执业医师考试历年真题解析（妇产科11单元）异常分娩
2012-06-09 10:04:48   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第十一单元 异常分娩
 
第一节  产力异常
    
一、产力异常的分类
    子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。
    
二、子宫收缩乏力的原因、临床特点诊断
   (一)原因
    1．头盆不称或胎位异常  胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈，因而不能引起反射性子宫收缩，导致继发性子宫收缩乏力。
    2．子宫因素  子宫发育不良、子宫畸形(如双角子宫等)、 子宫壁过度膨胀(如双胎、羊水过多、巨大胎儿等)、经产妇子宫肌纤维变性或子宫肌瘤等，均能引起子宫收缩乏力。
    3．精神因素  产妇精神紧张、恐惧、进食少、临产后过多消耗体力，均可导致子宫收缩乏力。
    4．内分泌失调  妊娠晚期和临产后，参与分娩过程的主要激素分泌不足或功能不协调，如雌激素、缩宫素、前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低，致使子宫收缩乏力。
    5．药物影响  临产后不适当使用镇静剂与镇痛剂，如吗啡、苯巴比妥、哌替啶等，使子宫收缩受到抑制。
    (二)临床特点与诊断
    分为原发性和继发性两种。原发性指产程开始宫缩乏力；继发性指产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段(多在活跃期或第二产程)宫缩转弱。宫缩乏力有甄类。
    1．协调性宫缩乏力(低张性宫缩乏力)  宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩<2次／l0分钟。宫缩极期宫体不变硬，手指压宫底肌壁出现凹陷，产程延长或停滞，宫腔内张力低，对胎儿影响不大。
 
【助理2002-2-119】—1初孕妇，26岁，妊娠40周，宫缩持续40秒，间歇5～6分钟，强度中等，胎心率154次／分，胎头先露已1小时无进展，阴道检查无异常，应诊断为（2002）A.协调性宫缩乏力      
B.不协调性宫缩乏力     
C.骨产道异常
D.胎位异常            
E.胎儿窘迫
答案：A　
 
 2．不协调性宫缩乏力(高张性宫缩乏力)  宫缩极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，表现为宫缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩。产妇自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安，脱水，电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；出现胎儿窘迫。检查下腹有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。
    3．产程曲线异常  宫缩乏力导致产程曲线异常，有以下8种：
    (1)潜伏期延长  从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最犬时限16小时，超过l6小时称潜伏期延长。   
    (2)活跃期延长  从口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。
(3)活跃期停滞  进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。
 
【助理2006-4-091】29.初孕妇，26岁。妊娠38周，规律宫缩8小时，宫口开大6 cm，S+l，胎膜已破，胎儿体重估计?3 000 g?，血压130／80 mmHg，胎心144次／分。2小时后肛查：宫口仍6 cm，边薄，先露S+1，宫缩力弱，20秒/5~6分，胎心好。应诊断为(2001)
A.潜伏期延长
B.活跃期延长
C.活跃期停滞
D.第二产程延长
E.滞产
答案：C(2001)        妇产科学，第6版，196页
 
【助理1999-4-014．】1初产妇活跃期停滞是指进入活跃期后，宫颈口不再扩张超过(2004)
A1小时
B1.5小时
C2小时
D2.5小时
E3小时
答案：C(2004)参考答案见《妇产科学》第6版，195页
 
    (4)第二产程延长  初产妇超过2小时，经产妇超过l小时尚未分娩。 
    (5)第二产程停滞  第二产程达1小时胎头下降无进展。
    (6)胎头下降延缓  活跃晚期至宫口开大9—10 cm，胎头下降速度<1cm／小时。
    (7)胎头下降停滞  胎头停留在原处不下降l小时以上。
(8)滞产  总产程超过24小时。
 
 
三、子宫收缩乏力对母儿影响
    (一)对产妇的影响  由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿漏，易引起产后出血。
    (二)对胎儿的影响  协调性宫缩乏力使产程延长、增加手术机会,对胎儿不利；不协调性宫缩乏力不能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。
   
四、子宫收缩乏力的预防与处理
    (一)预防
    1．加强妊娠期保健，积极治疗营养不良及慢性疾病，及时发现胎位异常、头盆不称。
    2．加强产时监护，消除产妇思想顾虑和恐惧心理，关心产妇休息、饮食、大小便，避免过多使用镇静药物。
    3．及时发现和处理难产因素。
    (二)处理
    1．协调性子宫收缩乏力  发现头盆不称，应及时剖宫产。估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜(适用于宫颈扩张3cm以上，无头盆不称、胎头已衔接者)；安定静脉推注(适用于宫颈扩张缓慢、有宫颈水肿者)；针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元穴位(强刺激手法，留针l5～20分钟，也可选耳针子宫、交感、内分泌穴位)；缩宫素静滴(适用于胎位正常、胎心良好、头盆相称者)。静脉滴注缩宫素，应有专人观察宫缩、听胎心及测血压。宫缩持续1分钟以上，或听胎心率有变化，应停止滴注。发现血压升高，应减慢滴速。   
    第二产程出现宫缩乏力，也给予缩宫素静滴，胎头双顶径已过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。
第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱0．2mg，同时缩宫素10～20单位静滴。
 
