肝昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒等。
三、进一步检查
1、碳氧血红蛋白定性和定量试验
2、血气分析、肝肾功能
3、颅脑CT
四、治疗原则
1、纠正缺氧：高压氧治疗
2、对症支持治疗
第二站
查体：
一、胸部标志线
1、前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。即其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。
2、锁骨中线（左右）：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。
3、胸骨线（左右）：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。
4、胸骨旁线（左右）：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。
5、腋前线（左右）：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。
6、腋后线（左右）：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。
7、腋中线（左右）：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。
8、肩胛线（左右）：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。
9、后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。
二、小腿和膝关节查体
1、检查前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作。
2、正常人左右两侧形态对称，无畸形，关节活动不受限且无反常活动。
3、视诊：观察肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩等；
4、触诊：皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变，肌腱与滑囊和周围神经干是否增粗，有无肿块。
5、运动与功能检查：观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛，四肢和关节通常作被活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均需检查。
6、检查结束后爱伤意识，态度，语言（告知），动作。
三、浮髌试验：确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液超过50ml时，浮髌试验方为阳性。
检查方法：患者取平卧位，患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节积液聚于髌骨后方，另一手示指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。
操作：
阑尾炎术后换药
准备物品：无菌治疗碗二个（盛无菌敷料）、弯盘一个（放污染敷料）、镊子两把、剪刀一把；酒精棉球或碘伏棉球、干棉球、纱布、引流条、生理盐水、胶布等；
1、取、开换药包正确
2、戴无菌手套
打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处。右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。
3、伤口处理正确
先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口黏住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。
4、先用酒精棉球由内向外消毒1次，再覆盖消毒纱布。
5、覆盖消毒纱布及胶布黏贴方向正确，长度适中。
6、整个换药过程操作流畅正确。
上午刚考完：84题补充：胸部标志线，移动性浊音叩诊，小腿及膝关节检查，浮髌试验，胸骨角的临床意义？阑尾炎术后换药。术后如伤口无感染第一次换药后几天再换药？
第三站：肺癌、右束支阻滞、吹风样杂音等！
85号题，
病史采集是：男性，饮酒后腹部疼痛，呕吐6小时。病例分析：特发性血小板减少性紫癜。第二站：扁桃体检查，心脏触诊，腋窝淋巴结检查，脾脏触诊。第三站：收缩期的杂音，一个呼吸音，肺炎的X线片，急性胰腺炎的CT，股骨颈的X线，医患沟通一题！
病史采集：男性，饮酒后腹部疼痛，呕吐6小时。
初步诊断：急性胃炎
评分要点：（总分15分）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因，与饮食的关系2分
②疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分
③有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战1分
④伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状 1分
⑤二便、饮食、睡眠 1分
⑥缓解方式与效果 1分
2诊疗经过（2分）
①是否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）？1分
②治疗用药情况及疗效1分
（二）相关病史（3分）
1有否药物过敏史1分
2 相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史 2分
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性强、能抓住重点 1分
（二）能够围绕病情询问 1分
一、诊断及诊断依据（9分）
（一）诊断（5分）
血小板减少原因待查，ITP可能性大 5分
（二）诊断依据（4分）
1、患者青年女性，病程2个月，起病隐匿 1分
2、临床表现为多部位皮肤黏膜出血 1分
3、无长期慢性出血的病史 1分
4、实验室检查发现血小板降低，同时白细胞及红细胞计数正常1分
二、鉴别诊断（5分）
1、骨髓造血异常导致的血小板降低如白血病、再生障碍性贫血等疾病，一半伴有血白细胞及血红蛋白异常。2分
2、继发性免疫性血小板减少 青年女性患者需警惕自身免疫性疾病、抗磷脂抗体综合征、甲状腺疾病以及淋巴瘤，上述疾病常常伴有多系统症状。2分
