执业医师考试历年真题解析（妇产科10单元）妊娠合并症
2012-06-08 21:23:21   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第十单元 妊娠合并症
 
第一节妊娠合并心脏病
    
一、种类
    妊娠合并风湿性心脏病近年减少，妊娠合并先天性心脏病相对增多。种类有风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。
 
【助理2000-2-050】—2妊娠合并心脏病，其发病率最高的是（2000）
A.先天性心脏病 
B.贫血性心脏病
C.高血压心脏病
D.风湿性心脏病 
E.围生期心脏病
答案：A          （答案参见妇产科学第6版148页）。
 
二、妊娠分娩对心脏病的影响
    (一)妊娠期  血容量约增加35％，至孕32～34周达高峰；心率增快，心排血量增加20％～40％。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。
    (二)分娩期  分娩期加重心脏负担。
    1．第一产程  每次宫缩回心血量增加，心排血量增加20％。
    2．第二产程  除宫缩外，产妇屏气用力，肺循环压力增高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负担最重。
    3．第三产程 胎儿胎盘娩出后，血窦内血液大量进入体循环，回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量又严重减少，易发生心衰。
    (三)产褥期  产后1～2日内，由于子宫缩复，大量血液进人体循环，加之产妇体内组织潴留的大量液体回到体循环，血容量再度增加，也易引起心衰。   
    
三、心脏病孕产妇最危险的时期
    妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内，心脏负担最重，是心脏病孕产妇最危险的时期，极易发生心力衰竭。
   
【助理2003-1-067】—4心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是（2003）
A.妊娠20～22周      
B.妊娠24～26周   
C.妊娠28～30周
D.妊娠32～34周     
E.妊娠36～38周
答案：D
 
【助理2006-2-061．】—5.孕妇最容易发生心力衰竭的时期是它（2006）
A．妊娠24～26周
B．妊娠28～30周
C．妊娠32～34周
D．妊娠36～37周
E．妊娠38～40周
答案：C
 
【执业2003-1-303】1心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是(2003,2004)
A妊娠20～22周
B妊娠24～26周
C妊娠28～30周
D妊娠32～34周
E妊娠36～38周
答案：D(2003,2004)       参考答案见《妇产科学》第6版，147页
   
按其所能负担的劳动程度分4级：     
    (一)1级一般体力活动不受限制(无症状)。   
    (二)Ⅱ级一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。
    (三)Ⅲ级一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难)，休息后无不适；或过去有心力衰竭史。
    (四)Ⅳ级不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
    出现下述临床表现，应诊断心脏病孕妇早期心力衰竭：
    (一)轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
    (二)休息时心率每分钟超过ll0次，呼吸每分钟超过20次。
    (三)夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。
    (四)肺底部出现少量持续湿哕音，咳嗽后不消失。
   
六、心脏病可否妊娠的依据
    可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否承受分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。
    (一)可以妊娠  心脏病变较轻，心功能l、Ⅱ级患者，妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。
    (二)不宜妊娠  心脏病变较重，心功能Ⅲ级及以上患者。患风湿性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、Ⅲ°房室传导阻滞，因易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠，应在妊娠早期人工终止。
    
七、心脏病孕产妇的主要死亡原因
    心力衰竭和严重感染是心脏病孕产妇死亡的主要原因。
    
八、妊娠期处理
    对不宜妊娠者，应于妊娠l2周前行人工流产。若有心衰应在心衰控制后再终止妊娠，对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。
 (一)每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。
    (二)加强产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查l次，了解心脏代偿功能，有无心衰。发现心脏功能Ⅲ级或以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。   
    (三)进高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不应超过lOkg，妊娠4个月起限制食盐摄人量。
    (四)及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。
    (五)不主张预防性应用洋地黄。有早期心衰的孕妇，选用地高辛0．25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次，不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不主张长期应用维持量，病情好转应停药。
    
九、分娩期处理
    心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程，必要时阴道助产。严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。产后立即肌注吗啡lOmg或哌替啶(度冷丁)lOOmg。若子宫收缩不佳，肌注缩宫素l0～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。
 
