执业医师考试实践技能操作必考题目
2012-07-18 19:57:52 来源：37度医学网 作者：37度医学网 评论：0 点击：
第三站：心肺听诊：奔马律、右下方呼吸音减弱；X线：左肺炎（左胸闷、气喘n天，）、股骨骨折；CT（饱食后恶心、呕吐2年）：肝癌；心电图：心梗、（福建）
18号题
病史采集女17岁，腹痛，腹泻，呕吐。
一问诊内容
（一）现病史
1 根据主诉及相关鉴别询问
（1）诱发因素有无不洁饮食聚餐旅行史是否与情绪有关
(2) 腹痛的性质 起病缓急病程大便的次数和量粪便的性状和颜色及加重缓解因素 呕吐物的量颜色性状气味
（3）伴随症状有无寒战高热直肠刺激症状（里急后重）腹胀脱水症状
（4）全身症状饮食睡眠二便体重
2 诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过哪些检查
（2）治疗情况如何？
（二）其他有关病史
1 药物过敏史
2 与该病有关的其他病史不洁饮食史传染接触史有无消化系统疾病有无服泻药史腹部手术外伤史药物史 饮酒史
病例分析
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断肺心病，心功能2级，心衰。慢性扁桃体炎（还有关节疼痛，怀疑风心病）
(二)诊断依据(4分) 没题干
二、鉴别诊断(6分)
1。支气管哮喘
2 冠心病
3 心肌病
4 心包积液
三、进一步检查(4分
1 血气分析
2 胸片CT
3 电解质肝肾功能
4 心电图
5 超声心动图
)四、治疗原则(4分)
一般治疗控制性氧疗休息饮食
对症治疗抗感染治疗
控制心衰
康复治疗
体格检查，
乳房触诊，直肠指诊，肋脊角扣诊
乳房触诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，若正常人，可从左侧乳房外上象限开始，顺时针由浅入深进行触诊，应触诊外上、外下、内下、内上、中央5个区，同样方法逆时针触诊右侧乳房。
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
直肠指诊（5分）。
(1)病人的体位（2分）
除采用左侧卧位及膝胸位外，病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。
(2)检查方法（3分）
告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张，医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼吸，先以指腹轻按压肛门，再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查。检查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物，必要时送检。
检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
肋脊角扣诊（肋脊角扣击痛？）
脊肋角叩击痛操作（5分）
被检查者体位、肋脊点选择正确（2分）
嘱检查者采取坐位或侧卧位（1分），肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角的顶点（1分）。
叩击操作正确（3分）。
检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处，右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背（1分），每叩1-2下，停一停，重复2-3次，同时问被检查者感觉（1分），两侧均叩，进行对比（1分）。检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
基本操作
救护车，上臂开放性骨折，无进行性出血。三角巾固定
1 首先准备必需品
消毒钳镊子持针器剪刀外用生理盐水75%酒精0.5%碘伏双氧水或高猛酸钾溶液棉垫消毒纱布胶布绷带夹板三角巾担架等
2 首先检查病人全身状况，生命体征P R BP 意识
3 伤口处理
（1）带帽子口罩及无菌手套
（2）除去伤口周围污垢脏物，用外用生理盐水清洗伤口周围皮肤
（3）双氧水或高猛酸钾反复冲洗伤口
（4）消毒棉球消毒伤口周围皮肤
（5）消毒纱布或棉垫覆盖伤口。
4 伤肢固定
将三角巾折叠成10-15cm宽的条带，其中央正对骨折处，将上臂固定在躯干上，于对侧腋下打结，再用另一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前。
答：止血带：每小时放松一次，每次1-2分钟，再次上止血带。止血带绑扎时间最长不
超过4小时
1胸骨角的临床意义?
胸骨角位于胸骨柄、体交界处，两侧与第二肋软骨相连,是临床胸部计算肋骨的标准之一
2如果患者腹部发现条形物考虑哪些疾病？
结肠肿瘤或者粪便
19号题
病史采集男66岁腹胀双下肢水肿办尿量减少10天，有丙肝病史。
一现病史
1根据主诉及相关鉴别问诊。
（1）发病诱因有无上呼吸道感染史
（2）症状特点：水肿开始的部位和发生顺序是否受体位影响，是否可凹性，水肿发生的速度。是否合并胸腹水。尿量尿色的改变。
(3)伴随症状：有否肝脾肿大，黄疸，蜘蛛痣等。
（4）全身症状：饮食睡眠体重二便的情况。
2诊疗经过
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查如血尿便常规生化全项胸片腹部B超等
（2）服用过何种药物或用过什么治疗方法？疗效如何？
二其他相关病史
1是否有药物与食物过敏史
2与该病有关的其他病史
病例分析性乳腺炎
3心脏听诊
考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5个听诊区的名称和位置（5分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、考生在被检查者人体上指出5个听诊区的名称和位置（2分）
讲出听诊区名称指出具体位置
二尖瓣区 心尖搏动最强点，位于左锁骨中线内侧第5肋间处
肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间
主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间
主第二听诊区 胸骨左缘第三肋间
三尖瓣区0.5 即胸骨左缘第4-5肋间
C、听诊演示顺序正确（1分）