【助理2002-1-085】—12.缩宫素的适应证为（2002）
A．多胎妊娠的产妇　　　　
B．产道异常的产妇　　　
C．有剖宫产史的产妇
D．前置胎盘的产妇　　　 
E．宫口开全、宫缩无力的产妇
答案：E
 
 
（5～7题共用题干）（2002）
27岁初产妇，妊娠40周，阵发性腹痛10小时，宫缩10～15分钟一次，持续30秒，宫口开大2 cm。
【助理2003-1-313】—5出现上述临床表现的原因是
A.子宫收缩节律性异常
B.子宫收缩对称性异常
C.子宫收缩极性异常
D.子宫收缩缩复作用异常
E.腹肌和膈肌收缩力异常
答案：A
【助理2003-1-314】—6此时的处理原则应是
A.静脉滴注缩宫素
B.静脉滴注麦角新碱
C.肌内注射哌替啶(杜冷丁)
D.人工破膜
E.立即行剖宫产术
答案：A
【助理2003-1-315】—7若已进入第二产程，胎头+4，胎心102次／分，此时的处理应是
A.立即行剖宫产术
B.等待自然分娩
C.行产钳术助娩
D.静脉滴注缩宫素加强宫缩
E.静注地西泮(安定)加速产程进展
答案：C
 
 
(48~49题共用题干)(2001)
初产妇，26岁。孕39周，肛查宫口8 cm，先露0，胎膜未破，头先露，有宫缩，但子宫体部不变硬，持续时间30秒，间隔5分钟，胎心136次／分，B型超声示胎儿双顶径为9.0 cm
【执业2001-4-142】48.出现以上情况最可能的是
A.子宫收缩过强
B.胎儿过大
C.子宫收缩乏力
D.骨盆狭窄
E.胎儿畸形
答案：C(2001)
【执业2001-4-143】49.此病例最适宜的处理是
A.人工破膜
B.立即剖宫产
C.静脉点滴催产素5 U
D.肌注度冷丁100 mg
E.观察2小时后再决定
答案：A(2001)  参考答案见《妇产科学》第6版，195  197页
 
 
【执业2006-4-133】．若此后宫缩逐渐减弱，产程达16小时，胎膜已破，宫口开大7cm，此时恰当处理应是
A．静注地西洋
B．肌内注射缩宫素
C．静脉滴注缩宫素
D．静脉注射麦角新碱
E．立即行剖宫产术
答案：C  参考答案见《妇产科学》第6版，197页。
 
 
(134～136题共用题干)
25岁初产妇，妊娠39周，阵发性腹痛20小时，10～12分钟宫缩一次，持续30秒，宫口开大2cm。
【执业2006-4-134】.出现上述临床表现的原因是
A．子宫收缩对称性异常   
B．子宫收缩节律性异常
C．子宫收缩极性异常。
D．子宫收缩缩复作用异常
E．腹肌和膈肌收缩力异常
答案：B           解析：参考答案见《妇产科学》第6版，64 195页。
 
【执业2006-4-135】.此时的处理原则应是
A．肌内注射缩宫素 
B．静脉滴注麦角新碱
C．肌内注射哌替啶
D．人工破膜
E．立即行剖宫产术
答案：A       参考答案见《妇产科学》第6版，64 197页。
【执业2006-4-136】．若进入第二产程后，胎头+3，胎心90次／分，此时的处理应是
A．立即行剖宫产术
B．等待自然分娩   
C．行产钳术助娩   
D．静脉滴注缩宫素
E．静注地西泮
答案：C      参考答案见《妇产科学》第6版，198页。   
 
 
(19~20题共用题干)(2003)
27岁初产妇，妊娠40周，阵发性腹痛10小时，宫缩10~15分钟/次，持续3秒，宫口开大2 cm。
【执业2003-1-544】19出现上述临床表现的原因是
A子宫收缩节律性异常
B子宫收缩对称性异常
C子宫收缩极性异常
D子宫收缩缩复作用异常
E腹肌和膈肌收缩力异常
答案；A(2003)
【执业2003-1-545】20此时的处理原则应是
A静脉滴注缩宫素
B静脉满注麦角新碱
C肌内注射哌替啶(杜冷丁)
D人工破膜
E立即行剖宫产术
答案：A(2003)
 
