执业医师考试历年真题解析（妇产科22单元）不孕症
2012-06-21 21:24:20   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第二十二单元  不孕症
   
一、分类
    婚后l年初孕率为87．7％，婚后2年初孕率为94．6％。婚后未避孕有正常性生活2年未妊娠者称原发不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者称继发不孕。夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者称为绝对不孕；夫妇一方因某种因素阻碍受孕，导致暂时不孕，一旦得到纠正仍能受孕者称相对不孕。
   
二、病因
    造成女性不孕的原因有：①因卵巢病变，下丘脑一垂体一卵巢轴功能紊乱，全身性疾病(如重度营养不良)所致的不排卵；②输卵管炎症致输卵管阻塞；③子宫内膜结核等子宫因素；④阴道炎、瘢痕狭窄、横膈等阴道因素；⑤宫颈口狭窄等宫颈因素；⑥免疫因素。
   
三、检查与诊断
    (一)男方检查  询问既往有无慢性疾病，如结核、腮腺炎等；了解性生活情况，有无性交困难。除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变，尤其是精液的检查。正常精液量为2～6ml，一般为3～4ml，pH为7．5～7．8，在室温中放置20分钟完全液化，精子数>6000万／ml，活动数>60％，异常精子<20％者被认为有正常生育能力。若精子数为2000万～6000万／ml，则生育力差；若少于2000万／ml，则生育力极差。
    (二)女方检查   
1．询问病史  结婚年龄，男方健康状况，是否两地分居，性生活情况，是否采用过避孕措施。月经史，既往史(有无结核病、内分泌疾病)，家族史(有无精神病、遗传病)。对继发不孕，应了解以往流产或分娩经过，有无感染等。    
2．体格检查  注意第二性征发育情况，内外生殖器的发育情况，有无畸形、炎症、包块等。X线胸片排除肺结核，必要时作甲状腺功能检查、作蝶鞍X线摄片和血催乳激素测定排除垂体病变，测定尿l7酮、l7羟及血皮质醇排除肾上腺皮质疾病。
    3．女性不孕的特殊检查
    (1)卵巢功能检查：方法有测定基础体温；检查阴道脱落细胞及宫颈粘液；月经期前子宫内膜活组织检查；垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。
 
 【执业2000-4-113】6?29岁妇女，结婚3年不孕。基础体温曲线呈单相型，经前5天取宫颈粘液，其特征应是
A?量少粘稠
B?量少稀薄
C?量多粘稠
D?量多稀薄
E?量极少，不易取出   
答案：D
 
【执业1999-4-004】1?月经周期为28天的妇女，要取子宫内膜活检测定是否有排卵，最好在周期的第
A?7～9天
B?11～12天
C?13～15天
D?17～19天
E?26～27天
答案：E          （答案参见妇产科学第6版21页）。
 
【执业2006-4-084】._女，34岁。月经量进行性减少，现闭经半年，泌乳3个月，首选检查项目应是   
  A．孕激素试验
B．血HCG测定
C．血PRL测定 
D．性激素测定
  E．诊断性刮宫
答案：C   （答案参见妇产科学第6版339页）。
 
 
 (2)输卵管通畅试验：常用的有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及B超下输卵管通液术。输卵管通液术除可检查输卵管是否通畅外，还可分离轻度输卵管粘连，有一定的治疗作用。子宫输卵管造影可明确阻塞部位和子宫有无畸形，有无子宫粘膜下肌瘤以及子宫内膜或输卵管结核等病变。
    (3)性交后精子穿透力试验：夫妇双方经检查均未发现异常时行此试验。应选择在预测的排卵期进行，即通过基础体温或末次月经来推算。在试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。受试者在性交后2～8小时内接受检查。先取阴道后穹窿液检查有无活动精子，若有活动精子证明性交成功。然后取宫颈粘液，若宫颈粘液拉丝长，放在玻片上干燥后，形成典型羊齿状结晶，可以认为试验时间选择合适。用长细钳伸入宫颈管内或聚乙烯细导管吸取宫颈粘液，涂于玻片上检查。若每高倍视野有20个活动精子即为正常。若宫颈有炎症，粘液粘稠并有白细胞，不适合于作此试验，需经治疗后再作。若精子穿过粘液能力差或精子不活动，应疑有免疫问题。
    (4)宫颈粘液、精液相合试验：试验选在预测的排卵期，于玻片上先放l滴新鲜精液，再取宫颈粘液l滴放在精液旁边，相距2～3mm，轻摇玻片使两滴液体相互贴近，在光镜下观察精子穿透能力。若精子能穿过粘液并继续向前运行．表示精子活力及宫颈粘液性状正常，提示宫颈粘液中无抗精子抗体。   
    (5)腹腔镜检查：适于上述检查均正常者，仍未受孕。
    (6)子宫镜检查：了解宫腔内情况。
   
