执业医师考试历年真题解析（妇产科16单元）女性生殖系统炎症
2012-06-14 00:32:50   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

 
第十六单元 女性生殖系统炎症
 
第一节  滴虫阴道炎
    
一、病因
    由阴道毛滴虫引起。滴虫呈梨形，一般只有滋养体而无包囊期，pH值在5以下或7．5以上环境中不生长，而滴虫阴道炎患者阴道pH值在5．1～5．4。  
    
二、传染方式
    (一)直接传染  可经性交传染。
    (二)间接传染  经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、厕所、衣物、器械及敷料等途径传染。
    
三、临床特征
    主要症状是稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，若有细菌混合感染则排出物呈脓性、有臭味。检查时可见阴道粘膜充血，重者有散在出血点，后穹窿白带多。如为带虫者，阴道粘膜可无异常发现。
 
【执业2006-4-024】．滴虫阴道炎的典型白带为
A．均质稀薄灰白色
B．白色稠厚呈凝乳或豆渣样   
C．稀薄脓性黄色泡沫状
D．血性
E．透明黏液性
答案：C
 
【执业2000-4-18.】4滴虫阴道炎的白带性状呈
A稠厚豆渣样
B血性
C脓性
D稀薄泡沫状
E白色均匀稀薄
答案：D（答案参见妇产科学第6版260页）。
 
四、诊断依据
    用悬滴法将1小滴生理盐水滴于玻片上，于阴道后穹隆处取少许分泌物混于生理盐水中，立即于低倍镜下观看，找到滴虫即可确诊。
 
五、治疗及治愈标准
   (一)全身用药  甲硝唑，每次200mg，每日3次，7日为一个疗程；或400mg，每日2次，共5日。对初患者可单次给药2g。注意在孕早期及哺乳期不用为妥。
   (二)局部用药  甲硝唑200mg，每晚塞入阴道1次，l0次为一个疗程，若先用l％乳酸或0．5％醋酸冲洗，改善阴道内环境，可提高疗效。
 
【助理1999-1-062 】—1哺乳期妇女患滴虫性阴道炎，适宜的治疗方法是（1999）
A.甲硝唑口服       
B.甲硝唑栓置入阴道
C.甲硝唑口服及置入阴道
D. 1％龙胆紫涂阴道粘膜                  
E.己烯雌酚置入阴道
答案：B
 
【执业】12治疗滴虫阴道炎最常用的药物是(2002)
A青霉素
B甲硝唑
C氟哌酸
D头孢拉啶
E制霉菌素
答案：B(2002)
 
(三)治愈标准  因滴虫阴道炎常于月经后复发，故在治疗后检查滴虫时需经三个月经周期的月经后检查滴虫均阴性方可称为治愈。
 
【执业2000-4-19.】5滴虫阴道炎的治愈标准是
A临床症状消失
B局部用药3个疗程
C连续3次月经后检查滴虫阴性
D连续3次月经前检查滴虫阴性
E治疗后悬滴法检查滴虫阴性
答案：C
 
第二节  念珠菌阴道炎
    
一、病因
    念珠菌中的白色念珠菌感染所致。多由肛门部传来，与手足癣疾病无关。阴道内糖原增多、酸度增高为最适宜环境。
    
二、传染方式
    念珠菌可存在于人的口腔、肠道与阴道粘膜而不引起症状，这三个部位的念珠菌可互相传染。局部环境条件适合时易发病。   
   
三、临床特征
外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，尿频、尿痛及性交痛。急性期内白带增多，典型的白带呈白色稠厚豆渣样。检查时见小阴chun内侧及阴道粘膜上附有白色膜状物，擦后露出红肿粘膜面。
 
【助理2002-2-048】—11念珠菌性阴道炎典型的白带是（2002）
A.凝乳块状 
B.泡沫状 
C.黄色脓性
D.水样 
E.血性
答案：A
 
【助理2000-2-055】—8白色稠厚呈凝乳块状白带主要见于（2000）
A.滴虫性阴道炎 
B.细菌性阴道病 
C.淋菌性阴道炎
D.老年性阴道炎 
E.念珠菌性阴道炎
答案：E
 
四、诊断依据
用悬滴法在显微镜下从分泌物中找到白色念珠菌的芽生细胞和假菌丝即可确诊。
 
【执业2005-4-083】27．48岁，糖尿病史7年，外阴痒2月余，白带无异味，妇检：阴道黏膜充血，白带多，呈凝乳块状。本例最可能的诊断是(2005)
A．细菌性阴道病
B．老年性阴道炎
C．外阴硬化性苔癣
D．非特异性外阴炎  
E．念珠菌阴道炎
答案：E(2005)
 
五、治疗
(一)消除诱因  及改变阴道酸碱度  应积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗生素及雌激素，勤换内衣裤，用过的内裤、盆及毛巾用开水烫洗。用2％～4％碳酸氢钠液冲洗阴道。
(二)杀菌剂  以碱性溶液冲洗后，选用下列药物：①克霉唑栓剂或片剂，每晚1次，每次l粒塞入阴道深处，连用7日；②达克宁(硝酸米康唑)栓剂，每晚1粒塞入阴道，连用7日；③制霉菌素栓剂或片剂，每晚1次，每次l粒(10万u)；连用7～10日；④l％龙胆紫溶液涂擦阴道，每周3～4次，连用2周。
 
【执业2001-4-002】23.念珠菌阴道炎的治疗，错误的是(2001)
A.积极治疗糖尿病
B.用4％碳酸氢钠液冲洗阴道
C.克霉唑栓剂放置阴道
D.咪康唑栓剂放置阴道
E.1％龙胆紫液涂擦阴道
答案：E(2001)
 
 
【执业2004-4-088】21女性，56岁，外阴痒1周，白带乳块状，镜检发现真菌菌丝，合理的处理是(2004)
A阴道内放置米康唑栓            
B阴道内放置甲硝唑栓  
C阴道内放置己烯雌酚栓          
D外阴应用氢化可的松软膏
E外阴应用0.5％醋酸液清洗
答案：A
 
【执业2003-1-413】18病人外阴痒1周，查阴道黏膜覆以膜状物，擦除后露出红肿黏膜面。正确的处理应是(2003)
A局部用克林霉素软膏
B阴道内放置达克宁栓
C阴道内放置甲硝唑片
D阴道内放置尼尔雌醇片
E外阴部用05％醋酸液洗涤
答案：B(2003)（答案参见妇产科学第6版259页）。
 
第三节  细菌性阴道病
   
一、病因及临床表现
   (一)病因  细菌性阴道病是由于阴道内乳酸杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳尔菌、mobiluncus菌(一种弯曲的革兰阳性杆菌，亦属厌氧菌)及支原体引起的混合感染。
 
【助理2005-2-055】—2正常的阴道菌群中占优势的是（2005）
A乳酸杆菌
B棒状杆菌
C大肠杆菌
D类杆菌
E梭状杆菌
答案：A
 
【执业2004-4-028】4正常阴道中优势菌群是(2004)
A乳酸杆菌            
B棒状杆菌             
C大肠杆菌
D类杆菌              
E梭状杆菌
答案：A(2004) （答案参见妇产科学第6版256页）。
 
