中医中西医结合执业医师（助理医师）实践技能考试-第一站
2012-05-23 19:42:44   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

实践技能考试简介

v第一站辨证论治（笔试、40分、时间60分钟、1道病例题、中医及中西医一样）

v第二站操作技能（口试+实际操作、时间15分钟、包括中医操作和西医操作、中医考生30分、中西医考生25分，考试内容的分配比例略有不同）

v第三站临床答辩（口试、中医考生30分、中西医考生35分、时间15分钟）

 

中医内容的分值

v中医考生：第一站40分，第二站20分，第三站24-30分，总84-90分

v中西医考生：第一站22分+，第二站10分，第三站20分，总52分+

 

第一站辨证论治

v男，干部，27岁。近一个月来呛咳气急，痰少质黏，偶有咯血，血色鲜红。午后潮热，五心烦热，急躁易怒，夜寐盗汗。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

v中医辨证论治及类证鉴别

 

需要回答的内容（有分值）

v辨病辩证依据——（主诉、病史）  理

v病因病机分析（包括病位、病性）

v中医诊断（病名诊断及证型）

v类证鉴别

v治法                                             法                                           

v方剂名                                           方

v药物组成                                         药

 

考生须知

v答多了不扣分，答少了要扣分

v每一步分别给分

 

第一步病情归纳

v主诉——主要症状+时间+（或不加）主要伴随症状

v现病史——照抄

v既往史……

 

病例分析——
第二步：病因分析

v外因——风寒暑湿燥火六淫致病

v内因——各种原因引起的正气虚损、正气不足，分先天因素和后天因素

    饮食——伤脾

    劳倦——伤肾

    情志——伤肝

    年龄、大病后——各种虚损

    先天——多涉及小儿疾病及先天性疾病

    其它——比如妇人经带胎产所涉及的各个阶段

 

病因分析（二）

v不内外因

    外来伤害——金刃、跌扑、火器、虫蛇、水火……

    感受特殊之毒——各种疫气、特殊毒邪

 

第三步病机分析+证候分析

v一定有内因

v加外因或不内外因

v在此基础上联系题干中所描述的主要症状和证候特点，进行联系和分析

v——得出证型

 

例题分析

v病因——感染“痨虫”+正气虚弱

v证候分析

v盗汗、脉细、舌干、痰粘——阴虚

v颧红、脉数、舌红、五心烦热、潮热——虚火

v联系：正气不足、外感痨虫——肺阴受损——阴虚火旺——虚火灼肺——肺络受损——络损血溢

v根据病机及证候分析，得出证型——阴虚火旺（实际是虚火灼肺。

 

第三步根据病机证候推出治法及方药

v肺阴虚——滋肺阴

v虚热——清虚热

v——治法——滋阴降火（答养阴清热也有分数）

v方——百合固金汤+秦艽鳖甲散加减（可能答不出）

v药：滋肺阴——沙参、麦冬、玉竹、百合

           养阴清虚热——生地、元参、阿胶、龟板、鳖甲、虫草……

           敛肺络——白芨、百部

 

第四步中医类证鉴别（中医鉴别诊断）

v与肺萎相鉴别

   多种肺部慢性疾病（包括肺痨）发展到晚期均可成肺萎，肺萎主要表现为咳吐浊唾涎沫，肺痨是咳嗽咳痰咳血潮热盗汗为主症

v与虚劳相鉴别

    虚劳是全身性的慢性虚损，可以由肺痨发展而成，也可以由其他疾病慢性发展而成，病位可以在肺，也可以在其他脏器，但以肾虚为主

 

肺痨证型鉴别表

表现 证型	相同表现 （病名诊断）	不同表现 （证型鉴别点）
肺阴亏损	咳嗽咳痰咳血	仅有干咳纳差乏力 无其它附加症状（肺）
虚火灼肺	潮热盗汗 脉细数	五心烦热、骨蒸（肾阴虚）
气阴耗伤		兼有恶风、自汗、便溏（脾虚）
阴阳俱损		形寒肢冷五更泻（肾阳虚）

 

 

 

肺痨治法方药

v肺阴亏损——滋阴润肺——月华丸——沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白芨、天冬

v虚火灼肺——滋阴降火——百合固金丸合秦艽鳖甲散——沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白芨、生地、阿胶、龟板、虫草

v气阴耗伤——益气养阴——参苓白术散——参苓白术+黄芪、甘草、山药、沙参、麦冬、百合、白芨、阿胶、虫草、紫苑、款冬花

v阴阳虚损——滋阴补阳——补天大造丸——黄芪、人参、山药、白术、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、龟板、紫河车