四、治疗
    引起不孕的原因虽很多，但首先要增强体质和增进健康，纠正营养不良和贫血；戒烟、不酗酒；积极治疗内科疾病；掌握性知识、学会预测排卵，选择适当日期性交，均可增加受孕机会(排卵前2～3日或排卵后24小时内)。性交次数亦应适度，不能过频或过稀。
    (一)治疗器质性疾病  若发现肿瘤、阴道横隔、生殖器炎症等疾病应积极治疗。若为宫颈口狭窄，可行子宫颈管扩张。
    (二)诱发排卵   
    1．克罗米芬  为首选促排卵药物，适用于体内有一定雌激素水平者。于月经周期第5日起，每日口服50mg(最大剂量达200mg)，连用5日，3个周期为一疗程。排卵率高达80％，但受孕率为30％～40％，这可能与其抗雌激素作用有关。有时虽有排卵但黄体功能不全，可加用绒毛膜促性腺激素。
   2．促性腺激素
  (1)绒毛膜促性腺激素(HCG)：具有类似黄体成生激素(LH)作用，常与克罗米芬合用，即于克罗米芬停药后7日加用HCG 2000～5000U，1次肌注。
    (2)绝经期促性腺激素(HMG)：含有FSH、LH两种激素各75U，促使卵泡生长发育成熟。自月经第6日每日肌注HMG l支共7日。用药过程需观察宫颈粘液，测血雌激素水平及用B型超声监视卵泡发育，一旦卵泡发育成熟即停用HMG。停药后24～36小时，加用HCG5000～10000U肌注，促进排卵及黄体形成。
    (3)黄体生成激素释放激素．(LHRH)：适用于下丘脑性无排卵，采用微泵脉冲式静脉注射，也可皮下注射，脉冲间隔为90～120分钟。所用剂量有：小剂量l～5ug／脉冲效果最佳(排卵率为91．4％，妊娠率为85．8％)；犬剂量l0～29ug／脉冲(排卵率为93．8％，妊娠率为40．6％)。用药l7～20日。
    3．溴隐亭：能抑制垂体分泌催乳激素，适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。从小剂量(1．25mg)开始，每日2次，若无反应，1周后改为2．5mg，每日2次。一般连续用药3～4周时垂体催乳激素降至正常，多可排卵(排卵率为75％～80％，妊娠率为60％)。
    (三)促进或补充黄体分泌功能  于月经周期第15日开始，每日肌注HCG l000～2000U，或于月经周期第20日开始，每日肌注黄体酮l0～20mg，连用5日。
 
 
(1～2题共用题干) （2000）
女性，28岁，结婚3年未孕，月经规律，妇科检查：子宫正常，双侧附件正常。男方精液检查正常。
【助理2000-2-162】—1?本例应首先进行
A.阴道脱落细胞学检查      
B.输卵管通畅检查      
C.宫颈粘液结晶
D.子宫内膜病理检查        
E.子宫输卵管造影
答案：B
【助理2000-2-163】—2?如最终诊断为黄体发育不良，导致不孕最恰当的内分泌治疗是
A.雌激素治疗              
B.排卵后黄体酮治疗    
C.人工周期
D.少量肾上腺皮质激素      
E.口服溴隐亭
答案：B
 
 
(四)改善宫颈粘液  于月经周期第5日开始，己烯雌酚0．1～0．2mg，每日1次口服，连用l0日，使宫颈粘液稀薄，有利于精子穿过。
(五)输卵管慢性炎症及阻塞的治疗
    1．口服活血化瘀中药  同时进行超短波、透热、离子透入以促进局部血循环，消除水肿，缓解组织粘连。
    2．输卵管内注射药液  用地塞米松磷酸钠注射液5mg、庆大霉素40mg(4万U)，加于20ml生理盐水中，在20kPa(150mmHg)压力下，以每分钟lml速度缓慢注入，有减轻局部充血、水肿，抑制纤维组织形成，达到溶解或软化粘连的目的。于月经干净后2～3日开始，每周2次，直到排卵期前。可连用2～3个周期。但有输卵管间质部炎症及阻塞者不宜应用。
    3．输卵管造口术与输卵管吻合术或输卵管子宫移植术  适用于输卵管已阻塞者，应用显微外科技术达到输卵管再通的目的。
    (六)人工授精  指用人工方法将精液注入女性生殖道(宫颈管内或子宫腔内)，使女性得以妊娠的一种方法。根据所选用的精液来源不同．分为丈夫精液人工授精(AIH)和供精者精液人工授精(AID)。前者适用于男方患性功能障碍(阳痿、尿道下裂、性交后试验异常，经治疗仍无显效者)，女方宫颈管狭窄、宫颈粘液有抗精子抗体，精子不能穿过；后者适用于男方无精症、男方携有不良遗传因子(白化病、家族性黑蒙性痴呆等)；女方Rh阴性男方Rh阳性，多次妊娠均因新生儿溶血病死亡，可选Rh阴性男性精液行人工授精。
    (七)体外授精与胚泡移植  即试管婴儿。从妇女体内取出卵子，放入试管内培养一段时间与精子受精后，发育成8～l6个细胞胚泡时，再移植到妇女子宫内使其着床发育成胎儿：主要适用于输卵管性不孕，如输卵管阻塞严重不宜作成形术或输卵管切除术后。
    (八)配子输卵管内移植  适用于输卵管正常的患者，即经手术实现，将培养液中的卵子与经过处理的精液一起注人双侧输卵管内。此外与体外受精、胚泡移植的不同处，是无需实验室培养阶段，其他操作过程基本相同。
(九)宫腔配子移植  适用于输卵管异常的患者，即将成熟卵子及洗涤优选精子送入宫腔内，直接将配子移至子宫腔内使之受精、着床。

 
 
★本单元总结：每年不一定出题，重点在不孕症的病因。本文来自37度医学网（http://www.37med.com)