【执业2001-4-006】25.细菌性阴道病最常见的病原体是(2001)
A.金黄色葡萄球菌
B.溶血性链球菌
C.大肠杆菌
D.加德纳尔菌
E.沙眼衣原体
答案：D(2001)
 
(二)临床表现  主要表现为阴道排液增多，有恶臭味，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。白带呈灰白色、均匀一致的稀薄白带，粘度很低。有时有泡沫，系厌氧代谢产生的气体所致。检查阴道粘膜无明显充血的炎症表现，但白带增多，检查无滴虫、真菌或淋菌。
 
【执业2002-4-107】16妇女，54岁。白带增多，均匀稀薄，有臭味，阴道粘膜无明显充血，阴道pH值5。最可能的诊断是(2002)
A急性淋病
B细菌性阴道病
C滴虫阴道炎
D念珠菌阴道炎
E老年性阴道炎
答案：B(2002)（答案参见妇产科学第6版260页）。
 
 
二、诊断依据
下列4条中有3条阳性者即可诊断为细菌性阴道病。
(一)阴道分泌物为匀质稀薄的白带。   
(二)阴道pH>4．5(正常阴道≤4．5)，是厌氧产氨所致。
(三)氨臭味试验阳性  取阴道分泌物少许放玻璃片上，加入10％氢氧化钾液l～2滴，产生一种烂鱼样臭气味即为阳性。
(四)线索细胞阳性  取少许白带放在玻片上，加一滴生理盐水混合，置于高倍显微镜下见到20％以上的线索细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于绗胞边缘贴附大量颗粒状物即为加德纳尔菌，细胞边缘不清。
 
【执业2003-1-213】213诊断细菌性阴道病的指标不包括(2003)
A均质、稀薄的白带
B阴道pH值>45
C氨臭味试验阳性
D线索细胞
E挖空细胞
答案：E
 
【执业2006-4-026】．细菌性阴道病诊断标准不包括
A．匀质稀薄白带
B．阴道pH＞4.5
C．氨臭味试验阳性
D．线索细胞阳性
E．挖空细胞阳性
答案：E（答案参见妇产科学第6版261页）。
                   
 
【执业2006-4-086】．女，30岁。白带增多伴腥臭味1个月，妇科检查见阴道分泌物呈稀薄灰白色。镜检发现线索细胞，考虑诊断
  A．滴虫阴道炎
  B．念珠菌阴道炎
C．细菌性阴道病
D．支原体性阴道炎
  E．衣原体性阴道炎
答案：C（答案参见妇产科学第6版258页）。
 
三、治疗药物
    首选药物为甲硝唑，每次口服500mg，每日2次，共7日。连续3个疗程疗效最好。甲硝唑局部用药，每次200mg，置入阴道内，7日为一疗程。甲硝唑近期疗效可达98．8％，孕妇忌用。
 
第四节老年性阴道炎
    
一、病因
    老年性阴道炎常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。
 
二、临床表现  
主要症状为阴道分泌物增多，呈淡黄色，严重者可有血样脓性白带。外阴有瘙痒或灼热感，检查时见阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失。阴道粘膜充血，有小出血点，有时有表浅溃疡。若溃疡面与对侧粘连，阴道检查时可被分开而引起出血，粘连严重时可造成阴道闭锁，炎症分泌物引流不畅可形成阴道或宫腔积脓。
 
三、治疗原则
治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌生长：①l％乳酸或0．5％醋酸液阴道冲洗增加阴道酸度，每日1次，冲洗后局部用甲硝唑或氟哌酸每次1片，放入阴道深部，7～l0日为一疗程；②雌激素局部或全身用药：一般经上述局部治疗即可奏效，对炎症较重者可辅以雌激素治疗。己烯雌酚0．125～O．25mg，每晚放入阴道一次，7日为一疗程；顽固病例可口服尼尔雌醇，首次4mg，以后每2～4周一次，每次2mg，维持2～3个月。对乳癌或子宫内膜癌患者禁用雌激素。
 
【助理1999-1-073】—5对老年性阴道炎患者，最恰当的处理措施是（1999）
A.口服己烯雌酚
B.酸性溶液冲洗阴道后置入己烯雌酚
C.碱性溶液冲洗阴道后置入己烯雌酚
D.碱性溶液冲洗阴道后置入甲硝唑
E.酸性溶液冲洗阴道后置入甲硝唑
答案：B
 
【执业2001-4-017】6老年性阴道炎的治疗可在阴道内放置少量(2001)
A孕激素
B雌激素
C雄激素
D糖皮质激素
E促性腺激素
答案：B(2001)（答案参见妇产科学第6版262页）。
 
【助理2002-2-047】—10正确的组合项目是（2002）
A.滴虫性阴道炎——豆渣样白带
B.念珠菌性阴道炎——泡沫状白带
C.非特异性阴道炎——血性白带
D.老年性阴道炎——脓性白带
E.宫颈癌——米汤样白带
答案：E
 
★记忆：滴虫性阴道炎——泡沫状白带；
念珠菌性阴道炎——豆渣样白带；
细菌性阴道炎——匀质稀薄白带有腥臭味;
非特异性阴道炎——脓性白带；
老年性阴道炎——血性白带；
宫颈癌——米汤样白带。
细菌性阴道炎症的诊断：
1.阴道分泌物为匀质稀薄的白带;
2. 阴道pH>4．5;
3.氨臭味试验阳性;
4.线索细胞阳性
治疗:念珠菌性阴道炎阴道PH值呈酸性可用碱性溶液冲洗
滴虫性阴道炎、细菌性阴道炎、老年性阴道炎阴道PH值呈碱性可用酸性溶液冲洗
 
第五节  慢性宫颈炎
 
    慢性宫颈炎多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。
   
一、病理
(一)宫颈糜烂  宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。炎症初期，糜烂面仅为单层柱状上皮所覆盖，表面平坦，称单纯型糜烂；随后由于腺上皮过度增生，并伴有间质增生，糜烂面凹凸不平而呈颗粒状，称颗粒型糜烂；如间质增生显著，表面不平现象更加明显而呈乳突状，称乳突型糜烂。
 
【助理2003-1-065】—14慢性宫颈炎最常见的病理变化是（2003）
A.宫颈肥大            
B.宫颈糜烂         
C.宫颈息肉
D.宫颈腺囊肿          
E.宫颈黏膜炎
答案：B
  
(二)宫颈肥大  由于慢性炎症的长期刺激，子宫颈组织充血、水肿，腺体和间质增生，使宫颈呈不同程度的肥大，但表面多光滑，最后由于纤维结缔组织增生，使宫颈硬度增加。
    (三)宫颈息肉  慢性炎症的长期刺激可使宫颈管局部粘膜增生，逐渐自基底部向宫颈外口突出而形成息肉，一个或多个不等，直径一般在10m以下，色红、舌形、质软而脆，易出血，蒂细长。根部多附着于宫颈外口，少数在宫颈管内。
(四)宫颈腺囊肿  在宫颈糜烂愈合过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞。腺管周围的结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管，使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻、潴留而形成囊肿。检查时可见宫颈表面突出多个青白色小囊泡，内含无色粘液。
 
