中医中西医结合执业医师（助理医师）实践技能考试-第一站2
2012-05-23 19:46:59   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

我们的真正思路

v执业技能中辩证论治部分到底考的是什么？

v某个病有哪几个证型？分别叫什么名字？

v考的是：通过表象辨认出某种证的能力——辩证的能力

 

胃痛（1）

v胃痛、遇寒加重

v—— 寒邪客胃

v温胃散寒、行气止痛

v苏香散合良附丸

v高良姜、香附、乌药、吴茱萸、木香、陈皮

 

 

胃痛（2）

v胃痛、胀满、呕吐不消化食物、吐后痛减、得矢气或排便后痛缓

v——饮食伤胃

v——饮食积滞、阻塞胃气

v——消食导滞、和胃止痛

v保和丸

v山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘

 

胃痛（3）

v胃痛，遇烦恼则加重，脉弦。

v肝气犯胃

v肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。
疏肝解郁，理气止痛

v柴胡疏肝散加减。

v柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、陈皮、枳壳、佛手、甘草等。（陈川香只烧干柴）

v逍遥散趣记：小姚嘱咐魏生将薄荷当柴草烧

 

胃痛（4）

v胃痛，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

v湿热中阻

v湿热蕴结，胃气痞阻。

v清化湿热，理气和胃。

v清中汤加减。

v黄连、栀子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陈皮、甘草等。

 

胃痛（5）

v胃痛，痛有定处，入夜尤甚，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。瘀血停胃

v瘀停胃络，脉络壅滞。

v化瘀通络，理气和胃。

v失笑散合丹参饮加减。

v蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁等。

 

 

胃痛（6）

v胃脘隐隐灼痛，口燥咽干，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。　　

v胃阴亏耗证。

v胃阴亏耗，胃失濡养。

v养阴益胃，和中止痛。

v一贯煎合芍药甘草汤加减。

v沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、芍药、甘草等。

v一贯归川，杀狗卖地

胃痛（7）

v胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

v脾胃虚寒

v脾虚胃寒，失于温养。

v温中健脾，和胃止痛。

v黄芪建中汤加减。

 

黄芪建中汤

v黄芪+小建中汤

v小建中汤：桂枝汤+饴糖

v桂枝汤：

v桂枝大勺炒姜汁

 

呕吐

v胃，以降为顺

v胃气上逆，胃失和降——呕吐

 

呕吐（1）

v呕吐、发热恶寒

v外邪犯胃

v外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。

v疏邪解表，化浊和中。

v藿香正气散加减

v藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、生姜等。

 

呕吐（2）

v呕吐酸腐

v食滞内停

v食积内停，气机受阻，浊气上逆。

v消食化滞，和胃降逆。

v保和丸加减。

v神父下山敲陈锣。

 

呕吐（3）

v呕吐清水痰涎

v痰饮内阻

v痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。

v温中化饮，和胃降逆。

v小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

v半夏、生姜、茯苓、白术、甘草、桔梗等

 

 

呕吐（4）

v呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，脉弦。

v肝气犯胃

v肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。

v疏肝理气，和胃降逆。

v三七汤加减。

v苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、大枣等。 

 

呕吐（5）难点

v食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。

v脾胃气虚

v健脾益气，和胃降逆

v香砂六君子汤加减

v党参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁等。

 

 

 

 

呕吐（6）

v呕吐，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。

v胃阴不足

v胃阴不足，胃失濡润，和降失司。

v滋养胃阴，降逆止呕。

v麦门冬汤加减。

v人参、麦冬、粳米、甘草、半夏、大枣等。 

 

呕吐（7）

v饮食稍多即吐，喜暖恶寒，四肢不温，大便溏薄

v脾胃阳虚

v脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。

v温中健脾，和胃降逆。

v理中汤加减。

v人参、白术、干姜、甘草等。

 

腹痛

v凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。

v与胃痛鉴别：部位不同；是否恶心、嗳气等。

v主要病机：实证——不通则痛；虚证——不荣则痛。

 

腹痛（1）

v腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，苔白腻，脉沉紧。

v寒邪内阻

v散寒温里，理气止痛。

v良附丸合正气天香散加减。

v高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、陈皮等。

 

腹痛（2）

v腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结，或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

v湿热壅滞证

v湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

v泄热通腑，行气导滞。

v大承气汤加减。

v大黄、芒硝、厚朴、枳实等。

 

腹痛（3）

v脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

v饮食积滞

v食滞内停，运化失司，胃肠不和。

v消食导滞，理气止痛。

v枳实导滞丸加减。

v大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓等。

v二黄邪只服白军神

腹痛（4）

v腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得嗳气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

v肝郁气滞证

v肝气郁结，气机不畅，疏泄失司

v疏肝解郁，理气止痛。

v柴胡疏肝散加减。

v柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎等。

v陈父兄只烧干柴

 

