执业医师考试历年真题解析（妇产科13单元）异常产褥
2012-06-09 10:09:03   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第十三单元  异常产褥
 
产褥感染
   
一、产褥感染及产褥病率的概念
    分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性变化称产褥感染，是产妇四大死亡原因之一。产褥病率是指分娩24小时以后的10日内用口表每日测量4次，体温有2次达到或超过38℃。可见二者含义不同。造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括产后生殖道以外的其他感染与发热，如泌尿系统感染、急性乳腺炎、上呼吸道感染等。
 
二、病因
(一)常见病原体种类  有需氧性链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧性链球菌、厌氧性杆菌等。  
    (二)感染来源
    1．外来感染  主要是产时无菌操作不严，如接产者的双手、所用器械、敷料将病原体带入产妇生殖道。  
    2．自体感染  正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病。
    (三) 感染诱因  贫血、营养不良、临近预产期性交、产科手术操作、产程延长等。
   
三、病理及临床表现  
    (一)急性外阴、阴道、宫颈炎  体温不高或不超过38℃，表现为局部灼热、疼痛，脓性分泌物刺激尿道口出现尿痛、尿频。会阴伤口感染，缝线陷入肿胀组织内，针孔流脓。阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡，脓性分泌物增多，日后导致阴道粘连甚至闭锁。若向深部蔓延，出现高热，可播散达子宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。
    (二)急性子宫内膜炎、子宫肌炎  病原体经胎盘剥离面侵入，子宫内膜炎多伴有子宫肌炎。轻者表现为低热、恶露增多有臭味、下腹疼痛及压痛。重者出现寒战、高热、头痛、心率快，白细胞增多，下腹部压痛轻重不一，恶露不一定多，容易被误诊。  
(三)急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎  病原体沿子宫淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。侵及整阶盆腔形成“冰冻骨盆”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。
 
【执业2004-4-092】128岁产褥妇，产后8日，发热、腹痛5日入院。体温39.2℃，血压90／60 mmHg，急性痛苦病容，下腹压痛。妇科检查：子宫如妊娠4个月大，触痛明显。子宫右侧触及有压痛实性肿块。本例应诊断为(2004)
A急性子宫内膜炎       
B急性子宫肌炎         
C急性盆腔结缔组织炎
D急性盆腔腹膜炎       
E弥漫性腹膜炎
答案：C(2004)
 
    (四)急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎  炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查下腹部明显压痛、反跳痛。子宫活动度差，一侧或两侧附件区组织增厚、压痛，炎症继续发展，盆腔脓肿形成，若脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底能发展成慢性盆腔炎而导致不孕。
    (五)血栓性静脉炎  
    1．盆腔血栓性静脉炎  累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉、髂总静脉及下腔静脉，常为单侧，多于产后1～2周，继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，持续数周。
    2．下肢血栓性静脉炎  病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，出现弛张热，下肢持续疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”，多继发于盆腔静脉炎或周围结缔组织炎。
    (六)脓毒血症及败血症  当感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞可致死。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症，可危及生命。
    
四、诊断要点
   (一)详细询问病史，全身及局部体检，排除引起产褥病率的其他疾病与伤口感染，进行血尿常规化验。检测血清C一反应蛋白，有助于早期诊断感染。
    (二)确定病原体，病原体的鉴定对治疗非常重要。方法有：
    1．病原体培养。
    2．分泌物涂片检查。
    3． 病原体抗原和特异抗体检测  已有药盒可快速检测。
    (三)确定病变部位  通过全身检查、三合诊或双合诊，触到增粗输卵管或盆腔脓肿包块，辅助检查如B型超声，能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿作出定位及定性诊断。
    
五、处理
   (一)支持疗法，纠正贫血与电解质紊乱，增强免疫力。
   (二)清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位等手段去除病原。
   (三)应用广谱高效抗生素，必要时短期加用肾上腺皮质激素。
   (四)对血栓性静脉炎，应用大量抗生素同时，加用肝素48。72小时。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉、髂内静脉等，或切开病变静脉直接取栓。
(五)严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭，应积极抢救，治疗争分夺秒。