3、脾功能亢进 通常有慢性肝病病史，临床有脾大的体征，早期表现为血小板轻度下降，晚期可有白细胞及红细胞降低。2分
三、进一步检查（4分）
1、监测血常规变化，进行血图片检查1分
2、行骨髓涂片及骨髓活检1分
3、出凝血检查及血小板相关抗体检查1分
4、肝功能、甲状腺功能、自身抗体谱、抗磷脂抗体及肝炎病毒血清学检查。0.5分
5、行胸、腹、盆部影像学检查。0.5分
四、治疗原则（4分）
1、警惕危机生命的大出血发生，减少患者活动，监测血小板数量，必要时紧急输注血小板、静脉输注丙种球蛋白。2分
2、口服泼尼松治疗2分
心脏触诊
为被检查者做心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手法正确（4分）
触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）
心脏震颤触诊（2分）
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
? 心包摩擦感触诊（4分）
触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
D、检查结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）临床上凡心前区触到震颤即肯定心脏有器质性病变，对不对？为什么？
答：对（1分）。凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，因为心脏瓣膜病变尤其主动脉瓣、二尖瓣狭窄或重度二尖瓣闭锁不全及室间隔缺损、动脉导管未闭，均可引起震颤（2分）。
考官提问补充：
心脏触诊：触及震颤可肯定器质性心脏病，有震颤一定有杂音，有杂音?不一定有震颤。
扁桃体的检查
典型例题扁桃体检查方法（5分）
(1)体位，操作方法正确（1分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
扁桃体增大分几度，标准？（1分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
移动性浊音叩诊方法正确（2分）；
让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
基本操作技能（20分）
腋窝淋巴结触诊(5分)
检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部。
腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。
脾脏触诊（在被检查者人体上操作）（10分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（4分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或 左肋缘（1分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（2分） 在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。
答：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大（1分）；超过2cm至脐平线以上为中度肿大（0.5分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5分）。
★典型例题：吸氧术（面罩吸氧法，在医学模拟人上操作）（20分）
(1)先检查吸氧器具（3分）；
(2)面罩安装是否与患者面部吻合（5分）；
(3)开启氧气阀及流量表，调整流量操作正确（3分）；
(4)氧气流量调节适当（2分）；
(5)术毕，氧气阀及流量表关闭操作正确（2分）；
(6)整个操作流畅、正确（5分）。
86号题
病史采集：间歇性腹痛5年，加重伴呕吐2天。
病例分析：幼儿急疹
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）
幼儿急疹
（二）诊断依据（4分）
1．骤起高热，39.1度而其它临床症状较轻。
2．颈. 枕. 耳后淋巴结肿大压痛，疹间皮肤正常。
3．周围血白细胞减少，淋巴细胞分类计数较高。
4．发病年龄在2岁以内，本患儿10个月。
(2)合并肺炎：①呼吸急促，咳嗽加重。②双肺明显中、细湿哕音。
二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）
(1)风疹：皮疹形状、血象与麻疹相似，但多在发热半天至1天出疹，全身症状较麻疹轻。
(2) 麻疹 上呼吸道卡他症状重，病初口腔粘膜有Koplik斑，发疹和发热可同时存在。
(3)猩红热：高热、症状重与麻疹相似，但发热1～2天出疹，皮肤弥漫充血，。密集针尖大小丘疹，有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈等特殊表现，同时血象高，以中性粒细胞增高为主。
(4)水痘：可有发热、食欲不振等，但皮疹除斑疹、丘疹外，还有水疱。
三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中2项得5分）
(1)血清学检查：特异性抗体与抗原检测
(2)胸部X线检查：了解肺部情况
(3)心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酶(CPR)、乳酸脱氢酶(SLDH)和肌钙
蛋白等，以了解是否并发心肌炎。
四、治疗原则（5分）
本病为一自限性疾病，无特殊治疗方法，主要是加强护理及对症治疗。
1．一般治疗：患儿卧床休息，注意隔离，避免交叉感染，要多饮水，给予易消化食物，适当补充维生素B.C等。
2．对症治疗：高热时物理降温，适当应用含有“扑热息痛”或“布洛芬”成分的婴幼儿退烧药（例如：泰诺林、百服宁、美林等），一旦出现惊厥给予苯巴比妥钠或水合氯醛，可适当补液。
中医治疗早期治宜疏风解表，出疹期宜清热凉血。
操作:电击除颤,考官问同步电律与不同步电律的区别
体格检查:对光反射,肺下界扣诊,左下腹包块触诊
答案：
操作：电击除颤
(1)患者体位
平仰卧位。
(2)操作准备
手控电板，涂以专用导电胶；
开启除颤器，导联选择开关置于"除颤"位置并将选择同步除颤方式。
选择能量：200(焦耳)／首次。 360J
除颤器充电
确定两电板正确安放：
前电极：胸骨右缘第2~3肋间；侧电极：胸前心尖区或左背。
(3)确定无周围人员直接或间接接触患者。
(4)操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击!