腹痛（5）

v腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。

v瘀血内停

v瘀血内停，气机阻滞，脉络不通

v活血化瘀，和络止痛

v少腹逐瘀汤加减。

v桃仁、红花、牛膝、当归、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黄、五灵脂、香附、乌药、青皮等。

 

小贴士——活血化淤方剂

v桃红四物汤

v血府逐瘀汤：

v桃红四物借柴赶只牛

v少府逐瘀汤：

v血府逐瘀+失笑散+香附陈皮元胡乌药等行气活血

 

腹痛（6）

v腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

v中虚脏寒

v中阳不振，气血不足，失于温养。

v：温中补虚，缓急止痛。

v小建中汤加减。

v桂枝、干姜、附子、芍药、炙甘草、党参、白术、饴糖、大枣等。

 

泄泻

v暴泻——实证

v久泻——虚证

v【类证鉴别】
泄泻与痢疾
泄泻：大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。
痢疾：腹痛、里急后重、便下赤白脓血。

 

泄泻（1）

v泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。

v寒湿内盛

v寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。

v散寒化湿。

v藿香正气散加减。

v藿香、苍术、茯苓、半夏、陈皮、木香、厚朴、大腹皮、紫苏、白芷、桔梗等。

v霍半夜指令陈捕大腹猪

 

泄泻（2）

v泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。

v湿热伤中

v湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。

v清热利湿。

v葛根芩连汤加减。

v葛根、黄芩、黄连、木香、甘草、车前草、苦参等。

 

泄泻（3）

v腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。

v食滞肠胃

v宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。

v消食导滞

v保和丸加减。

v神曲、山楂、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、谷芽、麦芽等。

 

泄泻（4）

v大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。

v脾胃虚弱

v脾虚失运，清浊不分。

v健脾益气，化湿止泻。

v参苓白术散加减。

v人参、白术、茯苓、甘草、砂仁、陈皮、桔梗、扁豆、山药、莲子肉、薏苡仁等。

 

泄泻（5）

v每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。

v肝气乘脾

v肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。

v抑肝扶脾。

v痛泻要方加减。

v白芍、白术、陈皮、防风等。

v陈痛泻烧住房

 

泄泻（6）

v黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。

v肾阳虚衰

v命门火衰，脾失温煦。

v温肾健脾，固涩止泻。

v四神丸加减

v补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、附子、炮姜等。

v四神早将骨肉喂鱼止泻

 

痢疾（1）

v实痢：根据痢的性状判断是何种邪毒。

v虚痢：一定有日久、缠绵、迁延等字样，让你明白是慢性的。

v白痢——实寒、阳虚

v赤痢——实热、阴虚

v病机——外感时邪或饮食内伤等，造成肠腑受损，各种（寒湿、湿热、疫毒）邪气壅塞肠道，气血不通，气血与邪气相搏结，夹糟粕积滞肠间，脂络受伤，腐败化为脓血而痢下赤白，腹痛是因为不通则痛，闭塞滞下故见里急后重。

 

 

 

 

 

回答“痢疾”问题的思路

v看题目，有没有迁延、缠绵、日久这些话

 

v                      有               无

 

v                    虚痢             实痢 

 

v               哪里虚             哪种邪实

 

实痢的答题思路

方剂

v芍药汤——草官要秦香莲当大兵

v白头翁汤——百翁练琴

v不换金正气散——回答藿香正气的组成即可

 

虚痢的答题思路

v脓血粘稠、或有鲜血——阴虚痢——养阴和营，清肠化热——黄连阿胶汤合驻车丸

v赤白清稀无腥臭——脾肾阳虚——温补脾肾、收涩固脱——桃花汤合真人养脏汤

v真人和穆桂英要挡住草寇

v时发时止——休息痢——病久正伤，邪恋肠腑，传导不利——温中清肠，调气化滞（既要温中，也要清除余邪）——连理汤——四君子+黄连（清余邪）+木香槟榔枳实等行气药

 

便秘

v先分虚实

v大肠司传导，便秘病机总为传导失司

v【类证鉴别】
　　便秘与肠结：
　　两者皆为大便秘结不通。
　　肠结多为急病，因大肠通降受阻所致，表现为腹部疼痛拒按，大便完全不通，且无矢气和肠鸣音，严重者可吐出粪便。
　　便秘多为慢性久病，因大肠传导失常所致，表现为腹部胀满，大便干结艰行，可有矢气和肠鸣音，或有恶心欲吐，食纳减少。

 