 
(12～13题共用备选答案)（1999）
A.宫颈糜烂             
B.宫颈息肉                
C.宫颈肥大
D.宫颈腺体囊肿          
E.慢性宫颈管炎
【助理1999-1-114．】—12炎症刺激使宫颈间质组织充血、水肿、腺体和纤维组织增生，应考虑为答案：C
【助理1999-1-115】—13宫颈糜烂愈合过程中，腺管的开口被阻塞，分泌物潴留于腺腔，应考虑为答案：D 
 
 
 (五)宫颈粘膜炎  亦称宫颈管炎，宫颈阴道部可以很光滑，由于宫颈管粘膜及粘膜下组织充血、水肿、炎性细胞浸润和结缔组织增生，可使宫颈肥大。
 
【执业2006-4-025】．慢性宫颈炎不包括
A．宫颈糜烂
B．宫颈上皮内瘤变
C．宫颈肥大 
D．宫颈囊肿
E．宫颈息肉
答案：B（答案参见妇产科学第6版281页）。
   
二、临床特点
主要特点是白带增多，可呈乳白色粘液状，有时呈淡黄色脓性，伴有息肉形成时有血性白带或性交后出血。
 
【助理1999-1-07l】—4慢性宫颈炎患者的主要症状是（1999）
A.腰骶酸痛感         
B.下腹坠痛       
C.白带增多
D.月经量增多         
E.血性白带
答案：C
 
当炎症沿宫骶韧带扩散到盆腔时，腰骶部可有疼痛、盆腔部下坠痛等。粘稠脓性的白带不利于精子穿过，可造成不孕。检查时可见宫颈有不同程度的糜烂、肥大，有时质较硬，有时可见息肉、裂伤、外翻及宫颈腺囊肿。宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病变或早期宫颈癌从外观上难以鉴别，需常规作宫颈刮片检查，必要时作活检以明确诊断。
    
三、宫颈糜烂的分型及分度
    根据糜烂面积的大小可分为三度：轻度指糜烂面小于整个宫颈面积的l／3；中度指糜烂面占整个宫颈面积的1／3～2／3；重度指糜烂面占整个宫颈面积的2／3以上。根据糜烂的深浅程度可分为单纯型、颗粒型和乳突型3型。诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深浅，如诊断为中度糜烂、颗粒型等。
 
【助理2000-2-054】—7诊断宫颈糜烂Ⅱ°的依据是糜烂面积（2000）
A.小于宫颈面积的1／4 
B.小于宫颈面积的1／3 
C.占宫颈面积的1／2
D.占宫颈面积的3／5 
E.占宫颈面积的2／3以上
答案：C
 
【助理2005-2-056】—3宫颈糜烂的分度是根据（2005）
A糜烂深度
B糜烂类型
C糜烂面积
D糜烂性质
E糜烂位置
答案：C
 
【执业2004-4-029】19宫颈糜烂的分度依据(2004)
A糜烂深度             
B糜烂形状             
C糜烂面积
D糜烂位置            
E糜烂性质
答案：C(2004)（答案参见妇产科学第6版265页）。
 
四、治疗
   (一)物理治疗  用电熨、激光、冷冻、微波、红外线等仪器将宫颈糜烂面上皮破坏，使其脱落后，由新生的鳞状上皮覆盖，4～8周宫颈可转光滑。治疗时间选在月经干净后3～7日进行，在创面尚未完全愈合期间禁盆浴、性交及阴道冲洗。
 
【执业2002-4-108】1728岁妇女，主诉白带增多，检查宫颈阴道部宫口周围外观呈细颗粒状红色区，占整个宫颈面积的2／3，宫颈刮片巴氏染色Ⅱ级。本例恰当处置应是(2002)
A涂硝酸银腐蚀
B阴道内放置药物
C物理治疗
D宫颈锥形切除
E宫颈切除
答案：C(2002)   
 
 (二)药物治疗  用于糜烂面积小和炎症浸润浅者，中药许多验方、配方临床有一定疗效．
 
【执业1999-4-020】1关于宫颈糜烂，下列哪项正确
A分为单纯型、颗粒型两型
B分为Ⅰ、Ⅱ度
C宫颈腺囊肿与宫颈糜烂无关
D近年以物理治疗为主
E  鳞状上皮脱落，柱状上皮覆盖，糜烂治愈，宫颈光滑
答案：D（答案参见妇产科学第6版265页）。
 
第六节  慢性盆腔炎
 
    慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致，但亦可无急性炎症病史。病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。
 
一、病理
(一)慢性输卵管炎与输卵管积水  慢性输卵管炎多为双侧性，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或全部闭锁，并与周围组织粘连。输卵管炎症较轻时，伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物积聚而形成输卵管积水；有时输卵管积脓变为慢性，脓液渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出而充满管腔，亦可形成输卵管积水。积水输卵管表面光滑，管壁甚薄形似腊肠，可游离或与周围组织有膜样粘连。  
    (二)输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿  输卵管炎波及卵巢，可相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连贯通，液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收而成。
    (三)慢性盆腔结缔组织炎  炎症蔓延至宫骶韧带处，纤维组织增生、变硬。广泛蔓延时，宫旁组织也增厚。
 
二、临床特点
    (一)有急性盆腔炎史，全身症状不明显，有时有低热、疲乏、精神不振、失眠及急性发作。
    (二)下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月经前后加剧。
    (三)月经有时失调。输卵管阻塞时可致不孕。
(四)妇科检查时子宫活动受限，两宫旁增厚及轻压痛，形成囊肿时可触及囊性肿物。
 
【助理1999-1-140】—6女性，24岁，已婚，1年前第一胎行早孕吸宫术。术后反复下腹及腰骶部疼痛，每于经期及劳累后加重，且经量较以往增多，时有低热，1年中未避孕未再受孕。妇科检查:宫颈中度糜烂，子宫后屈，正常大，双侧附件增厚、压痛。最可能的诊断是（1999）
A.陈旧性宫外孕          
B.子宫内膜异位症   
C.慢性盆腔炎
D.生殖器结核            
E.卵巢恶性肿瘤
答案：C
 
三、诊断与鉴别诊断                            
    有急性盆腔炎史以及症状和体征明显者，诊断多无困难。但对慢性盆腔炎的诊断须慎重。需与子宫内膜异位症相鉴别。子宫内膜异位症痛经为继发性、进行性加重，若能触及触痛结节，有助于诊断。输卵管积水或输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿相鉴别，输卵管卵巢囊肿除有盆腔炎病史外，肿块呈腊肠形囊壁较薄，周围有粘连；而卵巢囊肿一般以圆形或椭圆形较多，周围无粘连，活动自如。附件炎症包块与周围粘连，不活动，有时易于卵巢癌相混淆，一般炎性包块为囊性而卵巢癌为实性，B型超声检查有助于鉴别。
 
【执业2005-4-088】63．25岁，未婚，妇科检查发现右侧附件区4 cm囊性包块，活动好。血清CA125 20U／ml，B型超声为单房囊性肿物，此例最可能的诊断是(2005)
A．输卵管卵巢囊肿
B．卵巢巧克力囊肿
C．卵巢滤泡囊肿
D．卵巢上皮样囊肿
E．卵巢粘液性囊腺瘤
答案：A(2005)
解析：答案C更合理，卵巢滤泡囊肿为瘤样病变，多为单侧，直径＜5cm，囊性。卵巢巧克力囊肿为子宫内膜异位症，与子宫粘连，活动差，血清CA125 20U／ml可轻度升高。输卵管卵巢囊肿为慢性盆腔炎症形成，边界不清，活动受限。（答案参见妇产科学第6版308页）。
 