问题：同步电复律与非同步电复律的区别
同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中
发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。
非同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。仅用于心室颤动，
此时病人神志多已丧失。
体格检查:对光反射,肺下界扣诊,左下腹包块触诊
对光反射（间接、直接）检查；
主要目的：检查瞳孔功能活动的测验。
①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化。
②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射，检查方法同直接对光反射。
叩肺下界移动度。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者右锁骨中线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为右锁骨中线上肺下界的最低点。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为右锁骨中线上肺下界的最高点。
③最高至最低点之间距离即为肺下界移动度为6~8厘米。
左下腹包块触诊
深部滑行触诊法
检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸
双手触诊法
将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。
87号考题：
问诊：女性，17岁，腹痛、腹泻伴呕吐3天
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊
1）、发病诱因有无不洁饮食劳累等
2）、症状特征：腹痛的性质，部位，持续时间，与呼吸、体位的关系，加重及缓解因素。腹泻的次数，大便性状，量和气味。呕吐物的性质。
3）、伴随症状有无发热头痛黄疸等。
4）、全身状态发病以来体重、饮食、二便情况
2、诊疗经过
1）、是否到医院看过？做过哪些检查？结果如何？
2）、服用何种药物？效果如何？
二、相关病史
1、有无药物过敏及食物中毒史，
2、与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无胆道或胃肠病、肝病、糖尿病、高血压、胰腺病等病史。
病例分析：男，44岁，乏力加重1个月。既往高血压，服药控制。查体130/90mmHg，余全阴。实验检查血糖11mmol/L，尿糖阳性，钾3.25。剩下不记得了。我写2型糖尿病+高血压1级+低钾血症。
一、诊断及诊断依据：
（一）诊断：1、2型糖尿病2、高血压1级3、低钾血症
（二）诊断依据：1、2型糖尿病: 乏力加重血糖11mmol/L 尿糖阳性
2、1级高血压：血压高于正常值
3、低钾血症：钾3.25
二、鉴别诊断：
1型糖尿病、甲亢，其他原因引起的血糖增高
三、进一步检查
1、24小时尿糖、尿蛋白定量
2、糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验
3、肝肾功能检查，血脂检查。
四、治疗原则
1、积极治疗糖尿病：控制饮食，调整降糖药，适当运动。
2、控制血压：降压药物、低盐饮食
3、对症治疗
操作：扁桃体检查。问扁桃体肿大如何划分。
扁桃体检查方法（5分）
(1)体位，操作方法正确（1分）
被检查者取坐位，头略后仰，口张大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2／3与后l／3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、腭垂、软腭弓、扁桃体、咽后壁等。
(2)指出主要检查项目（2分）
检查时注意咽部黏膜有无充血、红肿、分泌物，反射。有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。大小及有无充血和分泌物、假膜。
考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1分）
扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。
扁桃体增大分几度，标准？（1分）
扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为l度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
胸部体表标志。问如何分锁骨中线、腋中线、肩胛骨、肩胛间区
胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
锁骨中线(左、右) 为通过锁骨胸骨端与锁骨肩峰端的中点所引的垂直线。成年男性和儿童，此线一般通过乳头。
腋中线(左、右) 为腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直线。
肩胛线(左、右) 为上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线。
肩胛间区(左、右) 两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将此区分为左、右两部。
胸腔积液胸穿做培养
(1) 患者体位正确（3分）；
穿刺前先测量血压。（1分）
? ?? ? 模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。（2分）