 

感冒要点

v总表现——鼻咽症状

v总病机——感受风邪，邪犯卫表

 

感冒证型鉴别表

感冒——类证鉴别

v和风温鉴别（初起时相似）

1、病势急骤、高热寒战

2、汗出热暂退，旋即又起，脉不静

3、可以出现神昏、瞻望、惊厥等内传征象

4、预后可能不好

v普通感冒和时行感冒鉴别

1、全身情况重

2、可传变入里

3、传染性、流行性

 

小贴士

v症状描述的第一句话——一定是这个疾病的诊断

    给你“发热恶寒”，就一定是想让你回答“感冒”

    要严格区别考试与临床实际的区别

    要理解出题者的原则——标准答案不能有歧义

v要了解一些主要症状与证候的联系

    【例】胀、重、浊、腻、缠绵、渴不欲饮——湿

    【例】脉浮——一定是表证

 

咳嗽——记忆要点

v诊断：以咳嗽为第一症状

v病因：外感、内伤

    外感——挟风而至——风寒、风热、风燥

    内伤——脾、肝、肺

 

外感咳嗽证型记忆表

证型	相同点	鉴别点	病机	治法	方药
风寒袭肺	咳嗽+ 表证 恶寒恶风 发热	苔薄白	失宣	疏风散寒 宣肺止咳	三拗汤合止嗽散
风热犯肺		苔薄黄	失肃	疏风清热 宣肺止咳	桑菊饮
风燥伤肺		舌干红	失润	疏风清肺 润燥止咳	桑杏汤

 

内伤咳嗽证型记忆表

	相同点	鉴别点	病机	治法	方药
痰湿蕴肺	咳嗽 无 表证	苔白腻	脾湿生痰 壅遏肺气	燥湿化痰 理气止咳	二陈平胃散 三子养亲汤
痰热郁肺		苔黄腻	痰热壅肺 肺失肃降	清热肃肺 化痰止咳	清金化痰汤
肝火犯肺		苔黄少津	肝郁化火 上逆侮肺	清肺泻肝 顺气降火	黛蛤散合泄白散
肺阴亏耗		舌红少苔	肺阴亏虚 虚热内灼 肺失润降	滋阴润肺 化痰止咳	沙参麦冬汤

 

咳嗽中医鉴别

v咳喘——咳伴喘，由咳致喘，咳喘并作

 

小贴士

v寒热与宣降的关系

v寒——收引、凝聚——影响宣发——肺失宣

v热——发散、轻升——影响肃降——肺失肃降

哮病记忆要点

v喉中痰哮为哮病，哮为声音，喘为气息，哮必兼喘，喘不必兼哮，起病突然，间歇发作（分为发作期和缓解期）

v病因多与先天禀赋有关（家族史）

v“伏痰”遇感引触，痰随气升，气随痰阻，气痰博结，壅塞气道（痰阻气闭）

 

哮病证型记忆表

	共性	鉴别点	病机	治法	方药
冷哮	喉间哮鸣	遇冷发作	寒痰伏肺，遇感复发，肺失宣	宣肺散寒 化痰平喘	小青龙汤
热哮		汗出面赤	热痰蕴肺， 肺失清肃	清热宣肺 化痰定喘	定喘汤
寒包热哮		恶寒发热	痰热壅肺，复感风寒，寒包火，肺失宣降	解表散寒 清化痰热	小青龙加石膏汤
风痰哮		倏忽来去	痰浊伏肺，风邪引触，升降失司	祛风涤痰 降气平喘	三子养亲汤
虚哮		咯痰无力	哮病久发，肺肾两虚，摄纳失常	补肺纳肾 降气化痰	平喘固本汤

 

喘证记忆要点

v分实喘和虚喘

v实喘分表证和里证，无论表里，均作用于肺

   表证有2：风寒壅肺——风寒表证；

                    表寒肺热——表证+里热

    里证有3：痰热、痰浊、气郁

v虚喘分为肺虚、肾虚、喘脱

v所以喘证应先分虚实，再分表里

 