四、综合治疗
(一)一般治疗  解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。  
    (二)中药治疗  慢性盆腔炎以湿热型居多，治则以清热利湿、活血化瘀为主，方药用：丹参l8g、木香12g、桃仁9g、金银花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g。痛重时加延胡索9g。有些患者为寒凝气滞型，治则为温经散寒、行气活血。常用桂枝茯苓汤加减。气虚者加党参l5g、白术9g、黄芪15g。
    (三)物理治疗  湿热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。常用的有超短波、离子透入(可加入各种药物如青霉素、链霉素等)、蜡疗等。
    (四)其他药物治疗  在用抗炎药物时，也可同时采用a一糜蛋白酶5mg或透明质酸酶1500U，肌肉注射，隔日l次，5～10次为一疗程，以利粘连和炎症的吸收。个别患者局部或全身出现过敏反应时应停药。在某些情况下，抗生素与地塞米松同时应用，口服地塞米松0．75mg，每日3次，停药时注意逐渐减量。
(五)手术治疗  有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可行手术治疗；存在小的感染灶，反复引起炎症发作者亦宜手术治疗。手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶再有复发的机会，行单侧附件切除术或子宫全切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。慢性盆腔炎单一疗法效果较差，采用综合治疗为宜。
 
【执业2005-4-084】28．32岁，药物流产后5天，高热伴右下腹痛2天。妇检：白带脓性，宫颈举痛，宫体如妊娠6周，右附件区有明显压痛。本例最可能的诊断是(2005)
A．急性阑尾炎
B．宫外孕
C．急性盆腔炎
D．卵巢巧克力囊肿破裂
E．以上都不是
答案：C(2005)
 
 
 (30～31题共用备选答案)
A．盆腔恶性肿瘤
B．急性盆腔炎
C．慢性盆腔炎
D．子宫内膜异位症
E．生殖器结核
【助理2005-2-126】30．女性，24岁，月经后4天突发高热，右下腹痛。妇检：子宫后倾屈、触痛，双侧附件增厚，压痛。应考虑的诊断是
答案：B
【助理2005-2-127】31．女性，29岁结婚，4年不孕，经量多，经期长，痛经明显加重，妇检：子宫后倾，固定，双侧附件增厚，宫骶韧带处扪及多个触痛性结节。应考虑的诊断是
答案：D
 
 
【执业2002-3-051】22有关盆腔脓肿的治疗错误的是
A盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法
B小脓肿可采用非手术治疗
C脓肿较大时，须手术治疗
D可采用经腹腔排脓
E已婚妇女可采用后穹隆途径排脓
答案：D
解析：此题不严谨，经后穹隆途径排脓适合于盆腔脓肿位置低，突向阴道后穹隆的。否则较大的盆腔脓肿可选择经腹手术或腹腔镜手术。（答案参见妇产科学第6版247页）。
 
第七节  生殖器结核
 
一、传染途径
生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位结核如肺结核。以血行传播最多见，上行感染者极为罕见。青春期正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播，使生殖器受累，多数患者在日后发现生殖器结核时，原发病灶已愈。
 
(2～3题共用备选答案)
A梅毒   
B盆腔结核
C淋病
D滴虫阴道炎
E念珠菌阴道炎
【执业1999-4-082】2经血行传播的是
答案：B（答案参见妇产科学第6版276页）。
【执业1999-4-083】3沿生殖道粘膜上行蔓延传播的是
答案：C（答案参见妇产科学第6版178页）。
   
二、病理
   (一)输卵管结核  占女性生殖器结核的85％～95％，多为双侧性，外观可有不同的表现：少数在其浆膜面可见粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎；有的输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状，管腔内有时露出干酪样物质，有时伞端封闭，管腔内充满干酪样物质；有的输卵管增粗，管壁内有结核结节；有的输卵管僵直变粗，峡部有多个结节隆起。在输卵管管腔内见到干酪样物质。
 
【执业2005-4-024】26．最常见的女性生殖器结核是(2005)
A．子宫内膜结核
B．卵巢结核
C．输卵管结核
D．宫颈结核
E．盆腔结核
答案：C(2005)   
 
    (二)子宫内膜结核  常由输卵管结核蔓延而来。由于子宫内膜受到不同程度的破坏，最后代以瘢痕组织，可使宫腔粘连变形、缩小。
    (三)宫颈结核  较少见，常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观不易与宫颈癌区别。
    (四)卵巢结核  亦由输卵管结核蔓延而来，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少见。但由血循环传播的感染，则可在卵巢深部形成结节及于酪样坏死性脓肿。
(五)盆腔腹膜结核  盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。分两型，渗出型腹膜炎以渗出为主，在腹膜上散在无数大小不等的灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连可形成多个包裹性囊肿；粘连型腹膜炎以粘连为主，特点为腹膜增厚，与临近脏器之间发生紧密粘连，粘连间的组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管。
 
【执业2000-4-21】7女性生殖器结核的病理变化，正确的是
A输卵管结核多为双侧性，由子宫内膜结核蔓延而来
B卵巢结核通常是卵巢深部形成结节和干酪样坏死
C子宫内膜结核可使子宫腔粘连、变形、缩小
D宫颈结核在生殖道结核中最常见
E盆腔腹膜结核分粘连型和渗出型，粘连型不易形成瘘管
答案：C（答案参见妇产科学第6版276页）。

【执业2002-4-055】15有关女性生殖器结核病理，正确的是(2002)
A输卵管结核多为双侧性
B输卵管结核常由子宫内膜结核蔓延而来
C宫颈结核较多见，呈菜花状
D卵巢结核易侵犯卵巢深层
E盆腔腹膜结核多合并子宫内膜结核
答案：A(2002)
 
三、临床特点
   (一)月经失调  可有月经过多、月经稀少或闭经。
   (二)下腹坠痛  由盆腔炎症和粘连引起，经期加重。
   (三)全身症状  若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等，有时仅有经期发热。
   (四)不孕  由于输卵管管腔阻塞、输卵管周围粘连及粘膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失其运输功能，可引起不孕。在原发性不孕患者中生殖器结核常为主要原因之一。   
(五)全身及妇科检查  较多患者因不孕行诊断性刮宫才发现患有子宫内膜结核，而无明显体征和其他自觉症状。较严重患者若有腹膜结核，检查时腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起。
 
【执业2006-4-031】．女性生殖器结核的临床特点不包括
 A．月经失调
B．下腹坠痛
C．低热
 D．不孕
E．腹泻、便秘交替
答案：E（答案参见妇产科学第6版276页）。
 
【执业2005-4-085】29．28岁，原发不育，月经减少4个月，诊断性刮宫未发现异常。妇科检查子宫稍小，活动欠佳，双侧可触及不规则包块、质硬。本例最可能的诊断是(2005)
A．子宫内膜异位症
B．慢性盆腔炎
C．卵巢肿瘤
D．输卵管结核
E．月经失调
答案：D(2005)（答案参见妇产科学第6版276页）。
 