从二尖瓣区开始――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉第二听诊区――三尖瓣瓣区。逆时针方向。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）
小腿及膝关节的检查：视诊：有无畸形，红肿，肌肉有没有萎缩，静脉曲张
触诊：压痛，肿块，皮温，骨与关节是否为正常解剖结构，
运动和功能检查：活动有没有疼痛。四肢关节做被动活动，神经肌肉做主动和被动检查
浮滨实验：膝关节伸直，放松股四头肌。检查者一手挤压髌上囊，是关节液挤与髌骨后面另一手士指挤压髌骨，又浮动的感觉呈阳性
20号题
1.笔试 病史分析 乳腺囊性增生
(一)诊断
乳腺囊性增生
(二)诊断依据(
1中青年女性
2乳房胀痛
3乳头溢液
二、鉴别诊断
1乳腺癌
2乳腺纤维瘤
3乳腺炎
4炎性乳癌
三、进一步检查
1钼耙X线检查
2活检
3B超
四、治疗原则
胸罩唾弃乳房
心情舒畅
中医中药
手术
穿手术衣穿无菌手术衣方法
（1）从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣外面对着自己。
（2）看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。
（3）双手在身前交又提起腰带，由巡回护士在背后接进腰带并协助系好腰带和后面的衣带
乳腺触诊
正确的乳房检查触摸时手掌要平伸，四指并拢，用最敏感的食指、中指、无名指的末端指腹按顺序轻扪乳房的外上、外下、内下、内上区域，最后是乳房中间的乳头及乳晕区。检查时不可用手指抓捏乳腺组织，否则会把抓捏到的乳腺组织误认为肿块。
从坐位开始。任何乳头内翻、皮肤凹陷、结构形状异样都是乳房深处癌的线索。如果病人双手在头上拍掌来收缩胸肌就会出现上述迹象。妇女处于坐位时，便于检查锁骨上、下和腋下淋巴结，最后还需坐着进行触诊，要用并拢的手指触摸乳头下的区域。
取仰卧位作更广泛区域的触诊，同侧乳房下垫一枕头，同侧的手举过头部，使乳房均匀地摊在胸壁上使手指易触到深部的乳腺癌，应用食指、中指、无名指的掌面而不是指尖进行触诊。触诊的方式应取转圆圈的方式，从乳头向外横向转动，检查伸到腋下的乳腺尤其重要。
乳房检查首先应观察乳腺的发育情况，两侧乳房是否对称，大小是否相似，两侧乳头是否在同一水平上，乳头是否有回缩凹陷；乳头、乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如何，有无水肿和橘皮样变，是否有红肿等炎性表现，乳腺区浅表静脉是否怒张等
腹部触诊
检查腹部的一种方法。嘱患者仰卧位，头低枕，两手平放身体两侧，两腿屈起并稍分开，张口做腹式呼吸运动，使腹肌放松，检查肝脾时可分别用左右侧卧位，检查肾脏可用坐或立位。检查者位于患者右侧，触诊手法应柔软，由浅入深，从健康部位开始，渐移向病变区域，一般先从左下腹部开始，循逆时针，由下而上，先左后右，按各区仔细触诊。据检查部位和目的的不同，可用浅部或深部触诊法，触诊的内容包括，腹部皮肤弹性，皮疹颜色及加压后变化，腹壁静脉血流方向，结节的深浅，固定和触痛情况，腹壁紧张度，压痛和反跳痛，腹部包块，液波震颤及肝脾等腹腔脏器情况。
反跳痛
在痛处轻轻按压,然后迅速抬手,在抬手的一瞬间,有明显的痛感,便称之为反跳痛,往往是代表按压处腹膜有炎症。在阑尾炎的诊断中也有重要作用，一般阑尾炎有压痛，较严重的有压痛也有反跳痛
腹壁紧张度
正常人腹壁紧张度适中，触之柔软，称腹壁柔软。有些人因怕痒而致自主性痉挛，在转移注意力后可消失，不属异常。
腹壁紧张度增加急性腹膜炎时腹壁紧张，强直硬如木板，称为板状腹。全腹紧张度增加，触之如揉面团一样，称为揉面感或柔韧感，常见于结核性腹膜炎，亦可见于癌性腹膜炎。如肠胀气或腹腔内大量腹水者，无肌痉挛，亦无压痛，称为腹部饱满。局部腹壁紧张常因该处脏器炎症波及腹膜而引起，如急性阑尾炎时右下腹紧张，右上腹壁紧张多见于急性胆囊炎。年老体弱或过度肥胖者，腹膜有炎症，但腹壁可不紧张。
腹壁紧张度减低 多为腹肌张力降低或消失所致。见于慢性消耗性疾病、经产妇、年老体弱者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使全腹紧张度减低，局部紧张度减低少见，可见于局部腹肌瘫痪或疝等。
21题
病史采集：腹泻，
病例分析：脑出血
老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、定位体征=脑出血
鉴别诊断：脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑疝、脑栓塞
检查：CT MRI TCD 颈部血管超声，脑脊液常规及生化，周围血液成分检查，血糖血脂等生化检查
治疗：一般支持治疗：绝对卧床休息，保持生命征平稳
脱水降卢压维持水电解质平衡，若血压高降血压
监测病情
手术
康复治疗
体格检查：脾触诊
1被检查者仰卧位，双腿屈曲，考生站在右侧搓暧和双手，然后将左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第9-11肋处，试将脾向前托起，右手掌放于左上腹上部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直到触及脾缘或肋缘。
2侧卧位触诊 考生站在右侧，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，此时用双手触诊法。左手置于左腰部9-11肋处，试将脾从背腰部向腰部紧推，右手示指，中指，无名指小指伸直，与肋缘大致垂直方向，配合呼吸，用手指弯曲力量压腹壁，直至触到脾缘或左肋缘
检查结束：人文关怀，告知相关注意事项
问题：肿大分几度：轻度肿大（肋下小于2cm），中度肿大（不过脐），重度肿大（过脐或腹中线）
前臂清创创术11对患者进行告知清创的目的，意义以及配合的内容
2物品准备：消毒钳，镊子，缝合针，缝合线，持针器，剪刀，生理盐水，75%酒精或碘伏，双氧水，消毒沙布，胶布，棉球，注射器，2%的利多卡因。
3带好帽子，口罩，并洗手。
4伤口用纱布覆盖。先清洗外口周围的组织。用3%的双氧水冲洗伤口后在用生理盐水冲洗，反复清洗，清除坏死组织和异物，然后用0。5的碘伏消毒伤口内外。
5，如果伤口较深，创伤较大的用2%利多卡因局部麻醉后消毒缝合。
6缝合后伤口的处理：用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布复盖伤口，胶布固定。
问题：为什么先清创后缝合？
清除异物和坏死组织，避免感染，促进愈合。
22号题
病例是心肌梗死
