执业医师考试历年真题解析（妇产科6单元）
2012-06-08 20:36:07   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

五、第二产程的临床经过及处理
    (一)临床表现  宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩暂停，随后较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟。于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再缩回，称为胎头着冠，直至娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。

【助理2005-2-061】—3临产后进入第二产程的主要标志是（2005）
A外阴膨隆
B胎头拨露
C胎头着冠
D肛门括约肌松弛
E宫口开大10 cm
答案：E
  
(二)观察产程进展及处理
    1．密切监测胎心  应勤听胎心，通常应每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。
    2．指导产妇屏气  宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。
    3．接产准备  初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。   
    4．接产   
    (1)会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等，均容易造成会阴撕裂，接产者在接产前应作出正确判断。
    (2)接产要领：协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
(3)接产步骤：接产者站在产妇右侧。当胎头拨露使阴chun后联合紧张时，应开始保护会阴。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。胎头娩出后，接出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。双肩娩出后，双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出，并记录胎儿娩出时间。胎儿娩出后1—2分钟内断扎脐带，计测出血量。当胎头娩出有脐带绕颈时，待松解脐带后再协助胎肩娩出。

【助理1999-1-063．】—4初产妇开始保护会阴的时机是（1999）
A.宫口开全后阴道口见胎头时
B.胎头拨露使阴chun后联合紧张时
C.胎头着冠时
D.胎头开始仰伸时
E.胎肩娩出前后
答案：B
 
 
【执业2002-4-059】2初产妇枕先露时，开始保护会阴的时间是(2002)
A宫口开全时
B胎头可见到时
C胎头着冠时
D胎头复位时
E胎头拨露使阴chun后联合紧张时
答案：E(2002)      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第76页。
 
【执业2003-1-259】宫口开全后，开始保护会阴的时机应是(2003)
A经阴道外口看到胎发时
B胎头开始拨露时
C胎头拨露10分钟时
D胎头拨露阴chun后联合紧张时
E胎头开始着冠时
答案：B
 
    (4)会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。
    (5)会阴切开术：包括会阴后．斜切开术及会阴正中切开术。
 
 
   (8～10题共用题干)
28岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩2小时，枕右前位，胎心良好。骨盆外测量正常，B超测胎头双顶径93 cm，羊水平段38 cm。（2003）
【助理2003-1-318】—8此时最恰当的处置应是
A.行剖宫产术                 
B.静脉滴注缩宫素   
C.缓慢静注能量合剂
D.肌内注射维生素K1   
E.严密观察产程进展
答案：E
【助理2003-1-319】—9若产妇宫缩正常，胎头降至+3，宫口开大4 cm，此时最恰当的处理应是
A.人工破膜                 
B.静脉滴注缩宫素   
C.让产妇于宫缩时加腹压
D.行温肥皂水灌肠   
E.行剖宫产术
答案：A
【助理2003-1-320】—10若宫口开全，宫缩减弱，肛查发现盆腔后部空虚，S=+4，阴道检查胎头前囟在骨盆左前方，此时的处理方法应是
A行剖宫产术   
B.会阴侧切，转正胎头，产钳助娩
C.静脉滴注缩宫素加速产程进展，经阴道自娩
D吸氧同时，静注地西泮(安定)
E.静注葡萄糖液内加维生素C，同时肌注哌替啶(杜冷丁)
答案：B
 
 
(635～637题共用题干)
28岁初产妇，妊娠39周，规律宫缩2小时，枕右前位，胎心良好，骨盆外测量正常，B超测胎头双顶径93cm，羊水平段38cm。?
【执业2003-1-635】635此时最恰当的处理应是(2003)
A行剖宫产术
B静脉滴注缩宫素
C缓慢静注能量合剂
D肌内注射维生素K1
E严密观察产程进展
答案：E
【执业2003-1-636】636若产妇宫缩正常，胎头降至+3，宫口开大4cm，此时最恰当的处理应是(2003)
A人工破膜
B静脉滴注缩宫素
C让产妇于宫缩时加腹压
D行温肥皂水灌肠
E行剖宫产术
答案：A
【执业2003-1-637】637若宫口开全，宫缩减弱，肛查发现盆腔后部空虚，S=+4，阴道检查胎头前囟在骨盆左前方，此时的处理方法应是(2003)
A行剖宫产术
B会阴侧切，转正胎头，产钳助娩
C静脉滴注缩宫索加速产程进展，经阴道自娩
D吸氧同时，静注地西泮(安定)
E静注葡萄糖液内加维生素C，同时肌注哌替啶(杜冷丁)
答案：B
 