(2)穿刺点选择正确（3分）；
穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。
(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）；
? ? 常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。(1分)
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2分)
(4)模拟穿刺操作正确(4分)
? ?? ?考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。(1分)
助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通．排出液体。(1分)
? ?? ? 如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住．穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。(1分)
? ?? ? 抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。(1分)
(5)术后处理正确(1分)
? ?? ? 术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
肝脏触诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、肝脏触诊（6分）
l 单手触诊手法正确（4分）
首先将自己双手搓擦暖和（1分），检查者站在其右侧（1分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝 下缘的下方（1分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动， 直到触及肝缘或肋缘为止。
l 双手触诊法正确（2分）
检查者右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。
C、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
上机：心肺听诊我听不懂；胸片右侧中部一个团块，我答肺癌；CT很可能是胰腺炎；心电图我没把握；医德是患者得癌，家属要求隐瞒，患者要求告知，怎么处理。
88号题：
病史采集：腹胀、双下肢水肿并尿少1个月。
分析：高血压，脑出血，右侧肢体偏瘫180/100mmHg，右侧肌力0，肌张力低下，CT有高密度影
二站：颈部淋巴结触诊，呼吸运动，肝触诊
淋巴瘤切开缝合
三站：老人哮鸣音并湿罗音 心脏听诊（心包摩擦音？）CT 高空坠落（脾出血？）
X线腓骨骨折（是否有胫骨看不清楚）心电图2题 医风是女的得支气管扩张，要求医生不要告诉男朋友，你怎么办
88题问题：语颤增强见于什么病 气管右偏见于什么病
腹部、四肢拆线要多少天
答案：一、病史采集（肝硬化腹腔积液）
根据主诉及相关鉴别询问
1、发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。
2、腹胀发展的情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻。
3、下肢水肿发展的快慢及程度，有无凹陷？何时重？有无其它部位的水肿？
4、尿液的情况，有无出汗等导致的尿量减少？
5、伴随症状:有无发热、呕血、黑便、肝区疼痛及黄疸。
6、发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化。
诊疗经过
1、发病以来有没有到医院看过？有没有做过检查？
2、有没有做过治疗？治疗情况如何？
相关病史
1、有无药物过敏史
2、与该病有关的其它病史：饮酒史、肝肾病史、血吸虫病史、胃肠疾病及胆道病史。
二、病例分析
诊断：1、高血压3级（极高危组）
2、并发脑出血
诊断依据：1、血压180/100mmHg
2、肌张力低下
3、CT所示
鉴别诊断：1、冠心病
2、原发性醛固酮增多症
3、心脏瓣膜病
进一步检查：1、胸部X线
2、心电图
3、超声心电图
4、复查CT
5、眼底检查
治疗：1、一般治疗：休息，限盐。
2、降压治疗：硝普钠静滴
3、止血治疗、防止脑疝形成
4、对症支持治疗
三、体格检查
颈部淋巴结触诊：首先查体前要有相应的爱伤意识、人文关怀、取得患者的理解和配合。
患者取舒适的坐位，检查者站于其后，将双手搓暖和，然后将手指紧贴在检查
部位，由浅入深进行滑行触诊。
检查顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后
三角、锁骨上
由以上顺序检查，注意观察淋巴结的位置、大小、质地、压痛、活动度、有无
粘连等
检查完毕、也要有爱伤意识、人文关怀、并感谢患者的合作。
呼吸运动：爱伤意识、人文关怀同上
检查者立于被检查者的右侧（卧位）或者前方（坐位），从侧面切线方向观察呼吸运
动的形式、频率、节律、幅度。
正常成人呼吸：频率为12-20次/分，呼吸/脉搏=1:4，两侧对称、节律规整，男性以
腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
注意有无呼吸频率、节律、幅度的改变和异常，有无呼吸过速过缓，呼吸变浅变深，
有无潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸等呼吸节律的改变。
肝触诊：单手触诊法
患者取仰卧位，将自己的双手搓暖和，站在其右侧，然后将右手四指并拢，掌指关节
伸直，与肋缘大致平行的放在被检查者的右上腹部或脐上方，估计肝下缘的位置，随被检查者呼
