执业医师考试历年真题解析（妇产科18单元）妊娠滋养细胞疾病
2012-06-14 00:39:07   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第十八单元 妊娠滋养细胞疾病
 
    妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常(胚外组织变性)外，其他病变统称为妊娠滋养细胞肿瘤。
 
第一节  葡萄胎
    
一、概念
    (一)妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛形成水泡状，称葡萄胎亦称水泡状胎块，为良性变性疾病，部分可有恶性倾向。
    (二)组织学特点  滋养细胞呈不同程度增生；绒毛间质水肿：间质内血管消失。
   
二、临床表现、诊断．及鉴别诊断
    (一)临床表现
    1．停经后阴道流血  停经后1～4月多见。 
    2．腹痛。为葡萄胎增长迅速及宫内出血，子宫急速膨大所致或流产引起。
    3．子宫异常增大、变软多数大于停经月份，子宫5个月妊娠大时尚未扪及胎体，无胎动及胎心。
4．卵巢黄素囊肿  双侧，急性扭转可发生腹痛，清除葡萄胎后可自行消退。
 
 
(9～10题共用题干)(2002)
女，28岁，平时月经规律，停经2个月阴道不规则流血10余天，偶有轻微阵发性腹痛。妇科检查宫体如孕3个月大小，双附件区均扪及块物。
【执业2002-4-138】9?本例双附件区块物应想到的疾病是
A?輸卵管结核
B?输卵管积水
C?卵巢畸胎瘤
D?卵巢纤维瘤
E?卵巢黄素化囊肿
答案：E(2002)
【执业2002-4-139】10?治疗方案应是
A?吸宫清除宫腔内容物
B?静脉滴注缩宫素使宫腔内容物排出
C?预防性化疗
D?行子宫切除术
E?行子宫切除术，随后化疗
答案：A(2002)
 
 
 5．妊高征征象  早期重度妊娠呕吐；中期水肿、高血压、蛋白尿。
    6．甲状腺功能亢进征象。
    (二)诊断
    1．临床表现  停经后阴道流血；子宫长大，软，无胎体、胎动、胎心；严重妊高征征象
2．辅助检查HCG测定：浓度明显高于正常妊娠相应月份值，血β—HCG值>100kU／L。常用尿HCG酶联免疫法吸附试验及血HCG放射免疫测定。B超检查：子宫增大，孕6～7周时，宫腔充满弥漫分布的光点和小囊样回声区，无孕囊，或无胎体及胎心。
 
【执业2006-4-083】．女，35岁。停经3个月，阴道不规则流血3天，妇科检查子宫如4个月妊娠大小，B超显示宫腔内落雪征。首先考虑   
A．自然流产
B．双胎妊娠
C．妊娠合并子宫肌瘤
D．葡萄胎
E．羊水过多
答案：D
 
    (三)鉴别诊断  应与先兆流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除病史及临床表现外，可选用HCG检测，B超检查以明确诊断。
   
三、治疗及随访
    (一)治疗
    1．清除宫腔内容物  确诊后及时清宫。采用吸宫术，注意出血及子宫穿孔，子宫大小超过l2周宫腔过大者可在l周后作第二次刮宫，刮出物应送病理检查。
    2．子宫切除术  年龄>40岁(恶变率高于年轻者4～6倍)。   
    3．黄素囊肿  若扭转可行穿刺吸液复位或患侧附件切除。
4．预防性化疗  选用恶变率为l0％～25％，高危患者(年龄>40岁，HCG值异常升高，滋养细胞高度增生，清除葡萄胎后HCG不进行性下降，有可疑转移灶出现，无条件随访)可选用5一氟尿嘧啶或更生霉素，化疗1～2疗程。
 
 
（20～22题共用题干)  (2004,2005)
 25岁，平时月经规则，3个月前妇科检查有小肌瘤，现停经2月余，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠14周大，软，轻压痛，双侧附件区触及5 cm囊性包块，壁薄活动好，无压痛。血HCG增高明显。
【执业2004-4-126】20．此例最可能的诊断是
A．宫外孕
B．卵巢巧克力囊肿 
C．葡萄胎
D．子宫肌瘤红色变
E．早孕合并子宫肌瘤
答案：C(2004,2005)
（答案参见妇产科学第6版321页）。
【执业2004-4-127】21．为确诊应首先进行的检查是
A．B型超声检查
B．血清CA125测定
C．盆腔CT
D．腹部X线摄片
E．腹腔镜检查
答案：A(2004,2005)
解析：（答案参见妇产科学第6版322页）。
【执业2004-4-128】22．最合适的治疗是
A．立即清宫
B．抗炎治疗
C．腹腔镜手术 
D．宫腔镜手术
E．性激素治疗
答案：A(2004,2005)
 