例题

v某男，60岁，自去年5月以来自觉排大便困难，每有便意但排出不畅，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。

v根据要求填写答案。

v分析

v1：分清虚实

v2：是什么虚？

v3：是哪里虚？

v4：病机：脾肺气虚

v+传导失司

v5：治法：？

v方药：黄芪汤

v白皮黄仁

进一步分析

v血虚的表现？

v面色少华

v阴虚的表现？

v盗汗

v阳虚的表现？

v四肢不温，腰膝酸冷

 

虚秘的治疗

v血虚——养血润燥——润肠丸——当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳等

v阴虚——增液汤——玄参、麦冬、生地、油当归、石斛、沙参等

v阳虚——温阳通便——济川煎——肉苁蓉、牛膝、附子、火麻仁、当归、升麻、泽泻、枳壳等。

 

例题解析

v某男，45岁，去年6月以来出现排便困难，平素嗜食冷饮，现大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐，舌苔白腻，脉弦紧。

v实，还是虚？

v实就是邪实，是什么邪实？

v冷秘

v阴寒内盛，凝滞胃肠

v温里散寒，通便止痛

v温脾汤

v附子、大黄、党参、干姜、甘草、当归、苁蓉、乌药

 

实秘辨证论治

v热秘——肠腑燥热，津伤便结——泻热导滞，润肠通便——麻子仁丸加减——大黄、枳实、厚朴、麻子仁、杏仁、白蜜、芍药等。

v气秘——大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌苔薄腻，脉弦——肝脾气滞，腑气不通——顺气导滞——六磨汤加减——木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实等

 

胁痛（肝）

v肝乃将军之官，一般为实证，仅有肝阴血不足（肝络失养证）一种虚证。

v根据胁痛的性状判断证型

v【类证鉴别】
　　胁痛与悬饮：（悬饮为胸腔积液，有呼吸症状）
　　悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽、咯痰，咳嗽、呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热。

 

胁痛鉴别记忆表

症状鉴别点	证型	病机	治法	方	药
胀痛、走窜、情志	肝郁气滞	肝失条达	舒肝理气	柴胡舒肝	陈父兄只烧干柴
胀痛/灼痛 舌红苔黄腻脉滑数	肝胆湿热	肝胆失疏	清利肝胆湿热	龙胆泻肝	龙车同黄山 当地卸柴草
刺痛、痛有定处	淤血阻络	淤血停著	祛瘀通络	血府逐瘀	桃红四物借柴 赶只牛
隐痛、舌红少苔，脉细弦数	肝络失养	肝肾阴亏	养阴柔肝	一贯煎	一贯归川 杀狗卖地

 

黄疸

v【类证鉴别】黄疸与萎黄
　　黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关；其病机为湿滞脾胃，肝胆失疏，胆汁外溢；其主症为身黄、目黄、小便黄。
　　萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关；其病机为脾胃虚弱，气血不足，肌肤失养；其主症为肌肤萎黄不泽，目睛及小便不黄，常伴头昏倦怠，心悸少寐，纳少便溏等症状。

 

黄疸（2）

v【类证鉴别】     阳黄与阴黄
阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。
急黄为阳黄之重症，病情急骤，疸色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。
阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。（虚）

 

黄疸（3）阳黄辩治表

症	证	病机	治法	方	药
黄+热	热重于湿	湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢	清热通腑，利湿退黄。	茵陈蒿汤加减。	茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草
黄+湿	湿重于热	湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道	利湿化浊运脾，佐以清热。	茵陈五苓散	藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘
黄+痛	胆腑郁热	湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。	疏肝泄热，利胆退黄。	大柴胡汤加减。	柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草等
黄色如金	疫毒炽盛（急黄）	湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。	清热解毒，凉血开窍。	《千金》犀角散加味	犀角（用水牛角代）、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓

 

清肝胆湿热方剂

v龙胆泻肝汤

v大柴胡汤：大秦将军只要半壶姜枣

v茵陈蒿汤：茵陈蒿汤栀子黄

v三仁汤：三仁扑通滑竹下

v清热凉血方剂——清营汤——瞧皇帝住西单卖银元

 

 

 

 

 

 

 

黄疸（4）阴黄辨治表

症	证	病机	治法	方	药
黄色晦暗，或如烟熏，	寒湿阻遏	中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄	温中化湿，健脾和胃	茵陈术附汤加减	附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓
淡黄、大便溏薄	脾虚湿滞	黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。	健脾养血，利湿退黄	黄芪建中汤加减	黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓

 

串讲思路

v授人以鱼，不如授人以渔

——我们实际是鱼和渔都给

v目前的复习思路，完全以模拟考试现场答题为目标

v只有理解、谅解出题人的思路和难处，才能真正地在厚厚的复习资料中找到考点

v我们的优势不是记忆与背诵，而是理解力，我们要把自己的理解力优势发挥到极致

头痛

v【类证鉴别】头痛与眩晕
头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现。

  病因:头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。

  临床表现:头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。