气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹
壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
双手触诊法
右手位置同单手触诊法，用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手
向上推托，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，提高触诊的效
果。
四、基本操作
淋巴瘤切开缝合
1、准备用物（消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条、外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布等）
2、常规消毒皮肤
3、铺无菌洞巾
4、戴无菌手套
打开手套包，取出手套，左手捏住手套的反折部，右手对准五指插入戴好
已戴好手套的右手，除拇指外的四指插入另一手套的反折部，左手顺势戴好手套。
5、清洁去污，伤口处理
6、切开、止血、缝合（过程略）
7、缝合后伤口处理
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布固定。
术后向患者交代相关注意事项。
语颤增强主要见于：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、肺脓肿
气管右偏见于：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸
上腹部拆线时间为7-9日，下腹部拆线时间为6-7日，四肢拆线时间为10-12日
病史采集：腹胀、双下肢水肿并尿少1个月。
一、现病史
1）根据主诉及相关鉴别询问
（1）病因及诱因 ：生活及饮食规律、情绪变化等
（2）主要症状特征：腹胀发展情况及其影响因素，下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重？其余部位水肿情况。
（3）伴随症状：有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。
（4）全身状态：发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化情况。
2）诊疗经过：
（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？检查结果如何？
（2）治疗及用药情况，疗效如何？
二． 相关病史：
（1）手术外伤史及药物过敏史。
（2）相关疾病：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道
病史分析：高血压，脑出血，右侧肢体偏瘫180/100mmHg，右侧肌力0，肌张力低下，CT有高密度影诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1)高血压病
（2)脑出血
2．诊断依据：
(1)X性，活动中突然起病。
(2)有高血压病、脑出血家族史。
(3)突发头痛、右侧肢体麻木无力，伴言语不清、口角歪斜。
(4)体检血压增高、运动性失语、右侧中枢性面舌瘫、肢体偏瘫、偏身浅感觉减退．
(5)颅脑CT显示：
3．鉴别诊断：
(1)脑梗死：患者头痛、呕吐等颅内压增高症状不明显，无明显意识障碍，症状常在数小时至数天达高峰，典型者不难鉴别，不典型者颅脑CT可助鉴别。
(2)肿瘤卒
分析：高血压，脑出血，右侧肢体偏瘫180/100mmHg，右侧肌力0，肌张力低下，CT有高密度影诊断与鉴别诊断
(3)脑血管炎：常发生于年青患者
(4)全身性疾病：
治疗
1．治疗原则：急性期应保持安静，防止继续出血；脱水降颅压，调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。
2．治疗方案：
(1)一般治疗：平卧休息，保持安静，严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时给氧。
（2）对症治疗：
脑水肿的治疗：常选用甘露醇或利尿剂，
降压治疗
(3)防治并发症。
(4)必要时手术治疗。
(5)康复治疗。
语颤增强见于什么病：：①肺组织实变，如肺炎；②肺部有靠近胸壁的巨大空腔且与支气管相通。如肺脓肿、肺结核空洞
气管右偏见于什么病：胸腔积液，肺不张，肺硬化
腹部、四肢拆线要多少天:腹部：7-9 四肢10-14
颈部淋巴结触诊：按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结
感触诊
1）告知患者体位正确：被检查者仰卧位，两膝关节屈曲，检查者立于被检查这的右侧
(2)单手触诊法：检查者立于被检查者右侧，将右手四指并拢，手掌平放于被检查者右上腹部(或脐右侧)，使示指桡侧缘面向肋缘。配合被检查者的腹式呼吸 运动，呼气时手指压向腹部，吸气时手指自下而上向肋缘方向探触下移的肝脏边缘。如此反复，手指逐渐向肋缘方向移动，直到触及肝下缘或肋缘为止。
3)双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊法，左手托住被检查者的右腰部，拇指张开置于肋部；触诊时左手向上托起右腰部，并限制右下胸壁扩张，以增加横膈肌下移的幅度，提高触诊的效果
呼吸运动：
通过观察对比两侧胸部随呼吸而起伏的幅度来判定，同时应注意呼吸运动是否对称、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度、呼吸形式（胸式呼吸、腹式呼吸）等。
1）呼吸形式：式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童
