执业医师考试实践技能操作必考题目2
2012-07-18 20:25:27   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

 
76号题
病史采集是类风湿性关节炎
病历分析是高血压、肺水肿
病史采集：
一、现病史：
1、根据相关主诉及鉴别询问：
（1）发病诱因：寒冷、天气变化、潮湿、受伤等
（2）发病时间、疼痛的部位、性质、有无放射、有无缓解因素、有无活动受限
（3）是否伴有红、肿、发热，有无晨僵。
（4）发病以来饮食、二便、体重情况。
2、诊疗经过：
（1）是否到医院看过，做过哪些检查。
（2）服用过哪些药物和做过哪些治疗，效果如何。
二、其他相关病史
（1）既往史，有无食物、药物过敏史、手术史。
（2）有无结核病和风湿病史。
 
一、诊断及诊断依据（9）
（一）诊断（4）
1、高血压性心脏病  心脏扩大  心房颤动   心功能Ⅳ级
2、高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组）
3、肺部感染
（二）诊断依据（5）
1、高血压性心脏病  高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不齐，心率>脉率。
2、高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组）  二十余年血压高（170/100）；现在血压160/100；心功能Ⅳ级
3、肺部感染  咳嗽，发热，一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断
1、冠心病
2、扩张性心肌病
3、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查
1、心电图、超声心动图
2、x线胸片，必要时胸部CT
3、腹部B超
4、血A/G，血K+、Na+、CI‐
四、治疗原则
1、病因治疗  合理应用降压药
2、心衰治疗  吸氧，利尿，扩血管，强心
3、对症治疗  控制感染
 
 
一、诊断及诊断依据（9）
（一）诊断（4）
1、高血压病2级(极高危) 
2、心脏扩大 
3、心功能Ⅲ级
4、高血脂症
（二）诊断依据（4分）
1、高血压病2级BP160/100mmHg
2、极高危
（1）有心血管疾病的危险因素吸烟、高胆固醇、高血压家族史。
（2）心脏靶器官损害  心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级收缩期血管杂音。
（3）心衰的临床表现  劳累性胸闷气短，双肺底湿性罗音。
3、高血脂症  总胆固醇6.6mmol/l
二、鉴别诊断
1、肾性高血压
2、原发性醛固酮增多症
3、冠心病
4、心脏瓣膜病
三、进一步检查
1、心电图
2、超声心动图
3、x线胸片
4、眼底检查
5、血浆肾素活性、血浆醛固酮测定
四、治疗原则
1、非药物治疗  休息，戒烟，限盐、
2、药物治疗
（1）降压药物治疗  长期维持用药
（2）控制心衰  利尿剂，血管扩张剂，强心剂，酌情使用β受体阻滞剂
（3）调脂治疗
 
 
 
题号：77
一、1、自发性胸痛2年，发作3天
(一)、现病史 
①、根据主诉及相关鉴别询问
1、发病诱因
2、胸痛的范围、程度、性质、有无放射痛、是否持续性、有无缓解。目前有无类似发作。
3、胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系；有无出汗、发热、心悸、晕厥等。
4、有无呼吸困难、咯血、发绀。
4、饮食、睡眠和二便情况。
②、诊疗经过
1、是否到医院看过？作过哪些检查？ 
2、治疗情况如何？ 
(二)、其他有关病史 
1、药物过敏史
2、与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况
 
 
 
二、男，16岁，发热2天，腹痛腹泻1天，有外面就餐史。
（我考虑是急性细菌性痢疾伴重度脱水）
 
一、诊断及诊断依据 
(一)诊断
急性细菌性痢疾伴重度脱水
(二)诊断依据 
1.夏季发病，有外面就餐史。
2.发热2天，腹痛腹泻1天。 
 
二、鉴别诊断
1.高热惊厥：多见于6个月～3岁小儿，常在感冒等病体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间
短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生1～2次惊厥。
2.流行性乙型脑炎：本病发病季节也在7～9月份，其高热、惊厥、意识障碍与中毒型痢疾
相似，但脑膜刺激征可阳性，粪便检查正常，中枢性呼吸衰竭表现显著，脑脊液检查多有
改变。
3.肠炎、结肠炎：由其他细菌如致病性大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等感
染所致肠炎亦多见于婴儿、幼儿阶段，夏秋季发病率高，都是以发热、呕吐、腹泻等症状
为主，大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克。除依据其临床特征鉴别外，主
要依据致病菌培养结果确诊。
 
三、进一步检查
1.灌肠采便检查
2.大便细菌培养
3.血培养
4.必要时做腰穿脑脊液检查
四、治疗原则(4分)
1、一般治疗和对症治疗：卧床休息，消化道隔离至症状消失，大便培养连续两次阴性，流质
或半流质饮食，脱水者可口服或静脉补充液体及电解质，腹痛予以山莨菪碱或阿托品解痉药。
2、抗菌治疗：经验用药，及时做便培养及细菌药敏试验，选用敏感抗生素。
 
 
二、心脏触诊，脾脏触诊，跟腱反射、清创缝合术
 
1.心脏触诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心尖搏动触诊手法正确（4分）
触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分），然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分），然后用手掌
尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊。
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第几肋间？在锁骨中线内侧或外侧。（指点不正确不能得分）
C、考生做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（6分）
心脏震颤触诊（2分）                 
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。
心包摩擦感触诊（4分）
触诊手法正确：用上述触诊手法；正确部位：在胸骨左缘第3－4肋间触诊（2分），能说出如何让触诊满意的条件：被
检查者胸前倾位，注意收缩期、呼气末触诊感觉。（2分）
 
