执业医师考试历年真题解析（妇产科21单元）女性生殖器损伤性疾病
2012-06-21 21:22:43   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第二十一单元 女性生殖器损伤性疾病
 
第一节  膀胱膨出与直肠膨出
   
一、病因及病理
    膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。阴道前壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接且与主韧带相会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置亦起重要作用。分娩时，若上述筋膜、韧带过度伸展或撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常，膀胱及由于其紧连的阴道前壁上2／3段即可向下膨出，即为膀胱膨出。
    阴道分娩，特别是当第二产程延长时，直肠阴道间的筋膜以及耻骨尾骨肌纤维，长期受压而过度伸展或撕裂，导致直肠前壁似一盲袋向阴道后壁凸出，即为直肠膨出。
   
二、临床表现
    轻者多无明显症状，重者感下坠、腰酸痛，自觉有块状物自阴道脱出，站立过久，下坠感更明显。当尿道膀胱后角变锐时，膀胱膨出同时伴有排尿困难，有尿潴留。当膀胱膨出伴有尿道膀胱后角小时，咳嗽、用力时有张力性尿失禁，尿液可溢出。直肠膨出时排便困难，有时需用手指压膨出的阴道后壁，才能排空大便。
    
三、诊断依据
   有明显的症状；阴道检查时阴道口松弛，有陈旧性会阴裂伤，阴道前壁或后壁有呈半球状块膨出；膀胱膨出时，于导尿时可在膨出物内触及导尿管；直肠膨出时，肛门检查指端可进入阴道凸出的盲袋内。
    四、预防和治疗
   (一)预防  应正确处理分娩。凡头盆不称者及早行剖宫产；宫口未开全时产妇不要用力或向下屏气；当宫口已开全及时行会阴切开，必要时手术助产结束分娩，以避免第二产程延长；若发生会阴撕裂，应立即修复；产后避免过早参加体力劳动，产后保健操有助于盆底肌及筋膜张力的恢复。
(二)治疗  无症状的轻度患者无需治疗，重者应行阴道前壁修补术，或行阴道后壁及会阴修补术。
 
第二节  子宫脱垂
    
一、概念
    子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。
    
二、临床分度
    共分3度：
    1度轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。
    Ⅱ度  轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。
Ⅲ度宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
 
【助理2004-2-055】—2子宫脱垂Ⅰ度重型是指（2004）
A.宫颈达坐骨棘水平 
B.宫颈达处女膜缘  
C.宫颈距处女膜缘＜3 cm
D.宫颈距处女膜缘＜4 cm  
E.宫颈距处女膜缘＞4 cm
答案：B
 
【执业2000-4-115】1子宫脱垂患者，宫颈及部分宫体脱出阴道口，应属
AⅠ度轻
BⅠ度重
CⅡ度轻
DⅡ度重
EⅢ度
答案：D           （答案参见妇产科学第6版374页）。
 
   
三、病因
(一)分娩损伤和产褥早期体力劳动为子宫脱垂最主要的发病原因。  
 
【助理】—1子宫脱垂的主要原因是（2004） 
A.营养不良      
B.手术损伤  
C.分娩损伤
D.慢性疾病  
E.过度负重
答案：C   
 
    (二)长期腹压增加  长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，直接作用于子宫，迫使其向下移位。
    (三)盆底组织先天发育不良或退行性变  子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良所致。老年妇女盆底组织萎缩退化，亦可继发子宫脱垂。
  
四、临床表现
    1度患者多无明显不适。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部酸痛和下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便时，阴道口有块物脱出，经平卧休息，块物可变小或消失。Ⅲ度脱垂者，即使休息后，块物亦不再自行回缩，常需用手推才能还纳至阴道内。若脱出的子宫及阴道粘膜高度水肿，即使用手协助亦难以回纳。由于外阴部有块物脱出，患者行动极为不便，且可因长期摩擦导致宫颈和阴道壁溃疡，甚至出现流血。当溃疡继发感染时，则有脓血分泌物渗出。重度子宫脱垂患者多伴有重度膀胱膨出，故易有尿潴留；若同时有尿道膨出，还可发生张力性尿失禁。
   
五、诊断及鉴别诊断
    根据病史和检查不难确诊。妇科检查时应首先判断子宫脱垂的情况而予以分度，并同时了解阴道前、后壁膨出及会阴撕裂的程度。此外，还应判断有无张力性尿失禁。嘱患者不解小便，取截石位，咳嗽后观察有无尿液自尿道口溢出。若见尿液不自主地溢出时，检查者用示、中两指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若不复见尿液溢出，则表示患者有张力性尿失禁。
    子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：①膀胱膨出；②阴道壁囊肿；③子宫内翻；④子宫粘膜下肌瘤；⑤宫颈肌瘤。
   
六、预防和治疗
    (一)预防  严密观察产程，提高助产技术，避免滞产和第二产程延长，对头盆不称者应及早行剖宫产终止妊娠；禁止产妇在产后参加重体力劳动，更是预防子宫脱垂的关键措施。此外，应积极治疗慢性咳嗽、便秘和盆腔内包块等疾病。
    (二)治疗  治疗应以安全、有效和简单为原则。
    1．支持疗法  加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，经常保持大便通畅，凡有慢性咳嗽和盆腔包块者，应积极治疗。中药补中益气汤有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。
    2．采用子宫托  子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具，常用的有喇叭型和环型两种，适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁膨出者，但重度子宫脱垂伴盆底肌明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者均不宜使用。
    3．手术治疗  凡Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂或有症状的壁胱膨出、直肠膨出患者以及非手术治疗无效者，均可根据患者年龄、生育要求及全身健康情况,选择下列各种不同手术。
    (1)阴道前后壁修补术：适用于l、Ⅱ度子宫脱垂伴明显阴道前、后壁膨出但宫颈延长不明显者。   
(2)阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术：又称Manchester手术，适用于年龄较轻、宫颈较长的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂患者。
 
【执业2002-4-109】237岁妇女，因阴部有块物脱出就诊。妇科检查见部分宫体与宫颈外露于阴道口，宫颈较长。本例恰当处理应是(2002)
A阴道前后壁术
BManchester术
C阴道纵隔形成术
D阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术
E经腹子宫全切除术
答案：B(2002)            解析：（答案参见妇产科学第6版375页）。
 
【执业2001-4-109】3.女，39岁。子宫Ⅱ度脱垂伴阴道前后壁轻度膨出，张力性尿失禁。妇检：宫颈长约6 cm，子宫后位，正常大小，附件未扪及块物，要求手术治疗。首选手术应是(2001)
A.阴道前后壁修补术
B.子宫切除+阴道前后壁修补术
C.曼氏手术
D.阴道纵隔形成术
E.子宫悬吊术
答案：C(2001)
 
  (3)阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂，且年龄较大、无需考虑生育功能的患者。但在将子宫切除后，应将双侧切断的主韧带、宫骶韧带和圆韧带残端分别相互贯穿缝合，以加强盆底的支托功能。
    (4)阴道纵隔形成术：又称Le—Fort手术，系将阴道前后壁各切除相等大小的粘膜瓣，然后将前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道。术后失去性交功能，仅适用于丈夫已故、年老体弱不能耐受较大手术且子宫无恶变可疑者。
 
 
 
★本单元总结：每年出题1道，子宫脱垂的分度和治疗是重点。