 
【执业2003-1-546】21若已进入第二产程，胎头+4，胎心102次／分，此时的处理应是
A立即行剖宫产术
B等待自然分娩
C行产钳术助娩
D静脉滴注缩宫素加强宫缩
E静注地西泮(安定)加速产程进展
答案：C    妇产科学，第6版，198页
 
 
(5～7题共用题干)
 26岁，初产妇，妊娠39周，规律宫缩18小时，肛查宫口8 cm，先露0，胎膜未破。腹部触诊为头先露，宫缩时宫体部不硬。持续30秒，间隔5分钟。胎心136次／分，B型超声检查示胎儿双顶径为?9.0 cm。?
【执业2000-4-145】5出现以上情况最可能是
A子宫收缩过强
B胎儿过大
C子宫收缩乏力
D骨盆狭窄
E胎儿畸形
答案：C
【执业2000-4-146】6本例首先的处理是
A人工破膜
B立即剖宫产
C静脉滴注催产素5 U
D肌注度冷丁100 mg
E观察1小时后再决定
答案：A
【执业2000-4-147】7若破膜后发现羊水为棕黄色，最合适的处理是
A严密观察产程，等待自然分娩
B立即剖宫产
C小剂量滴注催产素
D持续吸氧，等待宫口开全
E产钳助娩
答案：B            参考答案见《妇产科学》第6版，195  198页
 
 
(17~18题共用题干)(2003)
27岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩6小时，枕左 前位，估计胎儿体重2 700 g，胎心142次／分。阴道检查：宫口开大3 cm，未破膜，S+1，骨盆外测量未见异常
【执业2003-1-542】17此时恰当处理应是
A抑制宫缩，使其维持至妊娠40周
B等待自然分娩
C人工破膜加速产程进展
D静脉滴注缩宫素
E行剖宫产术
答案：B(2003)
【执业2003-1-543】18若此后宫缩逐渐减弱，产程已18小时，胎膜已破，宫口开大8cm。此时恰当处理应是
A静注地西泮加速产程进展
B静脉滴注缩宫素
C肌内注射缩宫素
D静脉注射麦角新碱
E立即行剖宫产术
答案。B(2003)              妇产科学，第6版，197页
 
 
(38～40题共用题于) (2005)
 28岁初产妇，妊娠39周，枕右前位。阵发性腹痛9小时，宫缩9分钟一次，持续35秒，宫口开大?2 cm?。
【执业2005-4-134】38．出现上述临床表现最可能的原因是
A．子宫收缩节律性异常
B．子宫收缩对称性异常                     
C．子宫收缩极性异常
D．子宫收缩缩复作用异常
E．腹肌和膈肌收缩力异常
答案：A(2005)
【执业2005-4-135】39．此时处理原则应是
A. 人工破膜
B．肌注哌替啶100 mg
C．肌注麦角新碱
D．静脉滴注缩宫素
E．立即行剖宫产术
答案：D(2005)
【执业2005-4-136】40．若已进入第二产程，S=+3，胎心140次/分，此时处理应是
A．等待自然分娩
B．继续加强宫缩等待分娩
C．胎头吸引器助产
D．产钳助产
E．立即行剖宫产术
 答案：B(2005)         参考答案见《妇产科学》第6版，195  197  198页
 
 
 2．不协调性子宫收缩乏力  处理原则是调节宫缩，恢复其极性。给予哌替啶lOOmg或吗啡l0～15mg肌注，醒后多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩竦能纠正，或伴胎儿窘迫征象，或伴头盆不称者，均应剖宫产。
 
【助理2004-2-058】—38 处理不协调性子宫收缩乏力，正确的是（2004）
A针刺合谷、三阴交等穴位
B温肥皂水灌肠
C人工破膜
D肌注100mg哌替啶
E静脉滴注缩宫素
答案：D
 
【助理2006-2-062】—40.处理不协调性子宫收缩乏力的首选措施应是（2006）
A．静脉补充能量
B．温肥皂水灌肠
C．行人工破膜
D．肌内注射哌替啶
E．静脉滴注缩宫素
答案：D
 
 
 (22～23题共用备选答案) （2002，2003）
A.硫酸镁静脉滴注       
B.哌替啶(度冷丁)肌内注射  
C.肼苯达嗪静脉滴注
D.甘露醇快速静脉滴注   
E.阿托品肌内注射
【助理2003-1-253】—22不协调性子宫收缩乏力首选药物是
答案：B
【助理2003-1-254】—23妊高征孕妇出现剧烈头痛伴呕吐时首选药物是
答案：D
 
