执业医师考试历年真题解析（妇产科12单元）分娩期并发症
2012-06-09 10:07:37   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第十二单元  分娩期并发症
 
第一节  子宫破裂
 
一、定义
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。其发生率可判断产科质量。
 
二、分类
根据程度分完全破裂和不完全破裂；根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂。根据原因分为：
    (一)自然破裂  发生在子宫手术后的切口瘢痕，承受不了宫内压力的增加而破裂；也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。
    (二)创伤性破裂  难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。
   
三、临床表现
    子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
(一)先兆子宫破裂  当胎儿先露部下降受阻时，强烈阵缩使子宫下段变薄，出现病理缩复环。此时，下段压痛明显，产妇自诉下腹疼痛难忍、烦躁不安、呼叫，脉搏呼吸加快。血尿形成。胎心改变或听不清，若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。
 
【助理1999-1-070】—1产程中，产妇子宫出现病理性缩复环提示（1999）
A.子宫发育畸形        
B.子宫不协调收缩    
C.先兆子宫破裂
D.子宫破裂            
E.软产道异常
答案：C
 
【助理2002-2-120】—6．初孕妇30岁，妊娠40周，规律性宫缩4小时入院。因产程进展不佳，给予缩宫素静脉滴注，加强宫缩。2小时后下腹疼痛难忍，孕妇烦躁不安，呼吸急促，心率110次／分，胎心率100次／分，子宫下段有明显压痛，导尿见血尿。本例最可能的诊断是（2002）
A.先兆子宫破裂        
B.子宫破裂               
C.强直性宫缩
D.羊水栓塞            
E.胎盘早期剥离
答案：B
 
【执业2005-4-039】4重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是(2003,2005)
A合并妊娠高血压综合征
B剧烈腹痛
C跨耻征阳性
D子宫呈板状硬
E出现病理缩复环
答案：B(2003,2005)
 
【执业1999-4-111】226岁初产妇，妊娠40周，临产后10小时出现烦躁不安，自述下腹痛难忍。检查腹部见病理缩复环，下腹拒按，胎心听不清，导尿为血尿，此病例应诊断为
A先兆子宫破裂
B子宫破裂
C重型胎盘早剥
D羊水栓塞
E妊娠合并急性泌尿系感染
答案：A
 
 
(27~28题共用备选答案)(2001)
A.子宫破裂
B.先兆子宫破裂
C.胎盘早剥
D.忽略性肩先露
E.脐带脱垂
【执业2001-4-088】27.经产妇，临产16 h，破膜18 h。宫缩强，下腹压痛，枕左前位，先露高，胎心150次/分，宫口开大2 cm，胎头双顶径9.6 cm，导尿见肉眼血尿。最可能的诊断是答案：B(2001)
【执业2001-4-089】28.初产妇，临产5小时，全腹痛1小时，阴道少量出血。检查血压8～50 mmHg，脉搏120次／分。腹部检查：子宫板状硬，胎位不清，胎心听不到。最可能的诊断是答案：C(2001)妇产科学，第6版，231  119页
 
 
    (二)子宫破裂
    1．完全性子宫破裂  破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道有鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。
    子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位有压痛。若不立即剖宫产，胎儿可经破裂日进入腹腔，产生子宫破裂的症状和体征。
    2．不完全性子宫破裂  指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。
 
四、诊断
诊断完全性子宫破裂无大困难，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。
 
五、处理
发现先兆子宫破裂：需立即抑制子宫收缩，肌注度冷丁lOOmg，尽快剖宫产。子宫破裂胎儿未娩出，即使死胎也应迅速剖腹取出，视裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女综合考虑，若子宫裂口感染不严重，可作裂口修补缝合，否则可行子宫全切除或次全切除。子宫破裂多伴严重出血及感染，术前应输血、输液，积极抗休克治疗，术中、术后应用大剂量广谱抗生素控制感染。
 
 
(45～47题共用题干)
24岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩9小时入院。查：髂棘间径24 cm，骶耻外径19 cm，坐骨棘间径10 cm，坐骨结节间径7．5 cm。枕左前位，胎心140次／分。肛查宫口开大4 cm，S=0。2小时后产妇呼叫腹痛难忍，检查宫缩1分钟一次，持续40秒，宫缩时胎心116次／分，子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大5 cm，先露为胎头。
【执业】45．此时产程受阻的原因主要是
A．骨盆入口狭窄
B．骨盆出口狭窄
C．中骨盆狭窄
D．扁平骨盆
E．漏斗骨盆
答案：B
【执业】46．此时最可能的诊断是
A．胎儿窘迫
B．不协调性子宫收缩过强
C．不协调性子宫收缩乏力
D．先兆子宫破裂
E.重型胎盘早剥
答案：D
【执业】47．应采取的措施是
A．即刻作宫缩应激试验，若异常行剖宫产术
B．停止静滴缩宫素，继续观察产程
C．立即肌注哌替啶或地西泮
D．等待宫口开全行产钳术
E．立即行剖宫产术
答案：E参考答案见《妇产科学》第6版，231页
 
 
(10～11题共用题干)(2004)
初产妇，孕37周，8小时前突然出现阴道流液，如小便样，6小时前开始出现规律宫缩，因胎手脱出于阴道口1小时就诊。查体：产妇烦躁不安，腹痛拒按，脉搏110次／分，呼吸28次/分，胎心160次／分，导尿时见血尿
【执业2004-4-135】10诊断首先考虑
A胎膜早破           
B子宫破裂          
C先兆子宫破裂
D前置胎盘          
E胎盘早剥
答案：C(2004)
【执业2004-4-136】11最适宜的处理是
A口服地西泮         
B消毒后还纳肢体    
C全麻下行内倒转术
D立即行剖宫产       
E等待宫口开全后行牵引术
答案：D(2004)
 