喘证证型记忆表

证型			共性	鉴别	病机	治法	方	药
实 喘	表证	风寒壅肺	寒热兼见	脉浮紧	风寒客肺肺不宣	宣肺散寒	麻黄汤
		表寒肺热		脉浮数或滑	风寒束表肺郁热	解表清里化痰平喘	麻杏石甘汤
	里证	痰热郁肺	喘急促	苔黄	痰热蕴肺肺失肃	清热化痰肃肺平喘	桑白皮汤
		痰浊阻肺		苔白腻	脾虚不运痰浊壅肺	祛痰降逆宣肺平喘	二陈三子
		肺气郁闭		脉弦	肝郁气逆上冲犯肺	开郁降气平喘	五磨饮子
虚喘		肺气虚耗	喘无力	畏寒自汗	气失所主	补肺益气	生脉散补肺汤
		肾虚不纳		足冷	肺病及肾	补肾纳气	金贵肾气
		正虚 喘脱		要死 肺气欲绝心肾阳衰

 

肺系疾病小结（1）

v感冒、咳嗽、哮、喘、肺痨：中医诊断均只需看症状描述的第一句话既可，这句话既是诊断，也是主诉。

v唯一难点：肺阴亏耗之咳嗽与肺阴亏损之肺痨。鉴别点：血鲜红，胸痛、手足心热

 

肺系疾病小结（2）

v肺痨病因：在体虚的基础上感受痨虫。其他病的病因不外外感及内伤。

v外感病——必有发热恶寒（或恶风），二者兼见，缺一不可。脉浮必为表证。无脉浮必为里证。

v外感病多挟风而至（特殊点：暑湿伤肺之感冒；表寒肺热之咳嗽）

v外感病均先犯肺卫

 

肺系疾病小结（3）

v内伤病为它脏犯肺或肺自伤

v进一步发展肺病可涉及它脏

 

肺系疾病小结（4）

v肺系疾病仅五种，感冒肺痨咳喘哮

v症状先看第一句，诊断主诉均完成

v第二步骤分证型，病机治法去编造

v肺主呼吸司宣降，各种症状由此来

v肺痨以外表证多，表证必有寒热兼

v感冒寒热暑三型，均有寒热脉不同

v咳嗽外感与内伤，外感风加寒热燥

 

肺系疾病小结（5）

v寒热燥咳依舌像，内伤咳嗽责内脏

v脾湿肝火肺自伤，痰热壅肺与阴耗

v脾虚生湿痰蕴肺，没有热像苔白腻

v苔黄腻者为痰热，舌红脉弦为肝火

v舌红少苔是阴耗，沙参麦冬最主要

v哮病核心在伏痰，伏痰来历自己编

v冷哮热哮寒包热，冷哮有冷热有热

 

肺系疾病小结（6）

v寒包热哮寒热兼，清热化痰还解表

v无寒无热风痰哮，祛风涤痰平喘药

v二陈三子治痰浊，痰加寒用小青龙

v少将为嘛甘心下跪，小青龙汤要记牢

v另有虚哮肺传肾，平喘固本用虫草

v喘证不外肺与肾，先定虚实再里表

v实证促急虚无力，表证风寒与肺热

 

肺系疾病小结（7）

v寒热兼见是共性，是否夹热看脉像

v实喘里证热痰气，苔黄有热痰白腻

v气郁定有脉弦句，五磨饮子能开郁

v虚喘肺肾加喘脱，三型步步进地狱

v肺虚尚在本脏器，自汗畏风用生脉

v肾虚足冷不纳气，金贵肾气要牢记

v最后正虚喘脱证，心肾阳衰是病机

v扶阳固脱摄肾气，参附蛤蚧加黑锡

 

肺系疾病小结（8）

v只有肺痨无表证，不外正虚与痨虫

v痨病诊断咳痰血，根据血样分证型

v痰有血丝最轻微，肺阴虚损是基础

v咯血色鲜有虚火，百合固金合鳖甲

v继续发展至气虚，咯血色淡有自汗

v气虚之甚是阳虚，阴阳俱虚血暗淡

v方名勿忘说加减，顺利走向下一站

 

心系疾病纲要

v心系病，先分虚实，再分脏器，不分表里

v虚证有虚象，不外气血阴阳,再分脏器，不外心脾肾

v实证有明显的邪气，不外淤血、痰浊、肝火、水饮、气滞

v淤血——痛有定处；痰浊——胸闷痰多；肝火——总有急躁易怒；气滞——总有肝气不舒；水饮——总有胸水、腹水、水肿

 

心悸记忆要点

v病因—虚、实

v本脏虚——心的气血阴阳四种虚（虚）

v外邪扰心——痰火、瘀血、水饮三种（正虚邪实）

v治疗——都要安神

 