 
六、第三产程的临床经过及处理     
    (一)临床表现  由于子宫腔容积突然明显缩小，胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。胎盘剥离征象有：①子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，子宫底升高达脐上；②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
    胎盘剥离及排出方式有两种：①胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出；②母体面娩出式：胎盘母体面先排出。
    (二)处理   
    1．新生儿处理
    (1)清理呼吸道：用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭，表示呼吸道已通畅。
 
【执业2001-4-023】  6新生儿娩出后首先应(2001)
A断脐
B擦洗新生儿面部
C清理呼吸道
D刺激新生儿足部
E抓紧娩出胎盘及胎膜
答案：C(2001)        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第77页。
                                                                
 
(2)阿普加评分及其意义：以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。满分为l0分，属正常新生儿。7分以上只需进行一般处理；4～7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟时再次评分(表ll一6—1)。
 
                            表11一6—1新生儿阿普加(Apgar)评分法                            

体征	应得分数
	0分	1分	2分
每分钟心率	0	少于100次	100次及以上
呼吸	0	浅慢且不规则	佳
肌张力	松弛	四肢稍屈	四肢活动
喉反射	无反射	有些动作	咳嗽、恶心
皮肤颜色	苍白	青紫	红润

 
【执业1999-4-011．】1新生儿出生后1分钟的Apgar评分及其意义，下列哪项是错误的
A满分为10分，属正常新生儿
B7分以上只需进行一般处理
C4分以下缺氧严重，应紧急抢救
D应于出生5分钟时再次评分
E评分根据呼吸、心率及皮肤颜色
答案：E参见第六版《妇产科学》本科教材第78页。
 
    (3)处理脐带：随后用75％酒精消毒脐带根部周围，在距脐根0．5cm处用粗丝线结扎第一道，再在结扎线外0．5cm处结扎第二道。在第二道结扎线外0．5cm处剪断脐带，用20％高锰酸钾液消毒脐带断面，待脐带断面干后，以无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法。
    (4)处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。
    2．协助胎盘娩出  当确认胎盘已完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向一个方向旋转，直至胎膜完全排出。   
    3．检查胎盘胎膜  将胎盘铺平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损。检耷胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。 
    4．检查软产道 胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴chun内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。
5．预防产后出血  正常分娩出血量多数不足300ml。遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇。可在胎头或胎肩娩出时，催产素10单位加于25％葡萄糖液20ml内静注，以加强宫缩，减少出血。若胎儿已娩出30分钟，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内催产素l0单位。   
 
【执业2002-4-065】9经阴道分娩时，为预防产后出血，静注麦角新碱应在(2002)
A胎头拨露阴chun后联合紧张时
B胎头已着冠时                                                 
C胎头娩出时
D胎肩娩出时
E胎盘娩出时
答案：D(2002)        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第79页。
 
【助理1999-1-061.】—2.胎儿娩出后5分钟，阴道出血量150 ml，首要的处理是（2001）
A.肌注缩宫素       
B.缝合会阴伤口    
C.牵拉脐带
D.快速娩出胎盘     
E.按摩子宫
答案：D
 
    6．观察  产后一般情况应在产室观察产妇2小时，注意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。若子宫收缩不良应给予子宫收缩剂。若产妇自觉有肛门坠胀感，应行肛查确诊后给予及时处理。产后6小时仍不能排尿者，必要时予以导尿。
7．手取胎盘术  若检查发现子宫颈内口较紧，应肌注阿托品0．5mg及度冷丁lOOmg。行手取胎盘，胎盘取出后应立即肌注子宫收缩剂。操作必须轻柔，避免穿破子宫；切不可强行剥离；取出的胎盘必须立即仔细检查是否完整。
 
 
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★本单元总结：每年出题3道左右，产程的处理，第一产程和第二产程的基本概念。