 
四、辅助诊断方法
(一)子宫内膜病理检查  于经前一周或月经来潮l2小时内作刮宫术。注意刮取子宫角部内膜送病检，如找到典型结核结节即可确诊。
 
【执业】20子宫内膜结核最可靠的诊断依据是(2004)
A月经血结核菌培养     
B子宫内膜病理活检    
C宫腔镜检查
D子宫输卵管碘油造影  
E盆腔X线片见孤立钙化点
答案：B(2004)（答案参见妇产科学第6版277页）。
 
    (二)x线检查①胸部及腹部x线摄片；②子宫输卵管碘油造影可见输卵管有典型串珠状或僵直改变；子宫腔边缘呈锯齿状等。
    (三)腹腔镜检查  可取液作结核菌培养或在病变处作活检。
(四)结核菌培养  急性活动期细菌培养阳性率可略高。
 
【执业1999-4-112】2女，30岁，结婚5年未孕，经量减少2年，伴下腹坠胀，既往肺结核史，妇科检查：子宫后倾屈，活动受限，形状不规则。双附件区可触及形状不规则包块，质硬，表面不平，下列哪项无助于诊断
A诊断性刮宫
B腹部X线摄片
C子宫输卵管碘油造影
D宫腔分泌物结核菌素培养
E基础体温测定
答案：E
 
 
五、鉴别诊断
    应与非特异性慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、宫颈癌作鉴别。
 
六、治疗   
    (一)支持疗法  急性患者至少休息3个月，慢性患者可从事部分工作与学习，但应加、强营养，劳逸结合，适当体育锻炼。
    (二)抗结核治疗采用的药物：利福平，每日450～600mg，饭前1小时空腹顿服便于吸收；异烟肼，口服300mg顿服；链霉素，肌肉注射，0．75g，每日一次；乙胺丁醇，每日0．75～1g；吡嗪酰胺，每次0．5g，一日三次。
    治疗方案：①利福平、异烟肼联合应用9个月；②利福平、异烟肼、乙胺丁醇三种药联合应用6个月；③利福平、异烟肼、链霉素或吡嗪酰胺三种药联合应用2个月后，再每周2次用药，利福平、异烟肼共6个月，以上方案可根据病情酌情选用。
    (三)手术治疗  以下情况可选用手术治疗：①盆腔肿块用药物治疗后缩小，但未能完全消退者；②治疗无效或治疗后又有反复发作者；③子宫内膜结核药物治疗无效者。术前、术后2个月均应使用抗结核药，以达彻底治愈。手术以子宫全切术及双侧附件切除术为主，如患者年轻．应保留健侧卵巢．
 
 
(3～5题共用题干)
女性，28岁，因结婚3年未孕就诊。少年曾有过咳嗽、低热史，现胸片证实有左上肺结核。月经周期规律，量少，无痛经。
 
【执业1999-4-138】3下列检查哪项最可能出现异常
A血常规
B妇科检查
C血沉  
D旧结核菌素试验
E宫颈刮片检查
答案：D
 
【执业1999-4-139】4最可靠的确诊依据是
A子宫输卵管碘油造影
B腹部X线摄片
C子宫内膜活检
D月经血培养
EB型超声检查
答案：C
 
【执业1999-4-140】5最有效的治疗措施是
A青霉素+链霉素
B头孢菌素
C红霉素+甲硝唑
D链霉素+利福平
E利福平+异烟肼+乙胺丁醇
答案：E
 
第八节  淋病
    
一、特点
    淋病是世界上，也是我国发病率最高的性传播疾病。它由淋球菌引起。该菌属革兰阴性双球菌，存在于中性粒细胞内，呈肾形成对排列。其特点是侵袭粘膜，以生殖泌尿系统粘膜的柱状上皮与移行上皮为主。皮肤为鳞状上皮，对淋菌有一定抵抗力。淋菌喜潮湿，怕干燥，离体后在完全干燥情况下1～2小时死亡，在微湿衣裤、毛巾、被褥中可生存l0～17小时，在厕所坐板可存活l8小时。一般消毒剂或肥皂均能将其迅速灭活。
 
【执业2001-4-005】24.淋病的特点，错误的是(2001)
A.易侵袭粘膜
B.以性传播为主
C.是世界上发病率最高的性传播疾病
D.感染最早期表现为阴道炎
E.病原体为革兰阴性双球菌
答案：D(2001)
解析：（答案参见妇产科学第6版178页）。
 
二、感染途径   
(一)性接触感染  为主要传染方式，成人淋病99％～l00％为性传播。
(二)间接接触感染  主要发生于幼女接触污染的衣物、便桶等。
(三)产道感染  分娩时胎儿经过软产道时被感染。
 
三、临床特征
潜伏期为3～7日，但60％～80％妇女感染淋球菌后无症状。
(一)急性淋病   
1．下生殖道感染  首先出现尿痛、尿频、排尿困难等急性尿道炎的症状，有黄色脓性白带增多，外阴部烧灼感。检查：外阴、阴道口及尿道口充血、红肿，若有尿道旁腺炎，可见尿道旁腺开口处有脓性分泌物外溢。若有急性前庭大腺炎，患者外阴部有显著压痛及脓性分泌物，可形成前庭大腺脓肿。急性宫颈管炎时，则见宫颈充血、水肿，有脓性分泌物流出。
    2．上生殖道感染  10％～l7％患者可发生上生殖道感染，或由于潜伏于宫颈管内的淋球菌于经期、月经后(尤其有性交者)、流产、宫腔内操作或产后等诱因，沿生殖道粘膜上行传播，引起急性子宫内膜炎、急性输卵管炎，进一步发展为输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、弥漫性腹膜炎以致中毒性休克等严重后果。
急性淋球菌性盆腔炎，多在月经期或经后1周内发病。下腹两侧疼痛，以一侧为重；白带增多，脓性；若输卵管伞端通畅，脓液由管腔流入直肠子宫陷凹，刺激该处盆腔腹膜而产生肛门坠痛。妇科检查下腹两侧有深压痛，若有盆腔腹膜炎则下腹出现肌紧张及反跳痛。宫颈外口有脓性白带。宫颈充血、水肿，有举痛，两侧输卵管可触及增粗，有明显压痛，一侧较另一侧重；若有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及附件包块囊性，压痛明显；若有盆腔积脓，后穹窿饱满，有波动感，压痛明显；若脓肿破裂，出现弥漫性腹膜炎。
【执业2000-4-22】8淋病的临床表现，正确的是
A急性淋病在淋菌侵入14天后发病
B急性淋病包括上生殖道和下生殖道感染
C上生殖道感染半数通过血行传播
D妇女感染淋病后多无症状
E急性淋菌性盆腔炎多在月经期
答案：E
解析：（答案参见妇产科学第6版178页）。
 