中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗
鉴别诊断
(1)不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。
(2)肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。
(3)急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。
(4)急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。
进一步检查
(1)动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。
(2)动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。
(3)血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞诊断。
(4)血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。
(5)超声心动图了解心室壁活动及心功能。
(6)胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。
(7)冠脉造影确定血管病变程度。 ，
治疗原则
(1)一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。
(2)解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。
(3)抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。
(4)再灌注治疗，溶栓和(或)介入治疗
(5)对症治疗：控制心律失常，改善心功能。
(6)心肌梗死的Ⅱ级预防：ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。
腹股沟淋巴结触诊
腹股沟淋巴结检查（1分）
被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。
心脏叩诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法、姿势正确（2分）
考生将自己的双手搓擦使之暖和（0.5分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指（0.5分），平置于心前区拟叩诊的部位（0.5分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手指板（0.5分）。
C、叩出实际心浊音界，并能在被检查者胸廓体表量出心浊音界（8分）。
叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（1分），由外向内叩至由清变浊时作出标记（1分），再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点记录下来（1分）。并测量其与前正中线距离（1分），右侧自肝浊音界上一肋间叩起（1分），方法同上（2分）。测量左锁骨中线与前正中线的距离（1分），其结果应与正常人浊音界基本相符。
正常人心相对浊音界（参考值）：
右界（cm） 肋间左界（cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
还有下肢骨折如果你是急救医生准备什么要怎么做
四肢骨折现场急救外固定技术（新加内容）
四肢骨折是人们在生活中常见的损伤，为了避免骨折断端对血管、神经、肌肉及皮肤等周围组织的损伤，减轻患者的痛苦，便于搬动与转运伤员，故凡发生骨折或怀疑有骨折的伤员，均必须在现场立即采取骨折临时固定措施。
四肢骨折现场急救外固定技术的操作：
(1)肱骨（上臂）骨折固定法
1 ．夹板固定法用两块夹板分别放在上臂内外两侧（如果只有一块夹板，则放在上臂外侧），用绷带或三角巾等将上下两端固定。肘关节屈曲90 度，前臂用小悬臂带悬吊。
2 ．无夹板固定法将三角巾折叠成10～15cm 宽的条带，其中央正对骨折处，将上臂固定在躯干上，于对侧腋下打结。屈肘90 度，再用小悬臂带将前臂悬吊于胸前。
(2)尺、挠骨（前臂）骨折固定法
1 ．夹板固定法用两块长度超过肘关节至手心的夹板分别放在前臂的内外侧（只有一块夹板，则放在前臂外侧）并在手心放好衬垫，让伤员握好，以使腕关节稍向背屈，再固定夹板上下两端。屈肘90 度，用大悬臂带悬吊，手略高于肘。
2 ．无夹板固定法采用大悬臂带、三角巾固定法。用大悬臂带将骨折的前臂悬吊于胸－前，手略高于肘。再用一条三角巾将上臂带一起固定于胸部，在健侧腋下打结。
(3)股骨（大腿）骨折固定法
1 ．夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直。用两块夹板（内侧夹板长度为上至大腿根部，下过足跟；外侧夹板长度为上至腋窝，下过足跟）分别放在伤腿内外两侧（若只有一块夹板则放在伤腿外侧），并将健肢靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫，用5～7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定，然后分别固定腋下、腰部、膝、跖等处。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。
2 ．无夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直，健肢靠近伤肢，双下肢并列，两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫，用5～7 条三角巾或布条将两腿固定在一起（先固定骨折部位的上、下两端）。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。
(4)胫排骨（小腿）骨折固定法
1 ．夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直。夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至跖关节及足底。并将健肢靠近伤肢，使双下肢并列，两足对齐。关节处及空隙部位均放置衬垫，用5～7 条三角巾或布带先将骨折部位的上下两端固定，然后分别固定大腿、膝、踝等处。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。2 ．无夹板固定法伤员仰卧，伤腿伸直，健肢靠近伤肢，双下肢并列，两足对齐。在关节处与空隙部位之间放置衬垫，用5～7 条三角巾或布条将两腿固定在一起（先固定骨折部位的上、下两端）。足部用三角巾“8”字固定，使足部与小腿呈直角。
