执业医师考试实践技能操作必考题目2
2012-07-18 20:25:27   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

74号题
第一站：病史采集：男性，咳嗽咳痰6年，加重三天
    一、现病史
1、根据主诉及相关鉴别问诊
（1）发病诱因：受凉，劳累
（2）咳嗽咳痰的特点：咳嗽起病缓急，是否持续，程度，加重和缓解因素；痰的颜色、性状、           量、气味，是否带血
（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血，有无杵状指
（4）一般情况：二便、睡眠、饮食、体重变化
      2、诊疗经过：
（1）是否到医院看过，做过哪些检查，结果如何？
（2）治疗用药情况，效果如何？。
    二、其他相关病史:
      1.是否有药物过敏史
      2.与该病相关的其他病史。有无其他慢性呼吸系统病史，如肺结核、支气管扩张等，有无高血压、心脏病史。吸烟史。
 
        病理分析：女性，腹泻、便秘交替，估计是溃疡性结肠炎
        时间：11分钟。评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
溃疡性结肠炎4分
(二)诊断依据(4分)
1.慢性腹泻、腹痛和黏液脓血便1分
2.病情严重程度尚需考虑：日排便次数、体温、脉搏、Hb 1分
3.结肠镜结果；便常规和ESR结果2分
二、鉴别诊断(5分)
1.慢性细菌性痢疾       1分
2.慢性阿米巴痢疾       1分
3.Crohn病              1分
4.结肠癌               1分
5.肠易激综合征伴有神经官能症状。1分
三、进一步检查(4分)
1.多次便培养和寄生虫检查1分
2.肝肾功能检查、血蛋白电泳、P—ANCA检查1分
3.钡剂灌肠，结肠镜1分
4.注意在暴发型及重型可能会诱发中毒性巨结肠，导致预后差，不宜行上述二项检查1分
四、治疗原则(3分)
1.一般治疗充分休息、调整饮食。维持水、电解质平衡。另外可予心理治疗。如果Hb很低可输血，ALB很低可输注血清白蛋白。1分
2.药物治疗柳氮碘胺吡啶(SASP)和糖皮质激素，必要时需加用／换用免疫抑制剂。1分
3.手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型特别是合并中毒性巨结肠经内科积极治疗无效且伴严重毒血症状者。0.5分
4.病程长者癌变危险性增加，应注意随访。0.5分
得分秘籍：脓血便+结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”=溃结
 
第二站：1.甲状腺触诊
      A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
      B、甲状腺峡部触诊（4分）； 
检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）（1分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1分），此时请被检者作吞咽动作（1分），可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1分）。
      C、甲状腺侧叶触诊（6分）：
    前面触诊（3分）：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳 突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位 检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。
    后面触诊(3分)：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。
（在检查过程中，如果没有嘱被检查者作吞咽动作的应扣2 分）。
      D、检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
     提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现？（3分）
       答：触诊：甲状腺肿大，质地柔软（1分），并在其左右叶上下极可能触到震颤（1分）。
听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（1分）。
考官提问补充：
           甲状腺肿大分级：    1度－看不出能触及；
                               2度－能看出能触及，在胸锁乳突肌内；
                               3度－超过胸锁乳突肌外缘
 
 
2、扣肺下界活动度
  ①被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置（2分）
②然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音          时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记（2分）。
③当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变          为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出的最高点与最低点之的距离为          肺下界移动度（2分）。
（能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为6~8cm）（1分）。
 
3、听诊肠鸣音
         一般在脐周进行听诊，
         ①能描述正常肠鸣音：每分钟4-5次（1分）。
         ②能描述肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5分）。
         ③能描述肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音（0.5分）。
 
         4、脂肪瘤切除术
         1.准备工作
          消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、消毒液          、无菌纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只。
2、消毒2分
3、铺巾2分
4、带无菌手套5分
5、切开、止血、缝合、缝合伤口（需要缝合4针，用持针器打结，助手剪线）
6、缝合后伤口处理5分
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫覆盖伤口，胶布与切开长轴垂直固         定.      
          
 
第三站：舒张早期奔马律       右下肺肺泡呼吸音+湿罗音        左桡骨骨折6       脑出血                右束支阻滞   第二个心电图不知道是啥*
        老医生骗病人是加拿大博士的那个
 
 
 
 
75号题
腹部消毒
肺下界
对光反射
病史：咯血
一现病史
1根据主诉及相关鉴别询问
1发病的诱因，有无过度劳累，上呼吸道感染
2咯血的量，颜色和性状
3发热的程度热型是否半乏力和盗汗。咳嗽的性质，有无咳痰。痰的性状。
4有无胸痛，呼吸困难和全身其他部位出血的表现
5发病以来饮食，睡眠。大小便和体重变化
2诊疗经过
1是否到医院就诊，做过什么检查，如血常规，血沉，胸片
2治疗情况，有无使用抗生素，疗效如何？
二相关病史
1药物过敏史
2与该病有关的其他病史：有无心肺疾病，结核病，血液病，和糖尿病史，有无结核接触史、职业史和吸烟史。
 
 
病例分析：细菌性痢疾
初步诊断：细菌性痢疾
诊断依据；
1、腹痛、腹泻里急后重、粘液脓血便
2、全身中毒症状、发热
3、抗菌药物治疗有效
鉴别诊断
1慢性非特异性结肠炎
2结肠肿瘤
进一步检查
大便培养
结肠镜检查
治疗
生活规律避免疲劳、少渣易消化食物、根据药敏试验抗菌药物治疗
灌肠治疗辅助微生物态制剂
 
 
腹部消毒
(1)消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上腹部手术皮肤消毒范围：上至乳头、下至耻骨联合，两侧至腋中线。（胃大切手术）
下腹部手术皮肤消毒范围：上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。（阑尾炎手术）
(2)持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
(4)穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
(5)戴无菌手套（5分）。
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）
 
 
肺下界
叩肺下界移动度（3分）。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，
沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界
的最高点（1分）。
 
对光反射
对光反射，是检查瞳孔功能活动的测验，分直接对光反射和间接对光反射。直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺 激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住 光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。