    3．播散性淋病  约1％上生殖道感染淋球菌，可通过血行传播，引起全身淋球菌性疾病，称为播散性淋病。表现为皮疹，各种神经痛。此外还可发生关节炎、脑膜炎、胸膜炎、肺炎、心内膜炎、心包炎、骨髓炎、肌炎等以至最严重的淋菌性败血症。
    (二)急性淋病感染后未经治疗或治疗不彻底，可逐渐转为慢性淋病。表现为慢性尿道炎、尿道旁腺炎、前庭大腺炎、慢性宫颈炎、慢性输卵管炎、输卵管积水等。慢性淋病时淋球菌虽不存在于生殖道的分泌物中，但可长期潜伏在尿道旁腺、前庭大腺或宫颈粘膜腺体深处，作为病灶反复引起急性发作。
 
四、诊断依据
    (一)有性病接触史及发病经过。
    (二)分泌物涂片检查取尿道口、宫颈管等处的分泌物涂片，作革兰染色，查找淋球菌，急性期可见中性粒细胞内、外均有革兰染色阴性双球菌。
    (三)分泌物培养对涂片可疑或临床表现可疑但涂片阴性者，或为查找是否有耐药菌株，取宫颈管分泌物送培养。取材后标本应注意保温、保湿，立即接种，标本离体时间越短越好，培养阳性率可达80％～90.5％。
    (四)B型超声检查  急性输卵管炎可见输卵管增粗，若有附件脓肿可见包块，若有盆腔积液可见液性暗区。   
    (五)后穹隆穿刺  对疑有盆腔积液者，可作后穹窿穿刺。若抽出脓液，送培养及涂片查找淋球菌，涂片阳性，可立即确诊。
 
五、治疗及妊娠期治疗
(一)急性淋病  以青霉素为首选，用大剂量一次能彻底治愈，夫妻双方同治。
 
【助理2002-2-046】—2急性淋病的首选治疗药物是（2002）
A.壮观霉素   
B.红霉素 
C.丙磺舒
D.青霉素     
E.氟哌酸
答案：D
 
【助理2004-2-056】—3急性淋病的治疗，首选药物是（2004）
A.青霉素      
B.链霉素  
C.红霉素
D庆大霉素
E.壮观霉素  
答案：A
 
 水剂普鲁卡因青霉素G，480万U一次肌注，两侧臀部各240万u，注射前l小时口服丙磺舒lg，可延长作用增加疗效；羟氨苄青霉素3g一次口服或氨苄青霉素3．5g一次日服，均加用丙磺舒。
    对青霉素过敏者可选用：四环素0．5g，每日4次，连用7日；氟哌酸(淋得治)800mg一次服用，或200mg每日3次，连用5～7日。
    对青霉素耐药者，除氟哌酸外可选用：壮观霉索(淋必治)2g，一次肌注；或每日肌注一次，共2次；头孢噻肟lg，肌注1～2次；头孢西丁2g，肌往；头孢三嗪250mg，肌注；氟嗪酸(淋克星)每日800mg，顿服，l～2次为一疗程。治疗后7日复查分泌物，以后每月复查一次，连续3次阴性方为治愈。
    (二)重型淋球菌性盆腔炎及播散性淋病  水剂青霉素Gl000万～2000万u静滴，每日1次，共10日；头孢西丁2g，静滴，每6小时一次，共l0日。均加庆大霉素l．5mg／kg，肌注，每8小时一次，甲硝唑lg，静滴，每日2次。好转后改口服氨苄青霉素500mg，每日4次，共10日；四环素500mg，每日4次，共10日。若为青霉素耐药菌株，给予静脉内大剂量第三代头孢菌素如头孢三嗪或头孢西丁等。
    输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿者，经2～3日药物治疗无改善，应行手术治疗。
    (三)慢性淋病单纯药物效果较差，需采取其他综合治疗(详见“慢性盆腔炎”节)。
(四)淋病合并妊娠  孕妇感染淋病，可发生胎膜早破、羊膜腔内感染、早产、产后子宫内膜炎，甚至产后败血症。产道淋球菌于分娩过程感染胎儿致新生儿淋菌性结膜炎，若治疗不及时，发展成角膜溃疡后形成瘢痕而失明。妊娠期淋病治疗应注意用药对胎儿的影响，忌用四环素、喹诺酮类药物(氟哌酸、氟嗪酸等)，以青霉素治疗为主。
 
第九节  梅毒
    
一、病原体及其特点
    梅毒是梅毒螺旋体引起的生殖器及其所属淋巴结及全身病变的性传播疾病。梅毒可侵犯皮肤、粘膜、淋巴结、心血管、神经系统、骨骼等器官。梅毒螺旋体的抵抗力极弱，离体后干燥l～2小时即死；对化学消毒剂亦敏感，在1％～2％石炭酸中数分钟死亡；肥皂水能立即杀死梅毒螺旋体；若加热50℃，5分钟死亡。
   
二、传播途径
    主要由性行为传播，直接接触感染；少数也可通过间接感染，如患者污染的衣物、用具、医疗器械，或输入含有梅毒螺旋体患者的血液等。患梅毒的孕妇，梅毒螺旋体通过胎盘传给胎儿，或当产道有梅毒病灶时可于分娩过程胎儿通过软产道受感染。
   
三、分期
    梅毒分三期，一期、二期属早期梅毒，病期在2年以内；三期属晚期梅毒，病期在2年以上。潜伏梅毒(隐性梅毒)系指梅毒未经治疗或药物剂量不足，无临床症状而血清反应阳性者。感染期限在2年以内，称为早期梅毒，有传染性。病程在2年以上，称为晚期潜伏梅毒，一般认为无传染性，但女患者仍可经胎盘传给胎儿，发生胎传梅毒(先天梅毒)。
   
四、临床特征及实验室诊断依据
    (一)临床特征
1．一期梅毒  经粘膜或皮肤擦伤处侵入机体，很快沿淋巴管达附近淋巴结，经过约3周的潜伏期发病，此期的主要临床特征为硬下疳，在外阴、阴chun、阴道、宫颈、肛门、口唇或乳房等处，出现无痛性、红色炎性硬结，圆形，直径l～2cm，表面呈表浅溃疡，有浆液性渗出物(有大量梅毒螺旋体)，边缘整齐，隆起，或称为初期硬结。往往是单发，常伴有局部淋巴结肿大，硬．不痛。硬下疳不经治疗，亦可于3～8周内自然消退。血清学试验在硬下疳初现时往往阴性，于l～2周后开始出现阳性，到7～8周后全部患者血清学阳性。
 
【执业】13Ⅰ期梅毒的临床表现错误的是(2002)
A不洁性交  
B硬下疳
C梅毒血清学阴性（阳性？）
D心血管梅毒
E外阴表面溃疡，有浆液性渗出
答案：D(2002)（答案参见妇产科学第6版179页）。
 