2、脾脏触诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、平卧位触诊（5分）
检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9～11肋处，
试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压
腹壁，直至触及脾缘（2分）。
C、侧卧位触诊（5分）
当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（1分），用双手触诊法操作：检
查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指、
小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（2分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
 
3、跟腱反射
被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，
反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
 
4、清创缝合术
（一）适应证　　
6-8小时的新鲜创伤伤口，污染轻。　　
（二）禁忌证　　
化脓感染伤口不宜缝合。　　
（三）准备工作　
1.器械准备消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生
理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
2.手术者洗手，戴手套。　　
（四）操作方法　　
1.清洗去污①用无菌纱布覆盖伤口;②原创剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐
水清洗创口周围皮肤。　　
2.伤口的处理①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查
伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥
最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
3.缝合伤口①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合
皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
 
 
 
 
78题：
第一站：心悸伴“心脏停跳”2年加重3天  分析：卵巢癌大量腹水
 
第二站：心脏叩诊振水音腹膜反射
         操作：心除颤相关位置操作及同步不同步的适应症
 
第三站心率不齐吸气性啸鸣X片：食管静脉曲张胫骨颈骨折等忘记了
电击除颤：适应症：各种心律失常及心跳骤停。除室颤调至非同步外，其他都为同步除颤。电极位置：左腋前线第5肋间，右侧胸骨旁第二肋间隙，涂导电糊或者垫湿盐水纱布垫。
无法识别R波的快速室性心动过速，由于无法同步直流电电复律，只能非同步电击
 
第一站
答案78号题病史采集
①心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止，如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何②本次发作与上述症状有何异同③饮食、二便、睡眠、体重变化情况
2. 诊疗经过①是否到过医院就诊，作过那些检查②治疗情况如何，每次如何缓解（二）相关病史1. 有无药物过敏史2. 与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况
 
病例分析
1初步诊断及诊断依据
诊断依据：患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，钠差2个月。消瘦病容。有腹水，移动性浊音+。妇科检查：双附件均可及囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛的包块。三合诊检查宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
2鉴别诊断：(1)子宫内膜异位症：附件包块形状不规则，与周围组织粘连，宫骶韧带有散在结节。但本例患者已绝经5年，宫骶韧带散在结节，无触痛。（2） 结核性腹膜炎：内科检查已除外心肝肾结核以及消化系统疾病胸部X线片以及B超可协助诊断。最后行开腹探查取活组织病理检查可确诊。
3进一步检查（1）B超（2）血清CA125检测（3）术前常规化验。
4治疗原则：确诊后立即开腹手术。行肿瘤细胞减灭术。术后辅以化疗
 
 
第二站
心脏叩诊振水音腹膜反射
         操作：心除颤相关位置操作及同步不同步的适应症
霜熙  18:45:01
1心脏叩诊：
考官指定考生做心界叩诊演示（10分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法、姿势正确（2分）
考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊
的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内叩至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间
向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩
起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。
正常人心相对浊音界（参考值）：
右界（cm）          肋间左界（cm）
2-3           Ⅱ         2-3
2-3           Ⅲ        3.5-4.5
3-4           Ⅳ          5-6
              Ⅴ          7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
2振水音：胃内如有多量液体及气体存留，触诊可出现振水音。检查时患者仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液冲撞的声 音，为振水音。也可用听诊器进行听诊。正常人餐后或者饮大量液体可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小时以上仍出现振水音，提示幽门梗阻或者胃 扩张。
振水音的意义正常人餐后或者饮大量液体可有上腹部振水音，若在清晨空腹或者餐后6-8小时以上仍出现振水音，提示幽门梗阻或者胃扩张。
3腹膜反射：
腹壁反射的检查方法：　　被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用棉签迅速由外向内轻划上，中，下腹部的皮肤．正常反应是受刺激部位的腹壁肌收缩。
腹壁反射的临床意义：　　上部反射消失见于胸髓７－８节受损，中部反射消失见于胸髓９－１０节病损，下部反射消失见于胸髓１１－１２节病损，单侧反射消失见于单侧锥体束病损，双侧反射消失见于昏迷，急性腹膜炎或腹壁过于松弛者。
 
二操作：心除颤相关位置操作及同步不同步的适应症
1)患者体位(2分)
        平仰卧位。
   (2)操作准备(12分)
        手控电板，涂以专用导电胶；(2分)
        开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。(2分)
        选择能量：200(焦耳)／首次。(2分)
        除颤器充电(2分)
        确定两电板正确安放：(4分)
        前电极：胸骨上部、右锁骨下方。
        侧电极：左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上上)。
   (3)确定无周围人员直接或间接接触患者(2分)。
   (4)操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击!(2分)
   (5)提问：进行电击除颤，注意事项(2分)
        答：两电极必须紧压于胸壁。(0．5分)
            两电极必须分开。(0．5分)
            涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。(0．5分)
            连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。(0．5分)
相关位置：前电极：胸骨上部、右锁骨下方。
        侧电极：左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上上)。
非同步用于室性室颤
同步用于房颤房扑非室性