 
(二)随访  为早期发现及治疗，应定期检查：随访2年，监测HCG，术后3月内每周复查HCG(定量)，3～6月每半月一次，6～12月每月一次。第二年每半年一次。注意有无阴道异常流血，咯血等症状，常规作盆腔检查，B超，X线胸片。 应避孕1～2年(宜用避孕套及阴道隔膜)。
 
【助理1999-1-076．】—1.葡萄胎清除后随访时间至少为（1999）
A.半年       
B.1年       
C.1年半    
D.2年        
E.3年
答案：D
 
【执业2004-4-024】12?完全性葡萄胎的恶变率，国内外报道有异，我国为(2004)
A?10.5％              
B?14.5％               
C?20.5％
D?30.5％              
E?35％
答案：B(2004)
 
【助理2002-4-0484】4?葡萄胎患者清宫后最理想的避孕方法是(2002)
A?长效口服避孕药
B?短效口服避孕药
C?放置宫内节育器
D?阴茎套   
E?避孕针
答案：D(2002)        （答案参见妇产科学第6版323页）。
 
【助理2006-2-052】—20.葡萄胎清宫术后避孕方法首选(2006)
  A．口服避孕药                
  B．针剂避孕药
  C．皮下埋植剂
  D．阴茎套
  E．宫内节育器
答案：D
 
【执业1999-4-026】1?葡萄胎术后随访的目的及时间应是
A?了解子宫复旧情况，随访时间3个月
B?发现有无再妊娠，随访时间6个月
C?给予指导术后避孕，随访时间10个月
D?了解全身及盆腔恢复状况，随访1年
E?发现有无恶变，随访时间2年
答案：E
 
 
(126～128题共用题干) 
  女，28岁。平时月经规则，现停经60天，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠3个且大，软，无压痛，双侧附件区均融及5cm囊性包块，壁薄，活动好，无压痛。血HCG增高明显。
【执业2006-4-126】．最可能的诊断是
  A．异位妊娠
  B．卵巢巧克力囊肿
C．子宫肌瘤   
  D．葡萄胎
E．早期妊娠
答案：D
 
【执业2006-4-127】．为确诊应首先进行的检查是
A．血清CAl25测定
B．盆腔B超检查
C．盆腔CT
D．盆腔MR
E．腹部x线摄片
答案：B
 
 
【执业2006-4-128】．合适的治疗是
A．负压吸宫术、
B．子宫切除术
C．化学药物治疗
D．放射治疗        
E．性激素治疗
答案：A （答案参见妇产科学第6版319-322页）。
 
第二节  恶性滋养细胞肿瘤
   
一、概念
    (一)来源于胎盘滋养细胞的肿瘤称恶性滋养细胞肿瘤，包括侵袭性葡萄胎，绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤。良性葡萄胎可经侵蚀性葡萄胎发展为绒癌；绒癌也可直接发生于葡萄胎、流产及足月妊娠。   
    (二)有恶性滋养细胞存在，故均可出现HCG值升高，并可作为监测指标。
 (三)对化疗敏感，为能用化疗治愈的实体瘤。   
   
二、侵袭性葡萄胎
    侵袭性葡萄胎是指葡萄胎侵入子宫肌层，或转移至子宫以外部位，具有恶性肿瘤行为。多发生于葡萄胎术后6个月内，早期表现为局部直接蔓延，部分病例亦可经血行播散转移至肺及其他器官。   
    (一)病理特点  有绒毛结构存在，滋养细胞高度增生伴分化不良，组织有出血坏死。
(二)临床表现  葡萄胎术后半年内阴道流血，早期可仅表现为子宫仍大于正常；若穿破子宫肌层可出现内出血症状及体征，或盆腔包块(阔韧带内血肿)等。若有阴道及肺转移亦可发现有阴道紫蓝色转移结节及咯血等肺转移灶的相应症状体征。
 
【执业2000-4-111】2?患者，25岁，女性，停经3个月，阴道淋漓流血2个月，阴道前壁有胡桃大紫蓝色结节，子宫软，如孕4个半月大小，尿妊娠试验(+)，应考虑为
A?葡萄胎
B?侵蚀性葡萄胎
C?双胎妊娠
D?妊娠合并子宫肌瘤
E?先兆流产
答案：B
 