（2）呼吸频率：平静状态下，健康成人呼吸频率为16～20次／分
（3呼吸节律：潮式呼吸，间停呼吸，叹息样呼吸，不规则呼吸，抑制性呼吸
89号题
病史采集：呕血，乙型病毒型肝炎肝硬化
一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：暴饮暴食、饮酒及进食粗糙食物等
（2）呕血的量、性状与次数，是否有黑便，大便次数、性状及量。
（3）伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状。
（4）全身症状：二便、神志、睡眠、体重等变化
2、诊疗经过
（1）是否到医院就诊过，做过哪些检查？
（2）治疗情况如何？
二、相关病史
（1）是否有药敏史
（2）相关疾病：有无类似发作，有无胃炎、消化性溃疡、胆道疾病、全身出血性疾病史、发作期是否服用非甾体类抗炎药。
病例分析：急性乳腺炎，乳腺脓肿
1、诊断依据：初次妊娠、发热、寒战、乳房肿痛、查体炎症表现等（见题）
2、鉴别诊断：
（1）乳房内积乳脓肿
（2）乳房皮肤丹毒
（3）炎性乳癌
3、进一步检查：
（1）B超
（2）乳房脓肿形成时穿刺抽脓
4、治疗：
（1）患侧乳房停止哺乳，同时促使乳汁通畅排出，去除乳汁淤积因素。
（2）局部理疗，热敷、有利于炎症早期消散；水肿明显者可用25%的硫酸镁湿热敷。
（3）全身抗感染
（4）脓肿形成及时切开引流，注意避免损伤乳管导致乳瘘形成。
体格检查：心界叩诊、肺下界叩诊、腹部液波震颤、膝关节反射
1、心界叩诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法、姿势正确（2分）
考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内叩至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记 录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其 结果应与正常人浊音界基本相符。
正常人心相对浊音界（参考值）：
右界（cm） 肋间左界（cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
2、肺下界叩诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、间接叩诊：手指动作、方法正确。（4分）
以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分），右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）。 以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续 2~3次。（1分）。
C、胸部叩诊顺序正确（3分）：
顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊（1分）；其次检查侧胸 壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘（1分）。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊， 比较两侧叩诊音的变化（1分）。
D、右肺下界叩诊并说出被检查者右肺下界的位置。（1分）（锁6腋8肩10）
3、液波震颤
考生查体操作：被检查者平卧，双腿屈曲，放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁（1分），另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁（2分）。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查。（1分）。
4、膝关节反射
坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展。
90号题
病采：腹泻、发热
一、问诊内容
(一)、现病史
①、根据主诉及相关鉴别询问
1、发病诱因 有无不洁饮食 旅行
2、腹泻是急性还是慢性，每日排便的次数，大便的性状量和气味，有无口渴头晕乏力心悸等，有无恶心呕吐腹痛腹胀，发热出现的时间及热型，体温多少度，有无寒战
3、全身情况 饮食睡眠大便小便及体重变化如何
②、诊疗经过(2分)
1 是否去过相关医院做相关检查结果如何
2 是否服用过药物治疗或者什么治疗方法，效果如何
(二)、其他有关病史
1、药物过敏史
2、与该病有关的其他病史：既往有无类似病史有无流行病接触史及其他消化道病史
病分：乳腺增生
诊断：乳腺增生
诊断依据:
鉴别诊断：
1纤维腺瘤
2乳房炎
3乳癌
进一步检查：
1钼耙X线检查
2活检
3B超
治疗：可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
操作：
一腹股沟淋巴结触诊
二腹部体表标记分区
体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐
分区法：4区法、9区法、7区法
四区分法
通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部
九区分法
由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。
七区分法
与九区法相近，即在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分为上下两区，即左上腹部，左下腹部上腹部脐部下腹部右上腹部右下腹部
三心脏触诊