(5)考官提问：骨折临时固定注意事项有哪些？
答：骨折临时固定注意事项有以下几点：
1 ．如为开放性骨折，必须先止血、再包扎、最后再进行骨折固定。
2 ．下肢或脊柱骨折，应就地固定，尽量不要移动伤员。四肢骨折固定时，应先固定骨折的近端，后固定骨折的远端。夹板必须托扶整个伤肢，骨折上下两端的关节均必须固定。绷带、三角巾切忌绑扎在骨折处。
3 ．夹板等固定材料不要与皮肤直接接触，要用棉垫、衣物等柔软物垫好，尤其是骨突部位及夹板两端。
4 ．固定四肢骨折时应露出指（趾）端，以便随时观察血液循环情况，如有苍白、发维、发冷、麻木等表现，应立服松开重新固定，以免造成肢体缺血、坏死。
问题：用夹板固定，绷带捆绑位置？近关节处各捆绑一绷带，二者之间再捆绑一绷带，绷带活动度以上下活动1cm为宜
无夹板时应如何固定上肢或下肢骨折？下肢可与健肢一起固定，上肢与肢体一起固定
固定时为何超过两个关节？限制活动，防止再次损伤
23号题
第一站
病史采集！ 无
病例分析：
诊断：脑梗塞
诊断依据：
鉴别诊断：1、脑出血
2、脑栓塞
3、颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等
进一步检查
颅脑CT
颅脑MRI
脑脊液
血常规、生化、电解质等常规检查
治疗
一般治疗：休息，吸氧，心电监护
降颅压、溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、脑保护治疗。
对症治疗：
防治并发症：适当应用抗生素预防感染，防治肺炎预防尿路感染和褥疮等
第二站
1体格检查：肛门指检，乳腺检查，腹部视诊，问题：腹部包块检查？呼吸器使用注意？
直肠指检
★典型例题
直肠指诊（5分）。
(1)病人的体位（2分）
除采用左侧卧位及膝胸位外，病人尚可仰卧、臀部垫高。仰卧式体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。
(2)检查方法（3分）
告知病人检查目的、要求、取得合作。检查时要求病人保持肌肉松弛，避免肛门括约肌紧张，医生右手戴橡皮手套或指套，食指涂以润滑油或肥皂液，让病人行深呼吸，先以指腹轻按压肛门，再缓慢插入直肠内进行检查。插入直肠后，有顺序地上下左右全面检查。检查完毕后取出指套，观察其上有无脓血等分泌物，必要时送检。
乳腺触诊（5分）
考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、触诊手法正确（1分）
被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。
C、触诊顺序正确（1分）：
先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1分）
答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。
提问补充：视诊乳房时主要内容有那些？（1分）
答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；2、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1分）。3、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝
腹部视诊
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、视诊方法正确（4分）；
检查者站在被检查者右侧（1分），首先检查者俯瞰正视全腹（1分），视诊顺序自上腹部至下腹部视诊全腹（1分），然后视线处于与被检查者腹平面同水平（0.5分），自侧面沿切线方向观察（0.5分）。
腹部包块触诊（1分）
? 深部滑行触诊法
检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸
? 双手触诊法
将左手置于被检查包块的后部，并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊。
检查结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
2操作：患者女性，30岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，常呈现劳力性呼吸困难，近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容？（3分）答：心前区有无隆起（1分）或凹陷（1分），心尖搏动位置与范围是否左移和弥散（1分）。
（2）、考官指定考生做心脏视诊，并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围（12分）。A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作B、被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。（1分）例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。（暴露不规范扣分）C、视诊法正确（5分）
24号题
一、病史采集：
1,厌油腻右上腹痛伴黄疸！
现病史
根据主诉及相关问诊
诱因：右上腹痛的诱因：油腻、不消化饮食、饮酒。
特点：腹痛的发病缓急，持续时间，腹痛的程度、性质、加重或缓解因素；黄疸出现的时间，程度。
伴随症状：有无呕心、呕吐、呕血、发热、泛酸、乏力等
全身情况：饮食、二便、睡眠、体重变化情况
治疗经过：有无到医院就诊过？做过哪些检查，结果如何？用过什么药物，疗效如何？
相关病史：药敏史、肝胆病史、病毒性肝炎、等相关病史。
病例分析
2，左颞顶部出血
鉴别诊断：脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑疝、脑栓塞
检查：CT MRI TCD 颈部血管超声
治疗：一般支持治疗：绝对卧床休息，保持生命征平稳
脱水降卢压，若血压高降血压
手术
康复治疗
三、上机
脑出血奔马律
第2站