 
    (三)诊断
    1．病史及临床表现  葡萄胎术后半年内阴道出血、子宫长大等。
    2．HCG监测  葡萄胎术后8周连续测定β—HCG持续高于正常水平，或下降后又上升。
    3．B超检查  子宫肌壁内有局灶性或弥漫性光团，或光团与暗区相间的蜂窝样病灶(肌壁内转移灶)。
    4．其他部位转移灶  X线胸片见双肺有转移灶。
    根据以上几点即可确立诊断。
若作手术切除子宫肌壁转移灶或子宫外转移灶，病理检查见绒毛退变痕迹可确诊。
 
【执业2001-4-106】3?葡萄胎清宫术后3个月，阴道不规则流血，子宫稍大，尿HCG(+)，胸片示双下肺有多处片状阴影。最可能的诊断是(2001)
A?葡萄胎残留
B?先兆流产
C?异位妊娠
D?绒毛膜癌
E?侵蚀性葡萄胎
答案：D(2001)（答案参见妇产科学第6版324页）。
 
【执业2001-4-008】17.诊断侵蚀性葡萄胎的可靠依据是(2001)
A.葡萄胎清宫后6周HCG仍阳性
B.葡萄胎清宫后1年出现阴道转移症状
C.葡萄胎清宫后5个月肺部出现转移灶
D.葡萄胎清宫后6月仍未出现典型双相体温
E.葡萄胎清宫后1年出现脑部转移症状
答案：C(2001)（答案参见妇产科学第6版324页）。
 
    (四)治疗同绒癌。
(五)预后及随访  预后较绒癌好，多数可用化疗治愈并保留生育能力。应严密随访2～3年，l年内每月一次，1年后每3月一次，3年后每年一次至5年。内容同葡萄胎。
 
【助理1999-1-141】—2?女性，28岁，已婚，无子女，葡萄胎行清宫术8周后，HCG持续阳性，拟诊断为侵蚀性葡萄胎。适宜的治疗方法是（1999）
A.清宫术                
B.子宫切除术       
C.化疗
D.放疗                  
E.化疗+子宫切除术
答案：C

三、绒毛膜癌
    绒毛膜癌为高度恶性滋养细胞肿瘤，继发于葡萄胎、流产或足月分娩后(比率：2：1：1)。早期即可发生血行转移至全身器官(肺、肝、脑等)，转移部位组织坏死出血引起严重症状。对化学抗癌药物治疗敏感。
(一)病理  原发灶位于子宫，侵入肌壁绒癌呈暗红色结节状，切面大量坏死出血，癌组织软脆极易出血。镜检：为滋养细胞恶性增生破坏周围组织引起坏死出血，无绒毛结构。
 
【助理2000-2-058】—4?鉴别侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的主要依据是（2000）
A.肺转移 
B.HCG测定 
C.病理检查有无组织坏死
D.是否浸润至子宫深肌层 
E.病理检查有无绒毛结构
答案：E
 
【助理2003-2-058】—5?侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最主要的区别点是（2003）
A.阴道流血时间长短            
B.距葡萄胎排空后时间长短
C.尿中HCG值高低            
D.子宫大小程度不同
E.活组织镜下见有无绒毛结构
答案：E
 
【助理2003-1-053】11?切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为(2003)
A?水泡状胎块
B?子宫内膜癌
C?侵蚀性葡萄胎
D?绒毛膜癌
E?子宫颈癌
答案：C(2003)
 
【助理2003-1-150】23．侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最主要的区别点是(2003)
    A．阴道流血时间长短
    B．距葡萄胎排空后时间长短
    C．尿中HCG值高低
    D．子宫大小程度不同
    E．活组织镜下见有无绒毛结构
答案：E (2003)    
 
    (二)临床表现及诊断
    1．流产、分娩或葡萄胎排空术后阴道不规则出血。
    2．腹痛(子宫肌壁受累或癌组织穿破子宫内出血)。
    3．检查子宫长大不规则或有盆腔肿块。
4．转移灶相应的症状及体征  肺转移(咳血、胸痛)，阴道转移(流血及转移结节破损)，脑转移(出现脑血管栓塞，颅内高压，脑疝等相应症状)。
 
【助理2006-2-053】—12.滋养细胞肿瘤最常见的转移部位是   
  A．肺   
  B．阴道
  C．肾
  D．肝
  E．脑
答案：A
 
 
【执业2002-4-056】5?绒癌最常见的转移部位是(2002)
A?阴道
B?宫颈
C?肝脏
D?脑部
E?肺部
答案：E(2002)
 