    2．二期梅毒  临床特征为全身皮肤粘膜出现梅毒疹。初期梅毒消退后6～8周，出现梅毒疹，皮疹多种多样如斑疹、丘疹、斑丘疹或脓疱疹，出现于躯干(背、胸)、四肢(手、足掌对称)，也可在面部与前额部。于外阴、肛门等皮肤摩擦和潮湿的部位，可见扁平湿疣，发病晚于梅毒疹，有扁平湿丘疹融合而形成斑片状，边界清楚，稍隆起于皮面，表面溃疡渗出，不痛。病灶处可查见梅毒螺旋体。血清学试验几乎100％阳性，血清反应滴度也最高。发病期间全身浅表淋巴结肿大，针刺吸出液体可查见梅毒螺旋体。
    3．三期梅毒(晚期梅毒)  此期病变损害不仅限于皮肤粘膜，并可侵犯机体多种组织、器官。三期皮肤粘膜梅毒破坏性大，愈合后有萎缩性瘢痕，组织和器官的损害包括骨梅毒、眼梅毒、晚期心血管梅毒及神经梅毒等。约10％未经治疗的患者，在感染后10～30年发生晚期心血管梅毒，约25％同时合并神经梅毒。病程长，破坏性大，可以致命。
   (二)实验室诊断依据
    1．查找梅毒螺旋体  由一、二期梅毒患者的皮肤病灶、肿大淋巴结抽取标本作暗视野显微镜检查。
    2．血清学试验有两大类
    (1)测定血清反应素(非特异性抗体)：包括性病研究室(VDRL)试验，不加热血清反应素玻片试验(USR)。
    (2)测定血清中特异性抗体：包括荧光密螺旋体吸收试验(FrA—ABS)和梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)。
   
五、治疗
    (一)早期梅毒及接触者  (一、二期梅毒及早期潜伏梅毒)  苄星青霉素240万u，分两侧臀部肌注，每周一次，连续2～3周；水剂普鲁卡因青霉素60万u，肌注，每日l次，共10日(总量600万U)。对青霉素过敏者服四环素500mg，每日4次，连用l5日(共30g)；红霉素500mg，每日4次，连服l5日(共30g)。
    (二)梅毒合并妊娠  孕妇的梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿，引起宫内梅毒感染，妊娠16周前胎儿不受感染，胎盘绒毛膜内层的细胞滋养细胞有屏障作用，梅毒螺旋体不能穿过。妊娠6周后细胞滋养细胞逐渐萎缩，至妊娠24周后完全退化，梅毒螺旋体能进入胎儿血循环。产道有梅毒病灶，于分娩过程感染者不属胎传梅毒。梅毒螺旋体经胎盘传给胎儿可致流产(多为晚期流产)、早产、死胎或分娩先天梅毒儿，死亡率及致残率均高。妊娠期治疗与非孕期同。青霉素过敏者选用红霉素，孕妇忌用四环素。
 
第十节  生殖道沙眼衣原体感染
    
一、特征
    它是沙眼衣原体所引起的生殖道感染，常与淋球菌混合感染。性活跃期感染率高，是男性非淋菌性尿道炎的一个主要原因。孕妇感染后不仅引起泌尿生殖道感染，还可引起新生儿肺及眼部感染，但由于临床症状不明显，长期不为人们所认识。国外文献报道宫颈沙眼衣原体感染率为4％～33％，国内报道为l％～l0.8%，而在STD门诊患者及不孕患者的感染率更高。衣原体的大小，介于细菌与病毒之间，其本身不能产生代谢能量，必须依靠宿主细胞提供，于感染细胞内生长繁殖。只感染粘膜柱状上皮及移行上皮，而不向深处侵犯。
   
二、传播途径
    以性传播为主，其次是手、眼或患者污染物的衣物、器皿等为媒介物的间接感染。
   
三、临床特征及诊断依据
    (一)临床特征  临床以宫颈管炎最常见，宫颈感染后肥大、充血，有粘液性白带，也可以完全无症状。还可引起急性尿路综合征(尿急、尿频、尿痛、无菌尿)及前庭大腺炎。若沿宫颈粘膜上行感染而致子宫内膜炎，表现为持续性发热，月经过多，阴道不规则出血，下腹痛；沙眼衣原体急性输卵管炎的临床症状无淋球菌或厌氧菌感染者明显，无发热，疼痛较轻，但持续时间长.腹腔镜下取急性输卵管炎的分泌物，30％可分离出沙眼衣原体。输卵管粘膜由于炎症所破坏，可导致异位妊娠及不孕的不良后果。孕妇患沙服衣原体宫颈炎可引起早产、胎膜早破，新生儿经阴道分娩受感染，发生沙眼衣原体结膜炎及衣原体肺炎。
    (二)诊断  依据免疫学诊断：用酶联免疫吸附法或单克隆抗体免疫荧光直接涂片法，检测宫颈管上皮细胞内沙眼衣原体抗原，均有较高的敏感性与特异性。
   
四、治疗   
四环素每次500mg，每日4次，共7～14日；强力霉素首剂200mg，以后每次lOOmg，每日2次，共7日；红霉素500mg，每日4次，共7日；磺胺异恶唑500mg，每日4次，共7日；急性输卵管炎用氨苄青霉素每日2g，分次肌注，共l0日。治疗沙眼衣原体感染的同时，应强调对其配偶进行诊治以免反复感染。积极治疗孕期生殖道感染对预防新生儿感染有意义。
 
第十一节  生殖道病毒感染
    
一、生殖疱疹的传染方式、临床特点、诊断依据、治疗
   (一)传染方式  主要与生殖器疱疹患者直接性接触有关，单纯疱疹病毒传染性强，据统计，与男性患者有性接触后，约有80％妇女受到感染。
    (二)临床特点
    1．原发性生殖器疱疹  潜伏期为3～7日，患部先有烧灼感，表现为一个或多个小而瘙痒的红丘疹，以后产生疱疹，疱液中可获病毒。3～5日后疱疹破裂形成溃疡，结痂并有疼痛。发病前或发病时可伴有全身症状如发热、全身不适、头痛等。病变单发或融合，可见于大阴chun、小阴chun、阴道口、尿道口、阴道、肛门、大腿或臀部，约有90％同时累及宫颈。亦有原发疱疹仅累及宫颈，宫颈表面也易破溃而产生大量排液。所有原发性生殖器疱疹均伴有局部淋巴结肿大、压痛。病情经历l～2月缓慢消退，但愈后容易复发。
    2．复发性生殖器疱疹  有50％～60％原发性感染患者在半年内有复发，复发患者症状较轻，水疱和溃疡数量少，面积小，愈合时间较快，一般7～10日，较少累及宫颈，一般腹股沟淋巴结不大，无明显全身症状。
    宫内感染可致流产、死胎、胎儿畸形；产道感染可引起新生儿播散性病毒感染，其死亡率可达90％，幸存者中又多有智力发育障碍的后遗症。对晚期妊娠的妇女有感染史或疑患本病者，从妊娠34周起，每周做一次宫颈排液病毒培养检验，连续三次阴性，方能允许阴道分娩。否则在破膜前或破膜4小时内以剖宫产为妥。   
   (三)诊断依据
1．根据病史及临床的典型表现，一般诊断不困难。
    2．实验室诊断方法  ①病毒分离，用组织培养、鉴定、分型，其阳性率达75％～85％，价格昂贵，一般实验室无此条件；②刮取疱疹处细胞作涂片，用Gicmsa或巴氏染色，可见多核巨细胞，核内嗜酸性包涵体；③单克隆抗体荧光法检测感染细胞的HSV一Ⅱ抗原。
    (四)治疗
    1．局部治疗  保护疱疹不要挤破，防止继发感染；0．25％碘苷(疱疹净)霜剂外用，可减轻疼痛；3％或5％无环鸟苷(ACV)外用，可迅速减少病毒数量，使疼痛减轻，皮肤干燥。
    2．全身治疗  无环鸟苷(ACV)能选择性地抑制病毒复制，病情严重者静脉滴注比口服及局部用药效果好。ACV静脉滴注每次5mg/kg，每8小时一次，7日为一疗程，病毒数量迅速减少，症状减轻，皮损变干愈合，淋巴结肿大消退。口服法适于一般患者，每次200mg，每日5次(白天每4小时一次)，连续7～10日。复发患者最好于前驱期或发作2日内治疗，口服ACV，每次200mg，每日5次，连续5日。此药能通过胎盘，孕妇慎用。
 