 
(8～9题共用备选答案)
A硫酸镁静脉滴注
B度冷丁肌内注射
C肼苯达嗪静脉滴注
D甘露醇快速静滴
E氯丙嗪静脉推注
【执业2003-1-383】8子痫前期孕妇头痛剧烈伴呕吐时，首选药物应是
答案：8D
【执业2003-1-384】9不协调性子宫收缩乏力时，首选药物
答案：9B    妇产科学，第6版，104  198页
 
 
【执业2003-1-083】14.不协调性子宫收缩乏力的恰当处理应是(2003)
A针刺合谷、三阴交穴位
B温肥皂水灌肠
C肌注哌替啶
D. 人工破膜
E静脉滴注缩宫素
答案：C(2003)     妇产科学，第6版，198页
 
【助理2005-2-101】—827岁妊娠38周初产妇，规律宫缩16小时，已破膜，宫缩弱，宫口开大4 cm，S-2?，胎心170次／分，宫缩时觉肛门坠胀。本例正确处理应是（2005）A肌注哌替啶
B静脉滴注缩宫素
C嘱产妇朝向胎背的对侧方向侧卧
D观察半小时再决定分娩方式
E立即行剖宫产术
答案：E
 
【助理2006-2-102】—15.24岁初产妇，规律宫缩12小时，连续观察2小时，宫口由6cm开大至8cm，胎头+1，胎心率140次／分。正确处置应是（2006）
  A．严密观察产程进展
  B．肌注哌替啶lOOmg
  C．静脉滴注缩宫素
  D．立即行人工破膜
  E．立即行剖宫产术
答案：D
 
    
五、子宫收缩过强
   (一)协调性子宫收缩过强  协调性子宫收缩过强指宫缩的规律性、对称性和极性正常，但宫缩力过强、过频。若产道无阻力，总产程不足3小时称急产。
    1．对母儿的影响
    (1)对母体的影响：宫缩过强过频，致初产妇宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。
    (2)对胎儿及新生儿的影响：胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚或死亡。胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。来不及接产易发生感染。坠地可致骨折、外伤。
    2．处理  急产史产妇在预产期前1一2周不宜外出远走，应提前住院待产。临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。胎儿娩出时不让产妇向下屏气。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合：如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。
(二)不协调性子宫收缩过强  不协调性子宫收缩过强包括强直性子宫收缩(多因分娩受阻、不恰当应用缩宫素、发生胎盘早剥等，现已少见)和子宫痉挛性狭窄环(多因不恰当应用缩宫素所致，现已罕见)。
 
【助理2006-2-101】—14.27岁经产妇，妊娠37周，枕左前位，出现少量阴道流血2天，胎心162次／分。正确处理应是 （2006）
  A．立即行引产术
  B．输液输血，观察病情进展
  C．立即行剖宫产术
  D．输液输血同时行剖宫产术
  E．吸氧同时行剖宫产术
答案：都不对。此题欠严谨。本患者可进一步检查阴道出血原因，并采取左侧卧位、吸氧，观察病情变化。
 
第三节  骨产道异常
    
一、狭窄骨盆及分类
    骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。狭窄骨盆可以一个或多个径线过短，也可以一个或多个平面狭窄。   
(一)骨盆入口平面狭窄  骶耻外径<18cm，骨盆入口前后径<lOcm。包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。
 
【执业2001-4-018】26.属于骨盆狭窄的径线是(2001)
A.髂棘间径24 cm
B.骶耻外径19 cm
C.骨盆入口前后径10 cm
D.坐骨棘间径10 cm
E.坐骨结节间径7.5 cm，出口后矢状径8 cm
答案：C(2001)妇产科学，第6版，200页
 
(二)中骨盆及骨盆出口平面狭窄  坐骨棘间径<lOcm，坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，包括漏斗骨盆和横径狭窄骨盆。
(三)骨盆三个平面狭窄  骨盆外形属女型骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，多见于身材矮小、体型匀称的妇女。
    (四)畸形骨盆  骨盆失去正常形态，包括骨软化症骨盆和偏斜骨盆等。
   
二、狭窄骨盆的诊断
    (一)估计头盆关系  已临产胎头仍未入盆，应检查头盆是否相称。检查者将手放在耻骨联合上方，将胎头向骨盆腔方向推压。胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可入盆，头盆相称，称跨耻征阴性；胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称跨耻征可疑阳性；胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称跨耻征阳性。
   (二)骨盆测量
    1．骨盆外测量  骶耻外径<18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径<8cm，耻骨弓角度<90°，为漏斗型骨盆。
    2．骨盆内测量  对角径<11．5cm，属扁平骨盆。坐骨棘间径<1Ocm为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径<8cm，与出口后矢状径之和<15cm，为骨盆出口平面狭窄。
 