【执业2006-4-035】．绒毛膜癌最常见的转移部位是
A．阴道
B．盆腔
C．肝
D．肺
E．脑
答案：D
 
5．HCG测定  葡萄胎清宫术后12周，流产后、自然流产后1月，HCG值持续升高。x线胸片、B超、CT等检查可协助确定转移部位。
 
【助理1999-1-142】—3?女性，35岁，人工流产术后3个月阴道流血，HCG测定持续阳性。妇科检查：子宫如50天妊娠大小。肺部摄片见左上肺有圆形棉絮状阴影，直径2cm，考虑最可能的诊断为（1999）
A.侵蚀性葡萄胎           
B.吸宫不全         
C.功能失调性子宫出血
D.绒毛膜癌              
E.子宫内膜癌
答案：D
 
【执业2002-4-111】8?28岁经产妇，人工流产术后半年，术后断续阴道流血，量不多。术后一直避孕。尿妊娠试验阳性，查子宫超鸭卵大、软。胸片见两肺中下部有多处散在棉絮团影。本例最可能的疾病是(2002)
A?吸宫不全
B?葡萄胎
C?侵蚀性葡萄胎
D?绒毛膜癌
E?胎盘部位滋养细胞肿瘤
答案：D(2002)        
 
 
    (三)分期        (表11一18一1)
 
表11-18—1 我国滋养细胞肿瘤的分期                                                          
1期    病变局限于子宫
Ⅱ期    病变转移至盆腔、阴道
    Ⅱa    转移至宫旁组织或附件
    Ⅱb    转移至阴道
Ⅲ期    病变转移至肺
    Ⅲa    单个病灶直径<3cm，或片状阴影不超过一侧肺的一半
    Ⅲb    肺转移超过Ⅲa范围
Ⅳ期    病变转移至脑、肝、肠、肾等处(全身转移)                                 
 
 
(四)治疗  治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
1．化疗  所用药物包括5一氟尿嘧啶(5一Fu)、更生霉素(KSM)、氨甲蝶呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)等。用药方案选择：低度危险通常用单药治疗(5一Fu。MTX)；中度、高度危险宜用联合化疗(5一FU+KSM)，(MTX+KSM+CTX)；耐药病例则用CMA—C0方案。停药指征：化疗需持续到症状体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围内，再巩固2个疗程，随访3年无复发者为治愈。  
 
【执业2000-4-28】22?应用抗癌药物疗效最佳的是
A?原发性卵巢癌
B?卵巢转移癌
C?子宫颈癌
D?子宫内膜癌
E?绒毛膜癌
答案：E
 
    2．手术  病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行子宫全切及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫，以保留生育功能；必须切除子宫时，视情况决定保留卵巢与否。    
 
 
(6～7题共用题干)（2004）
女性，28岁，平时月经规律，此次停经50天。行人工流产术，术中见绒毛，术后至今已3周余，阴道仍淋漓出血，4年前曾因侵蚀性葡萄胎行化疗。妇科检查：子宫丰满，前壁凸出质软无压痛，活动好。彩色B超检查宫腔线清晰，前壁肌层有局限性丰富血流信号，宫腔内未见有占位病灶。
【助理2004-2-142】—. 6为明确诊断，首选的检查应是
A刮宫
B.血清HCG测定
C.宫腔镜
D腹腔镜
E.孕激素撤退试验
答案：B
【助理2004-2-143】—7?若此例尿HCG测定为阳性，最可能的诊断是
A不全流产
B.月经不调
C.肌壁间子宫肌瘤
D绒毛膜癌
E.侵蚀性葡萄胎复发
答案：D
 
 
【助理2004-2-144】—8?本例行肺X线胸部摄片未见异常，其最佳治疗方案为
A全子宫+双附件切除
B.全子宫切除+淋巴清扫
C.全身化疗
D.B超下局部注射抗癌药物
E.全子宫切除
答案：C
 
 
(9～11题共用题干)（2005）
女性，26岁，产前检查发现子宫肌瘤直径2 cm。足月顺产后，阴道流血淋漓2月余，前日妇科检查子宫如孕10周，均匀增大，血HCG阳性。
【助理2005-2-142】—9?此病例最大可能是
A?子宫复旧差
B?子宫内膜炎
C?滋养细胞疾病
D?肌瘤变性
E?月经不调
答案：C
【助理2005-2-143】—10?为明确诊断应行的检查是
A?B型超声检查
B?宫腔镜检查
C?盆腔CT
D?盆腔磁共振成像
E?腹部平片
答案：A
【助理2005-2-144】—11?首选的治疗是
A?全子宫切除+双附件切除
B?全子宫切除
C?抗癌药物治疗
D?全子宫切除+化疗
E?广泛性子宫切除
答案：C
 