1、间接法测血压：先检查血压计，水银柱是否在“0”点，被检者坐位或平卧位，肘部与心脏同一水平。气袖均匀紧贴皮肤，缠于上臂，其下缘在肘窝上2-3cm，扪及肱动脉搏动后置听诊器胸件于其上（不能塞在气袖下），向气袖内充气，边充气边听诊至肱动脉搏动声消失再向上20-30mmHg，然后缓慢放气、双眼平视水银柱，根据听诊和汞柱的位置读出收缩压/舒张压。（一般测2次，取其平均值）
2）心脏叩诊：受检者坐位或仰卧位，检查者立于其右侧，叩诊时以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊部位，（坐位，扳指与肋间垂直；卧位，平行）以右指中指借腕关节活动叩击扳指，以听到的清音变浊定心浊音界。一般按先左后右、由上而下、由外向内的顺序逐肋向上扣至第二肋间。左界叩诊在心尖搏动外2-3cm处开始，右界先扣出肝上界，在于其上一肋间开始叩诊。各肋间做好标记并记录其与胸骨中线的距离。
3）腹部血管杂音听诊：主要在腹主动脉、肾动脉、髂动脉、股动脉处听诊。
2、上臂开放性骨折的紧急处理及三角巾包扎：先清洗、消毒伤口、止血包扎后将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定，在固定肩关节，用三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健测腋下打结。
25号题
病史采集：发热伴颈淋巴结肿大
(一)、现病史(10分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
（1）试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分
（2）颈部包块发展速度，与吞咽的关系
（3）发病诱因及伴随症状,有无淋巴节肿大 2分
（4）有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶。 2分
（5）饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分
2、诊疗经过（2分）
（1）是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分
（2）服用过何种药物？效果如何？ 1分
(二)其他有关病史（3分）
1、药物过敏史 1.5分
2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉科疾病史1.5分
病史采集：转移性右下腹痛2小时
(一)、现病史
1、根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无不洁饮食史，大量饮酒史，外伤史等
（2）腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛
（3）伴随症状：发烧、恶心、呕吐，
（4）二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况
（5）有无类似发作史
2、诊疗经过
①是否到医院就诊，治疗效果如何？
②血、尿、便常规结果
(二)、相关病史)
①胃肠道病史
②尿路结石史
③妇科病史
病例分析：
诊断及诊断依据
诊断 溶血性贫血
诊断依据
1.。有乏力，面色苍白，动则心慌，气短等贫血表现，脾大。
2, 巩膜轻度黄染，结合化验（血间接胆红素增高，尿胆红素阴性，尿胆原强阳性）为溶血性贫血
3 Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验阳性
4．未发现继发原因
二、鉴别诊断
1 继发性免疫性溶血性贫血
2急性黄疸性肝炎
三进一步检查
1 骨髓检查及骨髓铁染色
2 ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG IgA C3定量
3其他有关溶血的检查
4 肝功能乙肝两对半胸片腹部B超和血糖检查
四、治疗原则
1．病因治疗
2．糖皮质激素治疗
3 脾切除
4 免疫抑制剂
体格检查：
视诊乳房
查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B （1）观察两侧乳房是否对称（0.5分），乳房有无溢液（0.5分）；
（2）乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，"橘皮"征，"酒窝"征，溃疡等（1分）。
（3）乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1分）
（4）皮肤回缩
（5）腋窝和锁骨上窝
C 、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
振水音
清晨空腹或餐后6—8小时以上仍有，提示幽门梗阻。
脑膜刺激征
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、颈强直试验（5分）
检查方法正确（1分）
检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2次
C、布氏（Brudzinski）征测试（1分）
检查方法正确（1分）
被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。
D 、Kernig征 （1分）
嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
E、检查束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
基本操作：左前臂外伤10小时后清创缝合
(1)准备工作（3分）
1.器械准备消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。
2如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时和手术中分别用一定量的抗生素。
3.注射破伤风抗毒素轻者用1500u，重者用3000u。
(2)手术者洗手，戴无菌手套（5分）
打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）。
(3)清洗去污，伤口处理（6分）
1.清洗去污①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。