【执业2005-4-044】34．测孕妇坐骨结节间径7cm时，还应测量(2005)
A．耻骨弓角度
B．对角径  
C．坐骨棘间径
D．出口前矢状径
E．出口后矢状径
答案：E(2005)           参考答案见《妇产科学》第6版，205页
 
【执业1999-4-107】2孕妇，29岁，G?2P?0，39周妊娠，产科检查：宫高32 cm。枕左横位，胎心率128次／分，尿蛋白(-)。骨盆外测量：出口横径为75 cm，应进一步检查
A出口后矢状径
B对角径
C坐骨棘间径
D坐骨切迹宽度
E骶骨前面弯曲度
答案：A
 
【助理2002-2-055】—3测孕妇坐骨结节间径7.5 cm时，还应测量（2002）
A.出口前矢状径 
B.出口后矢状径 
C.对角径
D.坐骨棘间径 
E.耻骨弓角度
答案：B（2002）
 
三、狭窄骨盆对母儿影响
    (一)对母体的影响  骨盆入口平面狭窄影响胎先露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会；严重梗阻性难产处理不及时，可致子宫破裂。
    (二)对胎儿及新生儿的影响  头盆不称易发生胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。
   
四、狭窄骨盆在分娩时的处理。
    原则是明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率，宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否，结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。
    (一)一般处理  安慰产妇，保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。
    (二)骨盆入口平面狭窄的处理 
    1．明显头盆不称  骶耻外径<16cm，骨盆入口前后径< 8.5cm者，足月活胎不能入盆。不能经阴道分娩，应行剖宫产。
    2.轻度头盆不称  骶耻外径16～18cm，骨盆入口前后径8．5～9．5cm，足月活胎体重<3000g，胎心率正常，应试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。若试产2～4小时，胎头仍不入盆，或伴胎儿窘迫征象，应及时剖宫产。胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。
 
【助理】—13.30岁初产妇，妊娠40周，宫缩规律，枕左前位，胎心率正常，肛查宫口开大2cm，胎头未衔接，符合本产妇实际情况的骨盆测量数值应是（2006）   
  A．骶耻外径17cm   
  B．髂棘间径24cm
  C．髂嵴间径27cm
  D．坐骨棘间径lOcm
  E．坐骨结节间径8．5cm
答案：A　
 
【执业2003-1-128】10胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是(2003)
A髂棘间径
B髂嵴间径
C骶耻外径
D坐骨棘间径
E对角径
答案：C(2003)
 
【助理2003-1-108】—3胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是（2003，2004）
A.髂棘间径            
B.髂嵴间径        
C.骶耻外径
D.坐骨棘间径          
E.对角径
答案：C 
 
(三)中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理     
    1．中骨盆平面狭窄  胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全。胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。
    2．骨盆出口平面狭窄  不应进行试产。常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。两者之和>15cm，可多经阴道分娩；两者之和在13～15cm时，多需胎头吸引器或产钳助产；两者之和<13cm，足月活胎不能经阴道分娩，应行剖宫产。
 
 
(30~32题共用题干)(2001)
初产妇，妊娠39周，骨盆各径线为：对角径?13 cm，坐骨棘间径9.5 cm，坐骨结节间径7 cm，耻骨弓角度80°
【执业2001-4-139】30.本例的骨盆诊断是
A.扁平骨盆
B.中骨盆狭窄
C.漏斗骨盆
D.均小骨盆
E.畸形骨盆
答案：C(2001)     妇产科学，第6版，205页
【执业2001-4-140】31.本例估计胎儿体重3 700 g，其分娩方式应为
A.等待自然分娩
B.试产
C.剖宫产
D.产钳助产
E.胎头吸引
答案：C(2001)  参考答案见《妇产科学》第6版，205页
【执业2001-4-141】32.若出口后矢状径为8.5 cm，估计能经阴道分娩的条件是A.持续性枕后位
B.估计胎儿体重2 800 g
C.胎儿窘迫
D.完全臀先露
E.以上都不是
答案：B(2001)
 
 
【助理1999-1-135．】—5孕1产0，孕40周，枕左前位，临产16小时入院。胎心好，宫口开全，先露S-1，骨盆外测量：髂棘间径23 cm，髂嵴间径26 cm，骶耻外径18.5 cm，坐骨结节间径7.5 cm，出口后矢状径6 cm，胎儿估计3 000 g，应选择（1999）
A.静脉滴注缩宫素加强宫缩  
B.胎吸术           
C.产钳术
D.自然分娩             
E.剖宫产术
答案：E
 