二、巨细胞病毒感染对胎儿、新生儿的危害及诊断依据
巨细胞病毒(CMV)感染病灶往往在宫颈，但不产生明显症状，因而不易被发觉。此病毒能通过胎盘侵袭胎儿或经阴道分娩时感染新生儿。宫内感染可引起流产、胎死宫内、早产、发育障碍、畸形(如小头、耳聋、失明)、智力障碍等。诊断主要依据实验室检查，分离病毒，血清学检测特异抗体，免疫荧光抗体检查及脱落细胞学检查巨细胞包涵体(尿、宫颈、阴道分泌物或羊水)。患病新生儿必须隔离。
   
三、尖锐湿疣的病原体特征、临床特征、与假性湿疣的鉴别、治疗
    (一)病原体特征  尖锐湿疣病原体为人乳头状瘤病毒(HPV)，HPV主要感染上皮细胞，其复制需要分化好的鳞状上皮。温暖、潮湿的外阴皮肤粘膜交界处有利于其生长繁殖，尤其是性生活时易受损的部位，如女性的会阴、阴道后壁。HPV有许多亚型，引起尖锐湿疣者以HPV6、11型为主，HPVl6、18型次之。尖锐湿疣与宫颈癌、外阴癌的发病有关。
    (二)临床特征
    1．潜伏期为1～3个月，发病以20～30岁年轻妇女居多，好发部位为外阴、大小阴chun、阴道、尿道口、宫颈、肛门周围。
    2．临床症状  常不明显，可有瘙痒、烧灼痛。起初为微小散在的乳头状疣，逐渐增大、增多，互相融合形成鸡冠状或菜花状团块，质较软，表面湿润，粉红色、暗红或污灰色，顶端可有角化或感染溃烂。12％～34％合并有其他种STD，如淋病，滴虫、真菌、衣原体感染甚至梅毒。约30％同时可见于阴道和宫颈。
    3．妊娠期  病灶生长迅速，分娩后缩小或自然消退。分娩时可引起大出血。胎儿通过产道感染，可引起新生儿喉乳头瘤。治疗后易复发，对反复生长者应注意恶变的可能。
    (三)诊断诊断根据：①根据临床特征；②光镜下可见到特征性的挖空细胞；③免疫组化检测到HPV—Ag；④PCR方法检测到HPV DNA。
    (四)与假性湿疣的鉴别  假性湿疣患者多无症状或有轻度外阴瘙痒或白带增多，无性乱史。病变位于小阴chun内侧呈对称性分布，呈扁平小乳头状或呈绒毛状，与粘膜同一颜色，常合并有真菌、滴虫或衣原体感染，以5％醋酸涂后病变处尖锐湿疣变白，而假性湿疣病变处不变白。孕妇局部表现虽明显，但分娩后可消退。一般无特殊治疗，有症状者给予对症治疗即可。
    (五)治疗
    1．药物治疗  适于小病灶，常用药物为33％～50％三氯醋酸，先以0．5％普鲁卡因棉球置于局部片刻，后涂三氯醋酸于病灶处，每l～2周1次，一般l～2次多能治愈。涂药后局部轻度水肿、白色变厚，2～3日后白皮脱落，7日局部修复不形成瘢痕；也可用5％5一氟尿嘧啶膏涂局部。主要用于外阴、肛周．每日1次，7～l4日为一疗程，一般应用l～2疗程。近年应用基因工程干扰素(INF—a)100万U，隔日肌注一次，连续3周为一疗程，也可采用病灶基底局部注射。对顽固性尖锐湿疣，可采用与激光等疗法联合使用。
    2．冷冻治疗  用简便的液氮或一氧化氮探针冷冻病灶及周围1～2cm。
    3．C0₂激光治疗  外阴病变、阴道、尿道口、宫颈病变可用，出血少，不产生瘢痕，效果满意。   
    4．高频电刀电灼、微波器切除或手术切除适于巨型尖锐湿疣。
5．妊娠期的治疗  意见不一致，因分娩后可消退，故可暂不处理。病灶大、影响阴道分娩者，可行剖宫产。
 
【执业2002-4-051】14确诊为女性生殖器尖锐湿疣，不适宜的治疗是(2002)
A50％三氯醋酸
B冷冻
C激光
D口服红霉素
E微波
答案：D(2002)（答案参见妇产科学第6版181页）。
 
第十二节  获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)
 
一、病原体
艾滋病(AIDS)由人免疫缺陷病毒(HIV)感染所引起。HIV存在于感染者的体液，如血液、精液、阴道分泌物、眼液、尿液、乳汁、脑脊液中。HIV主要经性接触直接传播，包括同性接触及异性接触。艾滋病患者及HIV携带者均具有传染性。其次为血液传播，多见于吸毒者共用注射器；接受HIV感染的血液、血制品；接触HIV感染者的血液、粘液等。HIV感染的孕妇在妊娠期HIV能通过胎盘传染给胎儿，或分娩时经软产道及出生后经母乳喂养感染新生儿。HIV从皮肤破口或粘膜进入人体血液，主要破坏CD4淋巴细胞，使整个依赖CD4淋巴细胞调节的各种免疫反应均处于抑制状态，机体丧失抵御各种微生物侵袭的能力，极易遭受各种机会性感染及发生多种罕见的恶性肿瘤。
 
【助理1999-1-072】—1关于艾滋病的传染途径下列哪项错误（1999）
A.传染源为艾滋病病人及人类免疫缺陷病毒携带者
B.主要是血液和精液有传播作用
C.通过性接触传染
D.通过输血及血制品传染
E.不存在围产期传播
答案：E
 
二、临床特征
由于细胞免疫缺陷的程度不同，有不同的临床表现。
(一)感染初期多无表现，或仅有轻度淋巴结肿大，潜伏期半年到5年或更长。很多患者是无症状的病毒携带者，T细胞功能正常，但感染后6周可以出现抗体阳性。
    (二)10％～25％患者数月后发展为艾滋病相关综合征，表现为淋巴结持续肿大，出现不同程度的细胞免疫缺陷症状：持续性腹泻、发热、体重下降、全身乏力、食欲减退。
    (三)抗体阳性患者中1％～5％呈典型的AIDS症状，临床表现为严重的细胞免疫缺陷所致的机会性感染和少见的恶性肿瘤，涉及到多种病毒、细菌、真菌、寄生虫感染，以及各种严重的机会性感染．如卡氏肺囊虫性肺炎、罕见的Kaposi肉瘤等，可以单独或两者同时存在。
 
三、确证试验
用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血中HIV抗体，阳性者需作确证试验。间接免疫荧光试验或作蛋白印迹试验，是验证HIV抗体最常用的方法。
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