2.伤口的处理①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;
⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。
(4) 缝合伤口，覆盖纱布（在皮肤代用品上操作）（6分）
①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤;④伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
26号题：
颈椎第7棘突的位置，腹部包块的触诊。简易呼吸器的使用。
第一站：无
第二站：颈椎第7棘突的位置：自然站立，低头，颈后最高的一个椎体即为第七颈椎
腹部包块的触诊：受检者排尿仰卧位，双下肢稍曲屈，正确暴露腹部。检查者站在病人的右侧，双手搓暖，前臂应在病人的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使病人适应片刻，医生此刻可感受病人腹壁紧张的程度，然后，以轻柔动作开始触诊，触诊时，先从健康部位或左下腹开始逆时针顺序检查，边检查，边观察受检者表情与反应。发现包块应注意其部位、大小、压痛、活动度、有无粘连等。
(?深部滑行触诊：医生以并拢的食指、中指、无名指指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸；
?双手触诊法：将左手置于被检查包块的后部，并将被检查部位向右手方向推动，以有助于右手触诊；)
简易呼吸器的使用：1）准备工作：检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅，检查电源线，氧气瓶内压力是否足够（应大于10kg/cm2），湿化器是否清洁，吸痰，保持呼吸道通畅
2）呼吸器与患者气管套管连接
3）呼吸机调节：通气量：一般潮气量10-15ml/kg
频率：16-20次/分，打开阀门，调节给氧浓度：30%-35%
通气方式：辅助呼吸正压通气
4）接通电源，开启呼吸机，观察是否正常工作
5）两肺部听诊：呼吸音是否对称
第三站：无
27号：
病史采集
一,进食油腻后右上腹痛伴黄疸
1根据主诉及相关鉴别问诊
发病诱因
进食油腻食物量，
(2)症状特点
腹痛性质，是否有放射性痛，腹痛持续时间，加重缓解因素
黄疸程度
是否有发热，寒战
（3）伴随症状
是否有恶心、呕吐、腹泻、尿黄、休克等，是否有皮肤瘙痒
（4）全身症状
饮食，睡眠，二便等情况
二．诊疗经过
1.发病以来是否有到医院看过，做过哪些检查，检查结果如何
2.服用过何种药物或用过什么治疗方法，效果如何
三.其他相关病史
1.食物、药物过敏史
2.与该病有关的其他相关病史：手术史，肝炎史，消化道溃疡，肝吸虫感染史，胆囊结石等
病例分析：
左颞叶出血
鉴别诊断：脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑疝、脑栓塞
检查：CT MRI TCD 颈部血管超声
治疗：一般支持治疗：绝对卧床休息，保持生命征平稳
脱水降卢压，若血压高降血压
手术
康复治疗
27号题：
病例分析：胸痛一年，反复发作，伴喘息一周，服硝酸甘油可缓解，诊断为稳定性心绞痛
体格检查：心前区视诊，脾脏触诊，水肿，皮肤弹性
技能操作：吸痰
28号题：
第一站病史采集：有肝炎病史20年的右季肋部胀痛，分析：心悸1月，加重伴胸闷3天，有高血压病病史。操作：结肠癌手术区消毒；体查：皮肤弹性及水肿；胸部叩诊；肝脏触诊（单手触诊法）
一、问诊内容（13分）
一）现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
①发作诱因：肝脏疾病
②胀痛的特点：疼痛发作及持续时间，疼痛的范围，有无放射，
③有无腹水、肝颈静脉回流征是否阳性、脾脏有无肿大，有无心悸、气短、食欲不振、有无腹泻、呕血、黑便和黄疸、尿色黄，下肢有无水肿及程度和性质等伴随症状
④一般情况：二便，饮食情况、精神、睡眠情况及体重变化
2. 诊疗经过
①是否到过医院就诊，作过那些检查，检查结果如何？
②做过哪些治疗、服用过哪些药物，治疗效果如何
（二）相关病史
1. 有无药物过敏史
2. 与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史（
病例分析：心悸1月，加重伴胸闷3天，有高血压病病史。
诊断：高血压，心率不齐，低钾血症
诊断依据：（没详细的题干不知道写什么）
二、鉴别诊断(5分)
1、急性心肌梗死
2、心肌炎、心包炎
3、夹层动脉瘤
4、心绞痛
三、进一步检查(4分)
1、心电图
2、核素运动心肌显像
3、三大常规、生化全套
4、眼底检查，超声心动图，肾脏动脉彩超、必要时冠状动脉造影
四、治疗原则(3分)
1、休息，饮食、心电监护1分
2、药物治疗如：长效钙通道阻滞剂(CCB)
3、对症治疗，见尿补钾
4、支持治疗
操作：结肠癌手术区消毒；
爱伤意识、人文关怀，告知相关事项
(1)消毒区域（范围）正确（4分）
上至剑突、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。
(2)持消毒器械方法正确（2分）
手持消毒钳夹住消毒纱球（1分），浸蘸适量消毒液（1分）。
(3)消毒方法正确（4分）
自手术切口线两侧依次向周围消毒至整个手术区（3分）。（先用2.5％-3％的碘酊涂擦，待碘酊干后用70％酒精涂擦2遍，将碘酊擦净）。消毒毕，再用消毒液擦手1次（1分）。
(4)铺无菌巾（6分）。
用4块无菌巾，每块的一边对折少许（2分）。以顺序（操作者对侧、患者下侧、患者头侧及操作者同侧）在切口每侧铺盖一块无菌手术巾（3分），盖住手术切口周围，然后用布巾钳将交角夹住（1分）。
交代家属术后注意事项
体查：皮肤弹性及水肿；胸部叩诊；肝脏触诊（单手触诊法）
爱伤意识、人文关怀
弹性：皮肤弹性与年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙水分多少有关。检查皮肤弹性时常取被检查者手背或上臂内侧部位，检查者用示指和拇指将皮肤捏起，松手后正常人皱折迅速平复，当弹性减退时褶皱平复缓慢。
水肿：皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。水肿的检查应以视诊和触诊相结合。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度。
胸（肺）部叩诊（7分）
(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3分）