【执业】3测得初孕妇坐骨结节间径7 cm，出口后矢状径7 cm，现妊娠39周，估计胎儿约3 200 g，宫缩正常，宫口开大2.5 cm，正确的分娩方式应是(2004)
A自然分娩
B会阴侧切，经阴道分娩
C胎头吸引术
D产钳术
E剖宫产术
答案：E(2004)        参考答案见《妇产科学》第6版，205页
 
    (四)骨盆三个平面均狭窄的处理  主要是均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。
    (五)畸形骨盆的处理  畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。
 
第三节持续性枕后(横)位
 
一、概念
临产后，在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后(侧)方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后(横)位。
 
二、发生病因
(一)骨盆异常  常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。
(二)胎头俯屈不良。
(三)子宫收缩乏力等。
 
三、诊断
(一)临床表现  临产后胎头衔接较晚，常出现协调性宫缩乏力及宫颈扩张缓慢。枕骨位于骨盆后方压迫直肠，产生肛门坠胀及排便感。宫口尚未开全，过早使用腹压，易引起宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。当阴道口见到胎发，经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时，应想到可能是持续性枕后位。
    (二)腹部检查  宫底触及胎臀，胎背偏向母体后(侧)方，在对侧触及胎儿肢体。胎心在脐下偏外侧听得最响亮。
    (三)肛门检查或阴道检查  枕后位时肛查感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，后囟(枕部)在骨盆左后方则为枕左后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方则为枕左横位。若出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，耳廓朝向后方即可诊断为枕后位。
    (四)B型超声检查  根据胎头颜面及枕部位置，可准确查明胎头位置。
   
四、对母儿的影响   
    (一)对母体的影响  胎位异常导致继发性宫缩乏力，产程长，常需手术助产，易发生软产道损伤，增加产后出血及产褥感染机会。胎头长时间压迫软产道可形成生殖道瘘。
    (二)对胎儿的影响  第二产程延长常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。
   
五、处理
    (一)第一产程  估计产程长，应保证产妇充分营养与休息，嘱产妇朝胎背对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫缩欠佳尽早静滴缩宫素。宫口开全前，不要过早屏气用力。产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。
 
【执业2005-2-101】43．27岁妊娠38周初产妇，规律宫缩16小时，已破膜，宫缩弱，宫口开大4 cm，S=-2，胎心170次／分，宫缩时觉肛门坠胀。本例正确处理应是
A．肌注哌替啶
B．静脉滴注缩宫素
C．嘱产妇朝向胎背的对侧方向侧卧
D．观察半小时再决定分娩方式
E．立即行剖宫产术
答案：E         参考答案见《妇产科学》第6版，209  145页
 
(二)第二产程  初产妇已近2小时，经产妇已近l小时，应行阴道检查。胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)。疑有头盆不称行剖宫产。 
 
【助理2003-1-215】—4初产妇，宫口开全2小时，诊断为持续性枕横位，S＝+4，胎心148次／分。本例最适宜的分娩方式是（2003）
A.静脉滴注缩宫素经阴道分娩
B.等待胎头转为枕前位后经阴道分娩
C.会阴侧切后行产钳术
D.会阴侧切后手转胎头行产钳术
E.行剖宫产术
答案：D
 
【执业2000-4-109】4初产妇，宫口开全1.5小时，胎头已达盆底，持续性横左枕位。处理应是
A催产素静脉滴注
B等其自然回转
C人工协助顺时针转90°
D人工协助逆时针转90°
E行会阴后-斜切开术
答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，211页
 
【执业2002-4-115】11初产妇，足月妊娠，宫口开全1小时30分尚未分娩。阴道检查：头先露，宫口开全，胎头位于坐骨棘水平下3 cm，枕左横位(LOT)，胎膜已破， 羊水清，胎心率140次／分，估计胎儿重3 200 g。本例正确处理应是(2002)
A行剖宫产术
B缩宫素静脉滴注
C等待阴道自然分娩  
D徒手将胎头枕部转向前方，然后阴道分娩
E行产钳助产术
答案：D(2002)          妇产科学，第6版，211页
 
 
(三)第三产程  产程长易发生产后出血。有软产道裂伤应及时修补。产后给予抗生素预防感染。  
 
第四节  臀先露
   
一、临床分类   
    根据两下肢所取的姿势分为：
(一)单臀先露或腿直臀先露  胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以胎臀为先露。最多见。
 
 
(22~23题共用题干)
【执业2004-4-039】22单臀先露的两下肢姿势是(2004)
A髋关节屈曲，膝关节屈曲    
B髋关节直伸，膝关节直伸
C髋关节直伸，膝关节屈曲    
D髋关节屈曲，膝关节直伸
E以上都不是
答案：D(2004)妇产科学，第6版，215页
【执业2004-4-040】23胎头跨耻征阳性的初产妇于临产后检查，不可能出现的是(2004,2005)
A子宫收缩力异常     
B胎位异常             
C胎头衔接             
D胎膜早破            
E出现病理缩复环
答案：C(2004,2005)解析：参考答案见《妇产科学》第6版，202页
 