 
 (11～13题共用题干) （2005）
24岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩9小时入院。查：髂棘间径24 cm，骶耻外径19 cm，坐骨棘间径?10 cm?，坐骨结节间径7．5 cm。枕左前位，胎心140次／分。叫腹肛查宫口开大4 cm，S=0。2小时后产妇呼痛难忍，检查宫缩1分钟一次，持续40秒，宫缩时胎心116次／分，子宫下段压痛明显。阴道检查宫口开大5 cm，先露为胎头。
【助理2005-2-145】—11此时产程受阻的原因主要是
A骨盆入口狭窄
B骨盆出口狭窄
C中骨盆狭窄
D扁平骨盆
E漏斗骨盆
答案：B
【助理2005-2-146】—12此时最可能的诊断是
A胎儿窘迫
B不协调性子宫收缩过强
C不协调性子宫收缩乏力
D先兆子宫破裂
E重型胎盘早剥
答案：D
【助理2005-2-147】—13应采取的措施是
A即刻作宫缩应激试验，若异常行剖宫产术
B停止静滴缩宫素，继续观察产程
C立即肌注哌替啶或地西泮
D等待宫口开全行产钳术
E立即行剖宫产术
答案：E
 
 
六、预防
(一)健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。
(二)加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。
(三)有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，若无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。
  (四)严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法。避免滥用。
 
第二节  产后出血
 
一、定义
胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500m称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
 
【助理2002-2-051】—5产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道流血量超过（2002）A.400 ml 
B.500 ml 
C.600 ml
D.700 ml 
E.800 ml
答案：B
 
【执业2001-4-026】12.产后出血是指阴道流血量在胎儿娩出后24小时内超过(2001)
A.300 ml
B.400 ml
C.500 ml
D.600 ml
E.700 ml
答案：C(2001)   答案参见第六版《妇产科学》本科教材第224页。
 
 
二、病因及分类
    分为宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素和凝血功能障碍4类。
   (一)宫缩乏力  宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。产妇精神过度紧张、分娩过程过多使用镇静剂、产程过长、产妇衰竭，子宫过度膨胀如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤等，均可使宫缩乏力。
 
【助理2004-2-057】—8引起产后出血最常见的原因是（2004）
A子宫收缩乏力
B.软产道裂伤
C.胎盘滞留
D凝血功能障碍
E.急产
答案：A
 
 
(二)软产道裂伤  宫缩过强，产程进展过快，胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。宫颈发生轻微裂伤不可避免，出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。
 (三)胎盘因素  胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留，也是产后出血常见原因。    
(四)凝血功能障碍  妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、重型胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起DIC，引起凝血障碍，子宫出血不凝，不易止血。

三、四种类型的诊断依据
(一)宫缩乏力  出血特点是出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇可出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清，摸不到宫底。
 
【助理2000-2-138】—4初产妇，妊娠40周，滞产，产钳助产4000 g女婴，胎盘娩出后阴道流血，量时多时少，检查子宫软，本例应诊断为（2000）
A.胎膜残留                  
B.软产道损伤        
C.胎盘残留 
D.子宫收缩乏力            
E.凝血功能障碍  
答案：D
 
【执业2003-1-453】16双胎妊娠。第一胎儿自然经阴道娩出后8分钟，第二胎儿娩出，10分钟后娩出胎盘，随即出现阴道多量流血；数分钟内流血达500 ml，本例最可能的诊断是(2003)
A胎盘残留
B副胎盘残留
C宫缩乏力
D宫颈裂伤
E凝血功能障碍
答案：C(2003)     妇产科学，第6版，224页
 
【执业2004-4-090】2527岁经产妇，妊娠39周，双胎妊娠。第一儿枕先露自然分娩，第二儿间隔8分钟臀位助产娩出，历经10分钟娩出胎盘，随后阴道流血量达600 ml，最可能的诊断是(2004)
A副胎盘残留           
B胎盘残留            
C子宫收缩乏力
D宫颈裂伤             
E凝血功能障碍
答案：C(2004)   妇产科学，第6版，224  225页
 
    (二)软产道裂伤  出血特点是出血发生在胎儿娩出后。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色鲜红。
    1．宫颈裂伤  多在两侧，产生多量出血。个别可裂至子宫下段。   
    2．阴道裂伤  多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤部位及裂伤严重程度。
3．会阴裂伤  分3度。1度指会阴皮肤及阴道口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多。Ⅱ度指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。出血较多。Ⅲ度指肛门括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，出血量不一定多。
 
 
(9～10题共用备选答案) （2005）
A子宫收缩乏力
B软产道裂伤
C胎盘剥离不全
D胎盘部分粘连
E凝血功能障碍
【助理2005-2-128】—9胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断为
答案：A
【助理2005-2-129】—10胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫轮廓清楚，应诊断为
答案：B
 
 
 (41～42题共用备选答案)
A．子宫收缩乏力
B．软产道裂伤
C．胎盘剥离不全
D．胎盘部分粘连
E．凝血功能障碍
【助理2005-2-128】41．胎盘剥离延缓，胎盘剥离后阴道流血不止，有血块，检查子宫轮廓不清，应诊断为 
答案：A
【助理2005-2-129】42．胎儿娩出后立即出现持续性阴道流血，色鲜红，子宫轮廓清楚，应诊断为  
答案：B