①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1分）。
②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1分）。
(2)直接叩诊手指方法正确（1分）；
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。
(3)叩肺下界移动度（3分）。
①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1分）。
②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1分）。
③能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1分）。
考官提问：
胸部叩诊正常肺下界：
锁骨中线－－第6肋间；腋中线－－第8肋间；肩胛线－－第10肋间
肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂
肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大
肺下界移动度：6－8cm
肝脏单手触诊
单手触诊手法正确
首先将自己双手搓擦暖和，检查者站在其右侧，然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行
地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指
向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止
29号题
病历采集是结肠癌，
病历分析诊断是1冠心病2房颤3高血压3级。
第二站
肝脏单手触诊法：
1 查体前，爱伤意识态度语言动作
2 先将自己双手搓暖和，检查者站在被检查者的右侧，将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行的放在被检查者的右上腹。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触到肝缘或肋缘为止。
3 查体结束，爱伤意识交代病情及注意的问题
脊柱触诊
1 查体前，爱伤意识态度语言动作
2 检查者站在被检查者身后，暴露被检查者脊柱，将自己双手搓暖和，用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛及弯曲畸形
3 查体结束，爱伤意识交代病情及注意的问题
机考，心电图是室颤心肌梗死，X片是肠梗阻，骨折。
30号题
病史采集：
一、现病史
1.根据主诉及相关鉴别问诊
（1）发病诱因：是否有不洁饮食，是否有暴饮暴食，饮酒等等
（2）腹痛的特点：腹痛的部位，性质，程度，腹痛的时间与饮食、活动、体位的关系。呕吐物的量，性质，气味。
（3）伴随症状：是否伴有发热，黄疸，是否有腹泻黑便，是否有心悸胸痛等等
（4）全身症状：发病以来饮食，睡眠，大小便，和体重的情况。
2.诊疗经过
（1）是否到医院看过？做过什么检查？各项检查结果如何？
（2）服用过什么药或做过什么诊疗？效果如何？
二、相关病史
1.是否有药物与食物过敏史？有无烟酒嗜好？既往胃溃疡有无治疗，治疗后效果如何？
2.与该病有关的其它病史：既往有无类似发作史？有无消化系统肿瘤，胆道疾病，胰腺疾病？有无肿瘤等家族遗传史？
病例分析
诊断：1 弥漫性甲状腺肿伴甲亢
患者为青年女性，多汗心悸，体重下降，FT3 FT4 TSH升高，有突眼，双手震颤，甲状腺二度弥漫性肿大
2 甲亢性心脏病 心尖部可闻及杂音
3 心律失常 窦性心动过速
心电图示：窦性心动过速
鉴别诊断：1甲状腺癌
2亚急性甲状腺炎
3结节性毒性甲状腺炎
4甲状腺自主高功能腺瘤
进一步检查：甲状腺B超
甲状腺摄I率
TSH受体抗体检测
心脏彩超
必要时眼眶CT或MRI
治疗原则：1 一般治疗：低碘低盐饮食
2 对症治疗
3 抗甲亢药物治疗
4 B受体阻滞剂治疗
体格检查：一、甲状腺二度肿大是指能看到甲状腺肿大，也能摸到甲状腺肿大
二、1 查体前人文关怀，爱伤意识，以及注意事项
2 检查者站在患者的右侧。让患者取平卧位，双下肢屈曲。检查者右手三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘平行的置于患者右下腹，嘱患者行腹式呼吸，被检查者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上向前迎接下移的肝脏。反复此动作，直到触到肝脏或者是肋缘。
三、检查者站在患者的右侧，患者取坐位或者是卧位，坐位时小腿自然下垂，卧位时检查者用左手托起患者的膝关节部，使屈曲120°，用右手持叩击锤叩击膝盖下方的股四头肌腱，可以看到小腿伸展。
提问：甲状腺肿大分度：1度甲状腺不能看到，但能触到
2度甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者
3度甲状腺肿大超出胸锁乳突肌后缘
清创缝合术
1 人文关怀，爱伤意识，并向患者讲述注意事项跟本次操作的目的，取得患者同意与配合
2 准备无菌手术包，肥皂水，无菌生理盐水，双氧水，碘伏，无菌注射器，绷带，胶布等等
3 检查者带口罩（鼻子不能外露）帽子（头发不能外露）
4 清洁伤口周围皮肤，用无菌纱块盖住伤口，剃去伤口周围毛发，有油污者，可用汽油等去除
5 手术者洗手，穿手术衣戴无菌手套，用无菌纱块盖住伤口，用肥皂水很毛刷刷洗周围皮肤，以无菌生理盐水冲洗，反复三遍
6 去除伤口的无菌纱块，用生理盐水冲洗伤口，并用小纱块清洗伤口内的组织，用双氧水冲洗，再用无菌生理盐水冲洗干净。检查伤口情况。
7 重新洗手后不戴手套，用碘伏消毒皮肤，铺巾
8 戴无菌手套，行局部麻醉，清理伤口，去除失去坏死和失去活力的皮肤肌肉，止血，可以是压迫止血，结扎止血，电凝止血
9 清理缝合伤口，缝合皮肤前用70%酒精消毒皮肤，间断缝合法缝合皮肤，最后对齐皮肤边缘。再次用70%酒精消毒皮肤后，盖无菌纱布，用绷带包扎固定。
31号题
病史采集：胸部闭合损伤。病例分析：甲状腺癌 技能操作：1、腋窝淋巴结的触诊2、吸氧术 多媒体：1、肠梗阻X线片2、左侧股骨骨折X线片3、正常心电图，室速心电图4、硬膜下血肿CT片
病史采集：胸部闭合损伤
一、现病史
根据主诉和相关鉴别询问
1、发病诱因，损伤的时间和部位。
2、胸痛的程度、范围、性质，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解。