 
(13～15题共用题干)
女，26岁。平素月经规律，停经45天。行人工流产术，术中见完整绒毛，术后至今已4周余，阴道仍淋漓出血。妇科检查：子宫饱满，稍软，活动好。彩色B超检查宫腔线清晰，前壁肌层有局灶性丰富血流信号。
【助理2006-2-142】13．为明确诊断，首选的检查应是
A．HCG测定   
B．刮宫   
C．宫腔镜
D．腹腔镜
E．孕激素试验
答案：A
                                                 
【助理2006-2-143】14．尿HCG测定为阳性，最可能的诊断是   
A．不全流产
B．排卵性月经失调
C．子宫肌瘤
D．侵蚀性葡萄胎
E．绒毛膜癌
答案：E
 
【助理2006-2-144】15．行x线胸片见双侧肺野有多个棉团状阴影，其最佳治疗方案为
A. 手术治疗   
B．化疗   
C．放射治疗
D．免疫治疗
E．中药治疗
答案：B
 
 
 (67～69题共用题干)
【执业2005-2-142】67．女性，26岁，产前检查发现子宫肌瘤直径2cm。足月顺产后，阴道流血淋漓2月余，前日妇科检查子宫如孕10周，均匀增大，血HCG阳性。67．此病例最大可能是
A．子宫复旧差
B．子宫内膜炎
C．滋养细胞疾病
D．肌瘤变性
E．月经不调
答案：C（答案参见妇产科学第6版325页）。
【执业2005-2-143】68．为明确诊断应行的检查是
A．B型超声检查
B．宫腔镜检
C．盆腔CT
D．盆腔磁共振成像
E．腹部平片
答案：A
【执业2005-2-144】69．首选的治疗是
A．全子宫切除+双附件切除
B．全子宫切除
C．抗癌药物治疗
D．全子宫切除+化疗
E．广泛性子宫切除
答案：C
 
 
【执业2001-1-151】16.女，35岁，不规则阴道流血2个月。妇科检查发现阴道壁上有一紫蓝色结节。病理检查见大量血块及坏死组织中散在一些异型的滋养层细胞团，无绒毛结构。应诊断为(2001)
A.侵蚀性葡萄胎
B.子宫颈癌
C.绒毛膜癌
D.子宫内膜癌
E.水泡状胎块
答案：C (2001)
 
 
(18~19题共用题干)(2001)
已婚妇女，32岁。1年前曾人工流产并行绝育术，近3月阴道不规则流血，妇科检查：子宫稍大、双附件区未查异常，尿HCG(+)，胸片见右肺有1cm直径的两个阴影，边缘模糊。
【执业2001-4-137】18.可能的诊断是
A.异位妊娠
B.不全流产
C.月经失调
D.侵蚀性葡萄胎
E.绒毛膜癌
答案：E(2001)
【执业2001-4-138】19.首选处理应为
A.刮宫术
B.后穹隆穿刺术
C.子宫全切术
D.化学药物治疗
E.腹腔镜检查
答案：D(2001)
 
 
(五)预后及随访  绒癌死亡率已由过去无化学治疗年代的90％左右降低为20％-30％，其中多数死于脑转移。随访同侵蚀性葡萄胎。
 
    
四、胎盘部位的滋养细胞肿瘤
    胎盘部位的滋养细胞肿瘤以中间型滋养细胞为主，一般为良性，但也有高度恶性者。20世纪70年代后期，才逐渐了解其性质，可继发于葡萄胎、流产或足月产后。
    (一)病理检查  可见瘤结节浸润于子宫肌层，灶性出血，偶见坏死。免疫细胞化学染色显示大部分细胞胎盘泌乳素上升，少数HCG阳性，不见有绒毛。
    (二)临床表现  主要为闭经或不规则阴道流血，常伴有子宫增大，因而易被误诊为是妊娠。血清HCG测定阳性，但滴度一般不高，偶有报告HCG阴性。
    (三)治疗  以刮宫或子宫切除为主要选择，同时结合化疗。预后一般良好，但如发生转移，化疗效果较差。因此，应及早诊断，尽早治疗。
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