【助理1999-1-137】—1初产妇，28岁，足月妊娠，合并风湿性心脏病，心功能Ⅱ级。检查：枕左前位，胎心率正常，无头盆不称，决定经阴道分娩。其产程处理，下列哪项正确（1999）
A . 产妇取平卧位休息
B. 出现心衰征象时吸氧 
C. 第二产程鼓励产妇屏气用力
D. 胎肩娩出后腹部放置砂袋并用腹带包扎固定
E. 产后常规注射麦角新碱，预防产后出血
答案：D
 
【执业2002-4-063】4心脏病产妇胎儿娩出后应立即(2002)
A腹部放置砂袋
B静注麦角新碱
C鼓励下床活动
D抗感染
E行绝育手术
答案：A(2002)        参考答案见《妇产科学》第6版，152页
 
    心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫 产。选择硬膜外麻醉为好。已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴l000ml为宜。
 
【执业2006-4-093】．26岁风湿性心脏病患者，现妊娠45天出现心力衰竭，其处理原则应是
  A．立即行负压吸宫术终止妊娠
  B．控制心力衰竭后继续妊娠
  C．边控制心力衰竭边终止妊娠
D．控制心力衰竭后行负压吸宫术
E．控制心力衰竭后行钳刮术
答案：D     参考答案见《妇产科学》第6版，152页。
 
十、产褥期处理
广谱抗生素预防感染至产后1周。应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后l周左右行绝育术。
 
第二节   妊娠合并急性病毒性肝炎
 
【助理2003-1-021】—3孕产妇死亡率较低的疾病是（2003）
A.妊娠高血压综合征      
B.产后出血         
C.产褥感染
D.妊娠合并心脏病        
E.妊娠合并肝炎
答案：E   答案参见妇产科学第6版236页）
    
一、妊娠与肝炎间的相互影响
   (一)妊娠对病毒性肝炎的影响  孕妇营养消耗较多，肝负担加重，易患病毒性肝炎，使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。妊娠和分娩均加重肝损害。孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。
   (二)病毒性肝炎对妊娠的影响
1．对母体的影响  妊娠早期合并肝炎使妊娠反应加重，妊娠晚期妊高征发生率增高。分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增高。患重症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命。
 
【执业2002-4-062】3重症肝炎产妇产后出血的常见原因是(2002)
A子宫收缩乏力
B软产道裂伤
C胎盘粘连
D胎盘残留
E凝血功能障碍
答案：E(2002)        参考答案见《妇产科学》第6版，154页
 
    2．对胎儿的影响  妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约高2倍。肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围生儿死亡率明显增高。  
   
二、母婴垂直传播
    (一)甲型肝炎病毒及戊型肝炎病毒不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。
    (二)乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒母婴传播是重要途径之一，其方式有：
    1．子宫内经胎盘传播。
    2．分娩时经软产道接触母血或羊水传播。   
    3．产后接触母亲唾液或喂母乳传播。
   
三、妊娠合并重症肝炎的诊断要点
    (一)黄疸迅速加深  血清胆红素>17umoL／L(10mg／dl)。   
    (二)肝进行性缩小  有肝臭气味。
    (三)中毒性鼓肠  出现腹水及严重的消化道症状(食欲缺乏、频繁呕吐)。
    (四)出现精神神经症状(嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷)  即肝性脑病表现。
    (五)肝功能损害  凝血酶原时间延长，全身出血倾向，酶胆分离，清／球蛋白倒置。
    (六)急性肾衰竭  即肝肾综合征。
   
四、鉴别诊断
    妊娠早期应与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别； 妊娠晚期应与妊高征引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别。
   
五、乙型肝炎的预防   
    (一)加强宣教  注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。
    (二)加强围生保健  重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，减少垂直传播，且不宜哺乳。
    (三)乙肝免疫预防  对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断母婴传播。应用乙型肝炎免疫球蛋白使新生儿即刻获得被动免疫。应用乙型肝炎血源疫苗使新生儿获得主动免疫，使其不感染HBV。
   
六、处理
    (一)妊娠期  病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同注意休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后出血。
    (二)重症肝炎的处理要点  预防和治疗肝昏迷及DIC。
    (三)产科处理
1．妊娠期  妊娠早期积极治疗，病情好转行人工流产。妊娠晚期防治妊高征。
 