心悸证型鉴别记忆表

	鉴别点	病机	治法	方药
心气虚-心虚胆怯	惊恐	都归到 “心失所养，心神不宁”	缺什么补什么+养心安神	安神定志丸
心血虚-心血不足	面色无华			归脾汤
心阴虚-阴虚火旺	盗汗			天王补心丹
心阳虚-心阳不振	形寒肢冷			桂枝甘草龙骨牡蛎汤
水饮凌心	浮肿	上扰于心	多什么去什么	苓桂术甘汤
瘀阻血脉	痛、瘀斑	血脉瘀阻		桃红四物汤
痰火扰心	苔腻脉滑	痰火扰心		黄连温胆汤

 

鉴别诊断

v惊悸与怔仲

v惊悸——功能性疾病；怔仲——器质性疾病

v心悸与奔豚：奔豚气发自少腹，上下冲逆

v心悸与卑諜：精神病，源于痞塞，无脉的变化

 

小贴士——几个好记的方子

v养心方剂记一个：归脾汤（四君归期早，远志龙眼香）——心脾两虚、血虚等

v补气：人参、黄芪

v补阴——加元参、生地、二冬等

v补阳——加人参、桂枝、附子等

v活血化淤要记一个：桃红四物汤

v清心火的药：黄连、山栀

v化痰的药：二陈

v气阴双补：生脉饮；炙甘草汤——气得脉结带来心动悸，阿妈卖地，贵大人干生气

 

胸痹

v就是心绞痛！

v病因与病机：外邪——寒；内邪：肝脾肾；正虚（年老）。

v分虚实两大类

v虚——气虚、阴虚、阳虚（没有血虚，血虚在心悸里——归脾汤）

v实——邪实，各种原因引起的邪痹阻了心脉

    ——气滞、血瘀、痰浊、寒凝

 

胸痹证型鉴别记忆表

	鉴别	病机	治法	方药
气虚-气阴两虚	心悸气短自汗	脏器虚——血行淤滞	缺啥补啥+养心通脉	生脉散+人参养荣汤
阴虚-心肾阴虚	盗汗			天王补心丹+炙甘草汤
阳虚-心肾阳虚	形寒肢冷			参附汤+右归饮
心血痹阻	痛有定处	邪气+痹阻心脉	多啥去啥	血府逐瘀
气滞心胸	情志诱发			柴胡疏肝
痰浊闭阻	苔白腻			瓜蒌薤白半夏
寒凝经脉	受寒冷诱发			当归四逆汤

 

胸痹鉴别诊断

v悬饮：胸腔积液——伴呼吸症状，持续时间长，服硝酸甘油不缓解

v胃脘痛：伴消化症状，持续时间长，服硝酸甘油不缓解

v真心痛：心梗——持续时间长，伴危重症状

 

 

 

小贴士——虚证的症状级别

v阴阳>气血

v阳虚>阴虚>血虚>气虚

v最高诊断——形寒肢冷——阳虚

v其次——盗汗——阴虚

v再其次——面色无华——血虚

v最低——自汗——气虚

不寐

v气虚、阴虚、血虚、肝火、痰热

v鉴别诊断不易出题

 

小贴士

v龙胆泻肝汤：龙车通黄山、当地卸柴草

v补肾阴：六味地黄、左归丸

——区别：六味地黄三补三泻——肾虚火旺

          左归丸纯补真阴——纯阴虚无火旺

——左归丸：愚弟要牛狗兔鹿龟

 

癇病

v羊角风——发作突然、醒后如常，先分虚实

v实：痰蒙心窍——风痰（伴眩晕、痰多，只有痰没有火）、痰火（有痰+急躁、苔黄、舌红等火系症状）

          瘀阻脑络（血瘀——头痛、痛有定处）——先天性发育不全或虑脑外伤（出生时脑袋被夹过）

 

 

癇病（2）

v虚证：

v心脾两虚——纳呆、便溏

——归脾汤

v心肾亏虚——血虚、气虚、阴虚都有，就是没有阳虚

——失眠健旺、双目干涩、腰膝酸软——就是没有形寒肢冷

——就不能辨成阳虚

——有虚火的用六味地黄，没有虚火的用

——左归丸

 

癇病（3）

v风痰痹阻——定癇丸

——二陈

——天麻、僵蚕、全蝎、胆星

   痰火扰心——龙胆泻肝+涤痰丸

   淤阻脑络——通窍活血汤——桃红四物+麝香、川芎、僵蚕、全蝎、地龙