3、胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无出汗、发热、心悸、晕厥等。
4、有无呼吸困难、咯血，有无发绀、休克。
5、病后饮食、二便情况。
诊疗经过
1、是否到医院就诊做过哪些检查，结果如何。
2、有无急救处理。
二、相关病史
1、有无药物过敏史。
2、有无高血压、糖尿病等病史。
病例分析：甲状腺癌
一、诊断依据
一般情况、体格检查，实验室检查。
二、鉴别诊断
甲状腺功能亢进
甲状腺腺瘤
桥本病
单纯性甲状腺肿
三、进一步检查
B超
组织切片活检
血清T3、T4
血尿便常规
四、治疗
一般治疗
对症治疗
手术治疗
内分泌治疗
放射性核素治疗
放射外照射
一、腋窝淋巴结的触诊：
检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部。
腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行（人卫版：内壁——外壁——前壁——后壁）。
二、吸氧术
【用品】氧气装置一套、鼻导管、棉签、胶布、或用氧气面罩、扳钳、止血钳、漏斗各一。
【操作方法】
①先检查流量表开关是否关紧。打开总开关，再慢慢打开流量表开关，连接鼻导管，观察氧气流出是否通畅，然后关闭流量表开关。
②将氧气筒推至床旁，使流量表开关向着便于操作的方向。
③向病人解释，以便取得合作。
（－）鼻导管法：
1．用湿棉签清洁鼻腔。
2．打开流量表先调节氧流量，后连接鼻导管，将鼻导管用水沿润后，自一侧鼻孔轻轻插入至鼻咽部，长度约为鼻尖至耳垂的2／3。
3．用胶布将鼻导管固定于鼻翼或鼻背及面颊部。
4．调节流量。缺氧伴有严重二氧化碳潴留者，1 ～2 L／分钟，无二氧化碳潴留患者，2～4L／分钟；心脏病、肺水肿患者，可用4～6L／分钟。（一般成人氧流量2－4L/min。严重缺氧者4－6L／min，小儿1－2L／min。）观察吸氧情况并记录吸氧时间。
5. 停用氧气时，先分离鼻导管和玻璃接头，后关流量表小开关，取下鼻导管置于弯盘内，清洁面部并去除胶
布痕迹，关闭总开关，重开小开关，放余氧关小开关，记录停氧时间。
此法节省氧气，但可刺激鼻腔粘膜，长时间应用，病人感觉不适。
（二）口罩法：
以漏斗代替鼻导管，多用于婴幼儿。将漏斗罩于患儿口鼻处，距离皮肤约l～3cm。也可用绷带适当固定，以防移动。一般流量4～5L／分钟。
（三）面罩法：
1．检查面罩各部功能是否良好。
2．放上面罩，使与患者面部密合，以橡皮带固定。
3．调节流量：一般3～4L／分钟，严重缺氧者7～8L／分钟。
4．本法适用于无二氧化碳潴留的患者。
（四）鼻塞法：
适用于较长时间用氧者，无导管刺激粘膜缺点，患者舒适，使用方便。
1．试净鼻腔，将鼻塞塞入一只鼻孔，鼻塞大小以恰能塞严鼻孔为宜，勿深塞入鼻腔。
2．调节流量同鼻导管法。
【注意点】
（一）切实做到防火、防油、防震。氧气筒存放阴凉处，周围严禁烟火或放置易燃物品，禁止在简的螺旋处涂油。
（二）治疗过程中，经常观察患者缺氧情况有无改善，氧气装置有无漏气，流量表指示与流量是否正确。调节流量时，应充分离导管或移动面罩后进行。以防高压氧冲入呼吸道损伤粘膜。
（三）持续用氧者，应经常检查鼻导管是否通畅，每8～12h更换鼻导管一次，并更换鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激与压迫。
（四）简内氧气切勿用尽，至少保留493．3kPa（5kg／cm2）压力，以防外界空气及杂质进入简内，于再充气时引起爆炸。
（五）氧气筒要有标志，注明"满"或"空"字，以便于使用时鉴别。各班交接班时，应检查氧气装置是否有缺损、漏气、氧气量是否够用，如有缺损、漏气应及时补充及修理，以免影响急救和治疗。
32号题
第一站：
病史采集：男性，80岁，咳嗽并痰中带血2月余，吸烟55年。
现病史：
根据主诉及相关鉴别问诊：
诱因：受凉、季节变化、劳累、情绪、感染
症状特点：咳嗽程度、时间长短、节律性、音色，痰的颜色、性状、量、气味、加重因素，与体位的关系
伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁、呼吸困难、尿量
全身状态：二便、睡眠、食欲、体重变化
2.诊疗经过：
（1）是否到医院看过？做过哪些检查？各项检查结果如何？
（2）服用过何种药物？用过什么治疗方法？疗效如何？
（二）其他相关病史
1.是否有药物、食物过敏史？手术史？
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无其他心脏病、肺部疾病史、出血性病史、结核病史，职业史。
病历分析：类风湿性关节炎的诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查和治疗。
一、诊断及诊断依据
(一)诊断：类风湿关节炎
(二)诊断依据
1.中老年女性，缓慢起病，逐渐加重。
2.以多个外周关节受累为主、对称性关节炎为主要表现，主要累及手足小关节，关节肿痛和压痛明显。
3.ESR和CRP显著增高。RF高效价阳性。
二、鉴别诊断
1.风湿病性关节炎多见于青少年，以四肢大关节游走性肿痛为主，很少出现关节畸形。关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清AS0滴度升高，RF则阴性。
2.骨性关节炎 主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指问关节骨性膨大为特点，EsR、CRP增高不明显，RF阴性。
3.强直性脊柱炎和银屑病关节炎多有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF 阴性。
4.系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等结缔组织病关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds—DNA、抗ENA抗体阳性。
三、进一步检查
1.抗CCP抗体高滴度阳性对RA诊断特异性较高，且提示病情进展快、易出现关节骨破坏，需要积极治疗。
2.x线检查双手(包括腕关节)、双足(包括踝关节)X线正位像对RA诊断、关节病变分期很重要。
四、治疗原则
1.减少或消除炎症，控制疾病进展，促进修复。应尽早合理用药。
2.改善症状药物：抗风湿药及非甾体抗炎药联合治疗，必要时加用小剂量糖皮质激素
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