【执业2006-4-046】．孕妇于妊娠早期患重症肝炎，正确的处理应是
A．药物治疗重症肝炎  
B．肝炎好转后继续妊娠
C．先行人工流产术
D．治疗肝炎的同时行人工流产术
E．治疗肝炎待病情好转行人工流产术
答案：D参考答案见《妇产科学》第6版，158页。
2．分娩期  产前备新鲜血，缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注缩宫素减少产后出血。重症肝炎应及时行剖宫产。
3．产褥期  选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化。产妇不宜哺乳，回奶口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶，不用对肝有损害的雌激素。
 
【执业2004-4-038】6妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了(2004)
A预防感染                  
B减少游离氨及其他毒素的形成
C消除肠道内感染灶          
D控制重症肝炎进展
E抑制需氧菌和厌氧菌
答案：B(2004)参考答案见《妇产科学》第6版，158页
 
【执业2003-1-383】5女性，25岁，妊娠5个月，因转移性右下腹痛2小时就诊。诊断为急性阑尾炎。不宜采用的治疗措施是(2003)
A行阑尾切除术
B围手术期加用黄体酮
C手术切口应偏低
D尽量不用腹腔引流
E可应用广谱抗生素
答案：C(2003)参考答案见《妇产科学》第6版，174页
题干解析：本题干考的是妊娠合并阑尾炎的治疗，妊娠期急性阑尾炎不主张保守治疗。一旦确诊，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术治疗，尤其在妊娠中、晚期。如一时难以明确诊断，又高度怀疑急性阑尾炎时，应尽早剖腹探查有产科指征者可同时行剖宫产。1、手术要求在妊娠早期，手术要求与未孕时阑尾切除术相同。妊娠中、晚期按以下要求进行：(1)麻醉：以连续硬膜外麻醉为宜。病情危重合并休克者，以全麻安全。(2)体位：右侧臀部垫高30。～45。或采取左侧卧位，使子宫坠向左侧，便于暴露阑尾，减少术中对子宫的刺激，并有利于防止仰卧位低血压综合征的发生。(3)切口选择：妊娠早期可取麦氏切口，当诊断不能肯定时，可行正中切口，利于术中操作和探查。妊娠中、晚期采取右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1／3部位。(4)术中操作：避开子宫找到盲肠及阑尾，在基底部结扎、切除阑尾，内翻缝合。最好不放置腹腔引流，以减少对子宫的刺激，引起早产。若腹腔炎症严重而局限，阑尾穿孔，盲肠壁水肿，应于其附近放置引流管，避免引流物直接与子宫壁接触。(5)以下情况可先行剖宫产：①术中暴露阑尾困难；②阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫及胎盘已有感染征象；③近预产期或胎儿基本成熟，已具体外生存能力。(6)随着腹腔镜的迅速发展，妊娠早期可应用腹腔镜诊断和治疗，妊娠晚期应慎用。2、术后处理(1)继续抗炎治疗：需继续妊娠者，应选择对胎儿影响小、敏感的广谱抗生素。阑尾炎时厌氧菌感染占75％～90 9／6，应选择针对厌氧菌的抗生素。甲硝唑在妊娠各期对胎儿影响较小，可以应用。并同时与青霉素、氨苄西林、头孢菌素类等配伍使用。(2)保胎治疗：若继续妊娠，术后3～4日内应给予抑制宫缩药及镇静药保胎治疗。根据妊娠不同时期，可给予肌注黄体酮、口服维生素E、静脉滴注小剂量硫酸镁、口服沙丁胺醇及利托君等。
正确答案分析：妊娠早期可取麦氏切口，当诊断不能肯定时，可行正中切口，利于术中操作和探查。妊娠中、晚期采取右侧腹直肌旁切口，高度相当于宫体上1／3部位。随宫底升高，阑尾位置亦升高，切口应偏高。
备选答案分析：其他选项都是对的，掌握妊娠合并阑尾炎的治疗。
思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：妊娠合并症是历年考试重点，除了妊高征和妊娠糖尿病其他的也有可能考到。