    (二)完全臀先露或混合臀先露  胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以胎臀和双足为先露。较多见。
    (三)不完全臀先露  以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。
   
二、诊断   
    (一)临床表现  胎臀不能紧贴宫颈，常发生宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。
(二)腹部检查  子宫呈纵椭圆形。宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。
 
【助理2004-2-099】—328岁初孕妇，妊娠39周，主诉肋下有块状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部较软且不规则，胎心在脐上偏左，本例应为（2004）
A枕先露
B.臀先露
C.复合先露
D肩先露
E.面先露
答案：B
 
【执业2005-4-092】37．26岁初孕妇，妊娠38周，主诉肋下有块状物。腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎先露部较软且不规则，胎心在脐上偏左，本例应诊断为(2005)
A．枕先露
B．臀先露
C．面先露
D．肩先露
E．复合先露
答案：B(2005)参考答案见《妇产科学》第6版，215页
 
    (三)肛查及阴道检查  肛查触及软而不规则的胎臀或胎足、胎膝。肛查不能确定需行阴道检查。阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破，可直接触及胎臀、外生殖器及肛门。手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指见有胎粪。
(四)B型超声检查  能确定臀先露类型及胎儿大小，胎头姿势。
   
三、对母儿的影响    
    (一)对母体的影响  容易发生胎膜早破或继发性宫缩乏力，增加产后出血和产褥感染机会。宫口未开全强行牵拉，易造成宫颈撕裂，甚至延及子宫下段。
    (二)对胎儿的影响  发生胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡。后出胎头牵出困难，易发生新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤及颅内出血。
   
四、妊娠期处理
    臀先露于妊娠30周前多能自行转为头先露，不需处理。妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用方法有：①胸膝卧位每日2次，每次l5分钟，连续作l周后复查；②激光照射或艾灸至阴穴每日1次，每次l5～20分钟，5次为一疗程；③外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4．8mg。
 
【执业2006-4-048】.选用外转胎位术纠正臀先露的最佳时期是
A．妊娠22～24周
B．妊娠26～28周
C．妊娠30～32周（妊娠32～34周）
D．妊娠34～36周
E．妊娠38～40周
答案：C             参考答案见《妇产科学》第6版，217页。
 
   
五、分娩期处理
    分娩初期作出正确判断，决定分娩方式。
    (一)剖宫产指征  狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。
    (二)决定经阴道分娩的处理
    1．第一产程  应侧卧，不宜站立走动。不灌肠，少做肛查，避免胎膜破裂。一旦破膜立即听胎心。若胎心变慢或变快应肛查，必要时阴道检查，了解有无脐带脱垂。若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，需立即剖宫产。若无脐带脱垂，严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口。让胎臀下降，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。
    2．第二产程  导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：
    (1)自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉：极少见。
    (2)臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出用单叶产钳效果佳。
    (3)臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。
    3．第三产程  产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。
 
第五节  肩  先  露
 
一、概念
胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎儿横卧在骨盆入口之上，称肩先露，是对母儿最不利的胎位，除死胎及早产儿胎体折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出。
 
二、诊断
(一)临床表现  先露部胎肩不能紧贴子宫下段及宫颈，易发生宫缩乏力；胎肩对宫颈压力不均，易发生胎膜早破。破膜后羊水外流，胎儿上肢或脐带容易脱出，导致胎儿窘迫甚至死亡。随着宫缩加强，胎肩及胸廓一部分挤入盆腔内，胎体折叠弯曲，胎颈拉长，上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性(或称忽略性)肩先露。宫缩继续加强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，形成环状凹陷，此环状凹陷随宫缩逐渐升高，可高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂先兆，若不及时处理，将发生子宫破裂。
 
【执业2005-4-045】17．与病理缩复环关系最密切的是(2005)
A．嵌顿性肩先露
B．重度妊高征
C．中央性前置胎盘
D．重型胎盘早剥
E．双胎妊娠
答案：A(2005)
 
【执业2006-4-049】与病理缩复环关系最相关的是（2006）
 A．双胎妊娠
 B．重度先兆子痫
C．胎盘早剥
 D．前置胎盘
 E．嵌顿性肩先露
答案：E。        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第219页。
 
【执业2004-4-043】43与病理缩复环关系最密切的是(2004)
A双胎妊娠
B先兆子痫
C子宮收缩过强
D胎盘早剥
E嵌顿性肩先露
答案：E
【执业】35．嵌顿性肩先露通常不易引起(2005)
A．病理缩复环
B．宫腔内感染   
C．脐带脱垂
D．胎盘早剥
E．胎死宫内
答案：D   (2005)            参考答案见《妇产科学》第6版，205页
  