查体前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
心尖搏动触诊手法正确
触诊手法正确 考生先将双手搓擦暖和，然后用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，也可用单一手指指腹触诊。指出被检查者心尖搏动最强点正确
心尖搏动最强点在第5肋间，在左锁骨中线内侧0.5-1CM
心脏震颤触诊
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
心包摩擦感触诊）
触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊，能说出如何让触诊满意的条件：被检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。
D、检查结束爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
腰穿
1选择穿刺点 选两侧髂后上棘连线与后正中线交汇处（相当于第3-4腰椎棘突间隙）作为穿刺点。
2常规消毒皮肤，带无菌手套，覆盖消毒洞巾，局部麻醉，达椎间韧带。
3穿刺用左手拇指及示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。
5在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或40－50滴／min。
6．撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。
7．术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。
8．术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4－6h,以免引起术后低颅压头痛
91号题:
采集: 男23 反复腹泻便血3年加重1周
分析:女76 劳动时突发头痛右侧肢体无力一堆查体正常血压190/110 神经查体巴氏征阳性CT左枕顶叶出血
诊断左枕顶叶出血高血压3级极高危
体格检查:呼吸运动肝脏单手触诊小腿和膝盖检查(包括浮膑)
问题潮氏呼吸见于哪些疾病如何描述肝大小(回答肋下几cm)
基本操作:胃大切手术消毒
问题:两次消毒间隔时间手术区有油如何消毒
多媒体(答案不知道对错)1 心尖区舒张期隆隆样2 正常呼吸音3 肺癌4 股骨骨折5 胰腺炎6 正常心电图7 室速8 向家属解释给病人开药
91号题:
采集: 男23 反复腹泻便血3年加重1周
(一)
1根据主诉及相关鉴别询问
(1) 发病诱因
(2) 腹泻的特点:起病急缓.排便次数,大便的性状,量和气味,便血的量.色.性状.缓解因素
(3) 伴随症状:发病时有无腹痛,恶心.呕吐.里急后重感,发热.消瘦.有无腹部包块,贫血
(4) 全身症状:发病以来生活环境的变化以及饮食.睡眠.体重,小便的变化
2诊疗经过
(1) 发病以来是否到医院看过,曾做过睡眠检查
(2) 曾做过哪些治疗,疗效如何.
(二)相关病史
(1)是否有药物食物过敏史及手术史.
(2)与该病有关的其他病史:有无类似发作,胃肠道疾病史,结核病史及结核接触史,流行病接触史
病例分析:女76 劳动时突发头痛右侧肢体无力一堆查体正常血压190/110 神经查体巴氏征阳性CT左枕顶叶出血
(一) 诊断左枕顶叶出血高血压3级极高危
(二) 诊断依据
1 女,76岁
2劳动时突发头痛右侧肢体无力.
3巴氏征阳性CT左枕顶叶出血
4血压190/110
(三) 鉴别诊断
1 脑栓塞
2 原发性脑干损伤
3 硬膜下血肿
4 脑振荡
(四)进一步检查
1 彩色多普勒超声检查
2 颈部血管超声
3 头颅MRI或MRA
(五)治疗原则
1 一般治疗:维持生命体征,预防感染和应激性溃疡的发生
2 控制血压
3 止血,降颅压,维持体液和电解质平衡
4 必要时手术治疗
5 病情稳定后康复治疗,二级预防
第2站体格检查:
1呼吸运动
呼吸运动
正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。
有无呼吸困难。
视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30秒）
2肝脏单手触诊
单手触诊手法正确
首先将自己双手搓擦暖和（1 分），检查者站在其右侧（1 分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘
大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1 分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深
部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1 分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
3小腿和膝盖检查(包括浮膑)
小腿的形态,两侧是否对称,有无畸形,有无活动障碍,皮肤色,皮下静脉有无曲张.有无红肿,破,毛发浓密,斑点,触就是皮肤弹性,温度湿度,有无水肿,压痛,包块,下肢关节有无异常,皮肤紧张度,有无病理反射
浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液超过达50ml时，浮髌试验方为阳性。检查方法：患腿膝关节伸直，放松股 四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳 性。提示关节内有积液。
4提问问题
(1) 潮氏呼吸见于哪些疾病:见于呼吸中枢兴奋性降低.如脑出血,脑肿瘤脑炎.