 (二)腹部检查  子宫呈横椭圆形，子宫横径宽。宫底部及耻骨联合上方空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀。胎心在脐周两侧最清楚。
    (三)肛门检查及阴道检查  胎膜未破者，肛查不易触及胎先露部。胎膜已破、宫口已扩张者，阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝。腋窝尖端指向胎儿头端，据此决定胎头在母体左(右)侧。肩胛骨朝向母体前(后)方决定肩前(后)位。如胎头在母体右侧，肩胛骨朝向后方，则为肩右后位。胎手若脱出阴道口外，可用握手法，检查者只能与胎儿同侧手相握。例如肩右前位时左手脱出，检查者用左手与胎儿左手相握。
    (四)B型超声检查  能确定肩先露具体胎位。
   
三、妊娠期处理    
    妊娠后期发现肩先露应及时矫正。可采用胸膝卧位、激光照射至阴穴。上述矫正方法无效，试行外倒转术，若外倒转术失败，应提前住院决定分娩方式。
   
四、分娩期处理
    (一)足月活胎  伴产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)  应于临产前剖宫产。
    (二)初产妇、足月活胎应剖宫产。
(三)经产妇、足月活胎剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。
 
【助理2005-2-102】—926岁初产妇，妊娠39周。肩右后位，于2小时前胎膜已破，现宫口开大6 cm，胎心140次／分，未见病理缩复环。本例恰当处理应是（2005）
A持续吸氧
B静脉注射地西泮
C静脉滴注缩宫素
D乙醚深麻醉下行内转胎位术
E行剖宫产术
答案:Ｅ 
 
 
    (四)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产。术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。
(五)胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或碎胎术术后应常规检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染．  
 
第六节  巨大胎儿
 
一、定义
体重达到或超过4000g的胎儿称巨大胎儿。巨大胎儿约占出生总数的6．49％，超过4500g胎儿仅占1．04％。
 
二、相关因素
父母身材高大者，与遗传可能有关；经产妇；孕妇患轻型糖尿病。部分过期妊娠，也可娩出巨大胎儿。
 
三、诊断
(一)临床表现  多有巨大胎儿分娩史、糖尿病史。在妊娠后期出现呼吸困难，自觉腹部沉重及两肋部胀痛。
    (二)腹部检查  视诊腹部明显膨隆，宫底高；触诊胎体大，先露部高浮，胎心正常但位置稍高。
(三)B型超声检查  胎体大，同时排除双胎、羊水过多及胎儿畸形。
 
【助理2003-1-201】—2孕妇30岁，妊娠38周，近2天自觉腹胀。检查：腹形较妊娠月份大，骨盆外测量正常，胎头浮，跨耻征(+)。B型超声胎儿双顶径11 cm，应诊断为（2003）
A.巨大胎儿           
B.羊水过多          
C.双胎妊娠
D.胎头高直位        
E.胎儿宫内发育迟缓
答案：A
  
四、处理
    妊娠期间检查发现胎儿大或既往分娩巨大儿者，应检查孕妇有无糖尿病。若为糖尿病孕妇，应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或剖宫产。临产后，不宜试产过久。估计胎儿体重>4500剖宫产。若产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞在中骨盆也应剖宫产。有头盆不称，胎心好，应行择期剖宫产。若经阴道分娩，主要危险是肩难产，处理不当，可致胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚或死亡。若胎儿已死，行穿颅术或碎胎术。
 
第七节    肩难产
 
一、定义及可能发生的条件
巨大胎儿的胎头娩出后， 显著增大的双肩娩出困难，前肩嵌顿在耻骨联合上方称肩难产。肩难产发生率与胎儿体重成正比，4000g或以上发生率为3％～l2％，4500g或以上发生率为8．4％～l4．6％，因胎儿体重增加时，其躯体增加的速度大于胎头增加的速度，当胎儿肩围大于头围4．8cm时，可能发生肩难产。
    
二、诊断
    肩难产多因巨大胎儿。较大胎儿娩出后，胎颈回缩，双肩径位于骨盆出口前后径，使胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，此时应诊断为肩难产。
    
三、处理措施   
    估计胎儿过大肩娩出可能困难者，应及时剖宫产。若已发生肩难产，应采取以下措施助产：
    (一)屈大腿法  让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。
    (二)压前肩法  在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。
    (三)旋肩法  助产者以示、中两指伸入阴道紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。
    (四)先牵出后臂娩出后肩法  助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。
    (五)以上方法无效，剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。