(2)如何描述肝大小(回答肋下几cm)
肝脏位于腹腔右上部并占据上腹的一部分，小部分位于左上腹,卧位时，肝脏
的上界在右侧锁骨中线第五肋间，通过叩诊便可发现其上界。一般情况下在上腹部触摸不到肝脏下缘，但有一少部分人肝脏位置下垂，则可于肋缘下触及肝下缘。在 儿童期，肝脏位置较成人略低，肝下缘在肋下1cm－－2 cm处，肝脏的位置可随体位及呼吸变化有一定改变，站位和吸气时肝脏下移1－－2 cm，而仰卧位和呼气时则有所上升。
基本操作:胃大切手术消毒
1 问题:两次消毒间隔时间手术区有油如何消毒
消毒区域（范围）选择正确（4 分）；
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
(2)持消毒器械方法正确（2 分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1 次
2两次消毒间隔时间1-2分钟，或等待上一次消毒液干，手术区有油课用汽油松节油去除.
92号题
病理反射肝触诊吸痰
病例分析是水痘
病理反射:查体前,爱伤意识,告知语言,动作,意义,取得患者配合.
巴宾斯基征:取仰卧位,髋膝关节伸直,用钝头物由后向前在足底外侧划至跖掌关节处由再转向折侧,阳性反应为拇指背伸,余四趾呈扇形展开.
查多克征:用钝头物划外踝下方足背外缘由后向前至趾跖关节处,阳性同巴宾斯基征.
戈登征:用手捏压腓肠肌,阳性同巴宾斯基征.
奥本海姆征:用拇指和示指沿胫骨前缘由上至下用力滑压,阳性同巴宾斯基征.
霍夫曼征:左手持被检者右腕部,右手示指和中指夹被检者中指并上提,使腕过伸,拇指迅速弹刮被检者中指指甲,阳性拇指背伸,余三指向掌侧屈曲.
肝触诊:查体前告知患者爱伤意识,向患者解释目的,方法,以取得配合.
单手触诊:患者平卧,双手搓暖,检查者站于被检者右侧,右手四肢并拢,各掌指关节伸直,与肋缘大致平行放于右上腹或脐上方,估计肝下缘的下方,嘱患者呼气,
手指压向腹深部,吸气时,指前端向上向前迎触下降的肝下缘,反复进行,直至触到肝下缘或肋下缘.
双手触诊:右手位置同单手出诊,左手托住被检者后腰部,拇指张开至于肋部,触诊时,左手向上推,使肝下缘贴前腹壁下移,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,
以提高触诊效果.
吸痰:操作前准备:电动吸引器一台,多头电插板,治疗盘,一次性吸痰管若干,镊子,纱布,弯盘,昏迷者用压舌板,开口器.
操作前,爱伤意识,人文关怀.
操作:接电源,打开开关,检查电动吸引器性能是否良好,吸痰管道是否通畅.
体位:半卧位或平卧位,头偏向一侧,昏迷者用压舌板或开口器帮助起开口腔.
戴手套,折叠吸痰管末端,吸痰管从鼻孔插入到咽部,当吸气时顺势插入气管.插入一定深度时,打开折叠处进行吸痰,动作轻柔.
一次吸痰时间小于15秒,插入时捏紧吸管,向上提拉时放松吸管,并将习惯左右旋转,如此反复,直至吸净痰液.
水痘:诊断依据:典型症状:患儿,5岁,发热,皮肤水疱疹伴瘙痒.
查体:红色斑疹或斑丘疹,泪滴状水疱,易破溃,斑疹,丘疹,新旧水疱和结痂同时存在.
鉴别:麻疹:患儿高热,黏膜可见koplik斑,有眼结膜充血,畏光,流泪.
风疹:全身症状轻微
急疹:突起高热,热退疹出.
猩红热:有舌乳头突起,红肿,如草莓,口周苍白圈,帕氏线.
进一步检查:1.血.尿.便常规
2.血生化.
3.病毒学检查
治疗:对症:药物退热,物理降温
皮疹出现后防止出现继发皮肤感染.
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